Всем больным с увеличенным ПВ необходимо назначать витамин К,. Обычный курс включает внутримышечные инъекции витамина К, по 10 мг/сут в течение 3 дней. Эффект наступает примерно через 3 ч: происходит устранение гипопротромбинемии, связанной с нарушением всасывания витамина К вследствие дефицита жёлчных кислот. Нарушения, обусловленные преимущественно поражением гепатоцитов, не устраняются назначением витамина К,. Тем не менее даже у больных с преимущественно печёночно-клеточной желтухой может быть недостаточная секреция жёлчных кислот и введение витамина К, часто уменьшает ПВ на несколько секунд. Увеличение ПВ более чем на 3 с (международное нормированное отношение — MHO 1.2) после внутримышечного введения витамина К, является противопоказанием к проведению таких вмешательств, как биопсия печени, спленопортография, чрескожная холангиография или лапаротомия. Если эти процедуры необходимы, нарушение свёртывания можно уменьшить введением свежезамороженной плазмы, которая эффективна в течение нескольких часов (табл. 4-2). Однако даже у больных с показателями П В и количества тромбоцитов, приемлемыми для проведения инвазивных процедур (ПВ менее 17 с и количество тромбоцитов более 30•109/л), может отмечаться увеличение времени кровотечения [3]. Анализ методом множественной линейной регрессии показывает, что время кровотечения независимо коррелирует с уровнем сывороточного билирубина в сыворотке и количеством тромбоцитов.
В целом если у больных с заболеванием печени нет кровотечения, то, за исключением терапии витамином К,, необходимость в других мероприятиях по восстановлению нормальной функции свёртывающей системы отсутствует. Трансфузия консервированной крови позволяет восполнить недостаток протромбина, факторов VII, VIII и X. Свежая кровь также служит источником фактора V и тромбоцитов. Свежезамороженная плазма — богатый источник факторов свёртывания, особенно фактора V.
Десмопрессин, аналог вазопрессина, вызывает непродолжительное уменьшение времени кровотечения и ЧТВ (но не ПВ) наряду с повышением уровня фактора VIII и фактора Виллебранда. Инфузии десмопрессина могут быть эффективны для остановки кровотечения у больных с хроническими заболеваниями печени [5J.
Лечение ДВС-синдрома осуществляют путём устранения факторов, запускающих его развитие, таких как инфекция, шок и дегидратация. Чаще используют свежую кровь, однако, если её нет, переливают эритроцитную массу и свежезамороженную плазму. Течение ДВС-синдрома обычно нетяжёлое, и необходимость в терапии гепарином, как правило, не возникает.
При тромбоцитопении используют концентраты плазмы, богатые тромбоцитами. Их инфузии можно проводить с целью «прикрытия» процедур, например трансъюгулярной биопсии печени у больного с тяжёлой тромбоцитопенией.
Трансплантация печени
Предоперационные нарушения свёртывания крови являются следствием поражения печени. Эти нарушения, а также операционная кровопотеря служат основанием для проведения заместительной терапии 20 дозами эритроцитной массы и 15 дозами тромбоцитов. Прогноз зависит от количества переливаемой крови и её компонентов [41. Во время хирургического вмешательства активируются процессы свёртывания и фибринолиза. На беспечёночном этапе операции отмечается сниженное выведение активированных белков и ингибиторов. Послеоперационные показатели свёртывания крови зависят от состояния трансплантированной донорской печени. Если функция донорского органа оказалась скомпрометированной, после реваскуляризации может развиться выраженная дефибринация с последующим неконтролируемым кровотечением.
