Клинические проявления. Постхолецистэктомические стриктуры обычно развиваются у женщин, поскольку они чаще подвергаются операциям на жёлчных путях
Постхолецистэктомические стриктуры обычно развиваются у женщин, поскольку они чаще подвергаются операциям на жёлчных путях. Из них 70% моложе 50 лет.
Частота повреждения жёлчных протоков при открытой холецистэктомии составляет примерно 1:400 [16]. Аналогичная частота отмечена и при лапароскопической холецистэктомии (1:200—1:400) [6, 15], хотя в «период освоения» метода она обычно бывает выше. Эти показатели получены за относительно короткий период наблюдения, хотя стриктуры могут выявляться через много лет после холецистэктомии.
Если повреждение не было распознано во время холецистэктомии, клинические проявления зависят от характера повреждения. О возможном повреждении жёлчного протока свидетельствуют послеоперационная анорексия, тошнота, рвота, боли, вздутие живота, развитие кишечной непроходимости и медленное восстановление в послеоперационном периоде [25]. Однако клиническая картина обычно бывает более выраженной. При полном пересечении общего жёлчного протока часто на 3—7-е сутки после операции появляются боль (жёлчный перитонит), лихорадка и холестатическая желтуха либо формируется наружная жёлчная фистула, о которой свидетельствует истечение желчи в течение нескольких дней. Вслед за этим может развиться стриктура. Фистула может «функционировать» непостоянно, и периоды её закрытия сопровождаются эпизодами желтухи. Возможно развитие подпечёночного абсцесса.
Перевязка или пережатие общего жёлчного протока вызывают нарастающую холестатическую желтуху с наличием холангита или без него.
Если жёлчный проток поврежден частично, признаки холестаза можно выявить уже в раннем послеоперационном периоде, однако может пройти несколько месяцев, прежде чем желтуха станет очевидной. Постепенно развивается фиброз, сдавливающий проток. Стриктуры жёлчных путей обычно сопровождаются рецидивирующим холангитом с наличием желтухи или без неё. Признаками холангита являются лихорадка, иногда очень высокая, с ознобами, потом, болями в эпигастральной области, сопровождающимися потемнением мочи и обесцвечиванием кала (интермиттирующая билиарная лихорадка Шарко). Может наблюдаться зуд. Приступы могут иметь более лёгкое течение без желтухи. Больные могут принимать их за простуду или кратковременную вирусную инфекцию.
При имеющихся знаниях об осложнениях лапароскопической холецистэктомии и доступности эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и других методов визуализации не следует допускать развития хронических осложнений билиарной обструкции. Исключение составляют больные, у которых даже после многократных хирургических вмешательств не удалось обеспечить беспрепятственный ток жёлчи. Не следует длительно лечить больных методами рентгено- и эндоскопической хирургии во избежание развития в отдалённом периоде билиарного цирроза, за исключением тех случаев, когда все попытки открытой хирургической коррекции в специализированных центрах не увенчались успехом.
При хроническом холестазе, особенно при рецидивирующем сепсисе, развиваются вторичный склерозирующий холангит, а затем билиарный цирроз. Появляются пигментация и изменение концевых фаланг пальцев в виде барабанных палочек. На поздних стадиях появляются кожные ксантомы. Печень увеличена и уплотнена. Пальпируется селезёнка. На поздних стадиях развиваются желудочно-кишечные кровотечения, обусловленные портальной гипертензией, терминальная печёночно-клеточная недостаточность. В этих редких случаях следует рассмотреть возможность трансплантации печени, хотя противопоказан иями к ней являются многократные операции в анамнезе и билиарный сепсис.
Больные, перенёсшие повреждение жёлчных протоков при холецистэктомии, с течением времени могут «уходить в болезнь». Они подробно описывают беспокоящие их симптомы, становятся раздражительными и к советам врача относятся с подозрением. Таким образом, необходима психологическая поддержка.
Обследование
Биохимическое исследование сыворотки крови выявляет нарастающий или перемежающийся холестаз. Даже при нормальном уровне билирубина в сыворотке (хотя обычно он повышается) активность ЩФ, ГГТП и уровень жёлчных кислот могут быть повышены.
В общем анализе крови отмечают небольшую нормохромную нормоцитарную анемию. Эпизоды лихорадки сопровождаются умеренным лейкоцитозом.
При посеве крови во время обострения холангита возможен рост кишечной микрофлоры, особенно Escherichia coli.
Методы визуализации. Ультразвуковое исследование (УЗИ) обычно выявляет расширение жёлчных протоков, но их нормальные размеры не позволяют исключить поражения протоков с истечением жёлчи или рецидивирующей обструкцией. Истечение жёлчи можно выявить с помощью радиоизотопного исследования жёлчных путей (см. рис. 29-8, г). Оптимальным видом холангиографии является ЭРХПГ (рис. 32-2). При полной обструкции или пересечении протока предоперационная подготовка должна включать чрескожную холангиографию и катетеризацию жёлчного протока.
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 583 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 |
|