Реакция острого клеточного отторжения возникает через 5—30 сут после трансплантации. Больной жалуется на плохое самочувствие, отмечаются невысокая лихорадка и тахикардия. Печень увеличена в размерах и болезненна. Повышаются уровень билирубина в сыворотке и активность сывороточных трансаминаз, увеличивается ПВ. Изменения активности печёночных ферментов являются неспецифичными, и необходимо выполнение биопсии печени.
Первичными мишенями для инфильтрирующих иммуноцитов являются эпителиальные клетки жёлчных протоков и эндотелий печёночных артерий и вен. Отторжение проявляется классической триадой, включающей воспалительную инфильтрацию портальных трактов, поражение жёлчных протоков (рис. 35-9) и субэндотелиальное воспаление воротной вены и терминального отдела печёночных вен (эндотелий; рис. 35-10). Возможно выявление эозинофилов [53] и некроза гепатоцитов.
Реакция отторжения может быть лёгкой, умеренной и тяжёлой (табл. 35-8) [34, 59]. При биопсии в динамике можно выявить эозинофилы, что напоминает аллергическую реакцию на лекарство, а также инфарктоподобные зоны некрозов, вероятно, обусловленные обструкцией лимфоцитами воротной вены. Печёночная артериография выявляет разобщение и сужение печёночных артерий (рис. 35-11). В очень редких случаях острое отторжение может переходить в БТПХ [111|. Низкие концентрации циклоспорина или такролимуса в печёночной ткани сопровождаются клеточным отторжением [117]. Усиление иммунодепрессивной терапии эффективно у 85% больных. Пульс-терапия метилпреднизолоном (3000 мг) проводится через день. В случаях стероидорезистентной реакции отторжения назначают моноклональные антитела ОКТ3 в течение 10—14 дней. Можно предпринять попытку терапии такролимусом. При неэффективности иммунодепрессивной терапии процесс прогрессирует с развитием дуктопенического отторжения. При некупирующемся отторжении может понадобиться ретрансплантация.
Рис. 35-9. Острое отторжение. Повреждённый жёлчный проток, инфильтрированный лимфоцитами, виден на фоне клеточной инфильтрации портального тракта. Окраска гематоксилином и эозином, х100. См. также цветную иллюстрацию на с. 795.
Рис. 35-10. Острое клеточное отторжение через 8 сут после трансплантации. В биоптате печени выявляются инфильтрация мононуклеарными клетками портальной зоны и эндотелит воротной вены. Окраска гематоксилином и эозином, х100. См. также цветную иллюстрацию на с. 795.
Таблица 35-8. Классификация реакции отторжения трансплантированной печени [34]
И!гфн.;и-тр;шия с horj учением боль-s-issuicrsa шм1 все'1 триад с раснро-
примежуючмосоггор-
Исче^иовенгс жс^ч^ь", nporoKOii с одним n:i следующих четырех npi' ^нз-
KOR:!JCHi'DOAo6v;!}ipS-ibiM ХО,^ес'Г;1К)М- нои дисгро<рией ндн некрозом гепзто-lUnv^ii, •'иьЕиддепнем^ гепатоясп0|3
ГрИа.Т С pacUpOe i'ptiHes-ii-'St^S KJiCTOK G лолькойой восиа.^игсльпои sih-s|m.:ih"i'p;mHH, лобулярным некрозом s; "ньжалсинем» гепатоцитов
* Диагноз острого отторжения основывается на присутствии как минимум двух из трёх нижеперечисленных критериев:
1) воспалительной, преимущественно мононуклеарной, инфильтрации по ходу портальных трактов; 2) воспаления/ повреждения жёлчных протоков и 3) субэндотелиальной локализации мононуклеарных клеток в портальной и центральных венах. Кроме того, на основании перечисленных признаков выделяют различные степени тяжести отторжения. (Для подтверждения диагноза исчезновения жёлчных протоков должна быть выявлена более чем в 50% триад.)
Рис. 35-11. Печёночная артериограмма при остром клеточном отторжении. Видно разобщение внутрипеченочных ветвей печёночной артерии с выраженным сужением их просвета.
