АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование

Прочитайте:
  1. Временное шунтирование
  2. ВРЕМЕННОЕ ШУНТИРОВАНИЕ СОСУДА
  3. Недостаточное шунтирование
  4. Недостаточное шунтирование
  5. Недостаточное шунтирование
  6. Недостаточное шунтирование
  7. Портосистемное шунтирование
  8. Шунтирование
  9. Шунтирование желудочков

 

Первые попытки создания внутрипеченочных портосистемных шунтов у собак [126] и у человека [27] оказались неудачными, поскольку создаваемое с помощью баллона сообщение между печёночной и воротной веной быстро закрывалось. Сохранение проходимости шунта оказалось возможным при использовании расправляющегося стента Palmaz, который устанавливают между внутрипеченочной ветвью воротной вены и ветвью печёночной вены (рис. 10-63 и 10-64) [28, 125, 128, 143, 178].

Обычно ТВПШ выполняют для остановки кро­вотечения из варикозно-расширенных вен пище­вода или желудка. Однако, прежде чем прибег­нуть к этому методу лечения, необходимо убедить­ся в безуспешности других методов, в частности склеротерапии и введения вазоактивных препа­ратов [58]. При продолжающемся кровотечении результаты оказываются неблагоприятными. Про­цедуру проводят под местной анестезией после премедикации седативными препаратами. Под контролем УЗИ выявляют бифуркацию воротной вены. Через яремную вену катетеризируют сред­нюю печёночную вену, и через этот катетер про­водят иглу в ветвь воротной вены. Через иглу ус­танавливают проводник и по нему вводят кате­тер. Иглу извлекают и определяют градиент давления в воротной вене. Пункционный канал расширяют баллоном, после чего выполняют ан­гиографию. Затем вводят металлический баллон­ный расправляющийся стент Palmaz либо само­расправляющийся металлический стент Wallstent (42—68), имеющий диаметр 8—12 мм [73]. Диа­метр стента подбирают таким образом, чтобы гра­диент портального давления оказался ниже 12 мм рт.ст. Если портальная гипертензия сохраняется, параллельно первому можно установить второй стент [571. Всю процедуру выполняют под контролем УЗИ. Она длится 1—2 ч. ТВПШ не мешает в последующем трансплантации печени.

 

 

Рис. 10-63. ТВПШ. Между воротной и печёночной веной установлен расправляющийся металлический стент, созда­ющий внутрипеченочный портосистемный шунт.

 

 

 

Рис. 10-64. ТВПШ. Портальная венография выявила порто-печёночный шунт, смещения стента нет (указано стрелкой).

 

 

ТВПШ — технически сложное вмешательство. При достаточном опыте персонала его удаётся вы­полнить в 95% случаев [127|. Тем не менее, по дан­ным одного исследования, технические трудности, ранний рецидив кровотечения, стенозирование и тромбоз шунта потребовали повторного ТВПШ в период одной госпитализации больного в 30% слу­чаев [58]. В 8% случаев даже после повторного вме­шательства остановить кровотечение не удалось.

Летальность при установлении стента составля­ет менее 1%, а летальность за 30 сут — от 3% до 13% [74]. Вмешательство может осложниться кровотечением — внутрибрюшным, билиарным или под капсулу печени. Возможно смещение стен­та, а стент Wallstent приходится расправлять до прежнего состояния с помощью петли [132].

Часто развивается инфекция, которая может привести к смерти. Следует профилактически вво­дить антибиотики [II]. При нарушении функции почек и после внутривенного введения большого количества контрастного вещества может разви­ваться почечная недостаточность. Стальная сетка стента может повреждать эритроциты и вызывать внутрисосудистый гемолиз [134]. При ошибочной установке стента в правую печёночную артерию развивается инфаркт печени [81]. Гиперспленизм после шунтирования сохраняется [133].

Стеноз и окклюзия стента. Низкий градиент дав­ления между воротной и печёночной веной спо­собствует развитию окклюзии. Наиболее важная причина закрытия стента — низкий кровоток по нему. Важно контролировать проходимость стента в динамике. Это можно делать путём обычной пор­тографии или допплеровского [82] и дуплексного УЗИ [56], которые дают полуколичественную оцен­ку функционального состояния шунта. Окклюзия шунта часто приводит к рецидиву кровотечения из варикозно-расширенных вен.

Ранняя окклюзия стента наблюдается в 12% слу­чаев, обычно бывает обусловлена тромбозом и свя­зана с техническими трудностями при его установ­ке [58]. Поздние окклюзии и стеноз связаны с чрез­мерными изменениями интимы участка печёночной вены, соединённого со стентом [28]. Чаще они встре­чаются у больных группы С по Чайлду. Стеноз и окклюзия стента развиваются у трети больных в течение 1 года и у двух третей в течение 2 лет [82]. Частота этих осложнений зависит от эффективнос­ти диагностики. При окклюзии стента его ревизию производят под местной анестезией. Можно рас­ширить просвет стента путём чрескожной катете­ризации либо установить другой стент [74].

