АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дифференциальный диагноз. При применении бессолевой диеты, диуретиков и абдоминального парацентеза у больных цирро­зом печени может развиться гипонатриемия

Прочитайте:
  1. II раздел — клинический диагноз (основной)
  2. II.Укажите основные синдромологические и классификационные критерии сформулированного Вами диагноза.
  3. III. Комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга
  4. IV. Дополнительные (подтверждающие) тесты к комплексу клинических критериев при установлении диагноза смерти мозга
  5. IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
  6. IX. Формулировка окончательного диагноза
  7. V. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ и диф. диагноз
  8. VI. Дифференциальный диагноз.
  9. VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
  10. VI. Предварительный Диагноз

 

При применении бессолевой диеты, диуретиков и абдоминального парацентеза у больных цирро­зом печени может развиться гипонатриемия. При этом появляются апатия, головная боль, тошнота, артериальная гипотензия. Диагноз подтверждает­ся при обнаружении в сыворотке крови низкого уровня натрия и повышения концентрации моче­вины. Такое состояние может сочетаться с надви­гающейся печёночной комой.

Острый алкогольный эксцесс [19] представляет осо­бенно сложную диагностическую проблему, так как может сочетаться с печёночной энцефалопатией (см. главу 20). Многие синдромы, свойственные алкого­лизму, могут быть обусловлены портосистемной эн­цефалопатией. Алкогольный делирий (dellirium tremens) отличается от печёночной энцефалопатии продолжительным двигательным возбуждением, по­вышенной активностью вегетативной нервной сис­темы, бессонницей, устрашающими галлюцинация­ми и более мелким и быстрым тремором. У больных отмечаются гиперемия лица, ажитация, поверхност­ные и формальные ответы на вопросы. Тремор, ис­чезающий во время отдыха, становится грубым и нерегулярным в периоды активности. Часто наблю­даются выраженная анорексия, нередко сопровож­дающаяся позывами на рвоту и рвотой.

Портосистемная энцефалопатия у больных ал­коголизмом имеет те же характерные признаки, что и у остальных больных, однако у них редко наблюдаются мышечная ригидность, гиперрефлек­сия, клонус стоп из-за сопутствующего перифери­ческого неврита. В дифференциальном диагнозе используются данные ЭЭГ и динамика клиничес­ких признаков при применении безбелковой дие­ты, лактулозы и неомицина.

Энцефалопатия Вернике часто наблюдается при тяжёлой недостаточности питания и алкоголизме.

Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Виль­сона) встречается у молодых больных. Заболевание часто носит семейный характер. При этой патоло­гии нет колебания выраженности симптомов, бо­лее характерны хореоатетоидные гиперкинезы, чем «хлопающий» тремор, вокруг роговицы определя­ется кольцо Кайзера— Флейшера и, как правило, можно выявить нарушение метаболизма меди.

Латентно протекающие функциональные психо­зы —депрессия или паранойя — часто проявляют­ся на фоне надвигающейся печёночной комы. Ха­рактер развившихся психических расстройств за­висит от предшествующих особенностей личности и связан с усилением её характерных черт. Выра­женность серьёзных нарушений психики у таких больных часто приводит к их госпитализации в пси­хиатрическую больницу. Хронические психичес­кие расстройства могут быть не связаны с наруше­нием функции печени у больных с диагностиро­ванным печёночным заболеванием. Для того чтобы доказать наличие хронической печёночной энце­фалопатии, проводят диагностические исследова­ния: флебографию или КТ с внутривенным введе­нием рентгеноконтрастного вещества, позволяющие выявить выраженное коллатеральное кровообраще­ние. Полезной может оказаться оценка клиничес­ких симптомов и изменений ЭЭГ при увеличении или уменьшении количества белка в пище.

Прогноз

Прогноз печёночной энцефалопатии зависит от выраженности печёночно-клеточной недостаточно­сти. У больных с относительно сохранной функ­цией печени, но с интенсивным коллатеральным кровообращением в сочетании с повышенным со­держанием азотистых соединений в кишечнике прогноз лучше, а у больных острым гепатитом — хуже. При циррозе печени прогноз ухудшается при наличии асцита, желтухи и низкого уровня сыво­роточного альбумина — основных показателей пе­чёночной недостаточности. Если лечение начина­ется рано, на стадии прекомы, вероятность успеха повышается. Прогноз улучшается, если удаётся устранить факторы, способствующие развитию печёночной энцефалопатии: инфекцию, передози­ровку мочегонных средств или кровотечение.

