АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Поздние

Прочитайте:
  1. III группа – Поздние обменные нарушения.
  2. III группа – Поздние обменные нарушения.
  3. III группа – Поздние обменные нарушения.
  4. III группа – Поздние обменные нарушения.
  5. Поздние маркеры ИМ
  6. Поздние осложнения после операции на желудке. Синдром приводящей петли. Их клиника, причины, профилактика, лечение.
  7. Поздние осложнения сахарного диабета
  8. ПОЗДНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
  9. Со стороны периферической нервной системы – ранние и поздние периферические параличи

Слабость

Миалгии

Раздражительность

Тревожность и депрессия

Уменьшение массы тела

Диарея

Алопеция

Миелосупрессия

Бактериальные инфекции

Появление аутоиммунных антител

Нейропатия зрительного тракта

Обострение красного плоского лишая

 

 

Рис. 17-23. ИФН (исходно 106 ЕД/м2) вводили 3 раза в неделю в течение 12 нед HBsAg- и HBeAg-положительному больному с хроническим гепатитом. Уровень HBV-ДНК и HBV-ДНК-полимеразы снизился до неопределяемого параллельно снижению титров HBsAg и HBeAg. Повысилась активность АсАТ, которая затем снизилась до верхней границы нормы.

 

 

Лечение ИФН, несомненно, эффективно [131]. По данным метаанализа 15 контролированных ис­следований эффективности ИФН, у HBeAg-положительных больных отмечается в 4 раза более час­тое исчезновение HBsAg и в 3 раза более частое исчезновение HBeAg по сравнению с контролем (табл. 17-18 и 17-21) [175].

Больные с декомпенсированным циррозом стра­дают от побочных эффектов, особенно от инфек­ций, которые служат поводом для прекращения ле­чения ИФН или снижения дозы. В группе А по Чайлду даже низкие дозы (например, 1 млн ЕД 3 раза в неделю) дробно вводимого ИФН-а могут оказаться эффективными, но в группах В или С результаты лечения плохие и наблюдается множе­ство побочных эффектов [144].

 

 

Рис. 17-24. ИФН, используемый для лечения хронического гепатита В, действует как иммуномодулятор, приводя к ис­чезновению в крови HBeAg и HBV-ДНК в 30-40% случаев, и в меньшей степени как антивирусный препарат, обуслов­ливая элиминацию HBsAg менее чем в 5% случаев.

 

 

Эффективность лечения ИФН-a выражалась в длительной ремиссии заболевания печени у 8 из 15 больных с хронической HBV-инфекцией и гло­мерулонефритом [29]. В течении заболевания по­чек обычно отмечается улучшение.

Эти результаты получены у взрослых больных белой расы с хорошим общим состоянием и ком­пенсированным заболеванием печени. Менее бла­гоприятные результаты получены у больных, ки­тайцев по происхождению, среди которых обостре­ния после ремиссии, достигнутой с помощью ИФН, наблюдаются у 25%, а HBV-ДНК перестаёт выявляться только у 17 % больных, у которых ис­чезает HBeAg [115].

ИФН может быть эффективным у детей [97]. Общая доза 7,5 млн ЕД/м2 при введении 3 раза в неделю в течение 6 мес привела у 30% к развитию сероконверсии HBeAg в анти-НВе [5].

Низкий показатель успешных результатов в со­четании с высокой стоимостью лечения [176] и по­бочными эффектами затрудняют подбор больных для лечения ИФН. Оно показано медицинским ра­ботникам (хирурги, стоматологи, медсестры, сту­денты-медики, лаборанты) и лицам, часто меняю­щим полового партнёра. Наибольшая эффектив­ность лечения наблюдается у лиц, перенёсших острый вирусный гепатит, имеющих высокую ак­тивность АлАТ и низкий уровень виремии (табл. 17-20) [43].

 

Мутации HBV

 

Специфические мутации core-протеина препят­ствуют осуществлению Т-клетками своей функции при более поздней стадии хронической HBV-инфекции и способны снизить эффективность лече­ния ИФН. Эти мутации развиваются на протяжении заболевания и влияют на способность иммун­ного распознавания организмом хозяина [73]. Дан­ные некоторых исследований о связи мутаций с плохим ответом на ИФН противоречивы и не под­тверждены в других исследованиях [9]. Появление рге-core-мутантов на фоне терапии обычно пред­вещает неудачу в попытках избавления от вируса, но изменения в core-области не влияют на исход заболевания в целом [62]. Pre-core-мутанты могут обусловить тяжёлые рецидивы HBV-инфекции после трансплантации печени.

 

 

Таблица 17-20. Факторы, определяющие ответ боль­ных хроническим гепатитом В на противовирус­ную терапию

 

Благоприятные

 

Женский пол

Гетеросексуальность

Приверженность лечению

Малая давность инфекции

Высокая активность трансаминаз сыворотки

Наличие гистологических признаков активности

Низкий уровень HBV-ДНК

 

Неблагоприятные

Гомосексуализм ВИЧ-инфекция

Давнее инфицирование

Восточное происхождение

 

 

При наблюдении в течение 3—7 лет за 23 боль­ными, ответившими на лечение ИФН, обострение выявлено у 3, в то время как 20 оставались HBeAg-отрицательными и бессимптомными, а 13 стали HBsAg-отрицательными [101].

