Биохимические показатели
В начале заболевания уровень билирубина в сыворотке редко бывает очень высоким, обычно на фоне клинических проявлений заболевания он не превышает 35 мкмоль/л (2 мг%). Уровни ЩФ и ГГТП повышены. Уровень общего холестерина в сыворотке повышается, но это повышение не носит постоянного характера. Уровень альбумина в сыворотке в начале заболевания обычно нормальный, а общий уровень глобулинов в сыворотке слегка повышен. Повышен уровень IgM. Этот признак не является достаточно надёжным, но тем не менее он имеет определённое диагностическое значение.
Биопсия печени [89]
Поражение септальных или междольковых жёлчных протоков — диагностический признак, характерный для ПБЦ. При пункционной биопсии печени эти жёлчные протоки часто не визуализируются, но обычно отчётливо выявляются в ткани печени, взятой открытым способом (рис. 14-4). Такую биопсию выполняют всё реже, поскольку частота проведения оперативных вмешательств уменьшается. Материал, полученный при пункционной биопсии, должен исследовать опытный патоморфолог.
Заболевание начинается с повреждения эпителия мелких жёлчных протоков. При гистометрическом исследовании показано, что разрушаются, особенно на ранних стадиях, жёлчные протоки диаметром менее 70 — 80 мкм [72]. Эпителиальные клетки отёчны, более эозинофильны и имеют неправильную форму. Просвет жёлчных протоков неравномерный, базальная мембрана повреждена. Иногда происходит разрыв жёлчных протоков. Вокруг повреждённого протока выявляется клеточная инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами и гистиоцитами. Часто образуются гранулёмы, обычно в зоне 1 (см. рис. 14-4).
Жёлчные протоки разрушаются. По ходу их расположения отмечаются скопления лимфоидных клеток, жёлчные канальцы начинают пролиферировать (рис. 14-5). В портальных зонах можно видеть ветви печёночной артерии, но без сопровождающих их жёлчных протоков. Фиброз распространяется за пределы портальных зон, видны ступенчатые некрозы. Гистохимические методы исследования выявляют отложение значительного количества меди и связанного с медью белка. Фиброзные септы постепенно разрушают архитектонику печени, образуются узлы регенерации (рис. 14-6 и 14-7). Последние часто распределены неравномерно, так что в одних участках биоптата цирроз виден, в других — нет. В некоторых участках дольковое строение не нарушено. На ранних стадиях холестаз ограничен зоной 1 (портальной).
Рис. 14-4. Портальная зона содержит сформировавшуюся гранулёму. Прилежащий к ней жёлчный проток повреждён. См. также цветную иллюстрацию на с. 773.
Рис. 14-5. Поражение на II стадии со значительными скоплениями лимфоидных клеток. Начинается пролиферация жёлчных протоков. Окраска гематоксилином и эозином, х10. См. также цветную иллюстрацию на с. 773.
Отложение гиалина, аналогичное наблюдаемому при алкогольной болезни, обнаруживается в гепатоцитах в 25% случаев.
В зависимости от гистологической картины можно выделить 4 стадии: I стадия — ярко выраженное поражение жёлчных протоков; II стадия — пролиферация жёлчных канальцев; III стадия — рубцевание (фиброз септальный и мостовидный);
IV стадия — цирроз. Значение такого деления на стадии невелико, поскольку изменения в печени носят очаговый характер и происходят с разной скоростью в разных её участках. Чёткие различия между стадиями отсутствуют. Особенно сложно различить II и III стадии. Течение заболевания отличается значительной изменчивостью, в случае отсутствия симптоматики можно наблюдать картину, соответствующую далеко зашедшей III стадии. Более того, при многократных биопсиях показано, что одна и та же стадия может сохраняться в течение многих лет.
Рис. 14-6. Рубцевание, в септах скопления лимфоидных клеток. Жёлчные протоки не видны. Начинается образование гиперплазированных узлов регенерации. Окраска гематоксилином и эозином, х48 [98|.
Рис. 14-7. IV Стадия ПБЦ. Картина билиарного цирроза. См. также цветную иллюстрацию на с. 773.
Диагноз (табл. 14-2)
Многие заболевания очень сходны с ПБЦ; их основным отличительным признаком служит отсутствие АМА в сыворотке.
Для диагностики ПБЦ в атипичных случаях, например у мужчин или у больных с отсутствием АМА в сыворотке, с неинформативными результатами биопсии печени или с выраженной болью в животе показано исследование жёлчных протоков путём эндоскопической или чрескожной холангиографии. Прибегать к диагностической лапаротомии для исследования желчных протоков не следует.
