АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРОМЫШЛЕННЫЕ ФАКТОРЫ

Прочитайте:
  1. D. факторы внутренней среды матери
  2. E. Ревматоидные факторы и др. аутоантитела в сыворотке крови
  3. I. Какие первичные факторы контролируют нервную активность, то есть количество импульсов, передаваемых эфферентными волокнами?
  4. III.ФАКТОРЫ ПАТОГЕННОСТИ(АГ)
  5. III.ФАКТОРЫ ПАТОГЕННОСТИ(АГ)
  6. III.ФАКТОРЫ ПАТОГЕННОСТИ(АГ)
  7. VI. Факторы, вовлекающие механизмы, связанные с активацией комплемента.
  8. Аблеева А. Подростковая наркомания: факторы риска, причины и последствия, Воспитательная работа в школе, № 9, 2010.
  9. Анатомические факторы неспецифического иммунитета
  10. Ангиогенные факторы роста

 

Интоксикация бериллием вызывает гранулёматоз лёгких. Вовлечение печени проявляется милиар­ным гранулёматозом, напоминающим саркоидный.

Гранулёмы в лёгких и печени могут образовы­ваться при вдыхании цементной и слюдяной пыли

 

 

Рис. 26-8. Бруцеллёз. Гранулёмы в печени. Меньшая из них немногим больше, чем скопления круглых клеток. Окраска гематоксилином и эозином, х170.

 

 

[19], а также медного купороса при работе с опрыс­кивателями на виноградниках [18].

 

ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ ГРАНУЛЁМ ПЕЧЕНИ

 

Гранулёмы, аналогичные описанным выше, об­наруживаются в печени при приобретённом вто­ричном сифилисе.

При лепроматозной лепре гранулёмы в печени, которые невозможно отличить от саркоидных, выявляются у 62% больных, в то время как при туберкулоидной лепре — только у 21% [9]. Иногда удаётся выявить палочки лепры [9].

Гистоплазмоз. При гистоплазмозе печень — вто­рой по частоте поражения орган после селезёнки. Гистологическая картина при гранулематозной форме поражения идентична таковой при саркои­дозе, за исключением наличия гриба в клетках Купффера. Для диагностики гистоплазмоза мож­но прибегнуть к биопсии печени. Часть биоптата используют для приготовления срезов, которые ок­рашивают на Hystoplasma capsulatum, а оставшуюся часть — для посева. В исходе гистоплазмоза в пе­чени образуются участки кальцификации.

Гранулёмы могут появляться и при токсоплаз­мозе; при этом они обычно не содержат гигантс­ких клеток [17].

Гранулёмы, подобные саркоидным, образуются в печени также при кокцидиомикозе и бластомикозе, в этих случаях при исследовании можно обна­ружить возбудителей.

Ку-лихорадка сопровождается образованием ха­рактерных кольцевидных гранулём (см. главу 27).

Причиной образования гранулём могут стать мигрирующие личинки Ascaris lumbricoides. Грану­лёмы печени можно также наблюдать у детей при токсокарозе, вызванном Toxocara canis.

Синдром, напоминающий инфекционный моно­нуклеоз, при острой цитомегаловирусной инфекции может протекать с образованием в печени хорошо сформированных гранулём, которые довольно бы­стро разрешаются.

Кроме того, гранулёмы в печени наблюдаются при шистосомозе; обнаружение яиц паразита об­легчает диагностику.

На ранних стадиях ПБЦ в печени может обна­руживаться большое количество диффузно распо­ложенных гранулём. Такую гистологическую кар­тину бывает невозможно отличить от картины сар­коидоза.

Болезнь Уиппла также может протекать с грануле­матозным поражением печени; при этом выявля­ются включения, содержащие бациллы и не окра­шивающиеся в ШИК-реакции после протеолиза.

 

СИНДРОМ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОЛИФЕРАЦИИ КЛЕТОК РЕТИКУЛО ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ («РЕАКТИВНЫЙ ГЕПАТИТ»)

 

Очаги скопления мононуклеарных и эпителиоид­ных клеток обнаруживаются при многих заболева­ниях. По-видимому, наиболее часто они появля­ются при вирусных инфекциях, в том числе при инфекционном мононуклеозе, в периоде реконва­лесценции вирусною гепатита (когда в этих очагах накапливается железо) и при гриппе. Иногда их об­наруживают при гнойной инфекции и сепсисе, в этом случае в очагах выявляют также нейтрофилы.

