АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Выявление гомозигот с бессимптомным течением болезни

Прочитайте:
  1. I. Анамнез болезни
  2. II. Болезни ротоглотки
  3. III. 4. 8. Выдача СЕРТИФИКАТА, подтверждающего ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ и ФАКТ ЗАШИТЫ после вакцинации или перенесения инфекционной болезни.
  4. III. Болезни пищевода
  5. III. Выявление, регистрация, учет больных полиомиелитом, острыми вялыми параличами, статистическое наблюдение
  6. III. Выявление, учет и регистрация больных корью,
  7. III. Выявление, учет и регистрация больных корью, краснухой и эпидемическим паротитом
  8. IV. Быстрый контроль над кровотечением
  9. IV. Выявление больных бешенством, лиц с подозрением на это заболевание
  10. IX. Болезни системы кровообращения

 

Братья и сестры больного должны быть обсле­дованы [17, 34]. О гомозиготности свидетельству­ют гепатомегалия, спленомегалия, сосудистые звёз­дочки, небольшое повышение активности транса­миназ в сыворотке. Кольцо Кайзера—Флейшера выявляется не всегда. Уровень церулоплазмина в сыворотке обычно снижен до 0,20 г/л и менее. Биопсия печени с определением содержания меди позволяет подтвердить диагноз.

Отличить гомозигот от гетерозигот легко, хотя иногда могут возникнуть трудности. В таких слу­чаях проводят анализ гаплотипов больного и его братьев и сестёр [15]. Гомозигот лечат пеницилла­мином, даже если заболевание протекает бессимп­томно. Гетерозиготам лечение не требуется. При наблюдении за 39 клинически здоровыми гомози­готами, получающими лечение, появления симп­томов не отмечено, в то же время у 7 нелеченых гомозигот развилась болезнь Вильсона и 5 из них умерли [44].

 

 

Рис. 22-9. Уровни меди в печени при болезни Вильсона и холестазе разного типа. Болезнь Вильсона: А — гетерози­гота, А — братья и сестры больного — здоровые гомозиготные носители непа­тологического гена (эти трое обследуе­мых при расчёте среднего значения не учитывались) [39].

 

Лечение (табл. 22-1)

 

Препарат выбора — пеницилламин [53]. Он свя­зывает медь и увеличивает её суточную экскрецию с мочой до 1000—3000 мкг. Лечение начинают с на­значения внутрь пеницилламина гидрохлорида в дозе 1,5 г/сут в 4 приёма перед едой. Улучшение развива­ется медленно; требуется по крайней мере 6 мес не­прерывного приёма препарата в этой дозе. Если улуч­шения не наступает, дозу можно увеличить до 2 г/сут. У 25% больных с поражением центральной нервной системы состояние может вначале ухудшиться и.лишь после этого появляются признаки улучшения [57]. Уменьшается или исчезает кольцо Кайзера—Флейшера. Речь становится более чёткой, тремор и ри­гидность уменьшаются. Нормализуется психический статус. Восстанавливается почерк, что является хо­рошим прогностическим признаком. Улучшаются биохимические показатели функции печени. Био­псия выявляет снижение активности цирроза. Улуч­шения не наблюдается при необратимом поврежде­нии тканей, развившемся ещё до начала лечения, или при несоблюдении больным рекомендованной схемы лечения. О неэффективности лечения можно говорить не ранее чем через 2 года при регулярном приёме оптимальных доз препарата. Это минималь­ный срок, необходимый для адекватной начальной терапии.

Об эффективности такой терапии судят по улуч­шению клинической картины, снижению уровня свободной меди в сыворотке ниже 1,58 мкмоль/л (10 мкг%) (общее количество меди в сыворотке минус количество меди, связанной с церулоплаз­мином), а также по уменьшению содержания меди в тканях организма, о котором судят по снижению суточной экскреции её с мочой до 500 мкг и ме­нее. Данные о том, снижается ли содержание меди в печени до нормальных значений, противоречи­вы [35], но даже если это и происходит, то только после многих лет лечения (рис. 22-10). Точное определение содержания меди затрудняется тем, что она неравномерно распределена в печени [10]. При положительных результатах начальной тера­пии дозу пеницилламина снижают до 0,75—1 г/сут [45, 63]. Для суждения об устойчивости достигну­того улучшения у больных с хорошим ответом на лечение необходимо регулярное определение уров­ня свободной меди в сыворотке и суточной экскреции меди с мочой. Прекращение приёма пени­цилламина может привести к обострению болезни с фульминантным течением [35, 56].

