Глава 13. ХОЛЕСТАЗ
Холестаз — уменьшение поступления жёлчи в двенадцатиперстную кишку вследствие патологического процесса на каком-либо участке от гепатоцита до фатерова соска. Термины «обструктивная желтуха» и «холестаз» не являются синонимами, так как во многих случаях при наличии холестаза механическая блокада жёлчных путей отсутствует.
Длительный холестаз приводит к развитию билиарного цирроза печени в течение нескольких месяцев или лет. Формирование цирроза не сопровождается резкими изменениями клинической картины. Диагноз билиарного цирроза является морфологическим, устанавливается при наличии узлов-регенератов в печени и таких признаков цирроза, как печёночная энцефалопатия или задержка жидкости в организме.
Анатомия жёлчных путей
Соли жёлчных кислот, конъюгированный билирубин, холестерин, фосфолипиды, белки, электролиты и вода секретируются гепатоцитами в жёлчные канальцы (рис. 13-1). Аппарат секреции жёлчи включает в себя транспортные белки канальцевой мембраны, внутриклеточные органеллы и структуры цитоскелета (рис. 13-2). Плотные контакты между гепатоцитами отделяют просвет канальцев от кровеносной системы печени.
Канальцевая мембрана содержит транспортные белки для жёлчных кислот, билирубина, катионов и анионов. Микроворсинки увеличивают её площадь. Органеллы представлены аппаратом Гольджи и лизосомами. С помощью везикул осуществляются транспорт белков (например, IgA) от синусоидальной к канальцевой мембране, доставка синтезирующихся в клетке транспортных белков для холестерина, фосфолипидов и, возможно, жёлчных кислот [11] из микросом к канальцевой мембране.
Цитоплазма гепатоцита вокруг канальце в додержит структуры цитоскелета: микротрубочки, микрофиламенты и промежуточные филаменты [85].
Рис. 13-1. Сканирующая электронная микрофотография системы жёлчных канальцев.
Рис. 13-2. Секреторный билиарный аппарат. Схематическое изображение ультраструктуры жёлчных канальцев (К), цитоскелета и органелл (Я — ядро).
Микротрубочки образуются путём полимеризации тубулина и формируют сеть внутри клетки, особенно вблизи базолатеральной мембраны и аппарата Гольджи, принимая участие в рецепторно-опосредованном везикулярном транспорте, секреции липидов, а при определённых условиях — и жёлчных кислот. Образование микротрубочек ингибируется колхицином.
В построении микрофиламентов участвуют взаимодействующие между собой полимеризованный (F) и свободный (G) актины. Микрофиламенты, концентрирующиеся вокруг канальцевой мембраны, определяют сократительную способность и моторику канальцев. Фаллоидин, усиливающий полимеризацию актина, и цитохалазин В, ослабляющий её, ингибируют моторику канальцев и вызывают холестаз.
Промежуточные филаменты состоят из цитокератина и образуют сеть между плазматическими мембранами, ядром, внутриклеточными органеллами и другими структурами цитоскелета. Разрыв промежуточных филаментов приводит к нарушению внутриклеточных транспортных процессов и облитерации просвета канальцев.
Вода и электролиты влияют на состав канальцевого секрета, проникая через плотные контакты между гепатоцитами вследствие осмотического градиента между просветом канальцев и пространствами Диссе (парацеллюлярный ток). Целостность плотных контактов зависит от наличия на внутренней поверхности плазматической мембраны белка ZO-1 с молекулярной массой 225 кДа [4]. Разрыв плотных контактов сопровождается попаданием в канальцы растворённых более крупных молекул, что приводит к потере осмотического градиента и развитию холестаза. При этом может наблюдаться регургитация канальцевой жёлчи в синусоиды.
Жёлчные канальцы впадают в дуктулы, называемые иногда холангиолами или каналами Геринга (рис. 13-3). Дуктулы располагаются в основном в портальных зонах и впадают в междольковые жёлчные протоки, которые первыми из жёлчных путей сопровождаются веточками печёночной артерии и воротной вены и обнаруживаются в составе портальных триад. Междольковые протоки, сливаясь, формируют септальные протоки до тех пор, пока не образуются два главных печёночных протока, выходящих из правой и левой долей в области ворот печени.
Секреция жёлчи (рис. 13-4 и 13-5)
Образование жёлчи происходит с участием ряда энергозависимых транспортных процессов [61]. Её секреция относительно независима от перфузионного давления. Суммарный ток жёлчи у человека составляет примерно 600 мл/сут. Гепатоциты обеспечивают секрецию двух фракций жёлчи: зависящей от жёлчных кислот (»225 мл/сут) и не зависящей от них (»225 мл/сут). Оставшиеся 150 мл/сут секретируются клетками жёлчных протоков.
Рис. 13-3. Анатомия внутрипеченочных жёлчных протоков.
Секреция солей жёлчных кислот является наиболее важным фактором образования жёлчи {фракции, зависящей от жёлчных кислот). Вода движется вслед за осмотически активными солями жёлчных кислот. Изменение осмотической активности может регулировать поступление воды в жёлчь. Имеется чёткая корреляция между секрецией солей жёлчных кислот и током жёлчи.
Существование фракции жёлчи, не зависящей от жёлчных кислот, доказано возможностью образования жёлчи, не содержащей солей жёлчных кислот. Таким образом, возможно продолжение тока жёлчи, несмотря на отсутствие экскреции солей жёлчных кислот; секреция воды при этом обусловлена другими осмотически активными растворимыми веществами, такими как глутатион и бикарбонаты.
Рис. 13-4. Механизмы образования жёлчи. 1 — фракция, зависящая от жёлчных кислот (»225 мл/сут); 2 — фракция, не зависящая от жёлчных кислот (»225 мл/сут); 3 — дуктулярный жёлчеток (»150 мл/сут), стимулированный секретином.
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 607 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 |
|