АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Этиология. Почти у 70% больных с ПСХ имеется сопутствующий неспецифический язвенный колит (НЯК) и очень редко— регионарный илеит
Почти у 70% больных с ПСХ имеется сопутствующий неспецифический язвенный колит (НЯК) и очень редко— регионарный илеит. Вместе с тем, из 10—15% случаев поражения печени при НЯК на долю больных со склерозирующим холангитом приходится приблизительно 5% [55]. Развитие холангита может предшествовать колиту на срок до 3 лет [67]. ПСХ и НЯК в редких случаях могут быть семейными [57]. Более чувствительны к ним лица с гаплотипами Al, B8, DR3, DR4 и DRW52A системы HLA [13, 21]. При гепатите улиц с гаплотипом DR4 заболевание, по-видимому, прогрессирует быстрее [50].
Имеются признаки нарушения иммунной регуляции. Циркулирующие антитела к компонентам тканей не выявляются или выявляются в низком титре. По крайней мере в двух третях случаев обнаруживаются перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела [22]. После пересадки печени они не исчезают [26]. Вероятно, эти антитела не участвуют в патогенезе, а являются эпифеноменом [42]. Кроме того, в сыворотке выявляются аутоантитела к перекрестно реагирующему пептиду, вырабатываемому эпителием толстой кишки и жёлчных путей [46]. ПСХ может сочетаться с другими аутоиммунными заболеваниями, в том числе с тиреоидитом и сахарным диабетом 1 типа.
Может повышаться содержание циркулирующих иммунных комплексов [7] и снижаться их выведение [51]. Ускоряется обмен комплемента.
Нарушаются также клеточные иммунные механизмы. Количество Т-лимфоцитов уменьшается в крови, но увеличивается в портальных трактах. Отношение лимфоцитов CD4/CD8 в крови увеличивается, так же как и абсолютное и относительное количество В-лимфоцитов [66].
Неясно, свидетельству ют л и эти иммунные сдвиги о первичном аутоиммунном заболевании или они вторичны по отношению к повреждению жёлчных протоков.
Аналогичные холангиографические и гистологические изменения в печени обнаруживают при некоторых инфекциях, например криптоспоридиозе, и при иммунодефицитных состояниях. Это служит аргументом в пользу предположения, что ПСХ имеет инфекционную природу. В случае справедливости этого предположения можно было бы думать, что частое сочетание ПСХ с НЯК является результатом бактериемии, однако это ещё не доказано. Возможно, имеют значение продукты жизнедеятельности бактерий. При введении в толстую кишку крыс с экспериментально вызванным колитом противовоспалительных бактериальных пептидов наблюдалось увеличение их содержания в жёлчи и развитие перихолангита [30]. Более того, у крыс с наследственной предрасположенностью к образованию слепой петли кишечника при дисбактериозе развивалось повреждение печени, проявлявшееся пролиферацией и фиброзом жёлчных протоков и воспалительными изменениями в зоне 1 [40]. Наконец, у кроликов введение в воротную вену убитых непатогенных микроорганизмов Escherichia coli вызывало в печени изменения, отчасти напоминающие пери-холангит, развивающийся у человека [35].
При НЯК проницаемость кишечного эпителия увеличивается [5], облегчая проникновение эндотоксина и токсичных бактериальных продуктов в воротную вену и далее в печень (рис. 15-1).
Инфекционная теория не позволяет объяснить, почему НЯК выявляется не во всех случаях ПСХ и почему тяжесть заболевания не зависит от выраженности колита. Кроме того, остаётся неясным, почему ПСХ может предшествовать колиту, почему неэффективны антибиотики и почему не наблюдается улучшения после проктоколэктомии [10].
Заключение
Этиология ПСХ остаётся неизвестной. Трудно свести воедино все имеющиеся генетические, иммунные и инфекционные факторы и объяснить связь заболевания с НЯК. По-прежнему вероятным представляется наличие инфекционного агента, поражающего генетически и иммунно предрасположенных людей. Настоятельно необходима разработка специфических серологических методов диагностики ПСХ.
Таблица 15-2. Начальные симптомы у 29 больных с ПСХ [12]
Симптом
| Число больных
| %
| Желтуха
|
|
| Зуд
|
|
| Уменьшение массы тела
|
|
| Боль в правом верхнем квадранте живота
|
|
| Острый холангит
|
|
| Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода
|
|
| Недомогание
|
|
| Бессимптомное течение
|
|
| Всего
|
|
|
Клинические проявления
(табл. 15-2) [12, 41]
Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины. Заболевание обычно развивается в возрасте 25—45 лет, но возможно даже у детей 2 лет (средний возраст 5 лет), обычно в сочетании с хроническим НЯК [23, 65, 76].
Чаще начало заболевания бессимптомное; первым проявлением, особенно при скрининговом обследовании больных с НЯК, оказывается повышение активности ЩФ сыворотки. Тем не менее ПСХ может выявляться холангиографически даже при нормальной активности ЩФ. Заболевание может вначале проявляться также повышением активности сывороточных трансаминаз. Именно на основании этого признака оно может быть случайно выявлено у доноров при сдаче крови [31]. Даже при бессимптомном течении заболевание может прогрессировать с развитием цирроза печени и портальной гипертензии, обычно пресинусоидальной, без признаков холангита или холестаза. Такие больные могут много лет лечиться от «криптогенного» цирроза.
Рис. 15-1. При НЯК повышается проницаемость кишечного эпителия, что позволяет бактериальным токсинам, например эндотоксину, проникать через собственную пластинку и в итоге через воротную вену попадать в печень. Эти токсины могут быть причиной перихолангита, нарушения экскреции жёлчи и выраженного повреждения жёлчных протоков. Возможна их энтерогепатическая циркуляция.
Обычно в начале ПСХ наблюдаются уменьшение массы тела, утомляемость, зуд, боль в правом верхнем квадранте живота, преходящая желтуха. Наличие симптомов свидетельствует о далеко зашедшей процессе. Лихорадка нехарактерна, если только вследствие операций на жёлчных путях или эндоскопического обследования не разовьётся восходящий холангит. Тем не менее иногда заболевание начинается с лихорадки, озноба, боли в правом верхнем квадранте живота, зуда и желтухи, напоминая острый бактериальный холангит [38]. Посев крови редко даёт положительные результаты, антибиотики неэффективны.
Всегда, даже при отсутствии симптомов заболевания кишечника, следует исключать НЯК (и в редких случаях болезнь Крона), проводя ректороманоскопию и биопсию слизистой оболочки прямой кишки. Колит обычно бывает хроническим, диффузным, легкой или средней степени тяжести. Активность холангита обратно пропорциональна активности колита. Ремиссии обычно длительные. ПСХ может выявляться раньше или позже, чем колит. Наличие НЯК не влияет на течение заболевания.
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 577 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 |
|