АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Цирроз печени. Жёлчные камни встречаются в 30% случаев цир­роза печени

Прочитайте:
  1. C) Инсулин, обеспечивающий синтез гликогена в печени.
  2. C) Инсулин, обеспечивающий синтез гликогена в печени.
  3. C) Инсулин, обеспечивающий синтез гликогена в печени.
  4. C) Инсулин, обеспечивающий синтез гликогена в печени.
  5. C) Инсулин, обеспечивающий синтез гликогена в печени.
  6. C) Инсулин, обеспечивающий синтез гликогена в печени.
  7. E. образование в поврежденной печени эндогенных канцерогенов
  8. E. торможение глюконеогенеза и кетогенеза в печени
  9. II. Учебно-материальное обеспечение
  10. III. Обеспечение безопасности пациента при проведении иммунизации

 

Жёлчные камни встречаются в 30% случаев цир­роза печени. Самый высокий риск возникновения камней с 5% ежегодной частотой их выявления наблюдается у больных с циррозом печени (в том числе алкогольным) группы С по Чайлду [46]. Объяснения этому пока не найдено. При любом печёночно-клеточном поражении отмечается та или иная степень гемолиза, и, несмотря на снижение секреции жёлчных кислот, у таких больных чаще образуются чёрные пигментные камни. Секреция фосфолипидов и холестерина также снижена, по­этому жёлчь не перенасыщена холестерином.

 

 

Таблица 31-2. Частота выявления жёлчных камней в зависимости от расовой принад­лежности и места жительства

 

Очень высокая Высокая Умеренная Низкая
США (се­вероамери­канские индейцы) США (бе­лые амери­канцы) США (афроамериканцы) Греция
Чили Великобри­тания Япония Египет
Швеция Норвегия Австралия     Замбия
Чехослова­кия Италия        

 

Поскольку холецистэктомия и вскрытие общего жёлчного протока у таких больных часто заканчи­ваются печёночной недостаточностью, эти вмеша­тельства производятся только по жизненным по­казаниям, например при эмпиеме или перфора­ции жёлчного пузыря. При восходящем холангите показано эндоскопическое дренирование.

 

Прочие факторы

 

Резекция подвздошной кишки нарушает энтероге­патическую циркуляцию жёлчных солей, снижает их пул и ведёт к образованию жёлчных камней. Аналогичные изменения происходят при субтоталь­ной и тотальной колэктомии [1091.

После гастрэктомии жёлчные камни образуют­ся чаще [76].

Длительный приём холестирамина увеличивает потери жёлчных солей, приводя к снижению об­щего пула жёлчных кислот и холелитиазу.

Низкохолестериновые диеты, богатые ненасыщен­ными жирами и растительными стеринами, но бед­ные насыщенными жирами и холестерином, вы­зывают холелитиаз.

Лечение клофибратом увеличивает экскрецию холестерина и усиливает литогенность жёлчи.

При парентеральном питании наблюдаются рас­ширение и гипокинезия жёлчного пузыря, содер­жащего камни [150].

Длительное лечение октреотидом вызывает хо­лелитиаз у 13—60% больных с акромегалией. При этом наблюдаются перенасыщенность жёлчи хо­лестерином, необычно короткое время осаждения и высокое содержание холестерина в камнях [74]. Помимо этого, нарушается опорожнение жёлчно­го пузыря [44].

 

Заключение

 

Холестериновые жёлчные камни образуются тог­да, когда холестерин жёлчи не может удерживать­ся в растворенном состоянии. Такое состояние наблюдается при увеличении количества секрети­руемого холестерина или уменьшении общего пула жёлчных кислот. Нарушение равновесия между факторами, активизирующими и подавляющими осаждение холестерина в жёлчи, создаёт условия для кристаллизации холестерина и образования камней. Ухудшение моторной и других функций жёлчного пузыря превращает его в резервуар для формирования и роста камней.

 

Пигментные камни

 

Пигментными называют камни, которые содер­жат меньше 30% холестерина. Существуют чёрные и коричневые пигментные камни (см. табл. 31-1) [96].

