Жёлчный пузырь
Высокая точность ультразвукового метода при болезнях жёлчного пузыря обусловлена «идеальными» свойствами этого органа для УЗИ. Исследование проводится натощак, при растянутом, наполненном жёлчью пузыре. Недостаточная идентификация жёлчного пузыря (отсутствие заполненного жидкостью просвета и тени в ложе жёлчного пузыря) может быть важной для выявления отклонений от нормы. Для камней жёлчного пузыря характерно наличие интенсивных эхосигналов с отчетливой акустической тенью (рис. 29-3). Камни смещаются при изменении положения тела больного. УЗИ позволяет выявить камни диаметром 3 мм и более. Точность диагностики достигает 96% при достаточном опыте исследователя, у начинающего специалиста она ниже, так как возможна ошибочная интерпретация ультразвуковой картины [69].
Для острого калькулезного холецистита характерно наличие камней в сочетании с признаками воспаления жёлчного пузыря [10, 29]. К ним относятся утолщение стенки желчного пузыря — более 5 мм (рис. 29-4) и положительный ультразвуковой симптом Мэрфи: область наибольшей чувствительности при надавливании датчиком располагается над определяемым при УЗИ жёлчным пузырем. Важными симптомами также являются растяжение жёлчного пузыря, жидкость вокруг него, субсерозный отёк (без асцита), интрамуральный газ или отслойка слизистой оболочки. Такие же признаки воспаления обнаруживают при остром бескаменном холецистите [13].
Рис. 29-2. При УЗИ выявляются расширенные внутрипеченочные жёлчные протоки (указаны стрелками) и общий жёлчный проток (помечен ++).
Рис. 29-3. При УЗИ в жёлчном пузыре определяются три камня (указаны стрелками) с акустическими тенями.
Рис. 29-4. Картина острого холецистита. Видны утолщение стенки жёлчного пузыря (между чёрной и белой стрелкой) и небольшое количество жидкости вокруг него (одиночная стрелка).
При УЗИ жёлчного пузыря и печени можно обнаружить полипы и рак жёлчного пузыря, врождённые аномалии жёлчных путей, такие как болезнь Кароли или кисты общего жёлчного протока.
Под контролем ультразвука возможно проведение чрескожного дренирования жёлчного пузыря, ЧЧХГ и даже растворение или удаление камней жёлчных путей.
Компьютерная томография
Обнаруживаемое при КТ расширение жёлчных протоков позволяет отличить механическую желтуху от других видов у 90% больных. КТ как метод активного выявления патологии жёлчных путей при профилактических исследованиях преимуществ перед УЗИ не имеет. Однако она чаще, чем УЗИ, позволяет определить уровень и причину обструкции. С помощью КТ, как правило, можно визуализировать дистальные отделы расширенных жёлчных протоков и выявить достаточно крупные очаги поражения в поджелудочной железе (рис. 29-5). Иногда можно выявить холангиокарциному в области ворот печени. Стандартная КТ обладает невысокой точностью в диагностике камней жёлчного пузыря и протоков. Однако с её помощью можно отличить холестериновые камни жёлчного пузыря от камней, содержащих кальций (на основе различных коэффициентов поглощения), что важно для решения вопроса о проведении больному экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии.
Рис. 29-5. При КТ определяется объёмное образование (О) у больного раком головки поджелудочной железы.
Спиральная КТ позволяет провести исследование быстро (15—30 с), за время однократной задержки дыхания [75]. Достоинством метода является возможность получения изображения при высокой концентрации контрастного вещества в исследуемых сосудах раньше, чем достигнуто равномерное контрастирование. Отчетливо видны мелкие сосуды, что имеет особое значение при оценке резектабельности опухоли [7].
Возможно проведение компьютерно-томографической холангиографии (рис. 29-6) с контрастированием и без него. К недостаткам холангиографии с контрастированием относятся опасность анафилактического шока со смертельным исходом и возможность её применения только у больных с нормальной или почти нормальной функцией печени. Метод позволяет получить трёхмерное изображение [71]. Можно визуализировать нормальные и измененные внутри- и внепеченочные жёлчные протоки, а также место обструкции. У больных с обструкцией общего жёлчного протока используют трёхмерную спиральную КТ без контрастирования [76]. Исследования по сравнительной оценке этого метода с более распространённой в настоящее время магнитно-резонансной холангиографией не проводились.
Рис. 29-6. Спиральная КТ с внутривенным контрастированием жёлчных протоков, а — виден общий печёночный проток (указан стрелкой) между печенью и сосудистым объёмным образованием (О) — аневризмой печёночной артерии; б — трёхмерное изображение (проекция максимальной интенсивности сигнала) неизменённого общего жёлчного протока при спиральной компьютерной холангиографии.
