Биопсия печени в педиатрии
У детей биопсию можно выполнять по Менгини. У грудных детей достаточной является местная анестезия в сочетании с введением 15—60 мг пентобарбитала за 30 мин до биопсии. Ребёнка удерживают ремнями «на липучках», протянутыми поверх бёдер и грудной клетки, пункцию осуществляют в подреберье. Если печень небольших размеров, используют межрёберный доступ. Ассистент сдавливает грудную клетку в конце выдоха для ограничения дыхательной экскурсии.
Осложнения у детей наблюдаются чаще (4,5%), чем у взрослых, и риск кровотечения особенно велик при раковой опухоли или после трансплантации костного мозга [8]. У детей старшего возраста обычно применяют общую анестезию в зависимости от контакта с ребёнком.
Возможно также применение трансъюгулярной биопсии [15].
Риск и осложнения
Летальность после биопсии, по статистическим данным, составляет около 0,01% (табл. 3-3). Развитие осложнений наблюдается у 0,06—0,32% больных [45].
На протяжении 17 лет в Royal Free Hospital проведено около 8000 пункционных биопсий печени; смертельный исход наблюдался только в 2 случаях: у больного с гемофилией и у больного с острым вирусным гепатитом [44]. Несмотря на низкую летальность и невысокую частоту осложнений, биопсию печени следует выполнять только в том случае, если больной может рассчитывать на пользу от полученной информации и если эту информацию нельзя получить неинвазивными методами исследования.
Плеврит и перигепатит
На следующий день после биопсии может выслушиваться шум трения брюшины или плевры, обусловленный фибринозным перигепатитом или плевритом. Существенного значения это осложнение не имеет, боли облегчаются приёмом анальгетиков. При рентгенографии грудной клетки можно выявить незначительный пневмоторакс.
Кровотечение
В недавно проведённой серии из 9212 биопсий кровотечение со смертельным исходом наблюдалось у 10 (0,11%) больных, несмертельное кровотечение — у 22 (0,24%) [31]. К факторам риска кровотечения относятся злокачественная опухоль, пожилой возраст, женский пол и многократные
Таблица 3-3. Летальность при пункционной биопсии печени
Страна
| Год
| Ссылка
| Количество биопсий
| Летальность, %
| США
|
| [1,2]
|
| 0,17
| Европа (совокупные данные)
|
| [3]
| 23 382
| 0,01
| Германия
|
| [4]
|
| 0,015
| Италия
|
| [5]
| 68 276
| 0,009
| США
|
| [6]
| 9 212
| 0,11
|
1. Zamcheck. N. Engl. J. Med. 1953; 249:1020.
2. Zamcheck. N. Engl. J. Med. 1953; 249: 1062.
3. Thaler. Wien. Klin. Wschr. 1964; 29:533.
4. Lindner. Dtsch. Med. Wschr. 1967; 92:1751.
5. Piccinino. J.Hepatol. 1986; 2:165.
6. McGill. Gastroenterology 1990; 99:1396.
попытки биопсии. Частота осложнений выше у больных с заболеваниями крови, чем у больных с патологией печени. Кровотечение обычно развивается, когда его менее всего ожидают и риск кажется незначительным. Возможно, оно обусловлено не нарушением свёртывания крови, а другими факторами, например концентрацией факторов свёртывания в паренхиме печени и недостаточным механическим сдавлением пункционного канала эластичной тканью печени [13].
Кровь обычно в течение 10—60 с тонкой струйкой вытекает из пункционного отверстия; общая кровопотеря составляет 5—10 мл. Серьёзное кровотечение происходит обычно в брюшную полость, однако при ранении межрёберной артерии возможно внутригрудное кровотечение. Кровотечение может возникнуть в результате перфорации расширенных воротной или печёночных вен или атипично расположенных артерий. Избежать случайного ранения магистрального внутрипеченочного сосуда невозможно. В некоторых случаях повреждение печени является следствием глубокого вдоха во время межрёберной пункции.
Перфорация капсулы с внутрибрюшным кровотечением может осложнять трансъюгулярную биопсию печени.
Если кровотечение не останавливается спонтанно, прибегают к ангиографии с эмболизацией, которая обычно оказывается успешной (рис. 3-6 и 3-7).
При выраженном гемотораксе, как правило, эффективны гемотрансфузии и дренаж плевральной полости.
Кровотечение редко наблюдается у больных без желтухи.
