Волосатоклеточный лейкоз
Обычно имеет место вовлечение печени, однако специфические клинические и биохимические признаки её поражения наблюдаются редко. Гистологическое исследование выявляет инфильтрацию синусоидов и портальных трактов мононуклеарными светлыми клетками с застоем в синусоидах и их четкообразными изменениями [52J. Ангиоматозные поражения, обычно перипортальные, представляют собой заполненные кровью полости, выстланные волосатыми клетками. В залитых метакрилатом гистологических препаратах ткани печени в волосатых клетках обнаруживают активность тартратрезистентной кислой фосфатазы [52].
Трансплантация костного мозга
У большинства больных в пределах 12 мес после трансплантации костного мозга (ТКМ) развиваются печёночные нарушения [15]. Изменения варьируют от изолированного нарушения функциональных печёночных проб до нарушения коагуляции, развития асцита и печёночно-почечной недостаточности. Эти изменения могут быть вызваны многими причинами и их сочетанием (табл. 4-3). Наличие предшествующего заболевания печени повышает риск их развития.
В первые 15 нед наиболее частыми причинами печёночных нарушений являются острая болезнь «трансплантат против хозяина» (БТПХ), внутри-печёночная веноокклюзионная болезнь, реакции на лекарственные препараты и инфекции [44].
Системные проявления острой БТПХ (сыпь и понос) сопровождаются желтухой и повышением активности печёночных ферментов. Это осложнение развивается обычно через 3—8 нед после ТКМ. Печёночные нарушения могут сохраняться длительное время и приводить к развитию холестатической хронической БТПХ с поражением внутрипеченочных жёлчных протоков. Хроническая БТПХ может возникать также de novo.
Появление желтухи, болезненно увеличенной печени, увеличение массы тела и асцит в первые недели после ТКМ свидетельствуют в пользу диагноза веноокклюзионной болезни. Её развитие является следствием проведения за 5—10 дней до инфузии костного мозга лечения цитостатиками в высоких дозах. По данным разных авторов, частота этого осложнения колеблется примерно от 5 до 60% и более. Это, вероятно, отражает различие между группами больных, режимами предоперационной подготовки и диагностическими критериями. У лиц с тяжёлым поражением летальность высокая и составляет около 50%. Единое мнение о необходимости гистологического подтверждения венозной окклюзии отсутствует. Обычная чрескожная биопсия печени часто противопоказана из-за тромбоцитопении, гипокоагуляции и асцита. Опасность развития осложнений существенно снижается при проведении чрезвенозной биопсии печени, однако и при ней возможны геморрагические осложнения [42]. При чрезвенозной биопсии можно измерять также давление заклинивания в печёночной вене [42]. Для лечения больных веноокклюзионной болезнью печени (например, для проведения тромболитической терапии) может понадобиться биопсия для подтверждения диагноза, поставленного на основании клинической картины. Четыре гистологических признака коррелируют с тяжестью клинических проявлений заболевания: окклюзия печёночных венул, эксцентрическое сужение просвета (флебосклероз), некроз гепатоцитов и синусоидальный фиброз [41]. Эти признаки свидетельствуют о том, что обширное повреждение структур зоны 3 обусловлено цитостатической терапией.
Оппортунистические грибковые и бактериальные инфекции развиваются на фоне нейтропении и могут вызывать нарушения функции печени; вирусные инфекции возникают позднее.
Для установления причины поражения печени следует учитывать:
1) временную связь между возникновением заболевания и приёмом лекарств, введением химиопрепаратов, лучевой терапией и инфузией костного мозга;
2) дозу цитостатиков в процессе подготовки к ТКМ;
3) источник донорского костного мозга;
4) результаты вирусологического исследования сыворотки больного до начала лечения;
5) степень иммуносупрессии;
6) признаки системного заболевания Важную роль играют результаты вирусологического и бактериологического исследования. Часто причиной поражения печени служат одновременно несколько факторов. Исследования показали эффективность чрезвенозной биопсии печени в выборе лечения более чем у 80% больных [42].
Клиническая ценность изотопной сцинтиграфии и ультразвукового исследования (УЗИ) печени и жёлчных путей, проводимых в посттрансплантационном периоде, сомнительна. [21]. Допплеровское УЗИ при веноокклюзионной болезни печени не имеет диагностического значения. [45].