Остановка кровотечения. ТВПШ приводит к сни­жению портального давления приблизительно на 50%. Если кровотечение вызвано портальной ги­пертензией, то оно останавливается независимо от того, локализуется ли кровоточащая вена в пище­воде, желудке или кишечнике. Это особенно важно при кровотечениях, не останавливающихся после склеротерапии и возникающих на фоне сниженной функции печени. ТВПШ более эффективно сни­жает частоту рецидивов кровотечения, чем склеротерапия [21], однако его влияние на выживаемость незначительное [92, 127]. Частота рецидивов кро­вотечения через 6 мес составляет от 5% [134] до 19% [73], а через 1 год - 18% [127].

Энцефалопатия после ТВПШ. Наложение несе­лективного портосистемного шунта бок в бок вы­зывает уменьшение портального кровоснабжения печени, поэтому после ТВПШ функция печени ухудшается [85]. Неудивительно, что частота раз­вития энцефалопатии после этого вмешательства почти такая же (25-30%), как после хирургичес­кого портокавального шунтирования [138]. У 9 из 30 больных с установленным стентом отмечено 24 эпизода печёночной энцефалопатии, и у 12% они возникли de novo [134]. Риск развития печёночной энцефалопатии зависит от возраста больного, груп­пы по Чайлду и размеров шунта [124[. Энцефало­патия наиболее выражена в течение первого меся­ца после операции. При спонтанном закрытии стента она уменьшается. Её можно уменьшить ус­тановлением в функционирующий внутрипеченоч­ный стент другого стента меньшего размера. Рези­стентная энцефалопатия является показанием к трансплантации печени [85].

Гипердинамический тип кровообращения, свой­ственный циррозу, после ТВПШ усугубляется. Увеличиваются сердечный выброс и объём цирку­лирующей крови [5|. Возможен застой крови во внутренних органах. Если больной страдает сопут­ствующим заболеванием сердца, возможно разви­тие сердечной недостаточности.

Другие показания. Внутрипеченочный стент, ус­танавливаемый при ТВПШ, представляющий со­бой портосистемный шунт, наложенный конец в бок, позволяет уменьшить асцит у больных груп­пы В по Чайлду. В контролируемых исследовани­ях, однако, он оказался не более эффективным, чем традиционные методы лечения, и не увеличи­вал выживаемость [79].

При гепаторенальном синдроме ТВПШ улучшает состояние больных и повышает их шансы дождать­ся трансплантации печени [13, 102].

ТВПШ эффективно при асците и хроническом синдроме Бадда—Киари [103].

Выводы. ТВПШ — действенный метод останов­ки острого кровотечения из варикозно-расширен­ных вен пищевода и желудка при неэффективнос­ти склеротерапии и вазоактивных препаратов. Его применение при рецидивирующем кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода, веро­ятно, должно быть ограничено случаями печёночно-клеточной недостаточности, при которых пла­нируется трансплантация печени.

Метод технически сложен и требует определён­ного опыта. Стойкому лечебному эффекту препят­ствуют такие осложнения, как окклюзия стента и развитие печёночной энцефалопатии. ТВПШ — более простой метод лечения и вызывает меньше осложнений, чем хирургическое наложение портосистемного шунта. Можно ожидать, что ослож­нении в отдалённом периоде после установки стен­та будут аналогичны наблюдаемым при хирурги­ческом наложении шунтов.

 

Трансплантация печени

 

При циррозе печени и кровотечении из варикоз­но-расширенных вен причиной смерти может быть не сама кровопотеря, а печёночно-клеточная недо­статочность. В этих случаях единственным выхо­дом является трансплантация печени. Выживаемость после трансплантации не зависит от того, проводи­лась ли ранее склеротерапия или портосистемное шунтирование (61). Выживаемость после склеротерапии с последующей трансплантацией печени выше, чем только после склеротерапии (рис. 10-65) |3|. Это, возможно, объясняется тем, что в центры трансплантации направлялись больные с меньшей степенью риска. Неостанавливаемое кровотечение из варикозно-расширенных вен и терминальная стадия заболеваний печени являются показанием к трансплантации этого органа [39].

Наложенный ранее портокавальный шунт техни­чески затрудняет трансплантацию, особенно если при этом проводились манипуляции на воротах печени. Спленоренальные и мезентерикокавальные шунты, а также ТВПШ не являются противопока­занием к трансплантации печени.

После трансплантации большинство гемодина­мических и гуморальных изменений, вызванных циррозом, подвергается обратному развитию [99]. Кровоток по непарной вене нормализуется мед­ленно, что свидетельствует о медленном закрытии коллатералей воротной вены.

 


Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 696 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.006 сек.)