Внутрипеченочный холестаз
(рис. 13-22; табл. 13-2)
Патологический процесс при внутрипеченочном холестазе локализуется внутри печени на участке от микросом гепатоцитов до крупных жёлчных протоков. Основные клинические проявления и данные биохимического анализа крови идентичны таковым при внепеченочном холестазе. Наличие бактериального холангита с повышением температуры тела до фебрильной нехарактерно. Печень не всегда увеличена и обычно безболезненна. Внутрипеченочные протоки не расширены.
Гепатоцеллюлярный холестаз
Механизм развития сложен. В основе лежит повреждение внутриклеточных мембран. Утечка солей жёлчных кислот через дефекты канальцев, нарушение гидроксилирования холестерина в процессе синтеза жёлчных кислот в эндоплазматическом ретикулуме приводят к уменьшению экскреции фракции жёлчи, зависящей от жёлчных кислот. Вследствие ингибирования канальцевой АТФазы нарушается и ток жёлчи, не зависящий от жёлчных кислот.
Вирусный гепатит, холестатический вариант (см. главу 16). Наличие в анамнезе факторов риска инфицирования вирусами и продромального периода помогает в диагностике. Морфологическое исследование выявляет картину острого вирусного гепатита.
Острый алкогольный гепатит, холестатический вариант (см. главу 20). Характерны злоупотребление алкоголем, значительное увеличение и болезненность печени, часто множественные сосудистые звездочки на коже. Диагностическое значение имеют данные морфологического исследования печени. Может наблюдаться сочетание с хроническим панкреатитом.
Холестаз может быть выражен у некоторых больных с криптогенным крупноузловым циррозом печени.
Изменения канальцевых мембран
В эту группу входят холестаз вследствие приёма пероральных контрацептивов (см. главу 18) и холестаз последнего триместра беременности (см. главу 25).
Лекарства, вызывающие холестаз, включают препараты группы промазина, сульфаниламиды длительного действия, антибиотики и антитиреоидные препараты (см. главу 18). Важны анамнестические сведения и данные морфологического исследования печени, имеющие обычно диагностическое значение.
Доброкачественный рецидивирующий внутрипеченочный холестаз
Редкое состояние, характеризующееся множественными эпизодами холестатической желтухи [12,88]. Межрецидивные интервалы могут длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. Необходимо исключение обструкции общего жёлчного протока с помощью эндоскопической или чрескожной холангиографии, а также других причин холестаза, например лекарств. У больного, впервые описанного в литературе, наблюдалось 22 рецидива и произведены 3 лапаротомии [88]. У другого больного отмечено 27 рецидивов на протяжении 38 лет.
Рис. 13-22. Классификация внутрипеченочного холестаза в соответствии с локализацией поражения.
Таблица 13-2. Внутрипеченочный холестаз
Тип
| Диагностика
| Гепатоцеллюлярный
| | Вирусный гепатит
| Анамнез; типичное начало; маркёры вирусов гепатита А, В, С
| Алкогольный гепатит
| Анамнез; увеличенная болезненная печень; сосудистые звездочки; биопсия печени
| Лекарства
| Анамнез; начало в течение 6 нед после приёма лекарства; биопсия печени
| Половые гормоны (канальцевый)
| Гормональная терапия; уменьшение после отмены; биопсия печени
| Доброкачественный рецидивирующий холестаз
| Рецидивы; отсутствие изменений при холангиографии и в межрецидивном периоде при биопсии печени
| Обусловленный жёлчными кислотами
| Встречается редко; часто носит семейный характер
| Поражение жёлчных протоков
| | Атрезия
| Анамнез; возраст; биопсия печени
| ПБЦ
| Женщины; начало с зуда; наличие антимитохондриальных антител; повышение уровня IgM в сыворотке; биопсия печени
| ПСХ
| Сочетание с неспецифическим язвенным колитом; ЭРХПГ
|
Рецидив начинается с зуда кожи, иногда с гриппоподобного состояния и рвоты. У 25-50% больных наблюдаются боли в животе [12]. Часто беспокоят слабость, отсутствие аппетита и похудание. Повышается уровень ЩФ, однако уровень трансаминаз остается нормальным. Затем присоединяется желтуха, персистирующая в течение 3—4 мес.
При биопсии печени обнаруживаются холестаз, жёлчные тромбы, расширение портальных трактов, мононуклеарные клетки и дегенерация гепатоцитов преимущественно в зоне 1. Морфологическая картина и функция печени в период ремиссии нормальные.