Вследствие нестабильности клинического тече­ния энцефалопатии трудно оценить успех терапии. Роль новых методов лечения может быть опреде­лена только после применения их у большого чис­ла больных в контролируемых исследованиях. Хо­роший эффект лечения у больных с хронической энцефалопатией (тесно связанной с портокаваль­ными анастомозами) необходимо рассматривать отдельно от результатов, наблюдаемых у больных с острой печёночной недостаточностью, при кото­рой случаи выздоровления редки.

У пожилых больных могут быть дополнитель­ные расстройства, связанные с сосудистыми забо­леваниями головного мозга. У детей с обструкци­ей воротной вены и портокавальными анастомо­зами не развиваются нарушения интеллекта или психической деятельности [2].

 

Патогенез

 

Метаболическая теория развития печёночной энцефалопатии основывается на обратимости её основных расстройств при весьма обширных це­ребральных нарушениях. Однако не существует единственного метаболического нарушения, вызы­вающего печёночную энцефалопатию. В основе её лежат снижение печёночного клиренса образую­щихся в кишечнике веществ как вследствие печёночно-клеточной недостаточности, так и за счет шунтирования (рис. 7-5), а также нарушение ме­таболизма аминокислот. Оба эти механизма ведут к нарушениям в церебральных нейротрансмиттер­ных системах. Предполагают, что в патогенезе эн­цефалопатии участвуют несколько нейротоксинов, особенно аммиак, и несколько нейромедиаторных систем (табл. 7-3), взаимодействующих между со­бой. Наблюдаемое при печёночной энцефалопа­тии снижение интенсивности метаболизма кисло­рода и глюкозы в головном мозге, по-видимому, вызвано снижением активности нейронов.

 

ПОРТОСИСТЕМНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

 

У каждого больного, находящегося в состоянии печёночной прекомы или комы, имеются колла­теральные пути кровотока, благодаря которым кровь из воротной вены может попадать в систем­ные вены и достигать головного мозга, не проходя детоксикацию в печени [55].

У больных с нарушением функции гепатоцитов, как, например, при остром гепатите, кровь шунтируется внутри самой печени. Повреждённые клетки не спо­собны полностью метаболизировать вещества, содер­жащиеся в крови портальной системы, поэтому они

 

Таблица 7-3. Нейромедиаторы, участвующие в патогенезе печёночной энцефалопатии

 

Нейромедиаторы Действие в норме Печёночная энцефалопатия
Глутамат Возбуждение Дисфункция ^рецепторов взаимодействие с NH\
ГАМК/эндогенные бензодиазепины Ингибирование Повышение эндогенных бензодиазспинов ГАМ К (?)
Дофамин Моторная/когнитивная функция Ингибирование
Норадреналин     ложные нейротрансмиттеры (ароматические аминокислоты)
Серотонин Уровень бодрствования Дисфункция (?) дефицит в синапсах Т оборот серотонина

 

поступают необезвреженными в печёночные вены (см. рис. 7-5).

При хронических формах поражения печени, например при циррозе, кровь из воротной вены минует печень по большим естественным колла­тералям. Кроме того, в поражённой циррозом пе­чени вокруг долек образуются портопечёночные венозные анастомозы, которые также могут функ­ционировать как внутрипеченочные шунты. Пе­чёночная энцефалопатия является частым ослож­нением после наложения портокавальных анасто­мозов и ТВПШ. Аналогичные нейропсихические расстройства развиваются у собак с фистулой Эка (портокавальный шунт), если их кормят мясом.

При нормальной функции печени энцефалопа­тия, как правило, не наблюдается. Так, при печё­ночном шистосомозе, при котором хорошо разви­то коллатеральное кровообращение и сохранена функции печени, кома развивается редко. Если объём шунтируемой крови достаточно велик, эн­цефалопатия может развиться, несмотря на отсут­ствие выраженного поражения печени, например при внепеченочной портальной гипертензии.

Больные, у которых развивается печёночная кома, страдают от нейроинтоксикации кишечным содер­жимым, не обезвреженным в печени (портосистемная энцефалопатия) [65]. При этом нейротоксины представляют собой азотсодержащие соединения. У некоторых больных циррозом печени после ис­пользования высокобелковой диеты, приёма хло­рида аммония, мочевины или метионина может развиться патологическое состояние, неотличимое от надвигающейся печёночной комы [54, 55, 65].

 


Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 519 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)