АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Биопсия печени в педиатрии

Прочитайте:
  1. C) Инсулин, обеспечивающий синтез гликогена в печени.
  2. C) Инсулин, обеспечивающий синтез гликогена в печени.
  3. C) Инсулин, обеспечивающий синтез гликогена в печени.
  4. C) Инсулин, обеспечивающий синтез гликогена в печени.
  5. C) Инсулин, обеспечивающий синтез гликогена в печени.
  6. C) Инсулин, обеспечивающий синтез гликогена в печени.
  7. E. образование в поврежденной печени эндогенных канцерогенов
  8. E. торможение глюконеогенеза и кетогенеза в печени
  9. II. Учебно-материальное обеспечение
  10. III. Обеспечение безопасности пациента при проведении иммунизации

 

У детей биопсию можно выполнять по Менги­ни. У грудных детей достаточной является мест­ная анестезия в сочетании с введением 15—60 мг пентобарбитала за 30 мин до биопсии. Ребёнка удерживают ремнями «на липучках», протянуты­ми поверх бёдер и грудной клетки, пункцию осу­ществляют в подреберье. Если печень небольших размеров, используют межрёберный доступ. Асси­стент сдавливает грудную клетку в конце выдоха для ограничения дыхательной экскурсии.

Осложнения у детей наблюдаются чаще (4,5%), чем у взрослых, и риск кровотечения особенно велик при раковой опухоли или после трансплан­тации костного мозга [8]. У детей старшего возра­ста обычно применяют общую анестезию в зави­симости от контакта с ребёнком.

Возможно также применение трансъюгулярной биопсии [15].

 

Риск и осложнения

 

Летальность после биопсии, по статистическим данным, составляет около 0,01% (табл. 3-3). Раз­витие осложнений наблюдается у 0,06—0,32% боль­ных [45].

На протяжении 17 лет в Royal Free Hospital прове­дено около 8000 пункционных биопсий печени; смер­тельный исход наблюдался только в 2 случаях: у боль­ного с гемофилией и у больного с острым вирусным гепатитом [44]. Несмотря на низкую летальность и невысокую частоту осложнений, биопсию печени следует выполнять только в том случае, если боль­ной может рассчитывать на пользу от полученной информации и если эту информацию нельзя полу­чить неинвазивными методами исследования.

 

Плеврит и перигепатит

 

На следующий день после биопсии может выс­лушиваться шум трения брюшины или плевры, обусловленный фибринозным перигепатитом или плевритом. Существенного значения это осложне­ние не имеет, боли облегчаются приёмом анальге­тиков. При рентгенографии грудной клетки можно выявить незначительный пневмоторакс.

Кровотечение

В недавно проведённой серии из 9212 биопсий кровотечение со смертельным исходом наблюда­лось у 10 (0,11%) больных, несмертельное крово­течение — у 22 (0,24%) [31]. К факторам риска кровотечения относятся злокачественная опухоль, пожилой возраст, женский пол и многократные

 

Таблица 3-3. Летальность при пункционной биопсии печени

 

Страна Год Ссылка Количество биопсий Летальность, %
США   [1,2]   0,17
Европа (совокупные данные)   [3] 23 382 0,01
Германия   [4]   0,015
Италия   [5] 68 276 0,009
США   [6] 9 212 0,11

 

 

1. Zamcheck. N. Engl. J. Med. 1953; 249:1020.

2. Zamcheck. N. Engl. J. Med. 1953; 249: 1062.

3. Thaler. Wien. Klin. Wschr. 1964; 29:533.

4. Lindner. Dtsch. Med. Wschr. 1967; 92:1751.

5. Piccinino. J.Hepatol. 1986; 2:165.

6. McGill. Gastroenterology 1990; 99:1396.

 

попытки биопсии. Частота осложнений выше у больных с заболеваниями крови, чем у больных с патологией печени. Кровотечение обычно разви­вается, когда его менее всего ожидают и риск кажется незначительным. Возможно, оно обуслов­лено не нарушением свёртывания крови, а други­ми факторами, например концентрацией факто­ров свёртывания в паренхиме печени и недоста­точным механическим сдавлением пункционного канала эластичной тканью печени [13].

