АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Эндоскопическое ультразвуковое исследование

Прочитайте:
  1. A. Бимануальное исследование
  2. A. УЗИ – исследование
  3. DS: РНГН, эндоскопическое исследование, суточная рН-метрия пищевода, сцинтиграфия, манометрия, гистологическое исследование.
  4. III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
  5. III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
  6. IV. Объективное исследование
  7. IV. Объективное исследование (STATUS PRAESENS).
  8. V. ИССЛЕДОВАНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ
  9. VI. Специальное акушерское исследование
  10. А. ОБЩЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

 

Метод превосходит чрескожное УЗИ по качеству визуализации жёлчных протоков и жёлчного пузы­ря |2J и может выявить небольшой периампулярный рак. Применение ею ограничивается недоста­точной доступностью оборудования и необходимо­стью в высококвалифицированных специалистах.

 

 

Компьютерная томография [3, 9]

 

КТ позволяет получить изображение печени в виде последовательных горизонтальных срезов. Томограм­мы следует рассматривать как бы снизу. Для иссле­дования печени обычно требуется 10—12 срезов. Тра­диционная КТ уступает место спиральной КТ. При обычном исследовании происходит последователь­ная послойная съёмка интересующей области. Рас­стояние между слоями 7—10 мм. При получении каж­дого кадра больной задерживает дыхание.

Спиральная КТс непрерывной спиральной съём­кой требует меньшего времени (15—30 с) и прово­дится при однократной задержке дыхания. Изоб­ражение преобразуется в отдельные кадры. Досто­инством метода является возможность регистрации изображения в момент максимальной концентра­ции контрастного вещества в исследуемых сосудах |3|. Спиральная КТ превосходит традиционную по качеству изображения, особенно мелких сосудов.

Диагностика опухолей более эффективна. С по­мощью компьютерного преобразования можно получить трёхмерное изображение и оценить вза­имосвязь кровеносных сосудов с опухолью, а так­же состояние жёлчных путей (при внутривенном контрастировании).

Томограммы позволяют детально изучить ана­томические взаимоотношения органов брюшной полости на уровне среза (рис. 5-7). Для лучшей визуализации желудка и двенадцатиперстной киш­ки применяют пероральное контрастирование. При внутривенном струйном или капельном введении контрастного вещества, а также при портальной ангиографии можно видеть кровеносные сосуды с последующим контрастированием паренхимы пе­чени. Контрастное вещество выводится почками. Исследование жёлчных путей с помощью внутри­венной холангиографии проводят редко и только у больных с нормальными функциональными пе­чёночными пробами. КТ позволяет исследовать ок­ружающие печень органы, в частности почки, под­желудочную железу, селезёнку, и забрюшинные лимфатические узлы.

КТ выявляет очаговые поражения и отдельные диффузные заболевания печени. Она в меньшей степени, чем УЗИ, зависит от навыков исследова­теля, а компьютерные томограммы легче интер­претировать. Результаты КТ более воспроизводи­мы, и, кроме того, её можно выполнить у тучных больных. Раздутая петля кишечника иногда может быть причиной артефакта, который легко устра­нить, изменив положение больного. Боль и после­операционные повязки не препятствуют проведе­нию исследования. КТ позволяет выполнить при­цельную биопсию печени.

 

 

Рис. 5-7. Компьютерная томограмма с контрастированием. Видны печень (1), селезёнка (2), почка (3), тело позвонка (4), аорта (5), поджелудочная железа (6) и желудок (7).

 

 

Недостатками КТ являются высокая стоимость, лучевая нагрузка и невозможность перемещения сканера к больному.

Печень представляется гомогенной, коэффици­ент поглощения (в единицах Хаунсфилда) равен таковому для почек и селезёнки. В области ворот визуализируются ветви воротной вены. Внутривен­ное контрастирование позволяет с уверенностью отличить их от расширенных жёлчных протоков. Как правило, видны печёночные вены. КТ с кон­трастированием позволяет увидеть воротную вену и оценить её проходимость. Прорастание опухоли или обструкция тромбом может быть видна. При кавернозной трансформации на месте обструкции воротной вены визуализируются два контрастиро­ванных сосуда или более. Однако для выявления патологии воротной вены лучшим методом оста­ётся допплеровское УЗИ.

