АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Сочетающиеся признаки

Прочитайте:
  1. I. Морфологические признаки
  2. II. Дополнительные признаки ОП
  3. III. Объективные признаки дисфункции сердца
  4. III. Объективные признаки дисфункции сердца
  5. IV. Клинические признаки развивающегося эндотоксикоза
  6. Важнейшие дифференциально-диагностические признаки наиболее часто встречающихся форм желтух у новорожденных
  7. Важнейшие дифференциально-диагностические признаки наиболее часто встречающихся форм желтух у новорожденных
  8. Вероятные признаки позднего врожденного сифилиса
  9. Виды ран и их клинические признаки.
  10. Виды, формы и признаки перелома верхней челюсти

 

В отдельных случаях на фоне алкогольного по­ражения печени отмечается двустороннее увели­чение околоушных желез, которое может наблю­даться и при различных типах нарушения пита­ния. Гинекомастия часто появляется после лечения спиронолактоном. У мужчин наблюдаются атро­фия яичек и снижение половой функции [30]. Мышечная масса уменьшается.

Возникновение контрактуры Дюпюитрена свя­зано с алкоголизмом, а не с циррозом печени [12].

Снижение памяти и концентрации внимания, бессонница, раздражительность, галлюцинации, судороги, «необъяснимые припадки» и тремор могут быть характерными признаками алкоголиз­ма. Их необходимо дифференцировать с ранней печёночной прекомой.

По-видимому, у больных алкоголизмом особен­но часто развивается гепаторенальный синдром.

Повышается уровень сывороточного IgA, и его отложения обнаруживаются вдоль синусоидов, что, как правило, связано с локальной стимуляцией секреторной иммунной системы. Это может по­служить пусковым фактором секреции моноцита­ми ФНО-a [21].

Нарушения почечных клубочков, особенно уве­личение мезангия, вероятно, связаны с отложени­ем иммунных комплексов [7], состоящих из IgA, антигена телец Мэллори и комплемента.

Нарушение подкисления мочи при алкогольной болезни печени может свидетельствовать о пора­жении гепатоцитов [79].

 

Прогноз

 

При алкогольном циррозе печени прогноз го­раздо лучше, чем при других формах цирроза, и во многом зависит от того, сможет ли больной пре­одолеть алкогольную зависимость. В свою очередь это зависит от поддержки семьи, финансовых воз­можностей и социально-экономического положе­ния. В Бостоне была изучена большая группа ра­бочих, страдающих алкогольным циррозом пече­ни, многие из которых проживали в трущобах. Средняя продолжительность жизни в этой группе составляла 33 мес от момента постановки диагно­за в отличие от группы больных с неалкогольным циррозом, у которых она составила 16 мес. В ис­следовании, проведенном в Йеле, участвовали больные, принадлежавшие к более высокой соци­ально-экономической группе, которые страдали циррозом печени, осложненным асцитом, желту­хой, кгювавой рвотой. Продолжительность жизни у них превышала 60 мес более чем в 50% случаев. Если больные продолжали употреблять алкоголь, то этот показатель снижался до 40%, в то время как при отказе от употребления алкоголя он по­вышался до 60% [84]. Аналогичные данные были получены в Англии (рис. 20-16) [13]. Продолжаю­щееся интенсивное употребление алкоголя соче­талось с плохой выживаемостью.

Женщины, страдающие алкогольным циррозом печени, живут меньше, чем мужчины (рис. 20-17).

Данные, полученные при биопсии печени, луч­ше всего указывают на прогноз заболевания. Фиб­роз зоны 3 и перивенулярный склероз представля­ют собой крайне неблагоприятные прогностичес­кие признаки [57, 99]. В настоящее время такие изменения можно выявить только при биопсии печени с соответствующим окрашиванием соеди­нительной ткани.

 

 

Рис. 20-16. Выживаемость больных с алкогольной болез­нью печени (5-летняя выживаемость у 50%). 69% больных, прекративших употребление алкоголя, были живы через 5 лет, однако из тех, кто продолжил употреблять алкоголь, в живых остались только 34 % [13].

 

 

 

Рис. 20-17. Выживаемость мужчин и женщин, страдающих алкогольным циррозом печени.

 

 

При алкогольном гепатите наличие гистологи­ческих признаков холестаза служит неблагоприят­ным прогностическим признаком [72]. У больных, переживших острый алкогольный гепатит, в био­птатах печени выявляют большее количество фак­торов пролиферации гепатоцитов, ТФР-a и гепатоцитарный фактор роста [24].

По данным одного исследования, у 50% боль­ных с алкогольным гепатитом через 10—13 лет раз­вивается цирроз печени [91]. В другом исследова­нии у 23% больных с алкогольной болезнью пече­ни, но без цирроза в среднем через 8,1 года развивался цирроз [57]. Жировая печень, вероят­но, не относится к факторам риска развития цир­роза печени.

Больные, у которых в печени выявляются толь­ко фиброз и узлы при отсутствии признаков гепа­тита, имеют такой же прогноз, который обычно наблюдается у больных с жировой печенью без цирроза и гепатита [76].

