АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Прогноз. Выживаемость больных в III и IV стадиях энце­фалопатии составляет 20%, если им не выполнить трансплантацию печени

Выживаемость больных в III и IV стадиях энце­фалопатии составляет 20%, если им не выполнить трансплантацию печени. При I и II стадиях комы выживаемость достигает 65%. У выживших боль­ных цирроз печени не развивается.

Успешное внедрение в клиническую практику трансплантации печени при острой печёночной недостаточности оказало существенное влияние на прогноз и выживаемость этой группы больных. Важное значение при решении вопроса о тактике лечения приобретают лабораторные и клиничес­кие признаки, свидетельствующие о том, что са­мостоятельное восстановление функции печени маловероятно. Прогноз хуже у пожилых больных [73], хотя некоторые авторы относят к группе рис­ка также детей младше 10 лет [66]. Наличие сопут­ствующих заболеваний усугубляет прогноз.

Важное значение имеет установление этиологи­ческих факторов. В одном из исследований было показано, что выживаемость больных с ФПН, обус­ловленной интоксикацией галотаном, составляет 12,5%, в то время как при гепатите А она состави­ла 66%, при гепатите В — 38,9%, а при передозировке парацетамола — 50% [67].

При своевременном установлении причины эн­цефалопатии, например отравления седативными препаратами, прогноз благоприятен. После выве­дения препарата из организма состояние больного улучшается.

Неблагоприятными клиническими признаками являются небольшие размеры печени [51] и асцит. Особую угрозу представляют развитие децеребрационной ригидности с потерей окуловестибулярного рефлекса и дыхательной недостаточностью. У выживших больных иногда сохраняется остаточ­ное поражение ствола и коры головного мозга [65].

Протромбиновое время является лучшим при­знаком, позволяющим прогнозировать выживае­мость [66[. Угрожающим симптомом при коме яв­ляется снижение уровня фактора V ниже 15% [8]. При таком уровне выживаемость не превышает 10% независимо от причины ФПН, за исключением гепатита А и передозировки парацетамола, при которых прогноз лучше. Гипогликемия также яв­ляется плохим прогностическим признаком.

Показаний к биопсии печени немного, однако при необходимости она может быть выполнена путём пунктирования яремной вены. Прогности­ческими признаками являются распространённость некрозов гепатоцитов и сливающиеся внутридоль­ковые некрозы [22]. Гепатоциты в норме состав­ляют приблизительно 85% от общего объёма печё­ночной ткани. Если их количество уменьшается и составляет менее 35%, выживаемость существен­но снижается [93].

Проведён одно- и многофакторный анализ про­гностических признаков у 586 больных с острой печёночной недостаточностью, лечившихся меди­каментозно [66]. У больных с вирусным гепатитом и лекарственными поражениями печени небла­гоприятными прогностическими факторами оказа­лись три постоянных признака: этиология (гепатит ни А ни В или приём лекарств), возраст (младше 11 лет и старше 40 лет) и длительность желтухи до момента развития энцефалопатии (более 7 сут) и два динамических признака: уровень сывороточ­ного билирубина выше 18 мг% (300 мкмоль/л) и протромбиновое время более 50 с (табл. 8-5). При передозировке парацетамола выживаемость корре­лировала с рН артериальной крови, пиковым про­тромбиновым временем и уровнем сывороточного креатинина.

Эти прогностические признаки включают кли­нические и лабораторные показатели, исследова­ние которых можно провести довольно быстро. Они оценивались другими исследователями [26, 58, 71] и являются тем эталоном, с которым со­поставляются остальные прогностические схемы [53]. Концентрация несвязанного белка Gc (ак­тиновое детоксицирующее вещество) в плазме яв­ляется ценным прогностическим фактором [58], однако он недоступен для широкого клиническо­го применения. Другие авторы оценивали комп­лекс критериев, основанный на лабораторных и клинических показателях, однако эти данные ис­следовались только у больных с фульминантным гепатитом В и гепатитом ни А ни В [86]. В неко­торых центрах оценивали степень некроза гепа­тоцитов при гистологическом исследовании пе­чени или уменьшение её размеров по данным КТ [88]. Показано, что результаты биопсии влияют на диагноз в 17% случаев [26], однако на сегод­няшний день не существует определённого мне­ния относительно ценности указанных методов. Биопсия печени является небезопасной процеду­рой, что ограничивает её широкое клиническое применение.

Причинами смерти больных с ФПН являются кровотечение, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, отёк головного мозга, почечная недостаточность, инфекционные осложнения, ги­погликемия и панкреатит.