Кровь обычно в течение 10—60 с тонкой струй­кой вытекает из пункционного отверстия; общая кровопотеря составляет 5—10 мл. Серьёзное кро­вотечение происходит обычно в брюшную полость, однако при ранении межрёберной артерии возмож­но внутригрудное кровотечение. Кровотечение может возникнуть в результате перфорации рас­ширенных воротной или печёночных вен или ати­пично расположенных артерий. Избежать случай­ного ранения магистрального внутрипеченочного сосуда невозможно. В некоторых случаях повреж­дение печени является следствием глубокого вдо­ха во время межрёберной пункции.

Перфорация капсулы с внутрибрюшным крово­течением может осложнять трансъюгулярную био­псию печени.

Если кровотечение не останавливается спонтан­но, прибегают к ангиографии с эмболизацией, кото­рая обычно оказывается успешной (рис. 3-6 и 3-7).

При выраженном гемотораксе, как правило, эф­фективны гемотрансфузии и дренаж плевральной полости.

Кровотечение редко наблюдается у больных без желтухи.

 

Внутрипеченочные гематомы

 

Частота внутрипеченочных гематом, выявляемых при УЗИ через 2—4 ч после биопсии, составляет около 2% |20]. Этот показатель, вероятно, зани­жен, так как гематомы в течение первых 24—48 ч остаются изоэхогенными и не обнаруживаются при УЗИ. Через 1 сут после биопсии гематомы (обычно бессимптомные) выявляют у 23% боль­ных [34]. С развитием гематом связывают ли­хорадку, повышение активности сывороточных трансаминаз, снижение показателя гематокрита. Большие гематомы могут сопровождаться увели­чением печени и уплотнением в правом подребе­рье, определяемом при пальпации. Гематомы мож­но выявить в артериальной фазе динамической КТ в виде треугольных сегментов повышенной плотности. В некоторых случаях в этой же фазе видны дистальные ветви воротной вены. Иногда в отдалённые сроки происходит разрыв гематомы с развитием кровотечения.

 

 

Рис. 3-6. Компьютерная томограмма через 4 ч после био­псии у больного с метастазами в печень и желтухой. Видно кровоизлияние в печень и вокруг неё.

 

 

 

Рис. 3-7. Печёночная артериограмма того же больного, по­лученная методом дигиталисной субтракционной ангиог­рафии (см. рис. 3-6). Выявлен источник кровотечения око­ло печени (указан стрелкой), подвергшийся позднее успеш­ной эмболизации через печёночную артерию.

 

 

Гемобилия

 

Гемобилия является следствием кровотечения в жёлчный проток из повреждённой печёночной ар­терии или вены (рис. 3-8). Признаками гемобилии

 

 

Рис. 3-8. Гемобилия вследствие пункционной биопсии пе­чени. Линейные дефекты наполнения в общем жёлчном протоке при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

 

 

являются жёлчная колика, сопровождающаяся уве­личением и болезненностью печени, а иногда и увеличением жёлчного пузыря [49]. Диагноз под­тверждается при УЗИ или эндоскопической ретрог­радной холангиопанкреатографии. Возможно проведение эмболизации печёночной артерии, од­нако чаще наблюдается спонтанное разрешение.

Артериовенозная фистула

Формирование артериовенозной фистулы, выяв­ляемой при печёночной артериографии, осложняет биопсию печени в 5,4% случаев (рис. 3-9 и 3-10) [35J.

При морфологическом исследовании обнаружи­вают выраженный склероз ветвей воротной вены

 

 

Рис. 3-9. Артериовенозная фистула (указана стрелкой) после биопсии печени, выявленная при печёночной артериографии.

 

 

 

Рис. 3-10. Успешная эмболизация артериовенозной фисту­лы (указана стрелкой) у того же больного (см. рис. 3-9).

 

 

[18|. Фистула может спонтанно закрыться; в про­тивном случае показаны прямая катетеризация пе­чёночной артерии и эмболизация повреждённой артерии.