Эти очаги бывает трудно отличить от мелких саркоидных гранулём, особенно если учесть, что они могут встречаться и при саркоидозе. Если при гистологическом исследовании ткани печени вы­явлено такое клеточное скопление, необходимо ис­следовать серийные срезы всего биоптата, чтобы выявить типичные гранулёмы.

Другим распространённым проявлением инфек­ций и злокачественных опухолей независимо от их локализации является генерализованная проли­ферация клеток Купффера. Кроме того, такая про­лиферация наблюдается в печени при её локаль­ном поражении, например при метастазах или амёбном абсцессе.

Липогранулёма состоит из недостаточно сформи­рованных перивенулярных скоплений гистиоци­тов и макрофагов; некоторые из этих клеток со­держат жир [29], который можно выявить в грану­лёме. Это состояние часто сочетается с жировой инфильтрацией печени. Гранулёмы образуются вследствие отложения минеральных масел, приме­няемых в пищевой индустрии.

Микрогранулёмы содержат группы из 6 гистио­цитов или менее. Они обнаруживаются при мно­гих заболеваниях и, вероятно, представляют собой неспецифическую реакцию на некроз клеток.

Гранулёмы с фибриновым кольцом свойственны Ку-лихорадке, но наблюдаются также при остром гепа­тите А [20] и реакциях на лекарственные препараты, например на карбамазепин [13], аллопуринол [28].

Некротизирующиеся, или казеозные, гранулёмы — хорошо сформированные гранулёмы, в центре ко­торых расположены очаги некроза; они могут быть как мелкими, так и крупными. Гистиоциты часто расположены палисадообразно, фиброз может быть выражен в разной степени. Такие гранулёмы раз­виваются при грибковых инфекциях и изредка при туберкулёзе.

Поражение печени и жёлчных путей при воспалительных заболеваниях кишечника

 

В одной из крупных клиник более чем у полови­ны больных с неспецифическим язвенным коли­том были выявлены нарушения функции печени.

Хирурги сталкиваются с жировой печенью во время операции по поводу фульминантного коли­та, со стриктурами жёлчных путей при наличии склерозирующего холангита, с жёлчными камня­ми у больных, перенёсших резекцию подвздош­ной кишки. Терапевты при лечении больных с неспецифическим язвенным колитом наблюдают у них хронический активный (аутоиммунный) ге­патит или хронический холестаз, обусловленный перихолангитом и склерозирующим холангитом. Биопсия печени у больных воспалительными за­болеваниями кишечника может выявить гранулё­мы или амилоидную инфильтрацию. Поражение печени при мальабсорбции обсуждается в главе 23.

Склерозирующий холангит (см. главу 15) может иметь очень разнообразные проявления. Почти в трети случаев болезни Крона с поражением тер­минального отдела подвздошной кишки выявля­ют жёлчные камни.

Изредка язвенный колит может осложняться синдромом Бадда—Киари [1].

Жировая инфильтрация развивается очень часто. Как и в случаях жировой печени другой этиоло­гии, частота её выявления при аутопсии выше, чем при биопсии. Она может быть фокальной, но обыч­но начинается с зоны 1 и распространяется на зону 3. Жировая печень не приводит к циррозу.

Развитию жировой печени способствуют анорек­сия, анемия, потери белка с калом и нарушение всасывания, наблюдающееся при тяжёлом течении колита.

Рак жёлчных протоков (см. главу 34) может ос­ложнить течение язвенного колита, часто сочета­ясь со склерозирующим холангитом. Опухоль обыч­но развивается при длительном течении язвенного колита и не зависит от его тяжести и протяжённо­сти поражения кишечника. Рак жёлчных протоков может развиться через много лет после проктоко­лэктомии. При язвенном колите его следует исклю­чать во всех случаях развития интенсивной персис­тирующей холестатической желтухи.

Хронический активный гепатит и цирроз печени. Язвенный колит отмечается у 5% больных цирро­зом печени — чаще, чем в популяции. У части больных цирроз печени развивается в исходе ауто­иммунного гепатита. Колит при этом можно рас­сматривать как одно из проявлений системного за­болевания. В этих случаях в отличие от склерози­рующего холангита колит обычно проявляется клинически одновременно с циррозом и протека­ет тяжело, но в последующем он обычно не реци­дивирует. Иногда цирроз печени диагностируют до появления диареи.

