АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Этиология. Почти у 70% больных с ПСХ имеется сопутству­ющий неспецифический язвенный колит (НЯК) и очень редко— регионарный илеит

Почти у 70% больных с ПСХ имеется сопутству­ющий неспецифический язвенный колит (НЯК) и очень редко— регионарный илеит. Вместе с тем, из 10—15% случаев поражения печени при НЯК на долю больных со склерозирующим холангитом приходится приблизительно 5% [55]. Развитие хо­лангита может предшествовать колиту на срок до 3 лет [67]. ПСХ и НЯК в редких случаях могут быть семейными [57]. Более чувствительны к ним лица с гаплотипами Al, B8, DR3, DR4 и DRW52A системы HLA [13, 21]. При гепатите улиц с гапло­типом DR4 заболевание, по-видимому, прогрес­сирует быстрее [50].

Имеются признаки нарушения иммунной регу­ляции. Циркулирующие антитела к компонентам тканей не выявляются или выявляются в низком титре. По крайней мере в двух третях случаев обна­руживаются перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела [22]. После пересад­ки печени они не исчезают [26]. Вероятно, эти ан­титела не участвуют в патогенезе, а являются эпи­феноменом [42]. Кроме того, в сыворотке выявля­ются аутоантитела к перекрестно реагирующему пептиду, вырабатываемому эпителием толстой киш­ки и жёлчных путей [46]. ПСХ может сочетаться с другими аутоиммунными заболеваниями, в том чис­ле с тиреоидитом и сахарным диабетом 1 типа.

Может повышаться содержание циркулирующих иммунных комплексов [7] и снижаться их выведе­ние [51]. Ускоряется обмен комплемента.

Нарушаются также клеточные иммунные меха­низмы. Количество Т-лимфоцитов уменьшается в крови, но увеличивается в портальных трактах. Отношение лимфоцитов CD4/CD8 в крови увели­чивается, так же как и абсолютное и относитель­ное количество В-лимфоцитов [66].

Неясно, свидетельству ют л и эти иммунные сдви­ги о первичном аутоиммунном заболевании или они вторичны по отношению к повреждению жёлч­ных протоков.

Аналогичные холангиографические и гистологи­ческие изменения в печени обнаруживают при не­которых инфекциях, например криптоспоридиозе, и при иммунодефицитных состояниях. Это служит аргументом в пользу предположения, что ПСХ имеет инфекционную природу. В случае справедливости этого предположения можно было бы думать, что частое сочетание ПСХ с НЯК является результатом бактериемии, однако это ещё не доказано. Возмож­но, имеют значение продукты жизнедеятельности бактерий. При введении в толстую кишку крыс с экспериментально вызванным колитом противовос­палительных бактериальных пептидов наблюдалось увеличение их содержания в жёлчи и развитие перихолангита [30]. Более того, у крыс с наследствен­ной предрасположенностью к образованию слепой петли кишечника при дисбактериозе развивалось повреждение печени, проявлявшееся пролифераци­ей и фиброзом жёлчных протоков и воспалитель­ными изменениями в зоне 1 [40]. Наконец, у кро­ликов введение в воротную вену убитых непатоген­ных микроорганизмов Escherichia coli вызывало в печени изменения, отчасти напоминающие пери-холангит, развивающийся у человека [35].

При НЯК проницаемость кишечного эпителия увеличивается [5], облегчая проникновение эндо­токсина и токсичных бактериальных продуктов в воротную вену и далее в печень (рис. 15-1).

Инфекционная теория не позволяет объяснить, почему НЯК выявляется не во всех случаях ПСХ и почему тяжесть заболевания не зависит от выра­женности колита. Кроме того, остаётся неясным, почему ПСХ может предшествовать колиту, поче­му неэффективны антибиотики и почему не наблю­дается улучшения после проктоколэктомии [10].

Заключение

Этиология ПСХ остаётся неизвестной. Трудно све­сти воедино все имеющиеся генетические, иммун­ные и инфекционные факторы и объяснить связь заболевания с НЯК. По-прежнему вероятным пред­ставляется наличие инфекционного агента, поража­ющего генетически и иммунно предрасположенных людей. Настоятельно необходима разработка специ­фических серологических методов диагностики ПСХ.

Таблица 15-2. Начальные симптомы у 29 больных с ПСХ [12]

Клинические проявления

(табл. 15-2) [12, 41]

Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины. Заболевание обычно развивается в возрасте 25—45 лет, но возможно даже у детей 2 лет (средний воз­раст 5 лет), обычно в сочетании с хроническим НЯК [23, 65, 76].

Чаще начало заболевания бессимптомное; пер­вым проявлением, особенно при скрининговом обследовании больных с НЯК, оказывается повы­шение активности ЩФ сыворотки. Тем не менее ПСХ может выявляться холангиографически даже при нормальной активности ЩФ. Заболевание может вначале проявляться также повышением активности сывороточных трансаминаз. Именно на основании этого признака оно может быть слу­чайно выявлено у доноров при сдаче крови [31]. Даже при бессимптомном течении заболевание может прогрессировать с развитием цирроза пече­ни и портальной гипертензии, обычно пресинусоидальной, без признаков холангита или холестаза. Такие больные могут много лет лечиться от «крип­тогенного» цирроза.

Рис. 15-1. При НЯК повышается проницаемость кишечного эпителия, что позволяет бактериальным токсинам, например эндотоксину, проникать через собственную пластинку и в итоге через воротную вену попадать в печень. Эти токсины могут быть причиной перихолангита, нарушения экскреции жёлчи и выраженного повреждения жёлчных протоков. Возможна их энтерогепатическая циркуляция.

Обычно в начале ПСХ наблюдаются уменьше­ние массы тела, утомляемость, зуд, боль в правом верхнем квадранте живота, преходящая желтуха. Наличие симптомов свидетельствует о далеко за­шедшей процессе. Лихорадка нехарактерна, если только вследствие операций на жёлчных путях или эндоскопического обследования не разовьётся вос­ходящий холангит. Тем не менее иногда заболева­ние начинается с лихорадки, озноба, боли в пра­вом верхнем квадранте живота, зуда и желтухи, на­поминая острый бактериальный холангит [38]. Посев крови редко даёт положительные результа­ты, антибиотики неэффективны.

Всегда, даже при отсутствии симптомов заболева­ния кишечника, следует исключать НЯК (и в ред­ких случаях болезнь Крона), проводя ректороманос­копию и биопсию слизистой оболочки прямой киш­ки. Колит обычно бывает хроническим, диффузным, легкой или средней степени тяжести. Активность хо­лангита обратно пропорциональна активности ко­лита. Ремиссии обычно длительные. ПСХ может выявляться раньше или позже, чем колит. Наличие НЯК не влияет на течение заболевания.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 583 | Нарушение авторских прав