Внутрипеченочные гематомы
Частота внутрипеченочных гематом, выявляемых при УЗИ через 2—4 ч после биопсии, составляет около 2% |20]. Этот показатель, вероятно, занижен, так как гематомы в течение первых 24—48 ч остаются изоэхогенными и не обнаруживаются при УЗИ. Через 1 сут после биопсии гематомы (обычно бессимптомные) выявляют у 23% больных [34]. С развитием гематом связывают лихорадку, повышение активности сывороточных трансаминаз, снижение показателя гематокрита. Большие гематомы могут сопровождаться увеличением печени и уплотнением в правом подреберье, определяемом при пальпации. Гематомы можно выявить в артериальной фазе динамической КТ в виде треугольных сегментов повышенной плотности. В некоторых случаях в этой же фазе видны дистальные ветви воротной вены. Иногда в отдалённые сроки происходит разрыв гематомы с развитием кровотечения.
Рис. 3-6. Компьютерная томограмма через 4 ч после биопсии у больного с метастазами в печень и желтухой. Видно кровоизлияние в печень и вокруг неё.
Рис. 3-7. Печёночная артериограмма того же больного, полученная методом дигиталисной субтракционной ангиографии (см. рис. 3-6). Выявлен источник кровотечения около печени (указан стрелкой), подвергшийся позднее успешной эмболизации через печёночную артерию.
Гемобилия
Гемобилия является следствием кровотечения в жёлчный проток из повреждённой печёночной артерии или вены (рис. 3-8). Признаками гемобилии
Рис. 3-8. Гемобилия вследствие пункционной биопсии печени. Линейные дефекты наполнения в общем жёлчном протоке при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.
являются жёлчная колика, сопровождающаяся увеличением и болезненностью печени, а иногда и увеличением жёлчного пузыря [49]. Диагноз подтверждается при УЗИ или эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Возможно проведение эмболизации печёночной артерии, однако чаще наблюдается спонтанное разрешение.
Артериовенозная фистула
Формирование артериовенозной фистулы, выявляемой при печёночной артериографии, осложняет биопсию печени в 5,4% случаев (рис. 3-9 и 3-10) [35J.
При морфологическом исследовании обнаруживают выраженный склероз ветвей воротной вены
Рис. 3-9. Артериовенозная фистула (указана стрелкой) после биопсии печени, выявленная при печёночной артериографии.
Рис. 3-10. Успешная эмболизация артериовенозной фистулы (указана стрелкой) у того же больного (см. рис. 3-9).
[18|. Фистула может спонтанно закрыться; в противном случае показаны прямая катетеризация печёночной артерии и эмболизация повреждённой артерии.
Жёлчный перитонит
Жёлчный перитонит — второе по частоте осложнение биопсии после кровотечения. Имеется сообщение о 49 случаях на 123 000 биопсий с 12 смертельными исходами [49|. Обычно жёлчь просачивается из жёлчного пузыря, который может быть атипично расположен, или из расширенных жёлчных протоков. Истечение жёлчи выявляют при сцинтиграфии жёлчных путей [47]. Как правило, необходимо хирургическое лечение, однако могут оказаться успешными консервативные мероприятия, включающие внутривенное введение растворов, назначение антибиотиков и наблюдение в отделении интенсивной терапии [40].
Пункция других органов
При биопсии печени возможна случайная пункция почки или толстой кишки, которая редко имеет клиническое значение.
Инфекция
Транзиторная бактериемия наблюдается относительно часто, особенно у больных с холангитом. Сепсис развивается реже; при посевах крови обычно обнаруживают Escherichia coli. Септические осложнения у больных с пересаженной печенью и выключенной по Ру петлёй тощей кишки наблюдаются не чаще, чем у больных с холедохохоледохоанастомозом [16].
Карциноидный криз
Это осложнение может возникнуть после чрескожной биопсии [4].
Вариабельность биоптатов печени
По небольшому столбику ткани, полученному при биопсии печени, часто можно судить об изменениях во всём органе. При холестазе, стеатозе, вирусном гепатите, ретикулёзе поражение печени имеет диффузный характер. Это также относится к большинству циррозов, однако при крупноузловом циррозе ткань печени, полученная при биопсии, может оказаться неизменённой. Гистологическая картина цирроза печени при исследовании биопсированной ткани меняется при сопутствующем остром или хроническом гепатите. Биопсия не всегда позволяет диагностировать очаговое гранулематозное поражение печени (например, саркоидоз), опухоли и абсцессы, однако при проведении серийных срезов диагноз, как правило, возможен.
Основными причинами неинформативности биопсии являются малые размеры полученного образца ткани, отсутствие в нём портальных трактов, очаговость поражения печени и особенно неопытность морфолога.
Диагностическая ценность биопсии может быть увеличена взятием трёх образцов путём последовательного изменения направления иглы без полного извлечения её [32].
Операционная биопсия может создать неправильное представление о печени в целом, так как под капсулой содержится большее количество фиброзной ткани.
