АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Внутрипеченочный холестаз

Прочитайте:
  1. Глава 13. ХОЛЕСТАЗ
  2. Клинико-лабораторные синдромы поражения печени (цитолиз, мезенхимальное воспаление, холестаз, печеночно-клеточная недостаточность), клиническое значение.
  3. Лечение поражения костей при холестазе
  4. Лечение хронического холестаза
  5. Маркеры холестаза
  6. Образование желчи и синдром холестаза
  7. Особенности внутрипеченочного холестаза
  8. Синдром холестаза.
  9. Холестаз

(рис. 13-22; табл. 13-2)

 

Патологический процесс при внутрипеченочном холестазе локализуется внутри печени на участке от микросом гепатоцитов до крупных жёлчных протоков. Основные клинические проявления и данные биохимического анализа крови идентич­ны таковым при внепеченочном холестазе. Нали­чие бактериального холангита с повышением тем­пературы тела до фебрильной нехарактерно. Пе­чень не всегда увеличена и обычно безболезненна. Внутрипеченочные протоки не расширены.

Гепатоцеллюлярный холестаз

 

Механизм развития сложен. В основе лежит по­вреждение внутриклеточных мембран. Утечка со­лей жёлчных кислот через дефекты канальцев, нарушение гидроксилирования холестерина в про­цессе синтеза жёлчных кислот в эндоплазматичес­ком ретикулуме приводят к уменьшению экскре­ции фракции жёлчи, зависящей от жёлчных кис­лот. Вследствие ингибирования канальцевой АТФазы нарушается и ток жёлчи, не зависящий от жёлчных кислот.

Вирусный гепатит, холестатический вариант (см. главу 16). Наличие в анамнезе факторов риска инфицирования вирусами и продромального пе­риода помогает в диагностике. Морфологическое исследование выявляет картину острого вирусно­го гепатита.

Острый алкогольный гепатит, холестатический вариант (см. главу 20). Характерны злоупотребле­ние алкоголем, значительное увеличение и болез­ненность печени, часто множественные сосудис­тые звездочки на коже. Диагностическое значение имеют данные морфологического исследования печени. Может наблюдаться сочетание с хрони­ческим панкреатитом.

Холестаз может быть выражен у некоторых боль­ных с криптогенным крупноузловым циррозом печени.

 

Изменения канальцевых мембран

 

В эту группу входят холестаз вследствие приёма пероральных контрацептивов (см. главу 18) и хо­лестаз последнего триместра беременности (см. главу 25).

Лекарства, вызывающие холестаз, включают пре­параты группы промазина, сульфаниламиды дли­тельного действия, антибиотики и антитиреоид­ные препараты (см. главу 18). Важны анамнести­ческие сведения и данные морфологического исследования печени, имеющие обычно диагнос­тическое значение.

 

Доброкачественный рецидивирующий внутрипеченочный холестаз

 

Редкое состояние, характеризующееся множе­ственными эпизодами холестатической желтухи [12,88]. Межрецидивные интервалы могут длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. Необ­ходимо исключение обструкции общего жёлчного протока с помощью эндоскопической или чрес­кожной холангиографии, а также других причин холестаза, например лекарств. У больного, впер­вые описанного в литературе, наблюдалось 22 ре­цидива и произведены 3 лапаротомии [88]. У дру­гого больного отмечено 27 рецидивов на протяже­нии 38 лет.

 

 

 

Рис. 13-22. Классификация внутрипече­ночного холестаза в соответствии с ло­кализацией поражения.

 

 

Таблица 13-2. Внутрипеченочный холестаз

 

Тип Диагностика
Гепатоцеллюлярный  
Вирусный гепатит Анамнез; типичное начало; маркёры вирусов гепатита А, В, С
Алкогольный гепатит Анамнез; увеличенная болезненная печень; сосудистые звездочки; био­псия печени
Лекарства Анамнез; начало в течение 6 нед после приёма лекарства; биопсия пе­чени
Половые гормоны (канальцевый) Гормональная терапия; уменьшение после отмены; биопсия печени
Доброкачественный рецидивирующий хо­лестаз Рецидивы; отсутствие изменений при холангиографии и в межреци­дивном периоде при биопсии печени
Обусловленный жёлчными кислотами Встречается редко; часто носит семейный характер
Поражение жёлчных протоков  
Атрезия Анамнез; возраст; биопсия печени
ПБЦ Женщины; начало с зуда; наличие антимитохондриальных антител; по­вышение уровня IgM в сыворотке; биопсия печени
ПСХ Сочетание с неспецифическим язвенным колитом; ЭРХПГ

 

 

Рецидив начинается с зуда кожи, иногда с грип­поподобного состояния и рвоты. У 25-50% боль­ных наблюдаются боли в животе [12]. Часто бес­покоят слабость, отсутствие аппетита и похудание. Повышается уровень ЩФ, однако уровень транса­миназ остается нормальным. Затем присоединяет­ся желтуха, персистирующая в течение 3—4 мес.

При биопсии печени обнаруживаются холестаз, жёлчные тромбы, расширение портальных трак­тов, мононуклеарные клетки и дегенерация гепа­тоцитов преимущественно в зоне 1. Морфологи­ческая картина и функция печени в период ре­миссии нормальные.