 

Жёлчный перитонит

 

Жёлчный перитонит — второе по частоте ослож­нение биопсии после кровотечения. Имеется со­общение о 49 случаях на 123 000 биопсий с 12 смер­тельными исходами [49|. Обычно жёлчь просачи­вается из жёлчного пузыря, который может быть атипично расположен, или из расширенных жёлч­ных протоков. Истечение жёлчи выявляют при сцинтиграфии жёлчных путей [47]. Как правило, необходимо хирургическое лечение, однако могут оказаться успешными консервативные мероприя­тия, включающие внутривенное введение раство­ров, назначение антибиотиков и наблюдение в от­делении интенсивной терапии [40].

 

Пункция других органов

 

При биопсии печени возможна случайная пунк­ция почки или толстой кишки, которая редко имеет клиническое значение.

 

Инфекция

 

Транзиторная бактериемия наблюдается относи­тельно часто, особенно у больных с холангитом. Сепсис развивается реже; при посевах крови обыч­но обнаруживают Escherichia coli. Септические осложнения у больных с пересаженной печенью и выключенной по Ру петлёй тощей кишки наблю­даются не чаще, чем у больных с холедохохоледохоанастомозом [16].

 

Карциноидный криз

 

Это осложнение может возникнуть после чрес­кожной биопсии [4].

 

 

Вариабельность биоптатов печени

 

По небольшому столбику ткани, полученному при биопсии печени, часто можно судить об из­менениях во всём органе. При холестазе, стеато­зе, вирусном гепатите, ретикулёзе поражение пе­чени имеет диффузный характер. Это также от­носится к большинству циррозов, однако при крупноузловом циррозе ткань печени, получен­ная при биопсии, может оказаться неизменённой. Гистологическая картина цирроза печени при ис­следовании биопсированной ткани меняется при сопутствующем остром или хроническом гепати­те. Биопсия не всегда позволяет диагностировать очаговое гранулематозное поражение печени (на­пример, саркоидоз), опухоли и абсцессы, однако при проведении серийных срезов диагноз, как правило, возможен.

Основными причинами неинформативности био­псии являются малые размеры полученного образ­ца ткани, отсутствие в нём портальных трактов, очаговость поражения печени и особенно неопыт­ность морфолога.

Диагностическая ценность биопсии может быть увеличена взятием трёх образцов путём последо­вательного изменения направления иглы без пол­ного извлечения её [32].

Операционная биопсия может создать непра­вильное представление о печени в целом, так как под капсулой содержится большее количество фиб­розной ткани.

При операционной биопсии также возможны артефакты в виде участков, лишённых гликогена, кровоизлияний, инфильтрации нейтрофилами и очагового некроза. Они обусловлены преимуще­ственно механическим повреждением, а также циркуляторными нарушениями и гипоксией, ко­торые наблюдаются при операциях.

 

Осмотр биоптата печени

 

В норме достаточными считаются высота столби­ка ткани 1—4 см и его масса 10—50 мг.

При циррозе печени столбик фрагментирован или имеет неровные контуры. При жировой печени он имеет бледный сальный вид и плавает в фиксирую­щем растворе (смесь формалина с физиологичес­ким раствором). При злокачественной опухоли пе­чень тусклая, белого цвета. При гипербилирубине­мии Дубина—Джонсона ткань печени диффузно окрашена в шоколадный цвет (см. рис. 12-10).

При холестатической желтухе центральные участ­ки печени зелёного цвета контрастируют с менее окрашенными периферическими участками. При застойной печени могут быть видны сосуды в цент­ре долек.

 

Приготовление препарата

 

Образец ткани обычно фиксируют в 10% раство­ре формалина в физиологическом растворе. Для фиксации небольшого по объёму образца требуется меньше времени. Обычно препараты окрашивают гематоксилином и эозином, а также на соедини­тельную ткань. Во всех случаях проводят исследо­вание на железо и ШИК-реакцию с диастазой. Ок­раску орсеином используют для выявления в гепа­тоцитах HBsAg (о наличии которого свидетельствуют однородные нежные гранулы коричневого цвета) и для обнаружения медьсвязывающего белка в лизо­сомах в виде черно-коричневых гранул, обычно рас­полагающихся в перипортальных областях (зона 1). Последние указывают на наличие холестаза, а иногда также обнаруживаются при болезни Вильсона.