При операционной биопсии также возможны артефакты в виде участков, лишённых гликогена, кровоизлияний, инфильтрации нейтрофилами и очагового некроза. Они обусловлены преимущественно механическим повреждением, а также циркуляторными нарушениями и гипоксией, которые наблюдаются при операциях.
Осмотр биоптата печени
В норме достаточными считаются высота столбика ткани 1—4 см и его масса 10—50 мг.
При циррозе печени столбик фрагментирован или имеет неровные контуры. При жировой печени он имеет бледный сальный вид и плавает в фиксирующем растворе (смесь формалина с физиологическим раствором). При злокачественной опухоли печень тусклая, белого цвета. При гипербилирубинемии Дубина—Джонсона ткань печени диффузно окрашена в шоколадный цвет (см. рис. 12-10).
При холестатической желтухе центральные участки печени зелёного цвета контрастируют с менее окрашенными периферическими участками. При застойной печени могут быть видны сосуды в центре долек.
Приготовление препарата
Образец ткани обычно фиксируют в 10% растворе формалина в физиологическом растворе. Для фиксации небольшого по объёму образца требуется меньше времени. Обычно препараты окрашивают гематоксилином и эозином, а также на соединительную ткань. Во всех случаях проводят исследование на железо и ШИК-реакцию с диастазой. Окраску орсеином используют для выявления в гепатоцитах HBsAg (о наличии которого свидетельствуют однородные нежные гранулы коричневого цвета) и для обнаружения медьсвязывающего белка в лизосомах в виде черно-коричневых гранул, обычно располагающихся в перипортальных областях (зона 1). Последние указывают на наличие холестаза, а иногда также обнаруживаются при болезни Вильсона.
Столбики достаточной длины (3 мм), полученные из залитых парафином блоков, можно ретроспективно исследовать методом атомной абсорбционной спектрофотометрии на содержание железа и меди |36|. При подозрении на перегрузку железом нельзя фиксировать образец в солевом растворе, так как это приводит к быстрой потере железа.
Образцы для электронной микроскопии фиксируют в течение нескольких секунд в глутаральдегиде и сохраняют при 4°С до исследования. Электронная микроскопия особенно ценна для диагностики опухолей неясного происхождения и болезней накопления, включая болезни Вильсона, Ниманна—Пика и синдром Дубина—Джонсона.
Серийные срезы важны для выявления гранулём, которые характеризуются неравномерным распределением в печени.
Препараты для цитологического исследования получают путём приготовления мазка из основной части аспирата.
Интерпретация результатов
Для того чтобы исследователь мог дать ответственное заключение, образец ткани должен быть длиной по крайней мере 2 см и содержать четыре портальных тракта. В норме наблюдаются устойчивые структурные взаимоотношения между зоной 1 (портальной) и зоной 3 (центральной). Первым необходимым этапом является установление этих взаимоотношений, что может представлять трудности при небольших размерах образца, особенно если он не содержит портальных трактов. Каждый портальный тракт содержит один или два жёлчных проточка, ветви печёночной артерии и воротной вены, небольшое количество мононуклеаров, иногда фибробластов. Печёночные балки из одного слоя клеток содержат большое количество гликогена. Гепатоциты обычно одноядерные, имеют одинаковые размеры, митозы в них не видны. Синусоиды, выстланные клетками Купффера, сходятся к центральной печёночной вене.
Изолированное расширение синусоидов требует исключения опухоли или гранулематозного заболевания.
Результаты биопсии описаны в отдельных главах книги, подробная гистологическая картина представлена в монографиях [26, 41].
Показания (табл. 3-4) [29, 44]
Количество биопсий, выполняемых в гепатологических отделениях, имеет тенденцию к уменьшению вследствие более частого применения с диагностической целью чреспечёночной и эндоскопической холангиографии и других методов визуализации, вирусологического и иммунологического исследований, особенно при первичном билиарном циррозе и аутоиммунном гепатите.
Таблица 3-4. Показания к биопсии печени
Острый гепатит
Лекарственный гепатит
Хронический гепатит
Цирроз печени и портальная гипертензия
Поражение печени у больных алкоголизмом
Внутрипеченочный холестаз (дуктопсния)
Инфекции
Болезни накопления
Период после трансплантации печени
Осложнения со стороны печени после трансплантации почки
Очаговые поражения печени
Гепатомегалия или повышение уровня ферментов неясной этиологии
Число биопсий сохраняется на определённом уровне за счёт их выполнения у больных с хроническим гепатитом и в связи с трансплантацией печени.
Распознавание острой лекарственной болезни печени, в том числе её отграничение от острого вирусного гепатита, может представлять трудности. Установлению правильного диагноза способствует анамнез.