При синдроме Бадда—Киари неоднородное кон­трастирование печёночной ткани (рис. 5-8) может быть расценено как опухоль печени (псевдоопу­холь). При этом хвостатая доля увеличена.

КТ с контрастированием позволяет увидеть се­лезёночную вену, а при портальной гипертензии — коллатерали, расположенные вокруг селезёнки и забрюшинно (рис. 5-9). Можно видеть также шунты, как спонтанные, так и наложенные хирур­гическим путём.

Визуализация неизменённых внутри- и внепе­ченочных жёлчных протоков затруднена. Выявля­ются содержащие кальций камни жёлчного пузы­ря. КТ применяют при решении вопроса о нехи­рургическом удалении камней жёлчного пузыря. Тем не менее в диагностике камней жёлчного пу­зыря методом выбора является УЗИ, а не КТ.

 

 

Рис. 5-8. Компьютерная томограмма печени с контрасти­рованием при синдроме Бадда—Киари. Определяются нео­днородные участки с низким коэффициентом поглощения (псевдотуморозная картина), асцит.

 

 

Рис. 5-9. Компьютерная томограмма с контрастированием. Определяются массивные коллатерали (белого цвета) вок­руг увеличенной вследствие портальной гипертензии селе­зёнки.

 

 

 

Рис. 5-11. Компьютерная томограмма с контрастированием у больного с жировой печенью. Резко снижен коэффици­ент поглощения паренхимы, выделяются кровеносные со­суды.

 

 

Форма печени, любые структурные аномалии и атрофия доли могут быть определены. На основе томограмм при научных исследованиях рассчиты­вают объём печени.

КТ выявляет диффузные изменения печени вслед­ствие цирроза (рис. 5-10), жировой инфильтрации (рис. 5-11) и накопления железа (рис. 5-12). Узло­ватый, неровный край зачастую уменьшенной в размерах печени характерен для цирроза. Подтвер­ждением диагноза служат асцит и спленомегалия. Особое значение КТ имеет при подозрении на цирроз, когда нарушено свёртывание крови и чрес­кожная биопсия печени опасна. Для жировой пе­чени характерен пониженный коэффициент поглощения. Кровеносные сосуды с более высоким ко­эффициентом поглощения выделяются на фоне паренхимы печени даже без контрастирования. Для оценки содержания жира в ткани печени больных алкоголизмом можно выполнить КТ с использо­ванием одного уровня энергии. Её результаты со­гласуются с данными биохимического и гистоло­гического исследования печени. Таким образом, возможна диагностика жировой печени без пунк­ционной биопсии.

 

 

Рис. 5-10. Компьютерная томограмма с контрастировани­ем. Видны уменьшенная в размере печень с узловатым кра­ем и асцит вследствие цирроза.

 

 

 

Рис. 5-12. Компьютерная томограмма без контрастирова­ния у больного со вторичным накоплением железа при боль­шой талассемии. Плотность печени превышает плотность почки. Отчётливо видны ветви воротной вены.

 

 

При накоплении железа плотность печени увели­чена и на компьютерных томограммах без контрас­тирования тень печени ярче, чем тень селезёнки или почки (см. рис. 5-12). При КТ с использованием двух уровней энергии интенсивность тени коррелирует с количеством железа в ткани печени. Однако при умеренном отложении железа корреляция недоста­точно достоверна, что препятствует применению метода в клинической практике для контроля тера­пии больных с гемохроматозом.

При повышенном содержании меди печень обыч­но имеет нормальный коэффициент поглощения.