Таблица 4-2. Стандартная подготовка больного к инвазивным вмешательствам, включая операцию
Исследование
Определение ПВ Определение ЧТВ Определение количества тромбоцитов
Рекомендации
Полное воздержание от приёма алкогольных напитков не менее чем в течение недели до вмешательства Внутримышечные инъекции витамина К по 10 мг
При необходимости
Переливание свежезамороженной плазмы Переливание тромбоцитной масы
Гемолитическая желтуха
При гемолитической желтухе высвобождается значительное количество гемоглобина, которое может достигать 45 г/сут при норме 6,25 г/сут. Соответственно отмечается нарастание уровня билирубина в сыворотке, 85% которого составляет неконъюгированная фракция. Повышение уровня конъюгированного билирубина происходит, возможно, вследствие задержки его выведения.
Даже при максимальной выработке жёлчного пигмента (1500 мг/сут, что в 6 раз превышает норму) уровень билирубина в сыворотке повышается лишь до 35—50 мкмоль/л (2—3 мг%). Это обусловлено способностью печени связывать большие количества пигмента. Если у больных с гемолитической желтухой уровень билирубина превышает 70— 85 мкмоль/л, то возможно наличие дополнительного фактора (печёночно-клеточная дисфункция или почечная недостаточность). Следует учесть, что анемия сама по себе подавляет функцию печени.
Неконъюгированный билирубин не растворяется в воде и не выделяется с мочой. Даже при повышении уровня конъюгированного билирубина в сыворотке при гемолизе с помощью чувствительных тестов в моче можно обнаружить лишь небольшие количества билирубина.
Существенно возрастает экскреция жёлчных пигментов, и в кале обнаруживаются большие количества стеркобилиногена. Каждый миллиграмм стеркобилиногена соответствует распаду 24 мг гемоглобина. Этот показатель является лишь приблизительным, так как значительная часть пигмента гема в фекалиях происходит не из гемоглобина зрелых эритроцитов, а из других источников.
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
Распад гемоглобина сопровождается высвобождением железа, в связи с чем большинство типов гемолитической анемии сопровождается тканевым сидерозом.
Печень имеет нормальные размеры и красно-коричневую окраску вследствие повышенного отложения железа. Гистологическое исследование выявляет гранулы железа в клетках Купффера, крупных макрофагах портальных трактов и в меньшей степени в паренхиме печени (рис. 4-3).
При тяжёлой анемии отмечаются центрозональное расширение синусоидов и жировые изменения. Локальные очаги некроза гепатоцитов связаны с обструкцией сосудов, впадающих в синусоиды, лизирующимися повреждёнными клетками или с непосредственным влиянием гемолиза на печёночные клетки. Клетки Купффера обычно набухшие, изредка встречаются гиперпластические очаги эритропоэза. Жёлчный пузырь и жёлчные пути содержат тёмную вязкую жёлчь. У половины или двух третей больных обнаруживаются пигментные конкременты из билирубината кальция. Вторичный холецистит может осложниться образованием множественных фасетчатых, смешанных по составу жёлчных камней.
Селезёнка увеличена, мягкой консистенции и забита эритроцитами.
В красном костном мозге отмечаются гиперпластические изменения.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Картина заболевания зависит от этиологии, но определённые симптомы и признаки характерны для всех форм гемолиза.
Выраженность анемии зависит от соотношения скорости распада и образования эритроцитов. Она быстро нарастает при кризах, когда у больного отмечаются боли в животе и конечностях, лихорадка, головная боль, а иногда даже падение артериального давления и коллапс.
Желтуха обычно слабо выражена, кожа имеет лимонно-жёлтый оттенок. Желтуха быстро усиливается при гемолитических кризах или при наличии сопутствующего нарушения экскреции жёлчи, например при вирусном гепатите, холедохолитиазе или почечной недостаточности.
Пигментные жёлчные камни могут сопровождаться признаками хронического холецистита.
Рис. 4-3. Гемолитическая желтуха. Архитектоника печени не нарушена. В гепатоцитах, клетках Купффера и особенно в крупных макрофагах портальных трактов (П) видно увеличенное количество железа. Окраска ферроцианидом, х90.
Камни общего жёлчного протока могут вызывать механическую желтуху, а одновременное наличие двух типов желтухи затрудняет интерпретацию клинической картины. При наличии жёлчных камней у детей всегда следует иметь в виду их возможную гемолитическую природу.
