АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Изменения лейкоцитов и тромбоцитов

Прочитайте:
  1. B. нормальное количество тромбоцитов
  2. C. тромбоцитов
  3. C. уменьшение разрушения лейкоцитов
  4. D. развитие аутоиммунной агрессии против лейкоцитов
  5. E. возрастные изменения слизистой оболочки
  6. E. повысится концентрация Т3 и Т4 без изменения уровня ТТГ
  7. I. ИЗМЕНЕНИЯ ВЕЛИЧИНЫ.
  8. III Краевое стояние лейкоцитов
  9. IV стадия – боли носят постоянный характер, имеются язвенно- некротические изменения тканей
  10. L активность лейкоцитов.

 

У больных циррозом печени часто обнаружи­ваются лейкопения и тромбоцитопения, обычно в сочетании с незначительной анемией {гипер­спленизм).

 

Лейкоциты

 

Отмечается лейкопения в пределах 1,5—3,0•109/л, в основном уменьшается количество полиморф­ноядерных клеток. Иногда лейкопения бывает бо­лее выраженной.

Холангит, фульминантный гепатит, алкоголь­ный гепатит, абсцесс печени и онкологические заболевания сопровождаются лейкоцитозом. Пос­ледний также наблюдается при внепеченочных опухолях, вырабатывающих колониестимулирую­щий фактор, что может сочетаться с поражением печени |32|. При вирусных инфекциях, например при инфекционном мононуклеозе и вирусном ге­патите, в периферической крови выявляются ати­пичные лимфоциты.

 

Тромбоциты

 

При всех формах заболеваний печени наблюда­ются сходные отклонения в количестве, структуре и функции тромбоцитов.

У больных с портальной гипертензией тромбо­цитопения, редко тяжёлая, является следствием усиления секвестрации клеток в селезёнке. Это выз­вано значительным повышением селезёночного пула тромбоцитов. Разрушение тромбоцитов при этом минимальное. Т1/2 тромбоцитов остаётся в пределах нормы, объём их уменьшается [15]. Ана­логичные гематологические изменения встречаются при тромбозе портальной вены и других заболева­ниях, сопровождающихся спленомегалией.

У части больных может отмечаться повышенное разрушение тромбоцитов. Антитромбоцитарные IgG выявляются при хроническом вирусном гепа­тите, в частности при гепатите С (в 88% случаев) и гепатите В (в 47% случаев) [21]. Количество анти­тел коррелирует со степенью тромбоцитопении.

У больных циррозом печени, в частности груп­пы С по Чайлду, нарушена функция тромбоцитов, особенно агрегация. При этом происходит нару­шение потребления арахидоновой кислоты, необхо­димой для синтеза простагландинов [231, а также снижение содержания в тромбоцитах АТФ и 5-гидрокситриптамина |17|.

Нарушение агрегации тромбоцитов вследствие диссеминированного внутрисосудистого свёртыва­ния может играть важную роль в патогенезе тяжё­лой печёночной недостаточности.

Снижение образования тромбоцитов костным мозгом может быть обусловлено избыточным упот­реблением алкоголя, дефицитом фолиевой кисло­ты и вирусным гепатитом.

Тромбоцитопения (обычно в пределах 60,0—90,0•109/л) при хронических заболеваниях печени встречает­ся чрезвычайно часто и в основном обусловлена гиперспленизмом. Она проявляется клинически очень редко. Если состояние больного от лейко­пении и тромбоцитопении не страдает, селезёнку не следует удалять; для принятия решения о сплен­эктомии факт наличия уменьшенного количества тромбоцитов и лейкоцитов сам по себе недостато­чен. Если функция циркулирующих, хотя и в не­достаточном количестве, лейкоцитов и тромбоци­тов не нарушена в отличие от таковой у больных лейкозом, то спленэктомия противопоказана. Пос­леоперационная смертность больных с заболева­ниями печени высокая. Сама операция может ос­ложниться тромбозом воротной и селезёночной вен. А это в свою очередь требует проведения пос­ледующих оперативных вмешательств на воротной вене, которые могут осложнить осуществление трансплантации печени.