КТ выявляет объёмные образования диаметром 1 см и более. Следует проводить исследование с контрастированием и без него. Действительно, де­фект наполнения на обычной томограмме может выглядеть как участок нормальной плотности при введении контрастного вещества. И наоборот, не­видимые на стандартной томограмме очаги могут выявляться только после контрастирования.

К доброкачественным образованиям, которые зачастую обнаруживают случайно, относятся про­стые кисты и кавернозная гемангиома. Надёжным критерием диагностики простой кисты служит низкий, как у воды, коэффициент поглощения в центре очага (рис. 5-13). При небольших размерах кист может наблюдаться искусственно повышен­ный коэффициент поглощения вследствие усред­нения с коэффициентом поглощения окружающей нормальной ткани. Для подтверждения наличия небольшой кисты применяется УЗИ.

Кавернозная гемангиома выглядит как область с пониженным коэффициентом поглощения, кото­рая при введении контрастною вещества постепенно заполняется от периферии к центру (рис. 5-14). Однозначно трактовать картину удаётся только у 55% больных: в сомнительных случаях может по­требоваться проведение изотопного исследования с мечеными эритроцитами, МРТ или ангиографии.

 

 

Рис. 5-13. Компьютерная томограмма с контрастировани­ем. Выявляются простые кисты в печени.

 

КТ позволяет выявлять участки уплотнения ди­аметром более 1 см при первичных и вторичных злокачественных опухолях (см. рис. 28-9 и 28-28). Их коэффициент поглощения, как правило, ниже, чем у здоровой ткани, в том числе при контрасти­ровании. Возможна кальцификация метастатичес­ких очагов, например при раке ободочной кишки. Хорошо васкуляризованные метастазы (при раке почки, хорионэпителиоме, карциноиде) заполня­ются контрастным веществом, что нехарактерно для большинства первичных опухолей. Необходи­мость проведения прицельной биопсии опрелеляет-

 

 

Рис. 5-14. На компьютерной томограмме в левой доле пе­чени большой очаг с пониженным коэффициентом погло­щения (а). При контрастировании (б) динамическое ска­нирование выявляет постепенное заполнение очага, кото­рый сравнивается по плотности с тканью печени. Такая картина характерна для кавернозной гемангиомы.

 

ся клинической картиной и результатами опреде­ления онкомаркёров, a-ФП и карциноэмбриональ­ного антигена. КТ позволяет выявить ГЦК у 87% больных, УЗИ — у 80%, ангиография печени — у 90% [18]. Чувствительность этих методов в отно­шении внутриорганных метастазов в печени (са­теллитов) меньше и составляет 59% для КТ и ан­гиографии и 17% для УЗИ. Для выявления неболь­ших очагов применяется введение йодированных масел (йодолипол) в печёночную артерию за 2 нед до проведения КТ (см. рис. 28-11), однако и в этом случае чувствительность метода при выявлении очагов диаметром 9—40 мм не превышает 53% [24].

Наиболее чувствительным методом диагности­ки метастазов в печень служит КТ с введением контрастного вещества в селезёночную или верх­нюю брыжеечную артерию — компьютерная артериопортография (рис. 5-15). Исследование также пригодно для выявления доброкачественных и зло­качественных первичных опухолей печени [22]. Метод инвазивный, применяется, как правило, у

 

 

Рис. 5-15. Значение компьютерной портографии: а — стандар­тная компьютерная томограмма печени с контрастированием у больного с холангиокарциномой левой доли. Подозрение на метастазы в правой доле; б — компьютерная портография от­чётливо выявила множественные мелкие метастазы в правой доле. Хорошо видны воротная вена и опухоль левой доли

 

больных, которым предстоит резекция печени. Компьютерная портография выявляет ГЦК диа­метром менее 2 см у 75% больных [11], а частота выявления злокачественных первичных и метаста­тических опухолей печени составляет 88% [12].