Этиология. В пользу генетической природы сви­детельствуют раннее начало, обычно в возрасте до 10 лет, и семейные случаи болезни. Предполагает­ся аутосомно-рецессивное наследование дефекта хромосомы 18, который может обусловливать нарушения метаболизма жёлчных кислот, экскре­ции жёлчи или её гуморальной регуляции.

Роль факторов окружающей среды предполага­ется на основании обнаружения у ряда больных признаков аллергического диатеза (кожные высы­пания). Рецидивы заболевания могут наблюдаться в определённое время года.

Лечение. Рецидивы холестаза имеют различную длительность и самостоятельно разрешаются. Эф­фект кортикостероидов, по-видимому, незначите­лен. S-аденозилметионин неэффективен [28]. Ре­зультаты применения урсодезоксихолевой кисло­ты противоречивы.

Холестаз, обусловленный жёлчными кислотами

Токсичные жёлчные кислоты оказывают детергентное действие в отношении канальцевых мем­бран и не способны адекватно образовывать ми­целлы.

Литохолевая кислота — жёлчная кислота, обра­зующаяся в норме, которая уменьшает ток жёлчи, не зависящий от жёлчных кислот, путем ингиби­рования Na++-АТФазы и повреждения каналь­цевых мембран. Литохолевая кислота образуется в толстой кишке, всасывается и поступает в печень, где происходит её обезвреживание и предотвраще­ние повреждающего (холестатического) действия.

Моногидроксижёлчные кислоты, такие как 3-р-гидрокси-5-холенат, накапливаются в канальцевых мембранах и оказывают холестатическое действие. Эти кислоты обнаружены в жёлчи новорождённых с холестазом, однако их роль и механизмы дей­ствия окончательно не установлены.

Копростановая кислота [38], или С27-«аллигаторная» жёлчная кислота, обнаружена у двух де­тей (из разных семей), имевших холестаз от рож­дения и умерших вскоре от цирроза печени. Пред­полагается дефект фермента, катализирующего С24-гидроксилирование.

Болезнь Байлера. Тяжёлый холестаз с фатальным течением впервые описан у кровных родственни­ков в семье Байлеров, принадлежавшей к секте аманитов [20]. Смертельный исход наблюдается обычно до 8-летнего возраста. Наследование ауто­сомно-рецессивное, патологический ген локали­зуется на хромосоме 18 [15], как и при доброкаче­ственном рецидивирующем холестазе. Предпола­гается нарушение функции микрофиламентов или канальцевой мембраны, в результате чего конъю­гированные жёлчные кислоты не могут экскрети­роваться. Отмечены хорошие результаты транс­плантации печени.

Синдром Зельвегера. В основе синдрома очень редкий дефект пероксисом гепатоцитов, при ко­тором нарушено окисление боковых цепей жёлч­ных кислот. В жёлчи и крови больных обнаружи­ваются С27-жёлчные кислоты. Возможны другие дефекты ферментов, при которых новорождённые умирают вскоре после рождения [59]. Следует рас­смотреть возможность применения жёлчных кис­лот [77].

 

Другие причины холестаза

 

Холестаз при тяжёлых бактериальных инфекци­ях, особенно у детей и больных после операций, является преимущественно гепатоцеллюлярным. Он может быть обусловлен ингибирующим влия­нием эндотоксина на Na++-АТФазу.

Холестаз развивается у больных при длительном парентеральном питании, особенно у новорождён­ных (см. главу 24), но может наблюдаться также у взрослых [71]. Развитие холестаза может быть свя­зано с литохолевой кислотой, образующейся в ки­шечнике путем 7a-дегидроксилирования под вли­янием бактерий.

Болезнь Ходжкина может осложниться выражен­ным холестазом даже при отсутствии избыточного гемолиза или вовлечения в опухолевый процесс печени и крупных жёлчных протоков. Может на­блюдаться исчезновение внутрипеченочных жёлч­ных протоков [43] (см. главу 4).

Образование нерастворимых преципитатов в жёл­чи. Неконъюгированный билирубин может осаж­даться в виде внутрипеченочных пигментных кам­ней или сгустков жёлчи при муковисцидозе, приё­ме беноксипрофена (см. главу 18).

Протопорфирины могут осаждаться в канальцах при эритропоэтической протопорфирии.

Атрезия внутрипеченочных протоков (холангиопатия детей; см. главу 24) обусловлена, вероятно, повреждением внутрипеченочных жёлчных прото­ков под влиянием вирусной инфекции. Уменьше­ние количества внутрипеченочных жёлчных про­токов всё чаще описывается у подростков и взрос­лых [13, 29] и может представлять собой форму атрезии жёлчных путей у детей (несиндромного типа) с поздним началом [13], носить семейный характер или индуцироваться лекарствами [19].

Остаётся неясным патогенетическое значение высокого содержания цинка, выявленного в не­больших группах детей, страдающих тяжёлым хо­лестатическим заболеванием печени [68[.

Первичный билиарный цирроз описан в главе 14, первичный склерозирующий холангит — в главе 15.

 

 


Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 793 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)