Столбики достаточной длины (3 мм), полученные из залитых парафином блоков, можно ретроспек­тивно исследовать методом атомной абсорбционной спектрофотометрии на содержание железа и меди |36|. При подозрении на перегрузку железом нельзя фиксировать образец в солевом растворе, так как это приводит к быстрой потере железа.

Образцы для электронной микроскопии фикси­руют в течение нескольких секунд в глутаральдегиде и сохраняют при 4°С до исследования. Электронная микроскопия особенно ценна для диагностики опу­холей неясного происхождения и болезней накоп­ления, включая болезни Вильсона, Ниманна—Пика и синдром Дубина—Джонсона.

Серийные срезы важны для выявления грану­лём, которые характеризуются неравномерным распределением в печени.

Препараты для цитологического исследования получают путём приготовления мазка из основной части аспирата.

 

Интерпретация результатов

 

Для того чтобы исследователь мог дать ответ­ственное заключение, образец ткани должен быть длиной по крайней мере 2 см и содержать четыре портальных тракта. В норме наблюдаются устой­чивые структурные взаимоотношения между зо­ной 1 (портальной) и зоной 3 (центральной). Пер­вым необходимым этапом является установление этих взаимоотношений, что может представлять трудности при небольших размерах образца, осо­бенно если он не содержит портальных трактов. Каждый портальный тракт содержит один или два жёлчных проточка, ветви печёночной артерии и воротной вены, небольшое количество мононук­леаров, иногда фибробластов. Печёночные балки из одного слоя клеток содержат большое количе­ство гликогена. Гепатоциты обычно одноядерные, имеют одинаковые размеры, митозы в них не вид­ны. Синусоиды, выстланные клетками Купффера, сходятся к центральной печёночной вене.

Изолированное расширение синусоидов требует исключения опухоли или гранулематозного забо­левания.

Результаты биопсии описаны в отдельных гла­вах книги, подробная гистологическая картина представлена в монографиях [26, 41].

 

Показания (табл. 3-4) [29, 44]

 

Количество биопсий, выполняемых в гепатологических отделениях, имеет тенденцию к умень­шению вследствие более частого применения с ди­агностической целью чреспечёночной и эндоско­пической холангиографии и других методов визуализации, вирусологического и иммунологи­ческого исследований, особенно при первичном билиарном циррозе и аутоиммунном гепатите.

 

Таблица 3-4. Показания к биопсии печени

 

Острый гепатит

Лекарственный гепатит

Хронический гепатит

Цирроз печени и портальная гипертензия

Поражение печени у больных алкоголизмом

Внутрипеченочный холестаз (дуктопсния)

Инфекции

Болезни накопления

Период после трансплантации печени

Осложнения со стороны печени после транспланта­ции почки

Очаговые поражения печени

Гепатомегалия или повышение уровня ферментов неясной этиологии

 

 

Число биопсий сохраняется на определённом уровне за счёт их выполнения у больных с хроническим гепатитом и в связи с трансплантацией печени.

Распознавание острой лекарственной болезни пе­чени, в том числе её отграничение от острого ви­русного гепатита, может представлять трудности. Установлению правильного диагноза способству­ет анамнез.

Хронический гепатит остаётся основным пока­занием к биопсии печени, которая необходима для установления диагноза, прослеживания прогрес­сирования и особенно для оценки эффективности лечения. Степень выраженности воспаления (ак­тивность) и фиброза (прогрессирование) может быть оценена полуколичественным методом (шкала Кноделя) [10] (см. главу 17).

Для установления диагноза цирроза печени не­обходима окраска на соединительную ткань.

При алкогольном поражении печени биопсию вы­полняют для установления диагноза и определе­ния прогноза, а также как средство удерживания больного от дальнейшего употребления алкоголя.

Холестаз. Внепеченочный холестаз обычно ди­агностируют путём чреспечёночной и эндоскопи­ческой холангиографии в комбинации с УЗИ и КТ, не прибегая к биопсии печени. Биопсия особенно ценна при поражении мелких жёлчных протоков (дуктопении): при первичном билиарном цирро­зе, склерозирующем холангите с поражением мел­ких протоков, хроническом лекарственном холес­тазе, саркоидозе с синдромом холестаза, болезни «трансплантат против хозяина» [29].

