Вакцины против гепатита В
Вакцины против гепатита В готовят из поверхностной оболочки вируса (HBsAg), которая не является заразной.
Плазменную вакцину производят из плазмы носителей гепатита В. Она высокоэффективна в профилактике гепатита В в группах высокого риска и абсолютно безопасна.
HBsAg экспрессируют в клетках дрожжей. Получающаяся в итоге рекомбинантная дрожжевая вакцина свободна от человеческой плазмы. Она так же безопасна и эффективна, как плазменная вакцина [74].
Вакцины эффективны в профилактике гепатита В у гомосексуалистов, часто меняющих партнёров (рис. 16-22) [75], больных отделений гемодиализа [22], с синдромом Дауна и других умственно отсталых больных [34], медицинских работников [24], детей, рождённых от HBsAg-положительных матерей [74, 84], и восприимчивых к гепатиту жителей Аляски [54].
Таблица 16-7. Контингент, подлежащий вакцинации против гепатита В
Хирурги и стоматологи, а также студенты-медики
Сотрудники больниц и лабораторий, контактирующие с кровью
Больные и сотрудники онкологических, гематологических, гепатологических, нефрологических, психиатрических отделений
Больные с психическими расстройствами
Случайный контакт с HBsAg-положительной кровью
Тесные семейные и половые контакты с HBsAg-положительными носителями
Дети, рождённые от HBsAg-положительных матерей
Дети при осуществлении расширенной программы иммунизации
Наркоманы
Мужчины-гомосексуалисты
Лица, направляющиеся в районы высокого риска
Таблица 16-8. Профилактика гепатита у лиц, имевших случайный контакт с кровью, которая могла быть инфицированной
• Проверяют донорскую кровь на HBsAg, а также кровь лиц, имевших контакт с кровью, на HBsAg и анти-НВс.
• Вводят одномоментно 0,06 мл/кг гипериммунного глобулина и первую дозу вакцины против гепатита В.
| HBsAg
| Анти-НВс
| Дальнейший комплекс мероприятий в отношении имевшего контакт с кровью
| | Имевшие контакт с кровью
| +
| +
| Не требуется (имеется стойкий иммунитет)
| | Донор
| +
|
| Продолжают курс вакцинации
| | —
|
| Не требуется, либо продолжают вакцинацию, если в дальнейшем существует угроза заражения
| | | |
Рис. 16-22. Эффективность вакцины против гепатита В. Результаты исследования двойным слепым методом эффективности вакцинации против гепатита В у 1083 мужчин-гомосексуалистов. Случаи заболевания у получивших плацебо (а) и вакцину (б) на протяжении более 735 сут. Стрелками указаны моменты первой и второй инъекций.
Таблица 16-9. Вакцинация против гепатита В в Гамбии [30]
| Количество
| Вакцинированные
| | В грудном возрасте
|
| В другом возрасте
|
| Через 4 года
| | Предотвращение гепатита
| 84%
| Профилактика носительства
| 94%
|
Вакцинация младенцев в Гамбии позволила предотвратить гепатит В у 84% из них и предупредить хроническое носительство у 94% (табл. 16-9) [30, 83]. 12-летнее наблюдение вакцинированных в Сенегале младенцев показало, что у 81% из них, которым в школьном возрасте была введена дополнительная доза вакцины, имелись анти-HBs. Эффективность вакцинации составила 88% [19].
Здоровым людям рекомбинантную вакцину вводят в дозе 10 мкг (1 мл) внутримышечно дважды с интервалом 1 мес с последующей ревакцинацией через 6 мес после первого введения (рис. 16-23). Это обеспечивает достаточную выработку антител по крайней мере у 94% вакцинированных.
Вакцину обычно вводят внутримышечно в область плеча. Внутрикожное введение эффективно, хотя титры образующихся при этом антител ниже, чем при внутримышечном введении [87].
Предварительное тестирование. Вакцинация нецелесообразна у лиц с наличием анти-HBs или анти-НВс.