Этиология. В пользу генетической природы свидетельствуют раннее начало, обычно в возрасте до 10 лет, и семейные случаи болезни. Предполагается аутосомно-рецессивное наследование дефекта хромосомы 18, который может обусловливать нарушения метаболизма жёлчных кислот, экскреции жёлчи или её гуморальной регуляции.
Роль факторов окружающей среды предполагается на основании обнаружения у ряда больных признаков аллергического диатеза (кожные высыпания). Рецидивы заболевания могут наблюдаться в определённое время года.
Лечение. Рецидивы холестаза имеют различную длительность и самостоятельно разрешаются. Эффект кортикостероидов, по-видимому, незначителен. S-аденозилметионин неэффективен [28]. Результаты применения урсодезоксихолевой кислоты противоречивы.
Холестаз, обусловленный жёлчными кислотами
Токсичные жёлчные кислоты оказывают детергентное действие в отношении канальцевых мембран и не способны адекватно образовывать мицеллы.
Литохолевая кислота — жёлчная кислота, образующаяся в норме, которая уменьшает ток жёлчи, не зависящий от жёлчных кислот, путем ингибирования Na+,К+-АТФазы и повреждения канальцевых мембран. Литохолевая кислота образуется в толстой кишке, всасывается и поступает в печень, где происходит её обезвреживание и предотвращение повреждающего (холестатического) действия.
Моногидроксижёлчные кислоты, такие как 3-р-гидрокси-5-холенат, накапливаются в канальцевых мембранах и оказывают холестатическое действие. Эти кислоты обнаружены в жёлчи новорождённых с холестазом, однако их роль и механизмы действия окончательно не установлены.
Копростановая кислота [38], или С27-«аллигаторная» жёлчная кислота, обнаружена у двух детей (из разных семей), имевших холестаз от рождения и умерших вскоре от цирроза печени. Предполагается дефект фермента, катализирующего С24-гидроксилирование.
Болезнь Байлера. Тяжёлый холестаз с фатальным течением впервые описан у кровных родственников в семье Байлеров, принадлежавшей к секте аманитов [20]. Смертельный исход наблюдается обычно до 8-летнего возраста. Наследование аутосомно-рецессивное, патологический ген локализуется на хромосоме 18 [15], как и при доброкачественном рецидивирующем холестазе. Предполагается нарушение функции микрофиламентов или канальцевой мембраны, в результате чего конъюгированные жёлчные кислоты не могут экскретироваться. Отмечены хорошие результаты трансплантации печени.
Синдром Зельвегера. В основе синдрома очень редкий дефект пероксисом гепатоцитов, при котором нарушено окисление боковых цепей жёлчных кислот. В жёлчи и крови больных обнаруживаются С27-жёлчные кислоты. Возможны другие дефекты ферментов, при которых новорождённые умирают вскоре после рождения [59]. Следует рассмотреть возможность применения жёлчных кислот [77].
Другие причины холестаза
Холестаз при тяжёлых бактериальных инфекциях, особенно у детей и больных после операций, является преимущественно гепатоцеллюлярным. Он может быть обусловлен ингибирующим влиянием эндотоксина на Na+,К+-АТФазу.
Холестаз развивается у больных при длительном парентеральном питании, особенно у новорождённых (см. главу 24), но может наблюдаться также у взрослых [71]. Развитие холестаза может быть связано с литохолевой кислотой, образующейся в кишечнике путем 7a-дегидроксилирования под влиянием бактерий.
Болезнь Ходжкина может осложниться выраженным холестазом даже при отсутствии избыточного гемолиза или вовлечения в опухолевый процесс печени и крупных жёлчных протоков. Может наблюдаться исчезновение внутрипеченочных жёлчных протоков [43] (см. главу 4).
Образование нерастворимых преципитатов в жёлчи. Неконъюгированный билирубин может осаждаться в виде внутрипеченочных пигментных камней или сгустков жёлчи при муковисцидозе, приёме беноксипрофена (см. главу 18).
Протопорфирины могут осаждаться в канальцах при эритропоэтической протопорфирии.
Атрезия внутрипеченочных протоков (холангиопатия детей; см. главу 24) обусловлена, вероятно, повреждением внутрипеченочных жёлчных протоков под влиянием вирусной инфекции. Уменьшение количества внутрипеченочных жёлчных протоков всё чаще описывается у подростков и взрослых [13, 29] и может представлять собой форму атрезии жёлчных путей у детей (несиндромного типа) с поздним началом [13], носить семейный характер или индуцироваться лекарствами [19].
Остаётся неясным патогенетическое значение высокого содержания цинка, выявленного в небольших группах детей, страдающих тяжёлым холестатическим заболеванием печени [68[.
Первичный билиарный цирроз описан в главе 14, первичный склерозирующий холангит — в главе 15.
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 795 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 |
|