Чёрные пигментные камни состоят в основном из полимера чёрного пигмента, фосфата и карбоната кальция без примесей холестерина. Механизм их образования до конца не ясен, хотя известна роль перенасыщенности жёлчи неконъюгированным билирубином, изменений рН и уровня кальция в жёлчи, а также избыточной продукции органичес­кой матрицы (гликопротеина) [96]. Чёрные пиг­ментные камни составляют 20—30% от общего ко­личества камней жёлчного пузыря и чаще встре­чаются у пожилых больных. Они могут мигрировать в жёлчные протоки. Образование чёрных пигмент­ных камней характерно для хронического гемоли­за, например для наследственной сфероцитарной или серповидно-клеточной анемии, искусственных сердечных клапанов и сосудистых протезов, всех форм цирроза печени, особенно алкогольного [19, 46]. Медикаментозное растворение чёрных пигмент­ных камней находится на стадии эксперименталь­ной разработки [96].

Коричневые пигментные камни содержат билирубинат кальция, полимеризованный в меньшей сте­пени, чем в чёрных пигментных камнях, а также пальмитат и стеарат кальция и холестерин. Корич­невые пигментные камни образуются в жёлчных протоках на фоне стаза жёлчи и инфекции, в жёл­чном пузыре встречаются редко и обычно рентге­нонегативны. Их образование связано с разложе­нием диглюкуронида билирубина b-глюкуронидазой бактерий [96], в результате чего осаждается нерастворимый неконъюгированный билирубинат. Коричневые пигментные камни образуются выше стриктур (при склерозирующем холангите) или в расширенных участках жёлчных путей (при болез­ни Кароли). Образование коричневых пигментных камней при отсутствии заболеваний жёлчных пу­тей связывают с юкстапапиллярными дивертику­лами двенадцатиперстной кишки [156]. Бактери­альные включения обнаруживают более чем в 90% случаев. В восточных странах коричневые пигмен­тные камни осложняют инвазию жёлчных путей Clonorchis sinensis и Ascaris lumbricoides и часто рас­полагаются внутрипеченочно [120]. Из общего жёлчного протока их удаляют с помощью эндос­копической папиллосфинктеротомии, а из внут­рипеченочных протоков — путём литотрипсии, чрескожного дренирования либо хирургически.

 

Визуализация жёлчных камней

(см. главу 29)

 

В отличие от камней почек, 90% которых явля­ются рентгеноконтрастными, лишь 10% жёлчных камней визуализируются при рентгенографии (рис. 31-5). Возможность выявить камни с помощью

 

 

Рис. 31-5. Рентгеноконтрастные жёлчные камни на обзор­ной рентгенограмме живота. Терапия жёлчными кислота­ми противопоказана.

 

рентгенографии обусловлена содержанием в них кальция. Именно от количества кальция зависит сте­пень рентгенопозитивности смешанных камней.

Жёлчных камней обычно несколько, и они име­ют грани, хотя могут быть одиночными и круглы­ми и заполнять весь жёлчный пузырь.

Как правило, виден кальцийсодержащий ободок по периферии, а центральная часть камня рентге­нонегативна. Иногда можно обнаружить концент­рические круги за счёт попеременного отложения холестерина и билирубината кальция. Изредка встречаются полости с газом, образующие внутри камня звёздчатый рисунок (симптом эмблемы «Мерседес-Бенц»).

УЗИ является методом выбора [62], точность которого составляет 90—95%. Камни выглядят эхо-генными очагами внутри жёлчного пузыря с аку­стическими тенями (см. рис. 29-3). УЗИ позволя­ет выявить утолщение стенки жёлчного пузыря, превышающее 5 мм, околопузырное скопление жидкости и другие признаки заболевания, напри­мер болезненность при надавливании (ультразву­ковой симптом Мэрфи). Невозможность визуа­лизировать жёлчный пузырь также свидетельствует о его патологии.

УЗИ как метод обнаружения камней жёлчного пузыря фактически вытеснило пероральную холе­цистографию, при которой конкременты выгля­дят дефектами наполнения, перемещающимися при изменении положения тела. В положении обсле­дуемого стоя они могут плавать на поверхности контрастного вещества в виде слоя разрежения («плавающие» камни). Несмотря на то что по чув­ствительности пероральная холецистографии лишь слегка уступает УЗИ (85—90%), она неудобна для больного, требует больше времени, связана с по­бочными эффектами (тошнота, понос, дизурия) и облучением. Но, будучи более точным методом для определения размеров, количества камней и про­ходимости пузырного протока, эта методика при­меняется при отборе больных для медикаментоз­ного растворения камней и на литотрипсию.