Целесообразность предварительного тестирования для экономии вакцины зависит от распространённости сывороточных маркёров HBV в популяции.
Изолированное обнаружение в сыворотке анти-HBs не обязательно свидетельствует о наличии иммунитета к гепатиту В. Обнаружению анти-НВс в сыворотке придаётся большее значение, так как этот маркёр позволяет выявить не только инфицированных, но и лиц, имеющих иммунитет.
Продолжительность защитного эффекта вакцинации. Длительность достигнутого иммунитета не установлена; возможно, протективный эффект сохраняется и после того, как концентрация анти-HBs-антител снижается до подпорогового уровня. Иммунная память обеспечивает длительную защиту [77]. Однако при сохранении угрозы заражения следует проводить ревакцинацию через 5—7 лет после первого курса. Уровни антител в момент повторной вакцинации дают хорошее представление о продолжительности сохранения адекватного титра антител [20].
Рис. 16-23. Использование вакцины против гепатита В. Три инъекции приводят к сероконверсии приблизительно у 93% вакцинированных молодых здоровых людей через 8 мес после вакцинации.
Выработка антител (табл. 16-10)
Обеспечение длительного иммунитета зависит от выработки антител, которая наблюдается у 85—100% молодых здоровых людей. Титр анти-HBs следует определять через 1—3 мес после окончания основного курса вакцинации.
Если пиковый уровень анти-HBs не превышает 10 МЕ/л, считают, что ответ отсутствует. В этих случаях вакцина не оказала протективного действия.
При недостаточном ответе пиковые уровни анти-HBs составляют 10—100 ME/ л, а через 5—7 лет у таких лиц анти-HBs перестают выявляться. Адекватной выработки антител у них можно достичь путём повторной вакцинации двойной дозой вакцины.
При хорошем ответе максимальный уровень анти-HBs составляет 100 МЕ/л и выше и иммунитет обычно длительный.
Недостаточное образование антител может быть обусловлено замораживанием вакцины или введением её в ягодичную область, а не в область дельтовидной мышцы. Оно наблюдается также у пожилых и у лиц с иммунодефицитом, в том числе ВИЧ-инфицированных [18]. При вакцинации в этих случаях следует использовать дозу 20 мкг.
Выявлена связь между недостаточным ответом и гаплотипом системы гистосовместимости (HLA), в частности В8, SC01, DR3 [62].
Приблизительно у 5—10% здоровых людей выработка антител в ответ на вакцинацию отсутствует или является незначительной. У некоторых из них ревакцинация приводит к хорошему ответу [21].
Таблица 16-10. Причины отсутствия выработки антител в ответ на введение вакцины против гепатита В
Возраст старше 50 лет
Наличие сопутствующего заболевания
ВИЧ-инфицированность
Генетические особенности (HLA-B8)
Введение вакцины в ягодицу
Замороженная вакцина
Причина неизвестна
Показания (табл. 16-7) [60, 61]
Необходимость в вакцинации зависит от вероятности заражения гепатитом В. Вакцинация является обязательной для медицинского персонала, находящегося в тесном контакте с больными гепатитом В, особенно для сотрудников отделений гемодиализа, гепатологических, онкологических отделений, отделений для больных гемофилией, а также отделений для гомосексуалистов с заболеваниями мочеполовой системы. Вакцинацию необходимо проводить сотрудникам пансионатов для умственно отсталых больных [34]. Хирурги и стоматологи, их ассистенты, студенты-медики и работники лабораторий, постоянно контактирующие с кровью, подлежат вакцинации. Вакцинировать следует также медицинских работников, выезжающих в страны с высокой распространённостью гепатита В.
Больные с острым гепатитом В отличаются высокой контагиозностью; лица, вступающие с ними в половой контакт, подлежат иммунизации вакциной и гипериммунным глобулином. Вакцинировать следует лиц, имеющих половые и семейные контакты с вирусоносителем, после предварительного серологического исследования на наличие антител к HBV.