 

Таблица 22-1. Лечение болезни Вильсона

 

 

Начальная доза пеницилламина 1,5 г/сут

Наблюдение за клиническим течением, уровнем свободной меди в сыворотке, уровнем меди в моче

Поддерживающая терапия: снижение дозы до 0,75-1 г/сут

Рис. 22-10. Уровни меди в печени у 7 больных болезнью Вильсона, леченных пеницилламином (у некоторых боль­ных уменьшена доза препарата). Нормализация уровня меди в печени требует многих лет (затенённая область).

 

 

Побочные эффекты при лечении болезни Виль­сона пеницилламином наблюдаются примерно у 20% больных [57]. Они могут проявиться в тече­ние первых нескольких недель лечения в виде аллергической реакции с лихорадкой и высыпа­ниями, лейкопенией, тромбоцитопенией и лим­фаденопатией. Эти явления исчезают после пре­кращения приёма пеницилламина. После разре­шения аллергической реакции пеницилламин можно вновь назначить в постепенно возрастаю­щих дозах в сочетании с преднизолоном [45]. При­мерно через 2 нед преднизолон постепенно отме­няют. Кроме того, пеницилламин может также вызывать протеинурию и волчаночноподобный синдром. Возможно развитие серпигинозного пер­форирующего эластоза и одрябления кожи (преж­девременное старение кожи). Последнее ослож­нение зависит от дозы принимаемого препарата, поэтому не рекомендуется длительное лечение до­зами, превышающими 1 г/сут [34]. При развитии тяжёлых или устойчивых побочных эффектов пе­ницилламина его заменяют другим хелатором меди — триентином.

Количество лейкоцитов и тромбоцитов в тече­ние первых 2 мес лечения пеницилламином определяют 2 раза в неделю, затем 1 раз в месяц в течение 6 мес; в дальнейшем исследование можно проводить реже. Одновременно по такой же схеме исследуют протеинурию. Клинические проявления недостаточности пиридоксина при лечении пени­цилламином хотя теоретически возможны, но встречаются чрезвычайно редко. При назначении больших доз пеницилламина к лечению можно добавить пиридоксин.

Если лечение пеницилламином невозможно, используют триентин (тетраэтилентетрамин гид­рохлорид) [35, 55], который менее эффективно, чем пеницилламин, выводит медь с мочой, но даёт клинический эффект [9].

Всасывание меди в желудочно-кишечном трак­те подавляет цинк, назначаемый в виде ацетата по 50 мг 3 раза в сутки в перерывах между приёмом пищи. Несмотря на накопленный опыт [4, 8], его клиническая эффективность и значение при дли­тельном лечении недостаточно изучены. Возмож­ны побочные эффекты, включая желудочно-кишеч­ные расстройства, но эти эффекты не столь выра­жены, как у пеницилламина. Применять этот препарат следует лишь при неэффективности дли­тельного приёма пеницилламина или при указа­нии на побочные реакции в анамнезе при лечении пеницилламином и триентином [18].

Для восстановления походки, навыка письма и общей двигательной активности можно использо­вать физиотерапию.

Хотя диета с низким содержанием меди не име­ет существенного значения, тем не менее следует воздержаться от употребления продуктов с высо­ким содержанием меди (шоколад, арахис, грибы, печень, ракообразные).

Трансплантация печени показана при фульми­нантной форме болезни Вильсона (которая обыч­но приводит к смерти больных) [32], при неэф­фективности 2—3-месячного лечения пеницилла­мином молодых больных с циррозом печени с тяжёлой печёночно-клеточной недостаточностью или при развитии тяжёлой печёночной недоста­точности с гемолизом после самостоятельного пре­кращения лечения. Выживаемость к концу перво­го года после трансплантации печени составляет 79% [3, 36]. У некоторых, но не у всех больных уменьшается выраженность неврологических нару­шений [28]. Трансплантация устраняет локализую­щийся в печени метаболический дефект. До пере­садки печени можно провести лечение почечной недостаточности с помощью постдилюционной и непрерывной артериовенозной гемофильтрации, при которой удаляются большие количества меди в составе комплексов с пеницилламином [30].

 


Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 543 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)