Компьютерная томография (КТ) может выявить жёлчные камни, но не является лучшей методи­кой их обнаружения. Однако она применяется для оценки степени кальцификации холестериновых камней у больных, отобранных на пероральную терапию жёлчными кислотами или дистанционную ударно-волновую литотрипсию.

Визуализация очень важна для дифференциаль­ной диагностики желчнокаменной болезни и ост­рого холецистита, поскольку «типичные» боли в правом подреберье не всегда обусловлены нали­чием камней в жёлчном пузыре.

 

Естественное течение желчнокаменной болезни (рис. 31-6)

 

Случаи бескаменного холецистита редки.

Определение «возраста» жёлчных камней по ра­диоактивному углероду, источником которого явил­ся ядерный взрыв, показало, что от момента их образования до клинических проявлений, послу­живших показанием к холецистэктомии, проходит примерно 12 лет [119].

До тех пор пока камни не сместятся в шейку жёлчного пузыря или в общий жёлчный проток, они не проявляются клинически («немые» камни).

Миграция камня в шейку жёлчного пузыря вы­зывает обтурацию пузырного протока, химическое раздражение слизистой оболочки жёлчного пузы­ря застаивающейся жёлчью и вторичную инфек­цию. В зависимости от выраженности этих про­цессов развивается острый или хронический холеци­стит. Острый холецистит может постепенно разрешиться либо осложниться гангреной, перфо­рацией или эмпиемой жёлчного пузыря. Тем не менее летальность при первых клинических про­явлениях желчнокаменной болезни низкая [30].

 

 

 

Рис. 31-6. Естественное течение желчно­каменной болезни.

 

 

После самостоятельного разрешения острого приступа развивается хроническое воспаление, которое впоследствии может обостряться.

Хотя хронический холецистит может клиничес­ки не проявляться, обычно наблюдаются диспеп­сические нарушения, которые сами по себе могут служить показанием для холецистэктомии. Пос­ледняя является радикальным методом лечения желчнокаменной болезни, но иногда осложняется эпизодом болей, постхолецистэктомическим синд­ромом или травматической стриктурой общего жёлчного протока.

При остром или, чаще, хроническом холецисти­те может образоваться внутренняя жёлчная фисту­ла, когда камни через стенку жёлчного пузыря проникают в желудочно-кишечный тракт и удаля­ются оттуда с калом либо вызывают желчнокамен­ную непроходимость кишечника.

Камни, попавшие в общий жёлчный проток, могут свободно пройти в двенадцатиперстную киш­ку, послужить причиной острого панкреатита или остаться «немыми», но обычно они вызывают час­тичную обструкцию общего жёлчного протока с раз­витием перемежающейся обструктивной желтухи. Обструкция часто осложняется инфекцией и раз­витием холангита, который может иметь восходя­щий характер и приводить к образованию абсцес­сов печени.

 

«Немые» жёлчные камни

 

Камни жёлчного пузыря могут оставаться «не­мыми» и обнаруживаться случайно при визуали­зационных исследованиях или при обследовании по поводу других заболеваний. В таких случаях терапевты обычно предпочитают пассивную так­тику, а хирурги предлагают операцию. Последую­щие исследования показывают, что «немые» кам­ни редко проявляются клинически. В одном ис­следовании за 5 лет наблюдения «немые» камни клиническй'проявилисьлишьу 10% больных, при­чём холецистэктомия была выполнена лишь у 5% [107]. За 6 лет после установления диагноза про­оперированы только половина больных с симпто­мами желчнокаменной болезни. По-видимому, больные могут длительное время терпеть неудоб­ства, связанные с камнями жёлчного пузыря, и предпочитают их холецистэктомии. Клиническое проявление до того «немых» камней редко требует экстренного вмешательства.

Холецистэктомию не следует производить про­филактически [144]. Выполнение её для предуп­реждения развития рака жёлчного пузыря, вызван­ного жёлчными камнями, неоправданно, так как риск его возникновения меньше риска самой опе­рации [36].

 

 


Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 655 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.007 сек.)