Результаты и осложнения
Успешно установить эндопротез удаётся у 85% больных. Неудачи связаны с невозможностью проведения проводника через область стриктуры. Стриктуры в области ворот печени вызывают затруднения чаще, чем обструкция дистального отдела общего жёлчного протока [17]. У 65—70% больных возможно полное устранение обструкции жёлчных протоков, у 15% удаётся достичь частичной декомпрессии. Серьёзные осложнения возникают у 3% больных и включают кровотечение и перитонит вследствие подтекания жёлчи. Летальные исходы редки. К ранним осложнениям также относятся септицемия и выпот в плевральную полость. Поздние осложнения включают закрытие просвета эндопротеза с развитием холангита и рецидивом желтухи, а также смещение эндопротеза и выход его из общего жёлчного протока.
Показания к чрескожному эндопротезированию жёлчных путей
Оптимальным способом уменьшения обструкции жёлчных путей у больных с неоперабельным раком является ЭРХПГ с эндоскопической установкой эндопротеза. При её безуспешности или невозможности эндоскопического доступа производят чрескожную установку эндопротеза. Существует возможность комбинированного подхода, при котором после чрескожной катетеризации стриктуры эндоскопическая установка эндопротеза производится ретроградно по проводнику, введённому в двенадцатиперстную кишку. При этом летальность и частота осложнений сравнительно велики [18]. Метод чрескожной установки сетчатых металлических эндопротезов по катетеру 7 F позволит отказаться от более сложного комбинированного способа эндопротезирования [46].
Чрескожное эндопротезирование наряду с баллонной дилатацией можно применять при стенозе билиодигестивного анастомоза у больных, у которых хирургическое вмешательство нежелательно.
Чрескожная чреспечёночная баллонная дилатация
Чрескожная чреспечёночная баллонная дилатация успешно применяется при лечении доброкачественных стриктур общего жёлчного протока [12] (см. главу 32).
Рис. 29-20. Установка эндопротеза Кари—Кунса чрескожным чреспечёночным доступом.
Резектабельность опухолей
Рак поджелудочной железы и холангиокарцинома в воротах печени редко резектабельны, однако такую возможность следует оценить, особенно у больных среднего и молодого возраста.
С помощью УЗИ и КТ можно с высокой точностью предсказать нерезектабельность рака поджелудочной железы [7] на основании таких критериев, как наличие метастазов в печень, распространение опухоли, степень вовлечения сосудов и лимфатических узлов (см. главу 33). Достоверность диагноза зависит от аппаратуры и опыта исследователя. При лапароскопии выявляют метастазы в печень и диссеминацию опухоли по брюшине. В каждой клинике существует свой диагностический подход. Ангиография не всегда информативна при оценке резектабельности опухоли. Однако она бывает полезна для хирургов при планировании операции.
У больных с холангиокарциномой для оценки резектабельности можно применять различные методы визуализации, в том числе холангиографию, УЗИ, КТ, печёночную артериографию и портографию (см. главу 34).
Выбор между хирургическими и нехирургическими способами паллиативного лечения обструкции жёлчных путей у больных со злокачественными опухолями
По данным контролируемых рандомизированных исследований, чрескожное эндопротезирование и хирургическое наложение обходного анастомоза имеют сходные результаты [8]. Установка эндопротеза эндоскопическим методом по сравнению с чрескожным эндопротезированием [65] и паллиативным билиодигестивным анастомозом [63] сопровождается меньшей летальностью и частотой осложнений. Недостатком пластмассовых протезов является постепенное закрытие их просвета, однако продолжительность жизни больных раком часто меньше, чем срок службы эндопротезов.
При выборе метода лечения руководствуются довольно расплывчатыми клиническими критериями. Обычно нехирургическое эндопротезирование применяют у пожилых больных в тяжёлом состоянии. Молодым больным с относительно удовлетворительным состоянием может быть выполнена операция, особенно если диагноз морфологически не верифицирован. Для верификации диагноза прибегают к цитологическому исследованию жёлчи, соскобов со слизистой оболочки жёлчных путей, материала щёточной биопсии.