Хронический гепатит остаётся основным показанием к биопсии печени, которая необходима для установления диагноза, прослеживания прогрессирования и особенно для оценки эффективности лечения. Степень выраженности воспаления (активность) и фиброза (прогрессирование) может быть оценена полуколичественным методом (шкала Кноделя) [10] (см. главу 17).
Для установления диагноза цирроза печени необходима окраска на соединительную ткань.
При алкогольном поражении печени биопсию выполняют для установления диагноза и определения прогноза, а также как средство удерживания больного от дальнейшего употребления алкоголя.
Холестаз. Внепеченочный холестаз обычно диагностируют путём чреспечёночной и эндоскопической холангиографии в комбинации с УЗИ и КТ, не прибегая к биопсии печени. Биопсия особенно ценна при поражении мелких жёлчных протоков (дуктопении): при первичном билиарном циррозе, склерозирующем холангите с поражением мелких протоков, хроническом лекарственном холестазе, саркоидозе с синдромом холестаза, болезни «трансплантат против хозяина» [29].
Инфекции. Список инфекций включает туберкулёз, бруцеллёз, сифилис, гистоплазмоз, кокцидиомикоз, пиогенную инфекцию, лептоспироз, амёбиаз, оппортунистические инфекции, такие как герпес, цитомегаловирусная инфекция и криптоспоридиоз. По показаниям следует использовать соответствующие окраски для подтверждения этиологической роли микроорганизмов и проводить бактериологическое исследование части полученного образца ткани.
Биопсию печени применяют для поиска причин лихорадки неясного происхождения [21].
Болезни накопления включают амилоидоз, болезни накопления гликогена (см. главу 23). Возможна диагностика гемохроматоза и болезни Вильсона, а при серийных биопсиях — оценка эффективности лечения.
Ортотопическая трансплантация печени. Биопсию печени производят перед трансплантацией и после неё для диагностики осложнений: реакции отторжения, инфекции, истечения жёлчи. Контроль с помощью биопсии, выполняемой в течение 5 сут, особенно важен для диагностики эпизодов реакции отторжения [6].
Трансплантация почки. Биопсию печени используют для диагностики хронического заболевания печени у реципиентов, которым предстоит пересадка почки [39].
Очаговые поражения печени диагностируют путем прицельной биопсии под контролем методов визуализации.
Другие показания включают гепатомегалию, спленомегалию и изменения биохимических показателей крови неясной этиологии, особенно при подозрении на жировую печень [46].
Специальные методы [41]
Широко используют гистохимические методы исследования. Для обнаружения жёлчных канальцев препараты окрашивают на АТФазу и Г-6-Фазу. Возможна комбинация гистохимических методов с электронной микроскопией. АТФаза локализуется на микроворсинках канальцев, а 5-нуклеотидаза — на микроворсинках синусоидов. Кислая фосфатаза обнаруживается в клетках Купффера, в участках дегенерации, узлах-регенератах, а ЩФ выявляется в холангиолах.
Иммуногистохимические методы могут помочь в выявлении антигенов HAV, HBV, HCV, HDV, а также вирусов простого герпеса и аденовирусов. Иммуногистохимические реакции используют для диагностики амилоидоза и дефицита a1-антитрипсина.
С помощью иммуногистохимических исследований изучают опухоли, выявляют a-фетопротеин при гепатоцеллюлярной карциноме, цитокератины с высокой молекулярной массой при холангиокарциноме. Исследование на антиген, связанный с фактором VIII, применяют в диагностике ангиосаркомы и эпителиоидной гемангиоэндотелиомы.
Метод гибридизации in situ с использованием комплементарных последовательностей ДНК или РНК позволяет при световой микроскопии выявлять антигены вирусов (например, цитомегаловирусов, вирусов простого герпеса и гепатита В) в образце ткани печени, фиксированном формалином и залитым в парафин.
Полимеразную цепную реакцию используют при инфекциях, вызванных РНК-содержащими вирусами (гепатит С и СПИД), однако для анализа требуется весь образец ткани.
Лимфоциты, выделенные из образца ткани, можно изучить иммуногистохимическими методами с использованием моноклональных антител к различным поверхностным антигенам [19].
Количественный анализ образцов ткани затруднён из-за отсутствия адекватных стандартов сравнения. При сохранной структуре печени результаты такого анализа достаточно надежны. Трудности возникают при циррозе печени, при котором неясно, какую часть печёночной ткани составляет фиброзная ткань. Наилучшим стандартом для сравнения, вероятно, является ДНК в ядрах, однако при меняющемся соотношении клеток разных типов он утрачивает свою ценность. В качестве альтернативного подхода можно использовать отношение содержания исследуемого вещества к сухой массе образца или общему содержанию азота в нём.
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 823 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 |
|