АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Результаты и осложнения

Прочитайте:
  1. V Осложнения амебиаза у детей
  2. V. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ОСЛОЖНЕНИЯМ
  3. V. По осложнениям
  4. VI. Результаты измерений и их интерпретация
  5. X. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
  6. XIV. Осложнения ВП
  7. XIV. Результаты лабораторных и инструментальных исследований.
  8. Акт расследования осложнения после иммунизации туберкулезной вакциной
  9. Аллергические осложнения
  10. Антимитотические средства, гормональн, антигормон и фермент препар при опухолях. Осложнения вызываем у детей

 

Успешно установить эндопротез удаётся у 85% больных. Неудачи связаны с невозможностью про­ведения проводника через область стриктуры. Стриктуры в области ворот печени вызывают зат­руднения чаще, чем обструкция дистального отде­ла общего жёлчного протока [17]. У 65—70% боль­ных возможно полное устранение обструкции жёл­чных протоков, у 15% удаётся достичь частичной декомпрессии. Серьёзные осложнения возникают у 3% больных и включают кровотечение и перито­нит вследствие подтекания жёлчи. Летальные ис­ходы редки. К ранним осложнениям также отно­сятся септицемия и выпот в плевральную полость. Поздние осложнения включают закрытие просве­та эндопротеза с развитием холангита и рециди­вом желтухи, а также смещение эндопротеза и выход его из общего жёлчного протока.

 

Показания к чрескожному эндопротезированию жёлчных путей

 

Оптимальным способом уменьшения обструкции жёлчных путей у больных с неоперабельным ра­ком является ЭРХПГ с эндоскопической установ­кой эндопротеза. При её безуспешности или не­возможности эндоскопического доступа произво­дят чрескожную установку эндопротеза. Существует возможность комбинированного подхода, при кото­ром после чрескожной катетеризации стриктуры эндоскопическая установка эндопротеза произво­дится ретроградно по проводнику, введённому в двенадцатиперстную кишку. При этом летальность и частота осложнений сравнительно велики [18]. Метод чрескожной установки сетчатых металли­ческих эндопротезов по катетеру 7 F позволит от­казаться от более сложного комбинированного способа эндопротезирования [46].

Чрескожное эндопротезирование наряду с бал­лонной дилатацией можно применять при сте­нозе билиодигестивного анастомоза у больных, у которых хирургическое вмешательство неже­лательно.

 

Чрескожная чреспечёночная баллонная дилатация

 

Чрескожная чреспечёночная баллонная дилата­ция успешно применяется при лечении доброка­чественных стриктур общего жёлчного протока [12] (см. главу 32).

 

 

Рис. 29-20. Установка эндопротеза Кари—Кунса чрескож­ным чреспечёночным доступом.

 

 

Резектабельность опухолей

 

Рак поджелудочной железы и холангиокарцино­ма в воротах печени редко резектабельны, однако такую возможность следует оценить, особенно у больных среднего и молодого возраста.

С помощью УЗИ и КТ можно с высокой точно­стью предсказать нерезектабельность рака подже­лудочной железы [7] на основании таких критери­ев, как наличие метастазов в печень, распростра­нение опухоли, степень вовлечения сосудов и лимфатических узлов (см. главу 33). Достоверность диагноза зависит от аппаратуры и опыта исследо­вателя. При лапароскопии выявляют метастазы в печень и диссеминацию опухоли по брюшине. В каждой клинике существует свой диагностический подход. Ангиография не всегда информативна при оценке резектабельности опухоли. Однако она бывает полезна для хирургов при планировании операции.

У больных с холангиокарциномой для оценки резектабельности можно применять различные методы визуализации, в том числе холангиогра­фию, УЗИ, КТ, печёночную артериографию и портографию (см. главу 34).

 

Выбор между хирургическими и нехирургическими способами паллиативного лечения обструкции жёлчных путей у больных со злокачественными опухолями

 

По данным контролируемых рандомизирован­ных исследований, чрескожное эндопротезирова­ние и хирургическое наложение обходного анас­томоза имеют сходные результаты [8]. Установка эндопротеза эндоскопическим методом по срав­нению с чрескожным эндопротезированием [65] и паллиативным билиодигестивным анастомозом [63] сопровождается меньшей летальностью и частотой осложнений. Недостатком пластмассовых проте­зов является постепенное закрытие их просвета, однако продолжительность жизни больных раком часто меньше, чем срок службы эндопротезов.

При выборе метода лечения руководствуются довольно расплывчатыми клиническими критери­ями. Обычно нехирургическое эндопротезирова­ние применяют у пожилых больных в тяжёлом со­стоянии. Молодым больным с относительно удов­летворительным состоянием может быть выполнена операция, особенно если диагноз морфологичес­ки не верифицирован. Для верификации диагноза прибегают к цитологическому исследованию жёл­чи, соскобов со слизистой оболочки жёлчных пу­тей, материала щёточной биопсии.

