АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Позитронная эмиссионная томография

В основе позитронной эмиссионной томогра­фии (ПЭТ) лежит взаимодействие позитрона, ис­пускаемого радиоактивным веществом, с элект­роном, в результате которого образуется пара фотонов, движущихся в строго противоположных направлениях. Источниками позитронов служат радиоактивные ¹⁵O, ¹³N, ¹¹С и ¹⁸F; с их помощью можно оценить регионарный кровоток и метабо­лизм. Этот метод используют для изучения печё­ночного кровотока [5]. В связи с повышенным поглощением глюкозы злокачественной опухолью ПЭТ с введением 2[¹⁸F]-фтopo-2-дeзoкcи-D-глюкозы применяют для диагностики рака. Метод перспективен у больных раком поджелудочной железы, его чувствительность и специфичность достигают 90% |10|. Диагностическая ценность ПЭТ окончательно не установлена.

Ультразвуковое исследование

Большинство исследователей используют ульт­развуковые сканеры с высокой разрешающей спо­собностью, работающие в режиме реального вре­мени. По сравнению с КТ и МРТ УЗИ — метод недорогой, занимает несколько минут и позволяет выявить расширение жёлчных протоков, болезни жёлчного пузыря, опухоли и некоторые диффуз­ные изменения печени. Врачи-стажёры, не будучи специалистами по УЗИ, могут овладеть основами метода |23| и использовать его в поликлинике или больнице, например для оценки состояния пече­ни и жёлчного пузыря перед биопсией печени или для выявления расширенных жёлчных протоков.

УЗИ гепатобилиарной системы затруднено у больных с ожирением или метеоризмом, при вы­соком расположении печени, не выступающей из-под края рёберной дуги, а также у больных с по­вязками на животе или болезненностью послеопе­рационного рубца.

В норме печень при УЗИ имеет неоднородную эхогенность (рис. 5-1). Видны воротная и печё­ночные вены, нижняя полая вена и аорта. Нор­мальные внутрипеченочные жёлчные протоки тон­кие, проходят параллельно крупным ветвям ворот­ной вены. Диаметр правого и левого печёночных протоков 1—3 мм, общего жёлчного протока 2—7 мм. УЗИ служит методом выбора у больных с хо­лестазом (см. главу 29). Жёлчный пузырь — иде­альный объект для УЗИ (см. главу 31).

Воротная вена образуется при слиянии верхней брыжеечной и селезёночной вен. С помощью УЗИ можно выявить расширенную воротную вену и коллатерали при портальной гипертензии, обструк­цию или рубцовые изменения воротной вены вследствие опухоли или тромба и скопление сосу­дов при кавернозной трансформации, вызванной хроническим тромбозом воротной вены [25]. Од­нако с помощью УЗИ в режиме реального време­ни не всегда возможно оценить проходимость во­ротной вены, в особенности у больных, перенёс­ших операцию на воротной вене или жёлчных путях. Большей чувствительностью и специфич­ностью обладает допплеровское УЗИ 11]. При не­возможности допплеровского исследования УЗИ в режиме реального времени является первооче­редным исследованием для определения проходи­мости воротной вены у больных с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода. При этом также можно подтвердить наличие портока­вальных шунтов.

При сердечной недостаточности с помощью УЗИ определяются расширенные печёночные вены и нижняя полая вена. При синдроме Бадда—Киари печёночные вены не всегда видны. И в этом слу­чае допплеровское УЗИ также позволит уточнить и дополнить результаты исследования в режиме реального времени [4|.

УЗИ лучше выявляет очаговые изменения, чем диффузные заболевания печени. Можно выявить очаги размерами более 1 см |20]. У простых кист

Рис. 5-1. Ультразвуковая картина здоровой печени: а — нормальная гомогенная эхоструктура, эхонегативная воротная вена и её внутрипеченочные ветви: б — печёночные вены (указаны стрелками) сходятся перед впадением в нижнюю полую вену.

Рис. 5-2. Ультразвуковая картина при поликистозе печени. Выявляются множественные эхонегативные пространства, прозрачные для cm палов.