Для аденом и очаговой узловой гиперплазии ха­рактерно наличие «дефекта ткани», обе опухоли близ­ки по плотности к нормальной печёночной ткани и вследствие этого могут не выявляться при КТ и УЗИ. Классическим признаком очаговой узловой гиперп­лазии является центрально расположенный рубец, однако диагностическое значение этого признака невелико из-за низкой специфичности.

Абсцесс имеет более низкий коэффициент погло­щения, чем нормальная ткань печени (рис. 5-16). Как и при УЗИ, при КТ можно аспирировать со­держимое абсцесса под визуальным контролем. Характерным признаком амёбного абсцесса счи­тают яркость его контура. При эхинококковых кистах, в особенности при длительно существую­щем неактивном процессе, обнаруживают обызве­ствление капсулы. На активную фазу указывает наличие дочерних кист.

КТ с контрастированием с успехом применяют при травме живота; с её помощью можно уточнить размеры разрывов, ушиба и выраженность гемоперитонеума [17], а также выявить ложные анев­ризмы печёночной артерии.

Для хирурга КТ играет более важную роль, чем УЗИ, так как позволяет изучить анатомию печени перед её резекцией. Можно определить сегментар­ную локализацию патологического процесса. Компьютерная портография выявляет очаги, не всегда определяемые при стандартной КТ с кон­трастированием (см. рис. 5-15).

 

 

Рис. 5-16. Компьютерная томограмма печени 21-летнего мужчины с лихорадкой и болью в правом верхнем квадран­те живота. Большое объёмное образование, из которого при дренировании получили 1 л гноя, оказалось инфицирован­ным амёбным абсцессом.

 

Магнитно-резонансная томография [9, 13]

 

МРТ — самый дорогой сканирующий метод ди­агностики, по стоимости превосходящий УЗИ в 6 раз, КТ в 2 раза. Его возможности по выявлению патологических изменений сравнимы с возможно­стями КТ, однако при использовании большин­ства протоколов для МРТ её разрешающая спо­собность ниже, чем у КТ. Выявление очагов раз­мерами менее 1 см затруднено. Несмотря на наличие быстро сканирующей техники, дыхатель­ные артефакты полностью устранить не удаётся. Характерные изменения картины при МРТ суще­ствуют лишь для отдельных патологических про­цессов в печени. Использование тканеспецифичных контрастных веществ в будущем, возможно, позволит усовершенствовать диагностику. КТ пре­восходит МРТ также по возможности визуализа­ции окружающих печень структур.

МРТ основывается на регистрации энергии, высвобождаемой при переходе упорядоченных в магнитном поле протонов с более высокого энерге­тического уровня на менее высокий. Метод безопасен с несколькими оговорками. Он неприменим у больных с кардиостимуляторами и магнитными материалами в организме (клипсы после операций, металлические инородные тела) и у беременных; затруднительно проведение МРТ у больных, нахо­дящихся в блоке интенсивной терапии, которым проводятся искусственная вентиляция лёгких и мониторинг жизненно важных функций.

 

 

Рис. 5-17. Магнитно-резонансная томограмма в норме у взрослого человека: а — Т1-взвешенное изображение (спин-эхо 300/12); б — Т2-взвешенное изображение (спин-эхо 1500/80). На фоне гомогенной печени (слева) без внутри­венного контрастирования отчётливо выявляются кровенос­ные сосуды

 

 

При МРТ можно измерять несколько парамет­ров состояния тканей, но наиболее часто опреде­ляют время релаксации Т1 и Т2, а также плотность протонов. Изображение тканей зависит от режима исследования. Для визуализации кровеносных со­судов и жёлчных протоков контрастное вещество не требуется. При этом чёткость изображения очень высокая (выше, чем при КТ), разрешающая спо­собность удовлетворительная, хотя и хуже, чем при КТ. По мере развития метода время сканирования будет сокращаться (на сегодняшний день 5—10 мин для каждой серии снимков), что позволит умень­шить дыхательные артефакты, в особенности при задержке дыхания, и улучшить разрешающую спо­собность. Изображение можно получить в несколь­ких проекциях (горизонтальной, фронтальной, са­гиттальной) в зависимости от цели исследования. МРТ отличается хорошей воспроизводимостью. Она позволяет также судить о некоторых физико-химических свойствах тканей.