 

Аналоги нуклеозидов

 

В настоящее время исследуется эффективность аналогов нуклеозидов в лечении хронической HBV-инфекции. Аденин-арабинозид-5-монофосфат (АРА-АМФ) является синтетическим пуриновым нуклеозидом, обладающим противовирусной актив­ностью в отношении HBV. Ранние наблюдения под­твердили этот эффект, но дальнейшие исследова­ния не проводились из-за нейротоксичности (ми­алгии, периферическая невропатия), отмечавшейся на всем протяжении лечения. В недавних исследо­ваниях было показано, что в результате лечения АРА-АМФ у 37% больных с хронической HBV-ин­фекцией в крови исчезает HBV-ДНК, но полный и стойкий ответ достигается только при низком уровне репликации HBV [122]. Миалгии послужили при­чиной прекращения лечения у 47% больных.

Аналоги нуклеозидов не обладают собственной активностью против HBV и активируются энзима­ми, находящимися в клетках [159]. Эти энзимы высокоспецифичны для каждого вида хозяина (че­ловек или животное), каждого типа клетки и каж­дой стадии клеточного цикла. Это обусловливает трудности в сравнении данных экспериментальных исследований, проведённых, например, на культу­ре клеток животных, инфицированных гепаднави­русами, с данными, полученными при обследова­нии людей. Видовые особенности также могут обус­ловливать различия в токсичности этих соединений.

Новые пероральные аналоги нуклеозидов вклю­чают фиалуридин, ламивудин и фамцикловир. Профиль токсичности определяется их сродством к митохондриальной и ядерной ДНК. Если преоб­ладает сродство к ядерной ДНК, то токсичность проявляется в течение нескольких недель. Одна­ко если превалирует сродство к митохондриаль­ной ДНК, симптомы токсического действия по­являются лишь через несколько месяцев от начала лечения. Это можно объяснить большим функци­ональным резервом митохондрий и значительным количеством копий ДНК, приходящихся на одну митохондрию. Тяжёлые проявления токсического синдрома включают миопатию, невропатию, панк­реатит, нарушения функции печени и лактацидоз.

В предварительном исследовании выявлены хо­рошие результаты лечения фиалуридином со зна­чительным снижением уровня HBV-ДНК. Однако долгосрочное исследование было обоснованно при­остановлено в связи с развитием тяжёлой мито­хондриальной токсичности и летальными исхода­ми у добровольцев [123].

Ламивудин ингибирует обратную транскриптазу, необходимую для транскрипции прегенома HBV-PHK в HBV-ДНК. Лечение в дозах 100-300 мг/сут в течение 12 нед даёт обнадеживающие результаты. HBV-ДНК исчезает [53]. Контролированные ис­следования в настоящее время продолжаются. Осо­бое внимание должно уделяться возможной мито­хондриальной токсичности. Отмена препарата мо­жет сопровождаться обострением гепатита.

Ламивудин и фамцикловир применялись для предотвращения реинфицирования после транс­плантации у HBV-ДНК-положительных больных циррозом печени[67].

 

Кортикостероиды

 

Кортикостероиды усиливают репликацию вируса, а после их отмены отмечается «иммунный рикошет» в виде падения концентрации HBV-ДНК. После кортикостероидов назначают полный курс лечения ИФН. Но тяжёлым больным его не назначают, так как усиление иммунного ответа может приводить к печёночно-клеточной недостаточности [107]. Более того, контролированное исследование, сравниваю­щее монотерапию ИФН с лечением преднизолоном с последующим назначением ИФН, не выявило пре­имуществ комбинированной терапии [140]. Однако у больных с исходной активностью сывороточных трансаминаз менее 100 МЕ/л добавление к лечению преднизолона улучшало его результаты.

 

 

HBeAg- и HBV ДНК отрицательные больные

 

Для этих больных характерны более пожилой возраст и более поздняя стадия заболевания пече­ни. Специфического лечения для этой категории больных нет, оно в основном симптоматическое и включает весь комплекс известных средств. Урсо­дезоксихолевая кислота — безопасная, нетоксич­ная гидрофильная жёлчная кислота — ослабляет действие токсичных жёлчных кислот, задержива­ющихся у больных с гепатоцеллюлярным пораже­нием. В суточной дозе 500 мг она снижает актив­ность сывороточных трансаминаз у больных с хро­ническим гепатитом [34]. В некоторых случаях вы­являются анти-НВе, но при наличии в сыворотке HBV-ДНК [10].

 

 

Скрининг больных для выявления гепатоцеллюлярной карциномы

 

HBsAg-положительные больные, страдающие хро­ническим гепатитом или циррозом, особенно муж­чины старше 45 лет, регулярно должны проходить профилактическое обследование с целью раннего выявления ГЦК, когда возможна резекция печени (см. главу 28). Исследование сывороточного а-ФП и ультразвуковое исследование проводят с 6-месяч­ными интервалами.

 


Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 597 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)