Выживаемость зависит от способности печени к регенерации, которую предсказать невозможно. Показана роль гуморальных факторов (идентифи­цирован фактор роста гепатоцитов) в регуляции этой способности. Уровень фактора роста гепато­цитов в крови больных с ФПН повышен, однако он не является надёжным прогностическим при­знаком.

Ни один показатель не позволяет с абсолютной точностью прогнозировать исход ФПН. Рассчитан­ная по прогностическим признакам низкая выжи­ваемость, например 20%, имеет важное клиничес­кое значение при определении показаний к транс­плантации печени, которая позволяет повысить выживаемость до 60-80%.

Лечение [13]

За последние годы выживаемость больных с фуль­минантным гепатитом, находящихся в глубокой коме, увеличилась благодаря значительному вни­манию к деталям интенсивной терапии этого со­стояния и более глубокому пониманию наиболее важных функций, утрачиваемых при повреждении печёночных клеток. К счастью, больных фульми­нантным гепатитом немного; их лечение следует проводить в специализированных центрах, имею­щих отделения трансплантации печени. При слож­ных нарушениях, возникающих при развитии по­лиорганной недостаточности, требуются тщатель­ное наблюдение и быстрое реагирование (табл. 8-6).

Приведённые ниже лечебные рекомендации дол­жны строго соблюдаться у больных в III—IV стадиях комы; при более лёгких формах их корректируют.

На сегодняшний день существует утверждённый комплекс мероприятий по уходу за больными, на­ходящимися в бессознательном состоянии. Боль­ного необходимо изолировать. Персонал обязан носить перчатки, халаты и маски и непременно должен быть вакцинирован против гепатита В. Стадию комы (см. главу 7) оценивают и регистри­руют ежечасно.

Ежедневно с помощью перкуссии определяют размеры печени и отмечают её нижний край на коже передней брюшной стенки. Результаты из­мерения размеров печени верифицируют с помо­щью прикроватного ультразвукового исследования.

Температуру тела, пульс и артериальное давле­ние измеряют по крайней мере каждый час, ещё более предпочтителен непрерывный контроль за этими показателями. Необходимы контроль за по­казателями водного баланса и регистрация введён­ной и выделенной жидкости в карте больного. В связи с частым развитием отёка лёгких необходи­мо не допускать перегрузки жидкостью.

Таблица 8-5. Показания к трансплантации печени при ФПН, принятые в клинике Королевского кол­леджа

Парацетамоловая ФПН рН<7,30 (независимо от стадии энцефалопатии) или

Протромбиновое время более 100 с и концентрация кре­атинина в сыворотке выше 300 мкмоль/л у больных в

III и IV стадии энцефалопатии

ФПН другой этиологии

Протромбиновое время более 100 с (независимо от ста­дии энцефалопатии) или

Любые три из нижеперечисленных критериев (незави­симо от стадии энцефалопатии):

Возраст младше 10 или старше 40 лет

Этиология: гепатит ни А ни В, галотановый гепатит, реакции идиосинкразии на лекарства

Длительность желтухи до развития энцефалопатии бо­лее 7 сут

Протромбиновое время более 50 с

Уровень билирубина в сыворотке выше 300 мкмоль/л

Устанавливают назогастральный зонд. Для предот­вращения эрозий и кровотечения из желудочно-ки­шечного тракта назначают антагонисты Н₂-гистаминовых рецепторов или омепразол.

Для ранней диагностики почечной и дыхатель­ной недостаточности необходимо мониторирова­ние с использованием инвазивных методов, так как это позволяет своевременно принять превентив­ные меры. Устанавливают мочевой, центральный венозный и артериальный катетеры. Катетериза­цию сосудов производят после переливания фак­торов свёртывания, а при необходимости — транс­фузии тромбоцитной массы.

Гипогликемия развивается часто. При поступле­нии больного обязательно определяют концент­рацию глюкозы в крови. При снижении её ниже 3,5 ммоль/л (60 мг%) вводят 100 мл 50% раствора глюкозы. Постоянно вводят 5% или 10% раствор декстрозы; объём вводимой жидкости следует стро­го рассчитывать. Концентрацию глюкозы в крови определяют каждый час, при рецидиве гипоглике­мии дополнительно вводят 50% раствор глюкозы. При необходимости перевода больного в другое ле­чебное учреждение в процессе транспортировки следует вводить 20% раствор декстрозы.

Состояние дыхательной системы оценивают по­средством пульс-оксиметрии.