Язвы или пигментация в местах их заживления, обычно в области внутренней или наружной лодыжки, встречаются при некоторых типах гемолитической анемии.
ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
Анемия бывает выражена в разной степени, и в мазке периферической крови будет видна активная регенерация. Количество ретикулоцитов обычно нарастает до 20%. Количество лейкоцитов, как правило, увеличено.
В костном мозге отмечаются гиперпластические изменения, отношение количества клеток эритроидного ростка к количеству клеток миелоидного ростка повышено.
Продолжительность жизни меченых эритроцитов уменьшена, отмечается их усиленный захват селезёнкой.
При некоторых наследственных анемиях может отмечаться перегрузка железом, не связанная с трансфузиями. Она особенно выражена при значительной неэффективности эритропоэза, например при врождённых дизэритропоэтических анемиях, врождённой сидеробластной анемии и промежуточной талассемии, а также может встречаться при дефиците пируваткиназы |15|. Остаётся неясной роль гетеро- или гомози готности по гену наследственного гемохроматоза.
КАЛ И МОЧА
Кал тёмного цвета с повышенным содержанием стеркобилиногена. В моче повышено содержание уробилиногена. Когда имеется выраженная желтуха, билирубин в моче выявляется довольно редко. При быстром распаде эритроцитов в моче может появиться свободный гемоглобин, а микроскопическое исследование мочи выявляет пигментированные цилиндры.
БИОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЫВОРОТКИ
В сыворотке повышен уровень неконъюгированного билирубина. В то же время уровень конъюгированного билирубина повышается лишь незначительно.
Активность ЩФ, уровни альбумина и глобулинов в пределах нормы. Уровни гаптоглобинов в сыворотке снижены. Снижен также уровень сывороточного холестерина. При чрезвычайно остром гемолизе в сыворотке может обнаруживаться метгемальбумин. Уровень сывороточного ферритина повышен. Возможно выявление свободного гемоглобина.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Отличить гемолитическую желтуху от других форм желтухи обычно не представляет трудностей. Отсутствие болей, зуда, тёмный цвет кала и нормальная активность ЩФ являются ключевыми критериями, позволяющими отличить её от холестатической желтухи. Отсутствие признаков печёночного поражения, нормальные уровни активности АлАТ и белков сыворотки позволяют отграничить гемолитическую желтуху от вирусного гепатита и цирроза печени.
Дифференциальный диагноз гемолитической желтухи и врождённой неконъюгированной гипербилирубинемии может быть затруднён в связи с уменьшением продолжительности жизни эритроцитов у многих больных с синдромом Жильбера.
Печень при гемолитических анемиях
Наследственный сфероцитоз [4]
Основными признаками являются желтуха, анемия, спленомегалия и жёлчные камни, однако заболевание характеризуется более широким спектром клинических проявлений, начиная с отсутствия каких-либо симптомов и заканчивая внутриутробной гибелью плода. Тип наследования доминантный или рецессивный. В 70% случаев молекулярным дефектом является мутация в анкирине — одном из компонентов цитоскелета эритроцитов |5|.
В дошкольном и подростковом возрасте желтуха встречается редко. Средний уровень сывороточного билирубина составляет 35 мкмоль/л (2 мг%) и колеблется от 10 до 100 мкмоль/л. Интенсивная желтуха наблюдается редко. Она может развиться у новорождённых и привести к появлению признаков ядерной желтухи.
Образование жёлчных камней зависит от возраста и редко встречается у детей младше 10 лет. Приблизительно у половины больных наличие камней сопровождается клиническими проявлениями. Камни удаляют обычно во время спленэктомии.
Наследственный эллиптоцитоз — обычно неопасное заболевание с компенсированным гемолизом. Генетический дефект обусловлен мутацией в белке мембраны цитоскелета эритроцитов. Изредка у больных может развиться активная декомпенсированная гемолитическая анемия.