Инфекции. Список инфекций включает тубер­кулёз, бруцеллёз, сифилис, гистоплазмоз, кокцидиомикоз, пиогенную инфекцию, лептоспироз, амёбиаз, оппортунистические инфекции, такие как герпес, цитомегаловирусная инфекция и криптоспоридиоз. По показаниям следует использовать соответствующие окраски для подтверждения этио­логической роли микроорганизмов и проводить бак­териологическое исследование части полученного образца ткани.

Биопсию печени применяют для поиска причин лихорадки неясного происхождения [21].

Болезни накопления включают амилоидоз, болез­ни накопления гликогена (см. главу 23). Возмож­на диагностика гемохроматоза и болезни Вильсо­на, а при серийных биопсиях — оценка эффектив­ности лечения.

Ортотопическая трансплантация печени. Био­псию печени производят перед трансплантацией и после неё для диагностики осложнений: реак­ции отторжения, инфекции, истечения жёлчи. Контроль с помощью биопсии, выполняемой в те­чение 5 сут, особенно важен для диагностики эпи­зодов реакции отторжения [6].

Трансплантация почки. Биопсию печени исполь­зуют для диагностики хронического заболевания печени у реципиентов, которым предстоит пере­садка почки [39].

Очаговые поражения печени диагностируют пу­тем прицельной биопсии под контролем методов визуализации.

Другие показания включают гепатомегалию, спле­номегалию и изменения биохимических показате­лей крови неясной этиологии, особенно при по­дозрении на жировую печень [46].

 

Специальные методы [41]

 

Широко используют гистохимические методы исследования. Для обнаружения жёлчных каналь­цев препараты окрашивают на АТФазу и Г-6-Фазу. Возможна комбинация гистохимических методов с электронной микроскопией. АТФаза локализу­ется на микроворсинках канальцев, а 5-нуклеоти­даза — на микроворсинках синусоидов. Кислая фосфатаза обнаруживается в клетках Купффера, в участках дегенерации, узлах-регенератах, а ЩФ вы­является в холангиолах.

Иммуногистохимические методы могут помочь в выявлении антигенов HAV, HBV, HCV, HDV, а так­же вирусов простого герпеса и аденовирусов. Им­муногистохимические реакции используют для ди­агностики амилоидоза и дефицита a1-антитрипсина.

С помощью иммуногистохимических исследова­ний изучают опухоли, выявляют a-фетопротеин при гепатоцеллюлярной карциноме, цитокератины с высокой молекулярной массой при холангиокарциноме. Исследование на антиген, связанный с фактором VIII, применяют в диагностике ангиосаркомы и эпителиоидной гемангиоэндотелиомы.

Метод гибридизации in situ с использованием комплементарных последовательностей ДНК или РНК позволяет при световой микроскопии выяв­лять антигены вирусов (например, цитомегалови­русов, вирусов простого герпеса и гепатита В) в образце ткани печени, фиксированном формали­ном и залитым в парафин.

Полимеразную цепную реакцию используют при инфекциях, вызванных РНК-содержащими виру­сами (гепатит С и СПИД), однако для анализа тре­буется весь образец ткани.

Лимфоциты, выделенные из образца ткани, мож­но изучить иммуногистохимическими методами с использованием моноклональных антител к раз­личным поверхностным антигенам [19].

Количественный анализ образцов ткани затруд­нён из-за отсутствия адекватных стандартов срав­нения. При сохранной структуре печени результа­ты такого анализа достаточно надежны. Трудно­сти возникают при циррозе печени, при котором неясно, какую часть печёночной ткани составляет фиброзная ткань. Наилучшим стандартом для срав­нения, вероятно, является ДНК в ядрах, однако при меняющемся соотношении клеток разных ти­пов он утрачивает свою ценность. В качестве аль­тернативного подхода можно использовать отно­шение содержания исследуемого вещества к сухой массе образца или общему содержанию азота в нём.

 


Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 766 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.015 сек.)