АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Гемодинамика при портальной гипертензии

Большой прогресс в изучении кровообращения при портальной гипертензии был достигнут при изучении модели на животных. Такую модель со­здавали, например, перевязывая крысам воротную вену или жёлчный проток либо индуцируя цирроз введением тетрахлорида углерода. Развитие пор­тальной гипертензии обусловлено увеличением как сосудистого сопротивления, так и портального кровотока (рис. 10-8). Основным гемодинамичес­ким нарушением является увеличение сопротив­ления кровотоку в воротной вене. Оно бывает ме­ханическим вследствие нарушения архитектоники печени и образования узлов при циррозе либо при обструкции воротной вены. Кроме того, его могут обусловить другие внутрипеченочные факторы, например коллагенизация пространства Диссе [9], набухание гепатоцитов [12] и повышенное сопро­тивление в портосистемных коллатералях. Внут­рипеченочное увеличение сопротивления крово­току в воротной вене может носить динамический характер. Так, миофибробласты могут расслабляться, а эндотелиальные клетки синусоидов и клетки Ито содержат сократительные белки, которые мо­гут обусловить «спазм».

Рис. 10-8. Нарушение кровообращения по гипердинамичес­кому типу при портальной гипертензии.

По мере снижения портального давления за счёт развития коллатералей, сбрасывающих кровь из воротной вены в центральные, портальная гипер­тензия поддерживается увеличением кровотока в системе воротной вены за счёт гипердинамическо­го типа кровообращения. Неясно, является ли та­кое нарушение кровообращения по гипердинами­ческому типу причиной или следствием порталь­ной гипертензии или тем и другим одновременно. Чем тяжелее печёночно-клеточная недостаточность, тем более выражен гипердинамический тип крово­обращения. Кроме того, увеличивается сердечный выброс и развивается генерализованная вазодила­тация (рис. 10-9). Артериальное давление сохраня­ется нормальным или снижается (см. главу 6).

Расширение сосудов внутренних органов — наиболее важный фактор, поддерживающий гипер­динамический тип кровообращения. Увеличивается кровоток по непарной вене. Увеличение притока крови к слизистой оболочке желудка вызывает рас­ширение её капилляров; при гастроскопии в слизи­стой оболочке отмечаются застойные изменения [121]. Увеличение кровотока в воротной вене повы­шает трансмуральное давление в варикозно-расши­ренных венах пищевода. Это увеличение происходит во всех венах — и в воротной, и в коллатералях. Но количество крови, поступающей в печень, при этом уменьшается. Гипердинамический тип кровооб­ращения во внутренних органах обеспечивается сочетанием многих факторов; вероятно, он опре­деляется соотношением вазодилататорных и ва­зоконстрикторных факторов. Эти вещества могут образовываться в гепатоцитах, или недостаточно раз­рушаться ими, или вообще не достигать гепатоци­тов, образуясь в кишечнике и проходя через внут­ри- или внепеченочные венозные шунты.

Рис. 10-9. Патофизиологические механизмы развития пор­тальной гипертензии при циррозе печени.

Важную стимулирующую роль играют эндоток­сины и цитокины, образующиеся главным обра­зом в кишечнике [50]. Под влиянием эндотоксина в эндотелии сосудов синтезируются оксид азота (NO) и эндотелин-1.

NO — мощный короткоживущий медиатор рас­слабления сосудов. Он образуется из L-аргинина под действием фермента NO-синтетазы, которую индуцируют эндотоксины и цитокины [13] (см. главу 6). Эту реакцию подавляют аналоги аргини­на; при индуцированном циррозе у крыс выявле­но значительное увеличение чувствительности к этим веществам, введение которых вызывает по­вышение давления в воротной вене [116].

Эндотелин-1 — вазоконстриктор, высокий уро­вень его в крови при циррозе, вероятно, играет важ­ную роль в обеспечении нормального артериально­го давления [2, 158]. На изолированной печени крыс in vivo показано, что он вызывает «спазм» синусои­дов и повышение давления в воротной вене [106].

Простациклин — мощный вазодилататор, выра­батываемый эндотелием воротной вены [101]. Воз­можно, при портальной гипертензии, вызванной хроническими заболеваниями печени, он играет ведущую роль в изменении кровообращения.

Глюкагон секретируется a-клетками поджелудоч­ной железы и инактивируется в печени. Гиперг­люкагонемия при циррозе, вероятно, обусловлена шунтированием воротной вены. В физиологичес­ких количествах глюкагон не обладает вазоактив­ными свойствами, но в фармакологических кон­центрациях может расширять сосуды. Вероятно, в поддержании гипердинамического типа кровооб­ращения при заболеваниях печени он не является ведущим фактором [109].

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 602 | Нарушение авторских прав