Таблица 8-6. Лечение острой печёночно-клеточной недостаточности в стадии комы

Осуществляют ингаляции кислорода через мас­ку. Для профилактики аспирационных осложне­ний у коматозного больного производится эндотрахеальная интубация. В случае дыхательной не­достаточности, проявляющейся подъёмом Рсо₂ в артериальной крови (более 6,5 кПа) или снижени­ем Ро₂ (менее 10 кПа), прибегают к искусственной вентиляции лёгких.

Для предотвращения септических осложнений ежедневно производят культуральное исследование мокроты и мочи. Регулярно осматривают веноз­ные и артериальные катетеры: при наличии лихо­радки и локальных признаков инфекции катетеры заменяют. В остальных случаях целесообразна за­мена катетеров каждые 3—5 сут. Кончик катетера отправляют на бактериологическое исследование.

Лечить артериальную гипотензию чрезвычайно трудно, а в ряде случаев невозможно. Когда не удаётся повысить артериальное давление инфузи­ями солевых растворов или альбумина, вводят до­фамин. При чрезвычайно низком периферическом сосудистом сопротивлении применяют сочетание дофамина с норадреналином или адреналином.

При развитии почечной недостаточности особен­но необходим контроль водного баланса. Введение дофамина может замедлить развитие почечной недостаточности или нормализовать функцию по­чек. При повышении содержания сывороточного креатинина более 400 мкмоль/л (4,5 мг%) показа­но проведение гемодиализа или, предпочтитель­нее, артериовенозной гемофильтрации [19] для устранения перегрузки жидкостью, ацидоза и ги­перкалиемии.

При коагулопатии прибегают к внутривенному введению витамина К. В случае кровотечения или при проведении инвазивных процедур (например, установка артериального катетера или датчика экстрадурального давления) вводят свежезаморожен­ную плазму и тромбоцитную массу.

При печёночной энцефалопатии назначают безбел­ковую диету и фосфатные клизмы (см. главу 7). Через назогастральный зонд вводят лактулозу в начальной дозе 15—30 мл, достаточной для слаби­тельного эффекта и дефекации 2 раза в сутки. Проводят лечение сепсиса, электролитных рас­стройств и геморрагического синдрома, которые усугубляют тяжесть заболевания. По возможности избегают применения седативных препаратов. При наличии абсолютных показаний к их применению (при агрессивном поведении больного) можно на­значить небольшие дозы бензодиазепинов корот­кого действия (например, мидазолам). Неомицин не назначают в связи с его нефротоксичностью. Антибиотики, назначаемые для профилактики и лечения инфекционных осложнений, дают хоро­ший терапевтический эффект при энцефалопатии. Флумаземил — антагонист бензодиазепиновых ре­цепторов — может приводить к кратковременно­му, но вполне определённому улучшению прибли­зительно у 70% больных с печёночной энцефало­патией [3,38]. В настоящее время он официально не включён в список препаратов, используемых при лечении энцефалопатии.

Отёк головного мозга является частой причиной смерти. В специализированных отделениях про­водят контроль за внутричерепным давлением по­средством экстрадуральных датчиков [12, 47, 60], что позволяет выявлять субклинические эпизоды внутричерепной гипертензии. Предотвращение отёка головного мозга может продлить жизнь боль­ных, увеличивая их шансы на выживание после трансплантации печени [47]. Приблизительно у 4% больных установка датчика внутричерепного дав­ления осложняется внутримозговым кровоизлия­нием и сепсисом с летальным исходом у 1% [12]. Тип выбираемого датчика зависит от опыта, на­копленного в лечебном учреждении. Противопо­казанием к его установлению в связи с опаснос­тью кровотечения является тромбоцитопения ме­нее 50-10'Ул [47]. Если повышение внутричерепного давления до 25-30 мм рт.ст, длится более 5 мин, вводят маннитол из расчёта 1 г на 1 кг массы тела (суммарная доза 100 г в виде 20% раствора внут­ривенно струйно). Проводят контроль за диуре­зом. У больных с почечной недостаточностью ман­нитол можно применять только в сочетании с уль­трафильтрацией во избежание гиперосмолярности и перегрузки жидкостью.

Важно приподнять верхнюю часть туловища и голову больного на 20—30°, так как это снижает внутричерепное давление. Дальнейший подъём больного может повысить внутричерепное давле­ние и снизить среднее артериальное давление [18]. Кортикостероидная терапия неэффективна, гипер­вентиляция даёт кратковременный эффект [27]. Некоторым больным при отсутствии эффекта от терапии маннитолом и гемофильтрации помогает инфузия тиопентал-натрия [36], однако в связи с возможными сердечно-сосудистыми осложнения­ми её следует проводить с тщательным контролем за внутричерепным давлением.