стенки гладкие, эхонегативное содержимое про­зрачно для звуковых волн (рис. 5-2). Исследова­ние позволяет поставить диагноз, причём при не­больших кистах оно превосходит по точности КТ. Для эхинококковых (гидатидных) кист характерно наличие дочерних кист внутри материнской. Са­мое частое новообразование печени, кавернозная гемангиома, гиперэхогенна и, как правило, про­зрачна для звуковых волн (рис. 5-3). При выявле­нии опытным специалистом такого очага диамет­ром менее 3 см и нормальных результатах функ­циональных печёночных проб дальнейшего обследования обычно не требуется. Если очаг имеет необычный вид и его размеры превышают 3 см, а также при подозрении на метастазы (в особеннос­ти гиперваскулярные) необходимо уточнить диаг­ноз с помощью динамической КТ с контрастиро­ванием, изотопного исследования с мечеными эритроцитами или МРТ.

Рис. 5-3. Ультразвуковая картина при кавернозной геман­гиоме печени. Опухоль имеет вид гиперэхогенного очага размерами 3 см.

При злокачественных опухолях (первичный или вторичный рак) отмечается разнообразие ультра­звуковой картины с наличием гипер- и гипоэхогенных очагов (рис. 5-4), имеющих чётко очерчен­ные или размытые границы. Подозрительной на метастазы является картина «бычьего глаза» (гиперэхогенный ободок вокруг гипоэхогенного цен­тра). Опухоль с зоной некроза может имитировать абсцесс или кисту. Велико значение клинических данных — предшествующего цирроза, доказанной первичной опухоли или повышения уровня онкомаркёров в сыворотке крови. Для уточнения диаг­ноза обычно прибегают к прицельной биопсии.

С помощью УЗИ можно выявлять диффузные за­болевания печени и пороки развития. При циррозе край печени бывает неровным, эхоструктура — гру­бой (неравномерно повышенная эхогенность), воз­можен асцит (рис. 5-5). Яркие эхосигналы обна­руживают при жировой печени. Точное количе­ственное определение жировой ткани невозможно, в частности из-за выраженных различий в эхоген­ности печени у здоровых людей.

В настоящее время УЗИ признаётся методом вы­бора (наряду с определением a-фетопротеина —a-ФП) для исключения гепатоцеллюлярной кар­циномы (ГЦК) у больных циррозом печени.

Рис. 5-4. Ультразвуковая картина при гепатоцеллюлярной карциноме на фоне цирроза печени. Опухоль (указана стрел­ками) имеет вид округлого гипоэхогенного образования с изменённой эхоструктурой.

Рис. 5-5. Ультразвуковая картина при циррозе печени. Край печени неровный (показан стрелками), эхоструктура ткани грубая.

Рис. 5-6. Дуплексное допплеровское УЗИ печеночной вены. Нормальные изменения кровотока в зависимости от систо­лы правого предсердия.

УЗИ также является методом выбора при подо­зрении на абсцесс печени. Для него характерна область пониженной эхогенности, окружённая кап­сулой или без неё. Иногда при одинаковой эхоген­ности гноя и печёночной ткани абсцесс не обнару­живают (ложноотрицательный результат исследо­вания). В таких случаях, учитывая клинические данные, в качестве дополнительного исследования назначают КТ. Необходима аспирация содержимо­го образования под контролем ультразвука с после­дующим микробиологическим исследованием. За­тем возможна лечебная аспирация или дренирова­ние абсцесса с помощью катетера.

Допплеровское ультразвуковое исследование [ 191

Допплеровское УЗИ позволяет определить ско­рость и направление кровотока в сосуде по разни­це между частотой ультразвукового сигнала, ис­пускаемого датчиком, и частотой отражённого от сосуда эхосигнала. Методика сложна и требует от исследователя определённого навыка. Для каждого из сосудов печени — печёночной вены (рис. 5-6), печёночной артерии и воротной вены (см. рис. 10-23) — характерен свойственный только ему доп­плеровский сигнал (см. главу 10). Метод приме­няют при подозрении на блок печёночной вены [4], тромбоз печёночной артерии (при трансплан­тации печени) и воротной вены [1]. При порталь­ной гипертензии можно определить направление кровотока по воротной вене и наличие портока­вальных шунтов. Уплощение допплеровской вол­ны кровотока по печёночным венам характерно для цирроза печени [7].

Мониторинг кровотока по трансъюгулярным внутрипеченочным портосистсмным шунтам каж­дые 2—3 мес с помощью допплеровскою УЗИ ис­пользуют для выявления дисфункции шунта до по­явления её клинических признаков |15|.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 662 | Нарушение авторских прав