Таблица 4-3. Гепатобилиарные заболевания и ТКМ
Поражение печени
| Причины
| Предшествующее
|
| Грибковое
| Гранулоцитопения
| Вирусное (гепатит В, С)
| Трансфузии продуктов крови
| Лекарственное
| Приём лекарств
| Поражение жёлчных системы
| Камни
| Посттрансплантационное
|
| Ранняя нейтропеническая фаза (до 4 нед)
|
| Острая БТПХ
| Донорский костный мозг
| Веноокклюзионная болезнь
| Цитостатическая терапия
| Узловая регенеративная гиперплазия
|
| Индуцированние лекарством
| В том числе полное парентеральное питание
| Внепеченочный бактериальный сепсис
| Бактерии/эндотоксины
| Грибковое
|
| Болезнь жёлчных путей
| Сгущение жёлчи (сладж)
| Промежуточная фаза (4—15 нед)*
|
| Вирусная инфекция
| Сгущение жёлчи (сладж)
| Поздняя фаза (более 15 нед)
|
| Хроническая БТПХ
| Полиорганная болезнь
| Хроническая вирусная инфекция
|
| Грибковое
| Иммуносупрессия
| Рецидив опухоли
|
|
* К этой группе относятся также поражения печени, возникшие в ранней фазе посттрансплантационного периода.
Лимфома
Вовлечение печени отмечается приблизительно у 70% больных с лимфомой и свидетельствует о IV стадии заболевания [22]. Оно может быть выражено диффузной инфильтрацией, очаговыми опухолевидными образованиям, клеточной инфильтрацией портальных зон, эпителиоидноклеточной реакцией или лимфоидными скоплениями [22]. Изредка лимфоматозная инфильтрация проявляется острой печёночной недостаточностью [51].
В большинстве случаев поражение печени при болезни Ходжкина характеризуется распространением опухолевой ткани из портальных трактов. В состав инфильтрата входят лимфоциты, крупные бледные эпителиоидные клетки, эозинофилы, плазматические клетки и гигантские клетки Рид-Штернберга (рис. 4-7). Позднее в ретикулярных волокнах опорной соединительной ткани обнаруживаются фибробласты.
У больных с установленным диагнозом болезни Ходжкина с внепеченочными проявлениями и отсутствием явных клеток Рид-Штернберга в биоптатах печени о вовлечении органа свидетельствуют наличие портальных инфильтратов диаметром более 1 мм, изменения по типу острого холангита, отёк портальных трактов и их инфильтрация преимущественно атипичными лимфоцитами. Эти изменения должны стимулировать проведение более углубленных исследований для выявления клеток Рид-Штернберга в других срезах [12].
При неходжкинской лимфоме обычно вовлечены портальные зоны. Мелкоклеточной лимфоме свойственна плотная, монотонная пролиферация кажущихся нормальными лимфоцитов. При более агрессивных лимфомах вовлекаются также портальные зоны и образуются опухолевые узлы. Крупноклеточная лимфома может инфильтрировать синусоиды [46].
При гистиоцитарном ретикулозе костного мозга большие количества ретикулярных клеток заполняют синусоиды и портальные тракты. Иногда встречаются одиночные крупные инфильтраты.
При большинстве лимфом с вовлечением печени или без него обнаруживают гранулёмы печени. Описан казеоз этих гранулём без признаков туберкулёза [25]. Могут развиться осложнения — парапротеинемия и амилоидоз.
ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ
Диагностика поражения печени может представлять чрезвычайные трудности. При отсутствии гепатомегалии вовлечение маловероятно. Лихорадка, желтуха и спленомегалия повышают эту вероятность. Нарастание активности сывороточных трансаминаз и ГГТП свидетельствует о возможном вовлечении, хотя часто неспецифическом [3].
Очаговые дефекты можно выявить посредством УЗИ, компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии. Могут обнаруживаться также увеличенные абдоминальные лимфатические узлы. Стерильные абсцессы печени часто становятся первым проявлением болезни Ходжкина [54].
Пункционная биопсия печени редко выявляет опухолевую ткань при нормальных результатах КТ. Лапаротомия, перитонеоскопия или прицельная биопсия печени под контролем УЗИ или КТ увеличивают вероятность получения опухолевой ткани. Выявление при пункционной биопсии печени лишь эпителиоидной гистиоцитарной реакции не исключает вовлечения печени. Расширенные синусоиды в зонах 2 и 3 обнаруживаются у 50% больных и могут служить ключом к диагнозу [8].
Начало заболевания с желтухи значительно затрудняет диагноз (табл. 4-4). У больных с желтухой, лихорадкой и уменьшением массы тела всегда следует рассматривать возможность лимфомы.
