АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение нарушений свёртывания крови

Всем больным с увеличенным ПВ необходимо назначать витамин К,. Обычный курс включает внутримышечные инъекции витамина К, по 10 мг/сут в течение 3 дней. Эффект наступает при­мерно через 3 ч: происходит устранение гипопротромбинемии, связанной с нарушением всасы­вания витамина К вследствие дефицита жёлчных кислот. Нарушения, обусловленные преимуще­ственно поражением гепатоцитов, не устраняются назначением витамина К,. Тем не менее даже у больных с преимущественно печёночно-клеточной желтухой может быть недостаточная секреция жёл­чных кислот и введение витамина К, часто умень­шает ПВ на несколько секунд. Увеличение ПВ бо­лее чем на 3 с (международное нормированное от­ношение — MHO 1.2) после внутримышечного введения витамина К, является противопоказани­ем к проведению таких вмешательств, как биопсия печени, спленопортография, чрескожная холангиография или лапаротомия. Если эти процедуры не­обходимы, нарушение свёртывания можно умень­шить введением свежезамороженной плазмы, ко­торая эффективна в течение нескольких часов (табл. 4-2). Однако даже у больных с показателя­ми П В и количества тромбоцитов, приемлемыми для проведения инвазивных процедур (ПВ менее 17 с и количество тромбоцитов более 30•10⁹/л), может отмечаться увеличение времени кровотече­ния [3]. Анализ методом множественной линей­ной регрессии показывает, что время кровотече­ния независимо коррелирует с уровнем сыворо­точного билирубина в сыворотке и количеством тромбоцитов.

В целом если у больных с заболеванием печени нет кровотечения, то, за исключением терапии ви­тамином К,, необходимость в других мероприяти­ях по восстановлению нормальной функции свёр­тывающей системы отсутствует. Трансфузия кон­сервированной крови позволяет восполнить недостаток протромбина, факторов VII, VIII и X. Свежая кровь также служит источником фактора V и тромбоцитов. Свежезамороженная плазма — бо­гатый источник факторов свёртывания, особенно фактора V.

Десмопрессин, аналог вазопрессина, вызывает непродолжительное уменьшение времени крово­течения и ЧТВ (но не ПВ) наряду с повышением уровня фактора VIII и фактора Виллебранда. Ин­фузии десмопрессина могут быть эффективны для остановки кровотечения у больных с хронически­ми заболеваниями печени [5J.

Лечение ДВС-синдрома осуществляют путём ус­транения факторов, запускающих его развитие, та­ких как инфекция, шок и дегидратация. Чаще используют свежую кровь, однако, если её нет, пе­реливают эритроцитную массу и свежезаморожен­ную плазму. Течение ДВС-синдрома обычно не­тяжёлое, и необходимость в терапии гепарином, как правило, не возникает.

При тромбоцитопении используют концентра­ты плазмы, богатые тромбоцитами. Их инфузии можно проводить с целью «прикрытия» процедур, например трансъюгулярной биопсии печени у боль­ного с тяжёлой тромбоцитопенией.

Трансплантация печени

Предоперационные нарушения свёртывания кро­ви являются следствием поражения печени. Эти на­рушения, а также операционная кровопотеря слу­жат основанием для проведения заместительной те­рапии 20 дозами эритроцитной массы и 15 дозами тромбоцитов. Прогноз зависит от количества переливаемой крови и её компонентов [41. Во время хи­рургического вмешательства активируются процес­сы свёртывания и фибринолиза. На беспечёночном этапе операции отмечается сниженное выведение активированных белков и ингибиторов. Послеопе­рационные показатели свёртывания крови зависят от состояния трансплантированной донорской пе­чени. Если функция донорского органа оказалась скомпрометированной, после реваскуляризации мо­жет развиться выраженная дефибринация с после­дующим неконтролируемым кровотечением.