 

Печень и свёртывающая система крови

[20, 25. 36]

 

Механизмы нарушений свёртывания крови при болезнях печени и жёлчных путей очень сложны. Это является следствием изменений пути как об­разования фибрина, так и его распада — фибри­нолиза (рис. 4-2, табл. 4-1). Об изменениях коли­чества и функций тромбоцитов говорилось в пре­дыдущем разделе. Конечным результатом этих нарушений, несмотря на всю их сложность, ста­новится гипокоагуляция, что требует терапевтичес­кого вмешательства в случае кровотечения или при планировании проведения какой-либо процедуры, чреватой кровотечением.

Гепатоцит является основным местом синтеза всех белков свёртывающей системы, за исключе­нием фактора Виллебранда и фактора VIII С. К этим белкам относятся витамин К-зависимые факторы II, VII, IX и X, а также лабильный фактор V, фак­тор VIII, контактные факторы XI и XII, фибриноген и фибринстабилизирующий фактор XIII. Т1/2 всех перечисленных выше белков системы свёр­тывания очень короткий. Отсюда следует, что ост­рый некроз печёночных клеток может быстро при­вести к снижению уровня этих белков. Наиболее заметно падает концентрация фактора VII, ^ ко­торого составляет 100-300 мин.

 

 

Рис. 4-2. Нормальные пути свёртывания крови (а) и фиб­ринолиза (б). При заболеваниях печени могут поражаться практически все этапы этого процесса. ИАП — ингибитор активатора плазминогена; АП — антиплазмин.

 

 

Таблица 4-1. Влияние заболеваний печени на ге­мостаз

 

Снижение синтеза факторов свёртывания: нарушение функции печени недостаточность/нарушение всасывания витамина К

Снижение синтеза ингибиторов свёртывания: образование аномальных/ неполноценных белков повышение фибринолитической активности уменьшение выведения активаторов фибринолиза уменьшение образования ингибиторов фибринолиза уменьшение выведения печенью активированных фак­торов свёртывания

Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание: многофакторное, в том числе эндотоксемия нарушения тромбоцитарного звена гемостаза уменьшение количества тромбоцитов нарушение функции тромбоцитов

 

 

Витамин К — жирорастворимый витамин, вы­рабатываемый кишечными бактериями. Наиболее частой причиной его недостаточности является внутри- и внепеченочный холестаз, однако сни­жение его концентрации может быть также обус­ловлено лечением хелаторами жёлчных кислот (холестирамин) или перорально применяемыми антибиотиками. Витамин К-зависимые белки син­тезируются в зернистой эндоплазматической сети. На своём азотистом конце они содержат несколько остатков глутаминовой кислоты, которые должны после этапа синтеза на рибосомах с участием фер­мента карбоксилазы трансформироваться в g-карбоксиглутаминовую кислоту. Для функциониро­вания карбоксилазы необходим витамин К [12]. Функция белков свёртывания зависит от этой кон­версии. При холестазе парентеральная замести­тельная терапия витамином К быстро (в течение 24—48 ч) восстанавливает до нормы протромби­новое время и используется в диагностических целях. Если коагулопатия является следствием бо­лезни печени, протромбиновое время может улуч­шиться, но не нормализуется.

Ингибиторы, влияющие на каскад свёртывания, также синтезируются печенью. К ним относятся антитромбин III, белки С и S и кофактор II гепа­рина. Белки С и S являются витамин К-зависимыми. При фульминантной печёночной недоста­точности [18] и циррозе печени [2] количество этих ингибиторов уменьшено, однако их недостаточ­ность не приводит к тромбозам, возможно, вслед­ствие других изменений в системе свёртывания крови. При гомозиготной недостаточности белка С прибегают к трансплантации печени [8].

Болезни печени могут сопровождаться образо­ванием структурно и функционально неполноцен­ных белков и факторов свёртывания. Особенно ча­сто при циррозе, хроническом гепатите и острой печёночной недостаточности обнаруживается дисфибриногенемия. Фибриноген может содержать из­быток остатков сиаловой кислоты. Считается, что последние приводят к нарушению полимеризации фибриновых мономеров. Может также выявляться фибриноген с низкой молекулярной массой. Ано­малии фибриногена у многих больных с заболева­ниями печени вызывают увеличение протромби­нового времени (ПВ). Это увеличение можно заподозрить при повышении частичного тромбо­пластинового времени (ЧТВ) в сочетании с нор­мальным содержанием фибриногена и при отсут­ствии нарастания продуктов его распада.

