Больные должны придерживаться рекомендованной бессолевой диеты как можно дольше. Дома они должны использовать напольные весы для ежедневного взвешивания (без одежды) и записывать результаты для представления врачу.
Доза диуретического препарата зависит от тяжести заболевания печени. Обычно достаточно 100—200 мг/сут спиронолактона или 10—20 мг/сут амилорида и дополнительно 40—80 мг/сут фуросемида через день в сочетании с хлоридом калия из расчёта 50 ммоль калия в сутки. Один раз в месяц нужно исследовать содержание электролитов, азота мочевины в крови и проводить функциональные пробы печени. При улучшении функции печени сначала можно отменить фуросемид, а затем и спиронолактон. В дальнейшем диету постепенно расширяют, понемногу добавляя соль в пищу и переходя на обычное питание.
Лечебный парацентез (табл. 9-6)
В 1960-х годах от парацентеза отказывались из-за опасения развития острой почечной недостаточности. Кроме того, потеря примерно 50 г белка с 5 л удалённой жидкости приводила к истощению больных. Интерес к парацентезу возобновился после исследования, в котором удаление 5 л жидкости у больных с асцитом и периферическими отёками, находившихся на бессолевой диете и принимавших ограниченное количество жидкости, оказалось безопасным [26]. В дальнейшем одновременно с ежедневным удалением 4-5 л жидкости стали вводить внутривенно 40 г бессолевого альбумина. Позднее была показана эффективность одномоментного удаления около 10 л жидкости за 1 ч в сочетании с внутривенным введением альбумина (6-8 г на 1 л удаляемой жидкости; табл. 9-7) [23, 66].
Таблица 9-6. Лечебный парацентез
Показания к парацентезу
· Напряжённый асцит
· Сочетание асцита с отёками
· Асцит у больных циррозом печени группы В по Чайлду
· Уровень протромбина выше 40%
· Уровень билирубина в сыворотке ниже 170 ммоль/л (10 мг/%)
· Количество тромбоцитов более 40 000 в 1 мм3
· Уровень креатинина в крови менее 3 мг%
· Суточная экскреция натрия более 10 ммоль
Обычные параметры процедуры
· Объём удаляемой жидкости 5-10 л
· Внутривенное введение бессолевого альбумина: по 6 г на 1 л удаляемой жидкости
Таблица 9-7. Тотальный парацентез с внутривенным введением альбумина [66]
Объём 10 л Время процедуры 1 ч
Внутривенное введение бессолевого альбумина по 6 г на 1 л удаляемой жидкости
Показания (см. табл. 9-6)
Преимущества
Однократная процедура
Короткий срок пребывания в больнице
Недостатки
Частота рецидивов не изменяется
Выживаемость больных не изменяется
Нельзя производить при терминальной стадии (больные группы С по Чайлду) цирроза печени
Контролируемые исследования показали, что при применении парацентеза период госпитализации меньше, чем при традиционной диуретической терапии [22], а частота повторной госпитализации, выживаемость и летальность одинаковы. Парацентез противопоказан больным циррозом печени группы С по Чайлду с уровнем билирубина в крови выше 170 ммоль/л (10 мг%), протромбиновым индексом ниже 40%, количеством тромбоцитов меньше 40 000 в 1 мм3, уровнем креатинина выше 3 мг% и суточной экскрецией натрия менее 10 ммоль (см. табл. 9-6).
Полное удаление асцитической жидкости приводит к гиповолемии и повышению уровня ренина в плазме [20]. Степень нарушения функции почек зависит от тяжести заболевания печени и определяет выживаемость больных.
Инфузия альбумина предупреждает развитие гиповолемии. Введение менее дорогих плазмозаменителей, таких как декстран 70 [15] и гемацель, не столь эффективно.
Выводы
Парацентез — безопасное, экономически выгодное лечение асцита при циррозе печени [5]. Противопоказаниями к нему являются терминальная стадия болезни и почечная недостаточность. Внутривенная инфузия бессолевого альбумина возмещает потерю белка при удалении асцитической жидкости.
Нужно помнить, что удаление определённого количества асцитической жидкости приводит лишь к уменьшению живота, а не к излечению асцита. Парацентез должен проводиться на фоне адекватной бессолевой диеты и диуретической терапии.
Резистентный асцит [4]
Резистентный асцит не уменьшается или рецидивирует (например, после парацентеза), несмотря на низкосолевую диету (50 ммоль натрия в сутки) и интенсивную диуретическую терапию (спиронолактон по 400 мг/сут и фуросемид по 160 мг/сут в течение недели). При этом уменьшение массы тела не превышает 200 г в сутки, а суточная экскреция натрия — 50 ммоль.
О резистентном асците говорят также в тех случаях, когда осложнения диуретической терапии не позволяют назначать диуретики в эффективных дозах. Почечная недостаточность, печёночная энцефалопатия и выраженные электролитные нарушения могут являться противопоказаниями к назначению диуретической терапии.
Ультрафильтрация и реинфузия асцитической жидкости [44]
Аппарат для автоматической ультрафильтрации удаляет асцитическую жидкость через катетер для перитонеального диализа. Затем она проходит через ультрафильтр, пропускающий молекулы с молекулярной массой менее 50 000 кДа. В кровь больного возвращается концентрат, содержащий в 2—4 раза больше белка, чем в асцитической жидкости. За сутки может быть удалено до 13 л асцитической жидкости. Эта процедура требует специального оборудования, однако она значительно сокращает время пребывания больного в стационаре.