Время релаксации Т1 — время, необходимое для возврата протонов в исходное положение во внеш­нем магнитном поле после радиочастотного импуль­са. Время релаксации Т2 характеризует скорость выхода протонов из состояния однонаправленности осей вследствие различия электромагнитных влия­ний соседних протонов. Плотность белка соответ­ствует числу протонов на единицу площади. Благо­даря различной реакции тканей на явление магнит­ного резонанса при МРТ можно отличить кисту с жидкостью, подострую и хроническую гематому, жир, новообразование, фиброзную ткань и сосуды.

На Т1-взвешенных изображениях печень, как правило, гомогенная, серого цвета, мощность сиг­нала от неё больше, чем от селезёнки. На Т2-взвешенных томограммах сигнал от печени слабее, чем от селезёнки (рис. 5-17). Хорошо различимы рас­ширенные жёлчные протоки.

На Т1- и Т2-взвешенных изображениях нормаль­ные кровеносные сосуды чёрного цвета, так как энергия посылаемого радиочастотного импульса с током крови покидает плоскость съёмки к моменту регистрации обратного сигнала. Используемый в отдельных случаях градиентный эхорежим позво­ляет сократить время между возбуждением прото­нов и регистрацией сигнала. При этом изображе­ние сосудов может получиться светлым.

Независимо от режима исследования можно ви­деть воротную, печёночные, нижнюю полую вены, аорту и билиарный тракт. Важно, что для визуали­зации кровеносных сосудов и жёлчных протоков контрастирование не требуется.

С помощью МРТ можно увидеть кисты, геман­гиому, первичную и метастатическую опухоль (рис. 5-18). Злокачественная опухоль бывает тём­ная (слабый сигнал) на Т1-взвешенных изображе­ниях и светлая (сильный сигнал) на Т2-взвешен-ных изображениях. Отличить ГЦК от метастазов невозможно. По предварительным данным, низ­кая интенсивность на Т2-взвешенных изображени­ях узлов аденоматозной гиперплазии (без диспла­зии) позволяет отличить её от ГЦК [16]. Каверноз­ная гемангиома в Т2-режиме отличается особой яркостью. Её можно отличить от рака, применяя спин-эхо 2000/150 [6].

МРТ выявляет накопление железа в ткани пече­ни, однако точность его количественного определе­ния недостаточна для контроля эффективности ле­чения больных с гемохроматозом. На Т1- и Т2-взвешенных изображениях печень чёрного цвета.

Магнитно-резонансная холангиография (см. рис. 29-7) — сравнительно новый неинвазивный ме­тод, применяемый лишь в немногих центрах. Она позволяет выявить стриктуры и камни жёлчных протоков [21]. Ещё не установлено, имеет ли она преимущества по сравнению с традиционно при­меняемым УЗИ с последующей диагностической или, при необходимости, лечебной эндоскопичес­кой ретроградной холангиопанкреатографии.

Накапливается всё больше данных о применении МРТ. Разрабатываются способы улучшения каче­ства изображения спин-эхо, использования быст­рой съёмки и применения новых контрастных ве­ществ, таких как соединения гадолиния и феррит. На сегодняшний день информативность МРТ пе­чени сравнима с таковой КТ. Перспективы МРТ велики, но её применение может существенно ог­раничиваться высокой стоимостью, недостаточной доступностью и сложностью интерпретации данных. В настоящее время клиницист-гепатолог не чувству­ет серьёзных затруднений, если он не имеет воз­можности выполнить абдоминальную МРТ.

Для диагностики злокачественной опухоли груд­ной клетки, тазовых органов или печени, а также для проведения прицельной биопсии методом вы­бора остаётся КТ.

 


Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 726 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.009 сек.)