В других случаях цирроз является неактивным и диагностируется на фоне многолетнего рецидиви­рующего течения колита. Вначале преобладают проявления колита, а цирроз выражен умеренно, но со временем это соотношение изменяется.

Цирроз может быть связан с длительным тече­нием колита, многочисленными госпитализация­ми, инъекциями, переливаниями крови и крове­заменителей. Все эти факторы повышают риск за­болевания вирусным гепатитом. Тем не менее этим генез цирроза полностью не объясняется, посколь­ку во многих случаях развитие цирроза предше­ствует колиту.

На поздних стадиях перихолангита и склерози­рующего холангита возможны ступенчатые некро­зы гепатоцитов с образованием рубцов. При про­грессировании этих изменений может развиться билиарный цирроз.

При воспалительных заболеваниях кишечника значительно чаще наблюдается первичный скле­розирующий холангит, чем аутоиммунный хрони­ческий активный гепатит.

Абсцесс печени. При болезни Крона в печени мо­гут развиваться абсцессы, как правило, множе­ственные; первичный очаг инфекции (обычно стрептококковой, особенно Streptococcus milleri) рас­полагается чаще в брюшной полости, чем в жёлч­ных путях [3].

Целиакия. В печени при целиакии часто выяв­ляют неспецифические изменения, которые умень­шаются при исключении из диеты продуктов, бо­гатых глютеном [2]. Иногда развивается хроничес­кий гепатит, который не поддаётся диетотерапии. Может наблюдаться выраженный стеатоз [4].

 

Травмы печени

 

Обычно травмы печени связаны с дорожно-транспортными происшествиями, а также с проникаю­щими ранениями холодным или огнестрельным ору­жием. Повреждение печени также может быть од­ним из проявлений родовой травмы. В последнем триместре беременности, обычно на фоне гестоза, может произойти спонтанный разрыв печени.

Тупая травма может быть обусловлена резким торможением (приводящим к смещению печени, её надрывам или разрыву) или прямым ударом в область печени, вызывающим её ушиб или раз­рыв. Это возможно, например, при сердечно-лё­гочной реанимации [1].

В основном повреждается паренхима печени, в то время как повреждение воротной вены, печё­ночной артерии, печёночной вены или полой вены, проходящей позади печени, отмечается редко [6].

Повреждения внепеченочных жёлчных протоков наблюдаются нечасто. Их причиной могут быть как тупая травма, так и проникающие ранения живота; они могут носить ятрогенный характер (лапароскопическая или открытая холецистэктомия) [4].

 

Диагноз

 

Диагностировать повреждение печени нелегко, так как его клинические проявления могут быть минимальными. Характерный рисунок кровопод­тёков на передней брюшной стенке свидетельствует о сильном сдавлении органов брюшной полости.

 

 

Рис. 26-9. Компьютерная томограмма (с внутривенным кон­трастированием) больного с огнестрельным ранением пе­редних отделов печени. Разрушение ткани печени и нали­чие в ней газа на фоне участка со слабым коэффициентом поглощения указывают на инфицированную гематому. Ле­чение заключалось в эвакуации гноя и тканевого детрита и эмболизации желатиновой пеной ветвей печёночной арте­рии во время ангиографии. Больной выздоровел.

 

 

Важнейшее значение имеют диагностическая аспирация содержимого брюшной полости [5|, ультразвуковое исследование (УЗИ) и КТ. При КТ можно выявить разрывы печени, подкапсульные скопления жидкости (крови или жёлчи) и фраг­ментацию печени (рис. 26-9). Наличие газа в па­ренхиме печени может свидетельствовать об ин­фицировании, но в некоторых случаях наблюдает­ся также и при неосложнённой тупой травме |13|.

Нужно помнить о возможном сочетанном по­вреждении и других органов, например селезёнки, кишечника, лёгких, почек, а также головы и кос­тей скелета.

Тупая травма живота иногда приводит к форми­рованию аневризмы печёночной артерии, которая в дальнейшем может осложниться гемобилией (см. главу 11) [14]. Для диагностики этого осложнения необходима ангиография.

Истечение жёлчи можно выявить с помощью сцинтиграфии печени меченными 99mТc производ­ными иминодиацетата (см. главу 29).

У детей тупая травма живота обычно приводит к повреждению правой доли печени, чаще её задних отделов. Такая травма нередко сопровождает­ся повреждением органов грудной полости.

 


Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 572 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.006 сек.)