Таблица 4-2. Стандартная подготовка больного к инвазивным вмешательствам, включая операцию

Гемолитическая желтуха

При гемолитической желтухе высвобождается значительное количество гемоглобина, которое может достигать 45 г/сут при норме 6,25 г/сут. Соответственно отмечается нарастание уровня би­лирубина в сыворотке, 85% которого составляет неконъюгированная фракция. Повышение уровня конъюгированного билирубина происходит, воз­можно, вследствие задержки его выведения.

Даже при максимальной выработке жёлчного пигмента (1500 мг/сут, что в 6 раз превышает нор­му) уровень билирубина в сыворотке повышается лишь до 35—50 мкмоль/л (2—3 мг%). Это обуслов­лено способностью печени связывать большие ко­личества пигмента. Если у больных с гемолитичес­кой желтухой уровень билирубина превышает 70— 85 мкмоль/л, то возможно наличие дополнительного фактора (печёночно-клеточная дисфункция или по­чечная недостаточность). Следует учесть, что ане­мия сама по себе подавляет функцию печени.

Неконъюгированный билирубин не растворяет­ся в воде и не выделяется с мочой. Даже при по­вышении уровня конъюгированного билирубина в сыворотке при гемолизе с помощью чувствитель­ных тестов в моче можно обнаружить лишь не­большие количества билирубина.

Существенно возрастает экскреция жёлчных пигментов, и в кале обнаруживаются большие ко­личества стеркобилиногена. Каждый миллиграмм стеркобилиногена соответствует распаду 24 мг гемоглобина. Этот показатель является лишь при­близительным, так как значительная часть пигмен­та гема в фекалиях происходит не из гемоглобина зрелых эритроцитов, а из других источников.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Распад гемоглобина сопровождается высвобож­дением железа, в связи с чем большинство типов гемолитической анемии сопровождается тканевым сидерозом.

Печень имеет нормальные размеры и красно-ко­ричневую окраску вследствие повышенного отло­жения железа. Гистологическое исследование вы­являет гранулы железа в клетках Купффера, круп­ных макрофагах портальных трактов и в меньшей степени в паренхиме печени (рис. 4-3).

При тяжёлой анемии отмечаются центрозональное расширение синусоидов и жировые измене­ния. Локальные очаги некроза гепатоцитов связа­ны с обструкцией сосудов, впадающих в синусои­ды, лизирующимися повреждёнными клетками или с непосредственным влиянием гемолиза на печё­ночные клетки. Клетки Купффера обычно набух­шие, изредка встречаются гиперпластические оча­ги эритропоэза. Жёлчный пузырь и жёлчные пути содержат тёмную вязкую жёлчь. У половины или двух третей больных обнаруживаются пигментные конкременты из билирубината кальция. Вторич­ный холецистит может осложниться образовани­ем множественных фасетчатых, смешанных по со­ставу жёлчных камней.

Селезёнка увеличена, мягкой консистенции и забита эритроцитами.

В красном костном мозге отмечаются гиперплас­тические изменения.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Картина заболевания зависит от этиологии, но определённые симптомы и признаки характерны для всех форм гемолиза.

Выраженность анемии зависит от соотношения скорости распада и образования эритроцитов. Она быстро нарастает при кризах, когда у больного отмечаются боли в животе и конечностях, лихо­радка, головная боль, а иногда даже падение арте­риального давления и коллапс.

Желтуха обычно слабо выражена, кожа имеет лимонно-жёлтый оттенок. Желтуха быстро усили­вается при гемолитических кризах или при нали­чии сопутствующего нарушения экскреции жёл­чи, например при вирусном гепатите, холедохолитиазе или почечной недостаточности.

Пигментные жёлчные камни могут сопровож­даться признаками хронического холецистита.

Рис. 4-3. Гемолитическая желтуха. Архитектоника печени не нарушена. В гепатоцитах, клетках Купффера и особенно в крупных макрофагах портальных трактов (П) видно увели­ченное количество железа. Окраска ферроцианидом, х90.

Камни общего жёлчного протока могут вызывать механическую желтуху, а одновременное наличие двух типов желтухи затрудняет интерпретацию кли­нической картины. При наличии жёлчных камней у детей всегда следует иметь в виду их возможную гемолитическую природу.