Гомосексуалистов, ведущих беспорядочную половую жизнь, перед вакцинацией необходимо обследовать на наличие HBsAg и анти-НВс. При отсутствии таковых их вакцинируют. Такой же подход принят в отношении наркоманов.
Детей, рождённых от HBsAg-положительных и особенно от HBeAg-положительных матерей, необходимо вакцинировать сразу после рождения. Одновременно им также вводят иммуноглобулин [39].
Даже в странах с низким уровнем носительства необходимо обследовать на HBsAg всех беременных женщин, а не только имеющих высокий риск носительства. По возможности тестирование следует проводить на 14-й неделе беременности и дополнительно при родах у тех женщин, в отношении которых не проводился стандартный пренатальный контроль [32].
В отношении медицинских работников, имевших случайный парентеральный контакт с кровью, которая могла быть инфицированной, необходим специальный подход (см. табл. 16-8) [24].
Внедрение вакцинации против гепатита В повлияло на его эпидемиологию в США [5]. Общая заболеваемость осталась относительно постоянной, однако изменилась её структура [56]. Снизилась заболеваемость среди гомосексуалистов, что отчасти объясняется изменением стиля жизни (см. рис. 16-22). Увеличилось число инъекционных нар команов, и в связи с этим повысилась частота заражения лиц, находящихся в бытовых и половых контактах с наркоманами. Этим можно отчасти объяснить возросшую заболеваемость гепатитом среди лиц с гетеросексуальными контактами. Отмечается снижение частоты заражения медицинских работников, что, вероятно, связано с их обязательной вакцинацией против гепатита В. В целом статистические данные не могут вызвать удовлетворения. ВОЗ настаивает на проведении обязательной вакцинации грудных детей против гепатита В [35]. Она уже осуществляется в 75 странах с высокой эндемичностью, и есть надежда, что к 1997 г. обязательную вакцинацию проведут в странах с низкой эндемичностью. У детей возможна горизонтальная передача HBV, поэтому следует проводить ревакцинацию в возрасте 10-12 лет. Таким образом, защиту от гепатита В необходимо обеспечить до того, как человек определится относительно сексуальной ориентации, станет наркоманом либо решит быть медицинским работником. Вакцинировать следует также лиц, не относящихся к группе повышенного риска, которые составляют примерно 32% заболевших гепатитом В.
В Китае, Италии, Корее, на Тайване, в Малайзии, Сингапуре, Гонконге, Саудовской Аравии, Испании и США массовую вакцинацию новорождённых проводят независимо от того, инфицирована ли мать HBV. В число этих стран также необходимо включить Австралию и Великобританию, где вероятность инфицирования HBV детей и новорождённых небольшая. Организационные вопросы, в частности высокая стоимость препарата, препятствуют всеобщей вакцинации в рамках Расширенной программы иммунизации ВОЗ. Вакцины, поставляемые по правительственным контрактам в развивающиеся страны по низким ценам, следует применять и в развитых странах. Так, в Италии проводят обязательную вакцинацию новорождённых и подростков в возрасте 12 лет, обязательное скрининговое обследование беременных, а в группах риска осуществляют бесплатную вакцинацию.
Другие вакцины
Наиболее простую вакцину получают из HBsAg-содержащей инактивированной теплом плазмы, что основано на оригинальном наблюдении Кругмана, который доказал защитное действие прокипячённой HBsAg-положительной инфицированной сыворотки против гепатита В [22]. Эта вакцина, хотя и недостаточно очищена, обладает высокой иммуногенностью и недорогая.
Полипептидные вакцины состоят из специфических иммуногенных антигенных детерминант HBsAg. До настоящего времени не доказана их способность эффективно стимулировать выработку антител. Кроме того, их выпуск неэкономичен.
ripe-S-локус. Этот локус важен для элиминации HBV (см. рис. 16-14). Проходят исследование рекомбинантные дрожжевые вакцины, содержащие npe-S-локус (пре-S1 и npe-S2) [43]. Их можно применять при отсутствии эффекта от стандартной вакцины.
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 716 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 |
|