Магнитно-резонансная томография
При недостаточной информативности УЗИ и КТ применение двухмерной магнитно-резонансной томографии (МРТ) в горизонтальной проекции способно облегчить выявление расширенных жёлчных протоков, объёмных образований и камней. Как и при спиральной КТ, при МРТ разработан метод получения трехмерного изображения жёлчных путей — магнитно-резонансная холангиография (рис. 29-7) [3, 42]. Контрастирования не требуется. Удаётся визуализировать панкреатический проток. Исследование высокоинформативно для диагностики обструкции жёлчного протока и установления её причины [27, 64]. У больных с заболеваниями жёлчных путей необходима сравнительная оценка магнитно-резонансной холангиографии и ЭРХПГ. Вероятнее всего, магнитно-резонансный метод будет использоваться у отдельных больных, нуждающихся в неинвазивной холангиографии, а также при сложной анатомии жёлчных путей.
Сцинтиграфия жёлчных путей
Меченный 99mТc препарат захватывается из крови клетками печени по механизму анионного транспорта и выделяется с жёлчью (рис. 29-8, а). Радиофармацевтические препараты для визуализации жёлчных путей непрерывно совершенствуются. Один из новейших препаратов — йоддиэтил-ИДА (йодида) — после захвата клетками печени практически полностью выделяется с жёлчью (экскреция с мочой не более 5%). Эффективная концентрация в общем жёлчном протоке достигается при уровне общего билирубина в сыворотке более 340 мкмоль/л (20 мг%). По своей разрешающей способности сцинтиграфия жёлчных путей значительно уступает остальным методам визуализации жёлчных путей, что ограничивает её применение.
При подозрении на острый холецистит с помощью сцинтиграфии определяют проходимость пузырного протока (рис. 29-8, б). Отслеживают путь радиоактивного препарата вплоть до его поступления в двенадцатиперстную кишку. Отсутствие изображения жёлчного пузыря при проходимом общем жёлчном протоке и появлении радиоизотопного препарата в кишечнике с высокой вероятностью (99%) свидетельствует об остром холецистите. У больных с подозрением на бескаменный холецистит изотопное исследование проводят после введения морфина (способствует наполнению жёлчного пузыря) [20].
Рис. 29-7. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография. Изображение неизмененного общего жёлчного протока (указано большой стрелкой). Панкреатический проток (указано маленькой стрелкой) расширен, с неровными контурами в области хвоста железы (остриё стрелки). В головке поджелудочной железы определяется псевдокиста (ПК). По данным ЭРХПГ, жёлчные пути не изменены, имеются признаки хронического панкреатита в области хвоста и тела поджелудочной железы. Ж — жёлчный пузырь, Д — двенадцатиперстная кишка.
По снижению активности изотопа в жёлчном пузыре после введения стандартной дозы синкалида (С-концевой октапептид холецистокинина) можно рассчитать фракцию изгнания жёлчного пузыря [77]. Это исследование позволяет установить диагноз при болях в области жёлчного пузыря при нормальной ультразвуковой картине [74].
С помощью холесцинтиграфии можно выявить обструкцию общего жёлчного протока, однако с этой целью чаще используют УЗИ.
Для дифференциальной диагностики внутрипеченочного холестаза и обструкции общего жёлчного протока полезным может оказаться анализ распределения изотопа или комбинация сцинтиграфии и УЗИ [41]. Подобные диагностические трудности могут возникать, например, у больных со стриктурами жёлчных путей и сохраняющимися признаками холестаза, несмотря на установку билиарного эндопротеза. Сцинтиграфия показана также для оценки проходимости билиодигестивных анастомозов, с её помощью выявляют подтекание жёлчи после холецистэктомии (рис. 29-8, в) и трансплантации печени.
Рис. 29-8. Холесцинтиграфия (99mТс-йодида). а — нормальная картина. 30-я минута после введения препарата; определяется наполненный желчный пузырь (ж). Появилась радиоактивность над кишечником (не показано); б — острый холецистит; жёлчный пузырь через 60 мин не наполнен; в — подтекание жёлчи после холецистэктомии: изотоп определяется вне ложа жёлчного пузыря (указано короткой стрелкой) и в просвете Т-образного дренажа (указано длинной стрелкой); г — исследование ребёнка в возрасте 2 нед с выраженной желтухой. Радиоактивность концентрируется в печени (П) и отсутствует в кишечнике. Установлен диагноз атрезии жёлчных путей. Ж — жёлчный пузырь.
Возможна диагностика кист общего жёлчного протока, однако с этой целью также успешно применяются УЗИ и КТ.