 

Выбор между эндоскопическим и чрескожным доступом (табл. 29-1)

 

Практически у каждого больного с подозрением на механическую желтуху возможно исследование жёлчных путей с помощью ЭРХПГ или ЧЧХГ. В крупных специализированных центрах врачи вла­деют обоими методами; перед вмешательством на жёлчных путях хирургу необходимо иметь холан­гиограммы. Методом выбора является ЭРХПГ. ЧЧХГ применяют в случае неудачного проведения ЭРХПГ или при непроходимости большого сосоч­ка двенадцатиперстной кишки. Иногда необходи­мо применение обоих методов, например при вы­явленной с помощью ЭРХПГ стриктуре в области ворот печени и отсутствии контрастирования внут­рипеченочных жёлчных протоков. ЧЧХГ приме­няют для определения анатомии протоков; при не­обходимости производят раздельное контрастиро­вание протоков правой и левой долей печени. Методы не конкурируют, а скорее дополняют друг друга. Оба метода в настоящее время используют довольно часто. ЭРХПГ позволяет выполнить па­пиллосфинктеротомию и сравнительно безопасное дренирование общего жёлчного протока.

 

Чрескожная холецистостомия

 

Чрескожную пункцию жёлчного пузыря с уста­новкой дренажной трубки производят под конт-

 

Таблица 29-1. Сравнение ЧЧХГ и ЭРХПГ

 

    ЧЧХГ ЭРХПГ
По сложности метода Простой Сложный
Продолжительность, мин 15-30 15-60
Сложности, обусловленные анатомическими особенностями Немного Много
Стоимость Низкая Высокая
Осложнения, % 5 (подтекание жёлчи, холангит, кровотечение) 5 (панкреатит, холангит)
Успешное проведение, %:        
общий показатель   80-90
при расширении протоков    
при нормальной ширине протоков    
контрастирование протока поджелудочной -  
железы        
Установка эндопротеза, %:        
в целом    
стриктура проксимального отдела    
стриктура дистального отдела    

 

ролем ультразвука в режиме реального времени или при рентгеноскопии. Метод успешно применяют при остром калькулезном и бескаменном холеци­стите у больных, которым хирургическое вмеша­тельство производить рискованно и у которых имеется необходимость в срочных лечебных ме­роприятиях [72]. Используют прямой чрезбрюшинный или чреспечёночный доступ. В последнем слу­чае место прокола стенки жёлчного пузыря будет прикрыто печёночной тканью. Если предполага­ется удаление камней жёлчного пузыря, предпоч­тение отдают чрезбрюшинной холецистостомии [11]. Чреспечёночный прокол используют при дре­нировании жёлчного пузыря у больных с эмпие­мой, а также при непосредственном растворении жёлчных камней (см. главу 31).

 

Интраоперационная и послеоперационная холангиография

 

При холецистэктомии необходимость в интрао­перационной холангиографии возникает только у больных с признаками холедохолитиаза [4]. К ним относятся желтуха в анамнезе, расширение жёлч­ных протоков, определяемые на ощупь камни, а также повышение уровня билирубина в сыворотке, активности ЩФ или ГТТП сыворотки крови. Пос­ле осмотра общего жёлчного протока следует про­вести холангиографию при высоком пиковом на­пряжении с концентрированным контрастным ве­ществом [67].

Остатки подвергшихся некрозу и отторжению тканей выявляются как дефекты наполнения, ме­нее чётко очерченные, чем камни. За камни мож­но принять пузырьки воздуха. Контрастное веще­ство иногда маскирует небольшие камни.

Лапароскопическое УЗИ при лапароскопической холецистэктомии позволяет выявить камни обще­го жёлчного протока [57] и тем самым избежать интраоперационной холангиографии.

Перед удалением Т-образного дренажа в после­операционном периоде проводят контрольную хо­лангиографию, с осторожностью вводя контраст­ное вещество. В процессе его введения возможно поступление компонентов жёлчи и содержащихся в ней бактерий в кровь, особенно у больных с об­струкцией жёлчных путей.

Интраоперационные и послеоперационные холан­гиограммы часто бывают крайне низкого качества из-за плохого контрастирования внутрипеченочных жёлчных протоков, участка общего жёлчного про­тока, проходящего внутри стенки двенадцатипер­стной кишки, или области сфинктера. При иссле­довании жёлчных путей не следует использовать контрастное вещество высокой плотности. Необ­ходим контроль за правильностью проведения при­цельной съёмки и экспозиции.

 


Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 564 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)