Язвы или пигментация в местах их заживления, обычно в области внутренней или наружной ло­дыжки, встречаются при некоторых типах гемоли­тической анемии.

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Анемия бывает выражена в разной степени, и в мазке периферической крови будет видна активная регенерация. Количество ретикулоцитов обычно нарастает до 20%. Количество лейкоцитов, как пра­вило, увеличено.

В костном мозге отмечаются гиперпластические изменения, отношение количества клеток эритро­идного ростка к количеству клеток миелоидного ростка повышено.

Продолжительность жизни меченых эритроци­тов уменьшена, отмечается их усиленный захват селезёнкой.

При некоторых наследственных анемиях может отмечаться перегрузка железом, не связанная с транс­фузиями. Она особенно выражена при значитель­ной неэффективности эритропоэза, например при врождённых дизэритропоэтических анемиях, врож­дённой сидеробластной анемии и промежуточной та­лассемии, а также может встречаться при дефиците пируваткиназы |15|. Остаётся неясной роль гетеро- или гомози готности по гену наследственного гемохроматоза.

КАЛ И МОЧА

Кал тёмного цвета с повышенным содержанием стеркобилиногена. В моче повышено содержание уробилиногена. Когда имеется выраженная жел­туха, билирубин в моче выявляется довольно ред­ко. При быстром распаде эритроцитов в моче может появиться свободный гемоглобин, а микроскопи­ческое исследование мочи выявляет пигментиро­ванные цилиндры.

БИОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЫВОРОТКИ

В сыворотке повышен уровень неконъюгиро­ванного билирубина. В то же время уровень конъ­югированного билирубина повышается лишь не­значительно.

Активность ЩФ, уровни альбумина и глобулинов в пределах нормы. Уровни гаптоглобинов в сыво­ротке снижены. Снижен также уровень сывороточ­ного холестерина. При чрезвычайно остром гемоли­зе в сыворотке может обнаруживаться метгемальбумин. Уровень сывороточного ферритина повышен. Возможно выявление свободного гемоглобина.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Отличить гемолитическую желтуху от других форм желтухи обычно не представляет трудностей. Отсутствие болей, зуда, тёмный цвет кала и нор­мальная активность ЩФ являются ключевыми критериями, позволяющими отличить её от холес­татической желтухи. Отсутствие признаков печё­ночного поражения, нормальные уровни активно­сти АлАТ и белков сыворотки позволяют отграни­чить гемолитическую желтуху от вирусного гепатита и цирроза печени.

Дифференциальный диагноз гемолитической желтухи и врождённой неконъюгированной гипер­билирубинемии может быть затруднён в связи с уменьшением продолжительности жизни эритро­цитов у многих больных с синдромом Жильбера.

Печень при гемолитических анемиях

Наследственный сфероцитоз [4]

Основными признаками являются желтуха, ане­мия, спленомегалия и жёлчные камни, однако за­болевание характеризуется более широким спект­ром клинических проявлений, начиная с отсутствия каких-либо симптомов и заканчивая внутриутроб­ной гибелью плода. Тип наследования доминант­ный или рецессивный. В 70% случаев молекуляр­ным дефектом является мутация в анкирине — од­ном из компонентов цитоскелета эритроцитов |5|.

В дошкольном и подростковом возрасте желту­ха встречается редко. Средний уровень сывороточ­ного билирубина составляет 35 мкмоль/л (2 мг%) и колеблется от 10 до 100 мкмоль/л. Интенсивная желтуха наблюдается редко. Она может развиться у новорождённых и привести к появлению при­знаков ядерной желтухи.

Образование жёлчных камней зависит от возраста и редко встречается у детей младше 10 лет. При­близительно у половины больных наличие кам­ней сопровождается клиническими проявлениями. Камни удаляют обычно во время спленэктомии.

Наследственный эллиптоцитоз — обычно неопас­ное заболевание с компенсированным гемолизом. Генетический дефект обусловлен мутацией в бел­ке мембраны цитоскелета эритроцитов. Изредка у больных может развиться активная декомпенси­рованная гемолитическая анемия.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 776 | Нарушение авторских прав