При невозможности такого контроля необходи­мо ориентироваться на симптомы внутричерепной гипертензии (см. выше) и при их появлении на­значить маннитол.

При наличии электроэнцефалографических при­знаков эпилептиформной активности с целью сни­жения потребности мозговой ткани в кислороде про­водят лечение диазепамом и/или фенитоином [94].

У 90% больных с ФПН развиваются инфекцион­ные осложнения [77]. Ретроспективное исследование показало значительное снижение частоты их воз­никновения у тех больных, которым проводилась избирательная профилактическая деконтаминация кишечника (неомицин, колистин и нистатин или норфлоксацин и нистатин) [81]. Особенно замет­ным это снижение было в отношении грамотри­цательных микроорганизмов. Рандомизированное контролируемое исследование показало, что изби­рательная парентеральная (цефуроксим) и энтеральная (колистин, тобрамицин, амфотерицин В) антибактериальная терапия, начатая при отсутствии признаков септической инфекции, наполовину снижает частоту её возникновения у больных со II стадией энцефалопатии (рис. 8-5) [76]. Большин­ство инфекционных осложнений при этом было

Рис. 8-5. Профилактика сепсиса при ФПН: сравнительные результаты исследования, проводившегося в клинике Ко­ролевского колледжа. Профилактическая парентеральная ан­тибиотикотерапия привела к снижению частоты инфекци­онных осложнений. Энтеральная деконтаминация допол­нительного снижения не вызвала. В обоих случаях перорально назначали амфотерицин В (противогрибковый препарат). (Результаты взяты из работ [76, 77, 79] с разре­шения доктора N. Rolando.)

обусловлено грамположительными микроорганиз­мами. Рандомизированное исследование, выполнен­ное в дальнейшем, не выявило преимуществ перо­ральной деконтаминации по сравнению с профи­лактической парентеральной антибиотикотерапией (цефтазидим, флуклоксациллин) [79]. Исследователи отметили появление резистентных штаммов, что связано, по-видимому, с применением цефалоспо­ринов третьего поколения. Таким образом, резуль­таты исследований свидетельствуют о снижении ча­стоты инфекционных осложнений у больных с ФПН при проведении профилактической антибактериаль­ной терапии. Наилучшая комбинация антибакте­риальных препаратов зависит от распространённо­сти микроорганизмов, их типа и чувствительности к антибиотикам в каждом гепатологическом отде­лении. Необходим регулярный эпидемиологический контроль за отделением. При отсутствии профи­лактики приблизительно у 30% больных развива­ются грибковые инфекции [78]. Исследования по­казали, что при назначении амфотерицина В час­тота грибковой инфекции не превышает 5% (см. рис. 8-5) [79]. Системную грибковую инфекцию лечат амфотерицином В и флуцитозином.

N-ацетилцистеин, вначале утверждённый в каче­стве средства для интенсивной терапии (в первые 12—15 ч) при остром отравлении парацетамолом, улучшает кровоток, доставку кислорода и его усво­ение как в мозговой, так и в периферических тканях [42]. В контролированных исследованиях по­казано, что клинический эффект препарата при ФПН, вызванной отравлением парацетамолом, про­является при введении его в течение более чем 16 ч (суммарная доза 100 мг на 1 кг массы тела за пер­вые 16 ч инфузии) [48]. Препарат повышает выжи­ваемость, снижает риск развития отёка головного мозга, артериальной гипотензии и почечной недо­статочности. Хотя терапия М-ацетилцистеином при­водит к улучшению гемодинамических показателей при ФПН, вызванной другими причинами, для под­тверждения клинической эффективности препара­та необходимы дальнейшие исследования.

Рис. 8-6. Искусственная печень. Строение полой волокни­стой картриджной системы. Культура клеток на наружной стороне полупроницаемых капилляров, кровь или среда протекает через их просвет. (Воспроизведено с разрешения автора [85].)

Простагландины оказались эффективными при экспериментальной печёночной недостаточности, однако рандомизированные клинические исследо­вания не подтвердили их благоприятного действия у больных с ФПН [5, 83].

Кортикостероиды. Большие дозы кортикостеро­идов неэффективны при ФПН. Они могут вызы­вать негативные последствия, например инфекци­онные осложнения и эрозии желудка.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 532 | Нарушение авторских прав