У больных с заболеваниями печени обнаружи­вается усиление фибринолитической активности. В 1914 г. Гудпасчер впервые описал ускоренный ли­зис сгустка крови у больных циррозом печени. Гепатоциты синтезируют плазминоген и ингиби­торы плазмина, такие как a2-антиплазмин и ин­гибиторы тканевого активатора плазминогена (ТАП-1). У больных циррозом печени отмечается уменьшение количества антигена ингибитора ТАП-1 даже без признаков активации свёртыва­ния (повышение отношения фибрин/продукты распада фибриногена; D-димеров) [35]. Считает­ся, что повышение активности ТАП-1, относи­тельно активности ингибитора ТАП-1 и a2-антиплазмина ведёт к повышению фибринолиза [19]. Больные с тяжёлым заболеванием печени и при­знаками гиперфибринолиза имеют более высокий риск кровотечения [34].

Вопрос о диссеминированном внутрисосудистом свёртывании крови (ДВС-синдром) у больных с цир­розом печени, хроническим гепатитом и острым гепатитом был предметом дискуссий.

При заболеваниях печени могут быть комплекс­ные изменения со стороны белков свёртывания, ингибиторов и фрагментов белков, обычно сочета­ющихся с ДВС-синдромом. Результаты исследова­ния тромбин-антитромбиновых комплексов, раство­римого фибрина, продуктов деградации фибрина и фибриногена (D-димер, D-мономер) позволяют предположить, что ДВС-синдром лёгкой степени участвует в патогенезе коагулопатии у некоторых больных с тяжёлыми заболеваниями печени [1, 16, 24]. К стимулирующим его механизмам относятся нарушение выведения активированных факторов свёртывания и эндотоксемия [33].

Независимо от исходного состояния у больных циррозом печени, однако имеется больший риск развития развёрнутого ДВС-синдрома по сравне­нию с больными с нормальной функцией печени, особенно при наличии сепсиса и артериальной ги­потензии [6].

Асцитическая жидкость содержит мономеры фибрина, продукты его распада и небольшое ко­личество фибриногена, что указывает на активный внутрибрюшинный процесс свёртывания. Фибри­нолиз, вызванный введением активаторов плазми­ногена, обусловливает коагулопатию [31], которая осложняет внутривенную инфузию асцитической жидкости, как при шунтировании по Левину.

Цирроз печени может также осложняться тром­бозами. Предстоит выяснить взаимосвязь между антифосфолипидными антителами (волчаночный антикоагулянт, антикардиолипиновые антитела) у больных циррозом печени [29], снижением уров­ня естественных антикоагулянтов (антитромбин III, белки С и S) и тромботическими осложнениями.

 

Исследование свёртывания крови

 

Наиболее адекватный тест, выявляющий на­рушение свёртывания крови у больных с пораже­нием печени и жёлчных путей, — исследование ПВ до и после внутримышечного введения 10 мг витамина К. Этот тест является также наиболее достоверным показателем: он имеет прогности­ческое значение и позволяет судить о наличии печёночно-клеточного некроза. Иногда определя­ют ЧТВ, которое является более чувствительным показателем, чем ПВ. Его удлинение указывает на дефицит не только протромбинового комплек­са, но и факторов XI и XII.

Необходимость исследования отдельных факто­ров свёртывания возникает редко, хотя уровень фактора V является прогностическим критерием у больных с фульминантной печёночной недостаточ­ностью. Так, у больных с печёночной недостаточ­ностью, вызванной интоксикацией парацетамолом, падение уровня фактора V ниже 10% при поступ­лении свидетельствует о плохом прогнозе [26]. Соотношение факторов VIII (содержание его по­вышено при заболевании печени) и V при поступ­лении также представляет клиническую ценность.

Исследуют также количество тромбоцитов. Оп­ределение времени кровотечения позволяет оце­нить роль количества и функции тромбоцитов в поддержании гемостаза.

Фибринолиз и ДВС-синдром диагностируют на основании значительного увеличения ПВ, сни­жения уровня фибриногена ниже 1 г/л, увеличе­ния количества продуктов деградации фибрино­гена более 100 мкг/л и тромбоцитопении менее 100•109/л.

 


Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 1000 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)