ЖЕЛТУХА ПРИ ЛИМФОМАХ (табл. 4-4)
Инфильтраты в печени могут быть массивными или занимать ограниченные участки. Самой частой причиной интенсивной желтухи являются крупные внутрипеченочные инфильтраты. Для диагностики необходимо гистологическое исследование. Обструкция жёлчных путей чаще встречается при неходжкинской лимфоме, чем при болезни Ходжкина [13]. Это объясняется тем, что лимфатические узлы ворот печени менее подвижны, чем узлы, расположенные вдоль общего жёлчного протока, которые можно легко сместить в сторону. Иногда обструкцию обусловливают периампулярные узлы. В комплекс исследований входят эндоскопическая или чрескожная холангиография, а также цитологическое исследование содержимого жёлчных протоков. Выявленная лимфома другой локализации привлекает внимание к этой опухоли как возможной причине обструкции жёлчного протока. Отграничение лимфомы от других возможных причин внепеченочной обструкции жёлчных путей представляет большие трудности и зависит от результатов сканирования, холангиографии, а также цитологического и гистологического исследования.
Рис. 4-7. Болезнь Ходжкина. Портальные зоны инфильтрированы опухолевой тканью. Окраска гематоксилином и эозином, х70.
Редко идиопатическая внутрипеченочная, обычно холестатическая, желтуха встречается при ходжкинской [19] и неходжкинской лимфомах [49]. Она не обусловлена инфильтрацией печени или сдавлением жёлчного протока. Гистологическое исследование печени выявляет канальцевый холестаз, не связанный с лечением. Диагноз можно установить после полного обследования. Гистологическое исследование ткани печени может выявить исчезновение внутрипеченочных жёлчных протоков [19].
Таблица 4-4. Особенности желтухи при лимфоме
Желтухи, вызванная лимфомой
| | Инфильтраты в печени:
| Сканирование. Биопсия печени
| массивные
|
| опухолевое образование
|
| Обструкция желчных путей
| Обычно в воротах печени
| Проводят эндоскопическую или чрескожную холангиографию
| Обычно неходжкинская лимфома
| Внутрипеченочный холестаз
| Редко
| Биопсия печени:
| «чистый» холестаз
| потеря жёлчных протоков
| Обычно ходжкинская лимфома
| Гемолиз
| Аутоиммунная гемолитическая анемия
| Положительная реакция Кумбса
| Желтуха, связанная с лечением
| | Химиотерапия
| Высокие дозы могут привести к фульминантной печёночной недостаточности (см. главу 18)
| Облучение печени
| Более чем 3000 рад (см. главу 18)
| Посттрансфузионная (гепатит С)
| См. главу 16
| Обострение гепатита В
| См. главу 16
| Сопутствующие инфекции
| См. главу 27
|
В редких случаях интенсивная желтуха вызывается гемолизом, который может быть обусловлен аутоиммунной гемолитической анемией с положительной реакцией Кумбса. Желтуха усугубляется перегрузкой билирубином вследствие гемотрансфузий.
Желтуха может быть также обусловлена химиотерапией. Почти все цитотоксические лекарства могут вызывать это осложнение при назначении их в достаточно высокой дозе. Наиболее часто желтуха развивается при использовании таких препаратов, как метотрексат, 6-меркаптопурин, цитозин-арабинозид, прокарбазин и винкристин. Имеется сообщение о смерти больного, которому проводился курс химиотерапии по протоколу ABVD (Схема лечения, к которой прибегают при неэффективности МОРР-терапии (см. с. 67). Аббревиатура от первых букв препаратов: адриамицин, блеомицин, винбластин и дакарбазин. — Примеч. ред.) [24]. Облучение печени в дозах, обычно превышающих 3500 рад, также способствует развитию желтухи.
Посттрансфузионный вирусный гепатит В, С или ни А ни В ни С может развиться у больных со сниженным иммунитетом. При этом следует учитывать также возможность развития сопутствующих инфекций.
ПЕРВИЧНАЯ ЛИМФОМА ПЕЧЕНИ [2, 53]
Это редкая лимфома, как видно из названия, поражает только печень. У 60% больных лимфома имеет вид солидной опухоли, у 35% она представлена множественными узлами и у 5% диффузно поражает печень [35]. Гистологически это неходжкинская крупноклеточная В-, реже Т-клеточная лимфома. Основными проявлениями заболевания являются боли, гепатомегалия, пальпируемое образование и повышение активности ЩФ и уровня билирубина в сыворотке. В 50% случаев отмечаются лихорадка, ночной пот и уменьшение массы тела. Лимфаденопатия отсутствует. В большинстве случаев УЗИ и К.Т выявляют неспецифическое объёмное образование в печени, однако может отмечаться диффузная гепатомегалия без признаков опухоли. Диагноз устанавливают на основании биопсии печени. В ряде случаев при гистологическом исследовании поначалу можно ошибочно заподозрить карциному или хронический гепатит, в других случаях выявляемый распространённый геморрагический некроз позволяет предположить синдром Бадда—Киари. Полезным диагностическим признаком является наличие распада инфильтрата.