При распространённом гранулёматозе тканей можно предполагать холестатический вариант саркоидоза (табл. 14-3) [71] (см. главу 26). При саркоидозе в 75% случаев кожная проба Квейма—Зильцбаха положительна, а АМА не обнаруживаются. При биопсии в ткани печени видно большое количество сформировавшихся гранулём, а повреждение жёлчных протоков выражено в гораздо меньшей степени, чем при ПБЦ.
При ПБЦ, как и при саркоидозе, в смыве, полученном при бронхоальвеолярном лаваже, выявляются Т-лимфоциты (в основном Т4-положительные) и активированные альвеолярные макрофаги |100]. Проявления этих заболеваний сходны, и дифференцировать их невозможно.
Дифференциальная диагностика на поздних стадиях ПБЦ и аутоиммунного хронического активного гепатита также может быть затруднена. Разный характер биохимических нарушений позволяет установить правильный диагноз. При биопсии печени в пользу ПБЦ свидетельствуют сохранность долек, слабовыраженный некроз зоны 1 и пери-септальный холестаз.
Стойкий холестаз развивается при хроническом вирусном гепатите С; при этом биохимически выявляют признаки цитолиза, а серологически — маркёры вируса гепатита С.
При иммунной холангиопатии клинические, биохимические и гистологические изменения в печени напоминают ПБЦ |9]. При этом АМА не выявляются, а титр AHA всегда высокий.
При первичном склерозирующем холангите (ПСХ) АМА отсутствуют или их титр невысок, при холангиографии видно типичное повреждение жёлчных протоков.
Таблица 14-2. Дифференциальная диагностика ПБЦ [96]
Заболевание
| Особенности
| АМА
| Биопсия печени
| ПБЦ
| Чаще болеют женщины Сопровождается зудом Высокий уровень ЩФ в сыворотке
| Выявляются
| Повреждение жёлчных протоков Скопления лимфоидных клеток Небольшие ступенчатые некрозы Дольки интактны Перисептальный холестаз
| Первичный склерозирующий холангит
| Чаще болеют мужчины Сочетается с язвенным колитом Диагностируется при холангиографии
| Отсутствуют или в низком титре
| Фиброз и пролиферация жёлчных канальцев Фиброз протоков в виде луковой шелухи
| Холестатический вариант саркоидоза
| Половые различия в частоте отсутствуют Негры болеют чаше Сопровождается зудом Высокий уровень ЩФ в сыворотке Изменения на рентгенограммах грудной клетки
| Отсутствуют
| Большое количество гранулём Умеренные изменения жёлчных протоков
| Аутоиммунная холан-гиопатия
| Чаще болеют женщины Высокий уровень ШФ в сыворотке Высокий титр AHA в сыворотке
| Отсутствуют
| Повреждение жёлчных протоков Скопления лимфоидных клеток Небольшие ступенчатые некрозы
| Холестатические реакции на лекарства
| Анамнез Развитие в течение 6 нед от начала приёма лекарства Острое начало
| Отсутствуют
| Инфильтрация портальных трактов мононуклеарами, иногда эозинофилами; образование гранулём и жировая инфильтрация
|
Таблица 14-3. Сравнение холестатического варианта саркоидоза и ПБЦ
Показатель
| Саркоидоз
| ПБЦ
| Пол
| Одинаково часто у мужчин и у женщин
| 80% больных — женщины
| Возраст
| Молодой
| Средний
| Зуд
| Есть
| Есть
| Желтуха
| Есть
| Есть
| Жалобы со стороны дыхательной системы
| Есть
| Отсутствуют
| Гепатоспленомегалия
| Есть
| Есть
| Уровень ЩФ в сыворотке
| Повышен
| Повышен
| Лимфаденопатия в области ворот лёгких
| Часто
| Редко
| Гранулёмы в печени
| Рассеянные или в виде скоплений
| Недостаточно организованы Окружены смешанным клеточным инфильтратом
| Уровень ангиотензинпревращающего фермента в сыворотке
| Повышен
| Повышен
| АМА
| Отсутствуют
| Есть (98%)
| Проба Квейма—Зильцбаха
| Положительная
| Отрицательная
| Бронхоальвеолярный лаваж: лимфоцитоз
| Есть
| Есть
| Активированные макрофаги
| Есть
| Есть
|
При идиопатической дуктопении у взрослых отсутствуют междольковые жёлчные протоки. Её этиология неизвестна, но в некоторых случаях так может протекать ПСХ с поражением мелких протоков [11, 59].
В пользу холестатической реакции на лекарства свидетельствуют анамнестические указания на приём препаратов и острое развитие с быстро прогрессирующей желтухой, появляющейся через 4—6 нед после начала приёма лекарства.
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 681 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 |
|