Сканирование с ИДА применяют у новорождённых при необходимости дифференцировать атрезию жёлчных путей с неонатальным гепатитом (рис. 29-8, г). Иногда его сочетают с УЗИ.
Отсроченная и неполная экскреция изотопа в сочетании с замедленным опорожнением жёлчных путей у больных после холецистэктомии может указывать на функциональную обструкцию (спазм) сфинктера Одди.
Пероральная холецистография
Йодсодержащие контрастные вещества в печени подвергаются конъюгации с глюкуроновой кислотой и затем выделяются с жёлчью. При болезнях почек их экскреция с жёлчью возрастает. Благодаря реабсорбции воды слизистой оболочкой жёлчного пузыря увеличивается концентрация контрастного вещества в пузыре и становится возможной его визуализация. Осложнения при использовании современных контрастных веществ возникают редко и включают аллергические реакции и повреждение почек.
При пероральной холецистографии получают три рентгенограммы: контрольную, натощак после приёма контрастного вещества и после приёма жирной пищи или введения холецистокинина, вызывающего сокращение жёлчного пузыря. Жёлчный пузырь виден у 85% больных. Рентгенографию производят в положении пациента стоя и лёжа (рис. 29-9). Съёмка в положении стоя способствует обнаружению рентгенонегативных камней.
Отсутствие камней на рентгенограммах позволяет исключить их с вероятностью 95%.
Холецистографию следует проводить больным при уровне конъюгированного билирубина в сыворотке не выше 34 мкмоль/л (2 мг%). Отсутствие контрастирования жёлчного пузыря в течение 14 ч может объясняться нарушением всасывания контрастного вещества в кишечнике, снижением функции печени, заболеваниями жёлчного пузыря, обструкцией пузырного протока или предшествующей холецистэктомией.
Применение холецистографии [45]
Достоверность выявления камней жёлчного пузыря достигает 85—90%. УЗИ превосходит холецистографию по чувствительности (на 15—20%) и специфичности и является первоочередным исследованием в диагностике камней.
Пероральная холецистография сохраняет своё значение при определении количества и размеров камней, проходимости пузырного протока и способности стенки жёлчного пузыря к сокращению и концентрации жёлчи. Эти данные особенно важны при планировании нехирургического лечения больного. Пероральная холецистография позволяет также выявлять изменения стенки жёлчного пузыря после его сокращения, вызванного приёмом жирной пищи. Так, например, наличие рентгенонегативных дефектов наполнения, не смещающихся при перемене положения тела, характерно для отложений холестерина. При аденомиоматозе обнаруживают небольшие мешкообразные выпячивания в области дна пузыря. Синусы Рокитанского—Ашоффа выявляются как прерывистость наружного контура жёлчного пузыря. Кроме того, метод позволяет диагностировать пороки развития жёлчного пузыря.
Внутривенная холангиография
Поглощение и экскреция контрастного вещества (меглюмина йотроксат, билископин) печенью приводят к визуализации печёночного и общего жёлчного протоков на томограммах.
С появлением таких методов, как чрескожная и эндоскопическая ретроградная холангиография, внутривенную холангиографию практически не применяют в связи с недостоверностью результатов и высокой частотой осложнений. Однако в некоторых центрах её используют с целью диагностики камней общего жёлчного протока перед лапароскопической холецистэктомией. В одной серии наблюдений (больные без факторов риска развития холедохолитиаза) при внутривенной холангиографии выявлены камни лишь в 1,8% случаев [53], что объясняет её нецелесообразность в повседневной практике у этой категории больных.
Рис. 29-9. Пероральная холецистография выявила заполненный камнями жёлчный пузырь.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
При эндоскопии определяют большой сосочек двенадцатиперстной кишки (фатеров сосок), канюлируют общий жёлчный или панкреатический проток и вводят контрастное вещество (рис. 29-10).
Больным с подозрением на обструкцию жёлчных путей, перенесенный холангит или псевдокисту поджелудочной железы необходимо профилактическое назначение антибиотиков в связи с повышенным риском развития сепсиса [9]. Его опасность возрастает также у пожилых больных. Возбудителями обычно являются представители микрофлоры толстой кишки {Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas spp., Streptococcus faecalis), что наряду с внутрибольничной микрофлорой определяет выбор антибиотиков. Пероральный приём ципрофлоксацина экономически более выгоден и не менее эффективен, чем внутривенное введение цефуроксима [49].
Исследование проводят после 6-часового голодания. Используют седативные средства из группы бензодиазепинов (диазепам, мидазолам), при необходимости вводят опиаты.
ЭРХПГ позволяет выявить заболевания пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и жёлчных
Рис. 29-10. Эндоскопическая холангиограмма в норме. ПП проток поджелудочной железы; Ж — жёлчный пузырь; О общий жёлчный проток.
