Сочетающиеся признаки
В отдельных случаях на фоне алкогольного поражения печени отмечается двустороннее увеличение околоушных желез, которое может наблюдаться и при различных типах нарушения питания. Гинекомастия часто появляется после лечения спиронолактоном. У мужчин наблюдаются атрофия яичек и снижение половой функции [30]. Мышечная масса уменьшается.
Возникновение контрактуры Дюпюитрена связано с алкоголизмом, а не с циррозом печени [12].
Снижение памяти и концентрации внимания, бессонница, раздражительность, галлюцинации, судороги, «необъяснимые припадки» и тремор могут быть характерными признаками алкоголизма. Их необходимо дифференцировать с ранней печёночной прекомой.
По-видимому, у больных алкоголизмом особенно часто развивается гепаторенальный синдром.
Повышается уровень сывороточного IgA, и его отложения обнаруживаются вдоль синусоидов, что, как правило, связано с локальной стимуляцией секреторной иммунной системы. Это может послужить пусковым фактором секреции моноцитами ФНО-a [21].
Нарушения почечных клубочков, особенно увеличение мезангия, вероятно, связаны с отложением иммунных комплексов [7], состоящих из IgA, антигена телец Мэллори и комплемента.
Нарушение подкисления мочи при алкогольной болезни печени может свидетельствовать о поражении гепатоцитов [79].
Прогноз
При алкогольном циррозе печени прогноз гораздо лучше, чем при других формах цирроза, и во многом зависит от того, сможет ли больной преодолеть алкогольную зависимость. В свою очередь это зависит от поддержки семьи, финансовых возможностей и социально-экономического положения. В Бостоне была изучена большая группа рабочих, страдающих алкогольным циррозом печени, многие из которых проживали в трущобах. Средняя продолжительность жизни в этой группе составляла 33 мес от момента постановки диагноза в отличие от группы больных с неалкогольным циррозом, у которых она составила 16 мес. В исследовании, проведенном в Йеле, участвовали больные, принадлежавшие к более высокой социально-экономической группе, которые страдали циррозом печени, осложненным асцитом, желтухой, кгювавой рвотой. Продолжительность жизни у них превышала 60 мес более чем в 50% случаев. Если больные продолжали употреблять алкоголь, то этот показатель снижался до 40%, в то время как при отказе от употребления алкоголя он повышался до 60% [84]. Аналогичные данные были получены в Англии (рис. 20-16) [13]. Продолжающееся интенсивное употребление алкоголя сочеталось с плохой выживаемостью.
Женщины, страдающие алкогольным циррозом печени, живут меньше, чем мужчины (рис. 20-17).
Данные, полученные при биопсии печени, лучше всего указывают на прогноз заболевания. Фиброз зоны 3 и перивенулярный склероз представляют собой крайне неблагоприятные прогностические признаки [57, 99]. В настоящее время такие изменения можно выявить только при биопсии печени с соответствующим окрашиванием соединительной ткани.
Рис. 20-16. Выживаемость больных с алкогольной болезнью печени (5-летняя выживаемость у 50%). 69% больных, прекративших употребление алкоголя, были живы через 5 лет, однако из тех, кто продолжил употреблять алкоголь, в живых остались только 34 % [13].
Рис. 20-17. Выживаемость мужчин и женщин, страдающих алкогольным циррозом печени.
При алкогольном гепатите наличие гистологических признаков холестаза служит неблагоприятным прогностическим признаком [72]. У больных, переживших острый алкогольный гепатит, в биоптатах печени выявляют большее количество факторов пролиферации гепатоцитов, ТФР-a и гепатоцитарный фактор роста [24].
По данным одного исследования, у 50% больных с алкогольным гепатитом через 10—13 лет развивается цирроз печени [91]. В другом исследовании у 23% больных с алкогольной болезнью печени, но без цирроза в среднем через 8,1 года развивался цирроз [57]. Жировая печень, вероятно, не относится к факторам риска развития цирроза печени.
Больные, у которых в печени выявляются только фиброз и узлы при отсутствии признаков гепатита, имеют такой же прогноз, который обычно наблюдается у больных с жировой печенью без цирроза и гепатита [76].
К независимым плохим прогностическим признакам, по-видимому, относятся энцефалопатия, низкий уровень альбумина в сыворотке, повышение ПВ и низкий уровень гемоглобина [33, 71]. У больных со стойкой желтухой и азотемией, которые находятся в прекоматозном состоянии, очень велика вероятность развития гепаторенального синдрома.