Первичная лимфома печени может быть обнаружена случайно или как осложнение СПИДа [39]. Плохой прогноз отмечается у больных с первичной лимфомой, развившейся на фоне цирроза печени. Нормальный уровень а-фетопротеина и карциноэмбрионального антигена в сочетании с повышенной активностью ЛДГ у больного с наличием объёмного образования в печени наводит на мысль о возможности лимфомы.
ЛЕЧЕНИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ
Применение более агрессивной комбинированной полихимиотерапии существенно улучшает прогноз у больных с ходжкинской лимфомой с поражением печени, осложнённым желтухой. Лечение такое же, как при IV стадии заболевания, независимо от наличия желтухи. Аналогичным образом больным с идиопатическим холестазом проводят лечение, соответствующее таковому при лимфоме. При отсутствии эффекта от курса МОРР*-терапии проводят лечение по протоколу ABVD. При сохранении желтухи некоторое улучшение можно получить от локального облучения в умеренных дозах.
При обструкции внепеченочных жёлчных путей проводят дистанционную лучевую терапию. При необходимости производят эндоскопическое или чрескожное стентирование общего печёночного или жёлчною протока.
Если причиной желтухи является лекарственная токсичность, можно изменить терапию или снизить дозы.
Лечение неходжкинской лимфомы, осложнённой желтухой, аналогично лечению при болезни Ходжкина.
При первичной лимфоме печени проводят химиотерапию, реже выполняют лобэктомию [2].
Лимфосаркома
Узлы лимфосаркомы можно обнаружить в печени, особенно в портальных трактах. Макроскопически они напоминают метастазы карциномы. Печень может также вовлекаться в процесс при гигантоклеточной фолликулярной лимфоме.
Множественная миелома
Поражение печени может наблюдаться при плазмоклеточной миеломе; при этом отмечается инфильтрация синусоидов и портальных трактов плазматическими клетками. В результате сопутствующего амилоидоза возможно поражение печёночных артериол.
Ангиоиммунобластная лимфаденопатия
Это заболевание напоминает болезнь Ходжкина. В печени отмечается полиморфная инфильтрация портальных зон (лимфоцитами, плазматическими и бластными клетками) без гистиоцитов или клеток Рид-Штернберга [16].
Внекостномозговое кроветворение
Примитивные ретикулярные клетки печёночных синусоидов и портальных трактов обладают способностью созревать во взрослые эритроциты, лейкоциты или тромбоциты. Если стимул к регенерации крови достаточно сильный, эта функция может активироваться. У взрослых это встречается редко, в то время как у младенца с анемией миелоидная метаплазия в печени — явление частое. У взрослого человека она наблюдается при замещении или инфильтрации костного мозга и особенно при множественной миеломе, метастатической карциноме костей, миелофиброзе, миелосклерозе и при мраморной болезни костей Альберс-Шёнберга. Внекостномозговой гемопоэз осложняет все состояния, сочетающиеся с лейкоэритробластной анемией.
Удачным примером такого состояния является миелофиброз или миелосклероз, когда отмечается увеличенная печень с гладким плотным краем. Селезёнка значительно увеличена, а её удаление приводит к ещё большему увеличению размеров печени, повышению уровня билирубина и активности ЩФ и ГГТП в сыворотке часто при отсутствии повышения активности сывороточных трансаминаз [31]. Смертность после спленэктомии составляет 10—20%; иногда она вызвана нарушением функции печени вследствие усиления внекостномозгового кроветворения.
Асцит наблюдается у небольшого числа больных с внекостномозговым кроветворением и может быть следствием портальной гипертензии или появления их перитонеальных очагов экстрамедуллярного кроветворения после спленэктомии [26].
ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Гистологическая картина характеризуется существенным увеличением количества клеток в ткани печени как в портальных трактах, так и в расширенных синусоидах (рис. 4-8). При этом встречаются
* Схема лечения комбинацией из четырёх препаратов: мех-порэтамина, винкристина (онковидин), прокарбазина и преднизона. — Примеч. ред. тяжелое поражение печени встречается редко, в основном при гематологических нарушениях или агрессивном течении мастоцитоза. Узловая регенеративная гиперплазия, поражение воротной вены и веноокклюзионная болезнь [32] могут приводить к портальной гипертензии и асциту. Последний свидетельствует о плохом прогнозе. У 5% больных развивается цирроз печени [18].
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 693 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 |
|