Морфологическое исследование
Некоторые изменения обусловлены непосредственно холестазом и зависят от его длительности. Морфологические изменения, характеризующие те или иные заболевания, сопровождающиеся холестазом, приведены в соответствующих главах.
Макроскопически печень при холестазе увеличена, зелёного цвета, с закруглённым краем. На поздних стадиях видны узлы на поверхности.
При световой микроскопии наблюдается выраженный билирубиностаз в гепатоцитах, клетках Купффера и канальцах зоны 3 (рис. 13-7). Могут выявляться «перистая» дистрофия гепатоцитов (обусловленная. по-видимому, накоплением жёлчных кислот), пенистые клетки, окружённые скоплениями мононуклеарных клеток. Некрозы гепатоцитов, регенерация и узловая гиперплазия выражены минимально.
В портальных трактах зоны 1 обнаруживается пролиферация дуктул (рис. 13-8) вследствие митогенного влияния жёлчных кислот. Гепатоциты превращаются в клетки жёлчных протоков и формируют базальную мембрану. Реабсорбция компонентов жёлчи клетками протоков может сопровождаться образованием микролитов.
При обструкции жёлчных протоков изменения гепатоцитов развиваются очень быстро. Признаки холестаза выявляются через 36 ч. Вначале наблюдается пролиферация жёлчных протоков, позднее развивается фиброз портальных трактов. Примерно через 2 нед степень изменений в печени уже не зависит от продолжительности холестаза. Жёлчные озёрца соответствуют разрывам междольковых жёлчных протоков.
При восходящем бактериальном холангите выявляются скопления полиморфноядерных лейкоцитов в жёлчных протоках, а также в синусоидах.
Фиброз развивается в зоне 1. При разрешении холестаза фиброз подвергается обратному развитию. При расширении фиброза зоны 1 и слиянии участков фиброза смежных зон зона 3 оказывается в кольце соединительной ткани (рис. 13-9 и 13-10). Взаимоотношение печёночной и портальной вен на ранних стадиях заболевания не изменено, при билиарном циррозе нарушено. Продолжающийся перидуктальный фиброз может вести к необратимому исчезновению жёлчных протоков.
Отёк и воспаление зоны 1 связано с жёлчно-лимфатическим рефлюксом и образованием лейкотриенов. Здесь же могут формироваться тельца Мэллори. В перипортальных гепатоцитах при окраске орсеином выявляется медьсвязывающий белок.
Антигены HLA I класса в норме экспрессируются на гепатоцитах. Сообщения об экспрессии на гепатоцитах антигенов HLA II класса противоречивы. Эти антигены отсутствуют на поверхности гепатоцитов у здоровых детей, но выявляются у некоторых больных с ПСХ и аутоиммунным поражением печени [55].
Рис. 13-7. В расширенных канальцах и в гепатоцитах видна жёлчь. См. также цветную иллюстрацию на с. 772.
Рис. 13-8. Обструкция жёлчного протока. Расширение портальных трактов и пролиферация дуктул (указаны стрелкой), баллонная («перистая») дистрофия окружающих гепатоцитов (В). Окраска гематоксилином и эозином, х40. См. также цветную иллюстрацию на с. 772.
При длительном холестазе формируется билиарный цирроз. Поля фиброзной ткани в портальных зонах сливаются, приводя к уменьшению размеров долек. Мостовидный фиброз соединяет портальные тракты и центральные участки (см. рис. 13-10), развивается узловая регенерация гепатоцитов. При билиарной обструкции истинный цирроз формируется редко. При полном сдавливании общего жёлчного протока раковой опухолью головки поджелудочной железы больные умирают раньше, чем развивается узловая регенерация. Билиарный цирроз, связанный с частичной билиарной обструкцией, формируется при стриктурах жёлчных протоков и ПСХ.
Рис. 13-9. Неустранённая обструкция общего жёлчного протока. Пролиферация жёлчных протоков и фиброз портальных трактов, сближение соседних трактов между собой. Накопление жёлчных пигментов в центрозональных областях. Дольковое строение печени сохранено. Окраска гематоксилином и эозином, х67.
Рис. 13-10. Билиарный цирроз. При малом увеличении выявляются перинодулярный отёк и частично слившиеся узлы — характерные признаки билиарного цирроза. Окраска гематоксилином и эозином, х15. См. также цветную иллюстрацию на с. 772.
При билиарном циррозе печень имеет большие размеры и более насыщенный зелёный цвет, чем при других видах цирроза. Узелки на поверхности печени чётко очерчены (не имеют вида «съеденных молью»). При разрешении холестаза фиброз портальных зон и скопления жёлчи медленно исчезают.
При электронной микроскопии изменения жёлчных канальцев неспецифичны и включают дилатацию, отёк, утолщение и извитость, потерю микроворсинок. Наблюдаются вакуолизация аппарата Гольджи, гипертрофия эндоплазматического ретикулума, пролиферация лизосом, содержащих медь в соединении с белком. Везикулы вокруг канальцев, содержащие жёлчь, придают гепатоцитам «перистый» вид при световой микроскопии.
Все указанные изменения носят неспецифический характер и не зависят от этиологии холестаза.
Изменения других органов. Селезёнка увеличена и уплотнена вследствие гиперплазии ретикулоэндотелиальной системы и увеличения числа мононуклеарных клеток. На поздней стадии цирроза печени развивается портальная гипертензия.
Содержимое кишечника объёмное и имеет жирный вид. При тотальной обструкции жёлчных путей наблюдается обесцвечивание кала.
Почки отёчны, окрашены жёлчью. В дистальных канальцах и собирательных трубочках обнаруживаются цилиндры, содержащие билирубин. Цилиндры могут быть обильно инфильтрированы клетками, канальцевый эпителий разрушен. Выражены отёк и воспалительная инфильтрация соединительной ткани. Формирования рубцов не наблюдается.
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 597 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 |
|