К независимым плохим прогностическим при­знакам, по-видимому, относятся энцефалопатия, низкий уровень альбумина в сыворотке, повыше­ние ПВ и низкий уровень гемоглобина [33, 71]. У больных со стойкой желтухой и азотемией, кото­рые находятся в прекоматозном состоянии, очень велика вероятность развития гепаторенального синдрома.

У больных в состоянии декомпенсации улуч­шение наступает медленно. Явная желтуха и ас­цит на протяжении 3 мес и более свидетельству­ют о тяжёлом прогнозе. На поздней стадии нельзя рассчитывать, что отказ от употребления алкого­ля может повлиять на прогноз. Поражение носит необратимый характер. Наиболее высокий уро­вень смертности среди больных, страдающих цир­розом печени или алкогольным гепатитом, а так­же их сочетанием, отмечается в первый год на­блюдения [76].

Обнаружение гигантских митохондрий в биопта­те печени свидетельствует о «мягкой» болезни и более высокой выживаемости [19].

В первые несколько недель пребывания в боль­нице у больных с алкогольным гепатитом часто наступает ухудшение. Разрешение воспалительно­го процесса может длиться 1—6 мес, при этом 20— 50% больных умирают. Больные, у которых ПВ за­метно увеличено и не реагирует на внутримышеч­ное введение витамина К, а уровень билирубина в сыворотке крови превышает 340 мкмоль (20 мг%), имеют особенно плохой прогноз [56]. Алкоголь­ный гепатит разрешается медленно даже у тех боль­ных, которые воздерживаются от употребления ал­коголя.

 

 

Рис. 20-18. Вычисление дискриминантной функции для прогноза алкогольного гепатита [14].

 

 

По данным многоцентрового исследования, предпринятого Госпиталем для ветеранов, наихуд­ший прогноз наблюдался при сочетании алкоголь­ного гепатита и цирроза печени [17]. Прогности­ческими факторами, определяющими выживае­мость, были возраст, количество употребляемого алкоголя, отношение АсАТ/АлАТ и тяжесть болез­ни по морфологическим и клиническим данным. Высокая вероятность летального исхода отмечалась у больных с пониженным питанием, которые го­лодали незадолго до поступления в больницу [60]. Уровень билирубина в сыворотке и ПВ использо­вались для определения дискриминантной функ­ции, при помощи которой оценивался прогноз при алкогольном гепатите (рис. 20-18) [14].

 

Лечение

 

При лечении алкогольной болезни печени наи­более важно обеспечить полный немедленный от­каз от употребления алкоголя. Больные с тяжёлым соматическим поражением отказываются от алко­голя чаще, чем больные с нарушениями психики. По данным, полученным при продолжительном наблюдении за мужчинами, поступившими в гепатологическую клинику, тяжёлое заболевание сыграло решающую роль в решении отказаться от употребления алкоголя [80].

Важное значение имеет также постоянная ме­дицинская помощь. Изучение катамнестических данных о больных с алкогольной болезнью пече­ни, лечившихся в Royal Free Hospital в период с 1975 по 1990 г., показало, что 50% из них продол­жали воздерживаться от употребления алкоголя, 25% употребляли алкоголь, однако не в чрезмер­ных количествах, и 25% продолжали злоупотреб­лять алкоголем, несмотря на лечение. Для менее тяжёлых больных врач или медицинская сестра могут ограничиться «краткими рекомендациями». Такой метод оказывается эффективным в 38% случаев, хотя результат часто временный [9]. В более тяжёлых случаях больного необходимо на­править к психиатру.

Развитие синдрома отмены (алкогольный делирий) можно предупредить назначением хлорметиазола или хлордиазепоксида.

Улучшение состояния больного на фоне отказа от употребления алкоголя и постельного режима иногда бывает столь впечатляющим, что факти­чески позволяет диагностировать предшествовав ший алкоголизм.

В период отказа от алкоголя или выздоровления после печёночной декомпенсации больным назна­чают дополнительные питательные вещества в виде белков и витаминов. Вначале содержание белков должно составлять 0,5 г/кг, в дальнейшем как мож­но быстрее его увеличивают до 1 г на 1 кг массы тела. Энцефалопатия может служить причиной ограничения приёма белков. У таких больных обыч­но недостаточные запасы калия, поэтому, как пра­вило, к пище добавляют калия хлорид с магнием и цинком. Назначают большие дозы витаминов, осо­бенно группы В, С и К (при необходимости внутривенно).

Больным, принадлежащим к среднему классу, конечно, следует рекомендовать полный отказ от употребления алкоголя, особенно в тех случаях, когда при биопсии печени выявлен фиброз зоны 3 Если они не могут соблюдать безалкогольный режим, то им рекомендуют хорошо сбалансированную диету с содержанием белка 1 г на 1 кг массы тела, имеющую энергетическую ценность не ме­нее 2000 ккал. Желательны умеренные витамин­ные добавки (табл. 20-9) [89].

 


Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 575 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)