Братья и сестры больного должны быть обследованы [17, 34]. О гомозиготности свидетельствуют гепатомегалия, спленомегалия, сосудистые звёздочки, небольшое повышение активности трансаминаз в сыворотке. Кольцо Кайзера—Флейшера выявляется не всегда. Уровень церулоплазмина в сыворотке обычно снижен до 0,20 г/л и менее. Биопсия печени с определением содержания меди позволяет подтвердить диагноз.
Отличить гомозигот от гетерозигот легко, хотя иногда могут возникнуть трудности. В таких случаях проводят анализ гаплотипов больного и его братьев и сестёр [15]. Гомозигот лечат пеницилламином, даже если заболевание протекает бессимптомно. Гетерозиготам лечение не требуется. При наблюдении за 39 клинически здоровыми гомозиготами, получающими лечение, появления симптомов не отмечено, в то же время у 7 нелеченых гомозигот развилась болезнь Вильсона и 5 из них умерли [44].
Рис. 22-9. Уровни меди в печени при болезни Вильсона и холестазе разного типа. Болезнь Вильсона: А — гетерозигота, А — братья и сестры больного — здоровые гомозиготные носители непатологического гена (эти трое обследуемых при расчёте среднего значения не учитывались) [39].
Лечение (табл. 22-1)
Препарат выбора — пеницилламин [53]. Он связывает медь и увеличивает её суточную экскрецию с мочой до 1000—3000 мкг. Лечение начинают с назначения внутрь пеницилламина гидрохлорида в дозе 1,5 г/сут в 4 приёма перед едой. Улучшение развивается медленно; требуется по крайней мере 6 мес непрерывного приёма препарата в этой дозе. Если улучшения не наступает, дозу можно увеличить до 2 г/сут. У 25% больных с поражением центральной нервной системы состояние может вначале ухудшиться и.лишь после этого появляются признаки улучшения [57]. Уменьшается или исчезает кольцо Кайзера—Флейшера. Речь становится более чёткой, тремор и ригидность уменьшаются. Нормализуется психический статус. Восстанавливается почерк, что является хорошим прогностическим признаком. Улучшаются биохимические показатели функции печени. Биопсия выявляет снижение активности цирроза. Улучшения не наблюдается при необратимом повреждении тканей, развившемся ещё до начала лечения, или при несоблюдении больным рекомендованной схемы лечения. О неэффективности лечения можно говорить не ранее чем через 2 года при регулярном приёме оптимальных доз препарата. Это минимальный срок, необходимый для адекватной начальной терапии.
Об эффективности такой терапии судят по улучшению клинической картины, снижению уровня свободной меди в сыворотке ниже 1,58 мкмоль/л (10 мкг%) (общее количество меди в сыворотке минус количество меди, связанной с церулоплазмином), а также по уменьшению содержания меди в тканях организма, о котором судят по снижению суточной экскреции её с мочой до 500 мкг и менее. Данные о том, снижается ли содержание меди в печени до нормальных значений, противоречивы [35], но даже если это и происходит, то только после многих лет лечения (рис. 22-10). Точное определение содержания меди затрудняется тем, что она неравномерно распределена в печени [10]. При положительных результатах начальной терапии дозу пеницилламина снижают до 0,75—1 г/сут [45, 63]. Для суждения об устойчивости достигнутого улучшения у больных с хорошим ответом на лечение необходимо регулярное определение уровня свободной меди в сыворотке и суточной экскреции меди с мочой. Прекращение приёма пеницилламина может привести к обострению болезни с фульминантным течением [35, 56].
Таблица 22-1. Лечение болезни Вильсона
Начальная доза пеницилламина 1,5 г/сут
Наблюдение за клиническим течением, уровнем свободной меди в сыворотке, уровнем меди в моче
Поддерживающая терапия: снижение дозы до 0,75-1 г/сут
Рис. 22-10. Уровни меди в печени у 7 больных болезнью Вильсона, леченных пеницилламином (у некоторых больных уменьшена доза препарата). Нормализация уровня меди в печени требует многих лет (затенённая область).
Побочные эффекты при лечении болезни Вильсона пеницилламином наблюдаются примерно у 20% больных [57]. Они могут проявиться в течение первых нескольких недель лечения в виде аллергической реакции с лихорадкой и высыпаниями, лейкопенией, тромбоцитопенией и лимфаденопатией. Эти явления исчезают после прекращения приёма пеницилламина. После разрешения аллергической реакции пеницилламин можно вновь назначить в постепенно возрастающих дозах в сочетании с преднизолоном [45]. Примерно через 2 нед преднизолон постепенно отменяют. Кроме того, пеницилламин может также вызывать протеинурию и волчаночноподобный синдром. Возможно развитие серпигинозного перфорирующего эластоза и одрябления кожи (преждевременное старение кожи). Последнее осложнение зависит от дозы принимаемого препарата, поэтому не рекомендуется длительное лечение дозами, превышающими 1 г/сут [34]. При развитии тяжёлых или устойчивых побочных эффектов пеницилламина его заменяют другим хелатором меди — триентином.
Количество лейкоцитов и тромбоцитов в течение первых 2 мес лечения пеницилламином определяют 2 раза в неделю, затем 1 раз в месяц в течение 6 мес; в дальнейшем исследование можно проводить реже. Одновременно по такой же схеме исследуют протеинурию. Клинические проявления недостаточности пиридоксина при лечении пеницилламином хотя теоретически возможны, но встречаются чрезвычайно редко. При назначении больших доз пеницилламина к лечению можно добавить пиридоксин.
Если лечение пеницилламином невозможно, используют триентин (тетраэтилентетрамин гидрохлорид) [35, 55], который менее эффективно, чем пеницилламин, выводит медь с мочой, но даёт клинический эффект [9].
Всасывание меди в желудочно-кишечном тракте подавляет цинк, назначаемый в виде ацетата по 50 мг 3 раза в сутки в перерывах между приёмом пищи. Несмотря на накопленный опыт [4, 8], его клиническая эффективность и значение при длительном лечении недостаточно изучены. Возможны побочные эффекты, включая желудочно-кишечные расстройства, но эти эффекты не столь выражены, как у пеницилламина. Применять этот препарат следует лишь при неэффективности длительного приёма пеницилламина или при указании на побочные реакции в анамнезе при лечении пеницилламином и триентином [18].
Для восстановления походки, навыка письма и общей двигательной активности можно использовать физиотерапию.
Хотя диета с низким содержанием меди не имеет существенного значения, тем не менее следует воздержаться от употребления продуктов с высоким содержанием меди (шоколад, арахис, грибы, печень, ракообразные).
Трансплантация печени показана при фульминантной форме болезни Вильсона (которая обычно приводит к смерти больных) [32], при неэффективности 2—3-месячного лечения пеницилламином молодых больных с циррозом печени с тяжёлой печёночно-клеточной недостаточностью или при развитии тяжёлой печёночной недостаточности с гемолизом после самостоятельного прекращения лечения. Выживаемость к концу первого года после трансплантации печени составляет 79% [3, 36]. У некоторых, но не у всех больных уменьшается выраженность неврологических нарушений [28]. Трансплантация устраняет локализующийся в печени метаболический дефект. До пересадки печени можно провести лечение почечной недостаточности с помощью постдилюционной и непрерывной артериовенозной гемофильтрации, при которой удаляются большие количества меди в составе комплексов с пеницилламином [30].