Выбор между эндоскопическим и чрескожным доступом (табл. 29-1)
Практически у каждого больного с подозрением на механическую желтуху возможно исследование жёлчных путей с помощью ЭРХПГ или ЧЧХГ. В крупных специализированных центрах врачи владеют обоими методами; перед вмешательством на жёлчных путях хирургу необходимо иметь холангиограммы. Методом выбора является ЭРХПГ. ЧЧХГ применяют в случае неудачного проведения ЭРХПГ или при непроходимости большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Иногда необходимо применение обоих методов, например при выявленной с помощью ЭРХПГ стриктуре в области ворот печени и отсутствии контрастирования внутрипеченочных жёлчных протоков. ЧЧХГ применяют для определения анатомии протоков; при необходимости производят раздельное контрастирование протоков правой и левой долей печени. Методы не конкурируют, а скорее дополняют друг друга. Оба метода в настоящее время используют довольно часто. ЭРХПГ позволяет выполнить папиллосфинктеротомию и сравнительно безопасное дренирование общего жёлчного протока.
Чрескожная холецистостомия
Чрескожную пункцию жёлчного пузыря с установкой дренажной трубки производят под конт-
Таблица 29-1. Сравнение ЧЧХГ и ЭРХПГ
| ЧЧХГ
| ЭРХПГ
| По сложности метода
| Простой
| Сложный
| Продолжительность, мин
| 15-30
| 15-60
| Сложности, обусловленные анатомическими особенностями
| Немного
| Много
| Стоимость
| Низкая
| Высокая
| Осложнения, %
| 5 (подтекание жёлчи, холангит, кровотечение)
| 5 (панкреатит, холангит)
| Успешное проведение, %:
|
|
| общий показатель
|
| 80-90
| при расширении протоков
|
|
| при нормальной ширине протоков
|
|
| контрастирование протока поджелудочной
| -
|
| железы
|
|
| Установка эндопротеза, %:
|
|
| в целом
|
|
| стриктура проксимального отдела
|
|
| стриктура дистального отдела
|
|
|
ролем ультразвука в режиме реального времени или при рентгеноскопии. Метод успешно применяют при остром калькулезном и бескаменном холецистите у больных, которым хирургическое вмешательство производить рискованно и у которых имеется необходимость в срочных лечебных мероприятиях [72]. Используют прямой чрезбрюшинный или чреспечёночный доступ. В последнем случае место прокола стенки жёлчного пузыря будет прикрыто печёночной тканью. Если предполагается удаление камней жёлчного пузыря, предпочтение отдают чрезбрюшинной холецистостомии [11]. Чреспечёночный прокол используют при дренировании жёлчного пузыря у больных с эмпиемой, а также при непосредственном растворении жёлчных камней (см. главу 31).
Интраоперационная и послеоперационная холангиография
При холецистэктомии необходимость в интраоперационной холангиографии возникает только у больных с признаками холедохолитиаза [4]. К ним относятся желтуха в анамнезе, расширение жёлчных протоков, определяемые на ощупь камни, а также повышение уровня билирубина в сыворотке, активности ЩФ или ГТТП сыворотки крови. После осмотра общего жёлчного протока следует провести холангиографию при высоком пиковом напряжении с концентрированным контрастным веществом [67].
Остатки подвергшихся некрозу и отторжению тканей выявляются как дефекты наполнения, менее чётко очерченные, чем камни. За камни можно принять пузырьки воздуха. Контрастное вещество иногда маскирует небольшие камни.
Лапароскопическое УЗИ при лапароскопической холецистэктомии позволяет выявить камни общего жёлчного протока [57] и тем самым избежать интраоперационной холангиографии.
Перед удалением Т-образного дренажа в послеоперационном периоде проводят контрольную холангиографию, с осторожностью вводя контрастное вещество. В процессе его введения возможно поступление компонентов жёлчи и содержащихся в ней бактерий в кровь, особенно у больных с обструкцией жёлчных путей.
Интраоперационные и послеоперационные холангиограммы часто бывают крайне низкого качества из-за плохого контрастирования внутрипеченочных жёлчных протоков, участка общего жёлчного протока, проходящего внутри стенки двенадцатиперстной кишки, или области сфинктера. При исследовании жёлчных путей не следует использовать контрастное вещество высокой плотности. Необходим контроль за правильностью проведения прицельной съёмки и экспозиции.
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 557 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 |
|