У больных в состоянии декомпенсации улучшение наступает медленно. Явная желтуха и асцит на протяжении 3 мес и более свидетельствуют о тяжёлом прогнозе. На поздней стадии нельзя рассчитывать, что отказ от употребления алкоголя может повлиять на прогноз. Поражение носит необратимый характер. Наиболее высокий уровень смертности среди больных, страдающих циррозом печени или алкогольным гепатитом, а также их сочетанием, отмечается в первый год наблюдения [76].
Обнаружение гигантских митохондрий в биоптате печени свидетельствует о «мягкой» болезни и более высокой выживаемости [19].
В первые несколько недель пребывания в больнице у больных с алкогольным гепатитом часто наступает ухудшение. Разрешение воспалительного процесса может длиться 1—6 мес, при этом 20— 50% больных умирают. Больные, у которых ПВ заметно увеличено и не реагирует на внутримышечное введение витамина К, а уровень билирубина в сыворотке крови превышает 340 мкмоль (20 мг%), имеют особенно плохой прогноз [56]. Алкогольный гепатит разрешается медленно даже у тех больных, которые воздерживаются от употребления алкоголя.
Рис. 20-18. Вычисление дискриминантной функции для прогноза алкогольного гепатита [14].
По данным многоцентрового исследования, предпринятого Госпиталем для ветеранов, наихудший прогноз наблюдался при сочетании алкогольного гепатита и цирроза печени [17]. Прогностическими факторами, определяющими выживаемость, были возраст, количество употребляемого алкоголя, отношение АсАТ/АлАТ и тяжесть болезни по морфологическим и клиническим данным. Высокая вероятность летального исхода отмечалась у больных с пониженным питанием, которые голодали незадолго до поступления в больницу [60]. Уровень билирубина в сыворотке и ПВ использовались для определения дискриминантной функции, при помощи которой оценивался прогноз при алкогольном гепатите (рис. 20-18) [14].
Лечение
При лечении алкогольной болезни печени наиболее важно обеспечить полный немедленный отказ от употребления алкоголя. Больные с тяжёлым соматическим поражением отказываются от алкоголя чаще, чем больные с нарушениями психики. По данным, полученным при продолжительном наблюдении за мужчинами, поступившими в гепатологическую клинику, тяжёлое заболевание сыграло решающую роль в решении отказаться от употребления алкоголя [80].
Важное значение имеет также постоянная медицинская помощь. Изучение катамнестических данных о больных с алкогольной болезнью печени, лечившихся в Royal Free Hospital в период с 1975 по 1990 г., показало, что 50% из них продолжали воздерживаться от употребления алкоголя, 25% употребляли алкоголь, однако не в чрезмерных количествах, и 25% продолжали злоупотреблять алкоголем, несмотря на лечение. Для менее тяжёлых больных врач или медицинская сестра могут ограничиться «краткими рекомендациями». Такой метод оказывается эффективным в 38% случаев, хотя результат часто временный [9]. В более тяжёлых случаях больного необходимо направить к психиатру.
Развитие синдрома отмены (алкогольный делирий) можно предупредить назначением хлорметиазола или хлордиазепоксида.
Улучшение состояния больного на фоне отказа от употребления алкоголя и постельного режима иногда бывает столь впечатляющим, что фактически позволяет диагностировать предшествовав ший алкоголизм.
В период отказа от алкоголя или выздоровления после печёночной декомпенсации больным назначают дополнительные питательные вещества в виде белков и витаминов. Вначале содержание белков должно составлять 0,5 г/кг, в дальнейшем как можно быстрее его увеличивают до 1 г на 1 кг массы тела. Энцефалопатия может служить причиной ограничения приёма белков. У таких больных обычно недостаточные запасы калия, поэтому, как правило, к пище добавляют калия хлорид с магнием и цинком. Назначают большие дозы витаминов, особенно группы В, С и К (при необходимости внутривенно).
Больным, принадлежащим к среднему классу, конечно, следует рекомендовать полный отказ от употребления алкоголя, особенно в тех случаях, когда при биопсии печени выявлен фиброз зоны 3 Если они не могут соблюдать безалкогольный режим, то им рекомендуют хорошо сбалансированную диету с содержанием белка 1 г на 1 кг массы тела, имеющую энергетическую ценность не менее 2000 ккал. Желательны умеренные витаминные добавки (табл. 20-9) [89].
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 577 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 |
|