путей, а также дуоденальные свищи и дивертикулы. При ЭРХПГ возможны манометрия жёлчных путей, а также проведение лечебных мероприятий, например папиллосфинктеротомии у больных с холедохолитиазом. Однако исследование требует дорогостоящего оборудования и высокой квалификации специалистов. Как правило, больной нуждается в наблюдении в течение 24 ч после процедуры, хотя в отдельных случаях возможно амбулаторное проведение ЭРХПГ [35]. Из 115 больных после ЭРХПГ 2 были повторно госпитализированы.
Применяют дуоденоскоп с боковым обзором. При необходимости после осмотра желудка и двенадцатиперстной кишки берут материал для цитологического исследования, производят биопсию слизистой оболочки. Определяют большой сосочек двенадцатиперстной кишки. Атония двенадцатиперстной кишки достигается путём внутривенного введения N-бутилбромида гиосцина (бускопан) или глюкагона. Выполняют биопсию изменённых участков слизистой оболочки. Под контролем зрения канюлируют сосочек. Общий жёлчный и панкреатический протоки катетеризируют, ориентируя катетер соответственно на 11 и 12 ч условного циферблата, если смотреть на область большого сосочка двенадцатиперстной кишки спереди. За поступлением контрастного вещества (например, йопромида) в протоки следят с помощью рентгеноскопии.
Происходит заполнение внутрипеченочных жёлчных путей, пузырного, общего жёлчного протоков и жёлчного пузыря (рис. 29-10). Повороты больного и изменение угла наклона стола, на котором проводится исследование, способствуют распределению контрастного вещества по жёлчным протокам. В затруднительных случаях, например у больных после папиллосфинктеротомии, для предотвращения вытекания контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку используют катетер с баллоном, обеспечивающим лучшее заполнение жёлчных путей. Аналогично катетеризируют проток поджелудочной железы с последующим рентгенологическим исследованием.
ЭРХПГ проводят в асептических условиях. Катетеры стерилизуют оксидом этилена, эндоскопы тщательно промывают мыльным раствором с последующей дезинфекцией активированным глутаральдегидом. Тем не менее описано инфицирование жёлчных путей у 10 больных, из которых один умер; при этом на эндоскопе, несмотря на автоматическую промывку, сохранялись бактерии Pseudomonas aeruginosa [1]. Этого можно было избежать, вручную обработав спиртом рабочий канал эндоскопа.
Наличие в анамнезе слабовыраженных реакций на введённое внутривенно контрастное вещество опасности не представляет. Однако больным с серьёзными аллергическими реакциями на йодсо-держащее контрастное вещество в анамнезе требуется премедикация кортикостероидами и антигистаминными средствами [50].
Успешное проведение ЭРХПГ возможно у 80—90% больных и зависит от опыта исследователя. Неудачи могут объясняться наличием перифатериального дивертикула, а также опухоли или стриктуры дуоденального сосочка. У больных после резекции желудка по Бильрот II проведение ЭРХПГ связано с определёнными трудностями, которые опытный эндоскопист может преодолеть, используя эндоскоп с торцовым обзором.
Холангиограммы не всегда легко интерпретировать. Контрастное вещество может скрывать небольшие камни. Источником ошибок также служат пузырьки воздуха и неполное контрастирование жёлчных путей, в особенности расположенных выше уровня введения контрастного вещества.
Осложнения [68]
Осложнения возникают у 2—3% больных (летальность составляет 0,1—0,2%) и зависят от квалификации специалиста, а также от тяжести предшествующего заболевания поджелудочной железы или жёлчных путей.
Наиболее частыми осложнениями ЭРХПГ являются гиперамилаземия и острый панкреатит. Они закономерно сопровождают успешную катетеризацию и контрастирование панкреатического протока и, как правило, возникают у больных с заболеванием поджелудочной железы. Количество вводимого контрастного вещества следует свести к минимуму. Нет убедительных доказательств снижения частоты острого панкреатита при использовании неионных контрастных веществ пониженной осмолярности [40]. Псевдокисты поджелудочной железы служат относительным противопоказанием к проведению ЭРХПГ.
Вторым по распространённости осложнением, но самой частой причиной смерти больных после ЭРХПГ является холангит. Частота обнаружения бактериемии может достигать 14% [61]. При этом важными факторами риска служат имеющиеся у больного инфекция и обструкция жёлчных путей. Большое значение имеют профилактическое назначение антибиотиков, а также своевременное устранение обструкции.
У больных с далеко зашедшей билиарной стадией первичного склерозирующего холангита (ПСХ) после ЭРХПГ состояние может ухудшиться [6].
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 1564 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 |
|