АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БИЛИАРНАЯ ДЕКОМПРЕССИЯ

Прочитайте:
  1. Билиарная боль
  2. Билиарная декомпрессия
  3. Декомпрессия лицевого нерва
  4. Передняя декомпрессия позвоночного канала и полное замещение тела позвонка

 

Показания к оперативному или консервативному лечению определяются причиной обструкции и со­стоянием больного. При холедохолитиазе прибегают к эндоскопической папиллосфинктеротомии и уда­лению камня (см. главу 29). При обструкции жёлч­ных путей злокачественной опухолью у операбельных больных оценивают её резектабельность. При невозможности оперативного лечения и удаления опухоли жёлчные пути дренируют при помощи эндопротеза, устанавливаемого эндоскопическим или, при неудаче, чрескожным путём. Альтернативой является наложение билиодигестивных анастомо­зов. Выбор метода лечения зависит от состояния больного и технических возможностей.

Подготовка больного к любому из данных видов лечения важна с позиций предупреждения ослож­нений, в том числе почечной недостаточности, наблюдающейся у 5-10% больных [31], и сепсиса. Нарушения свёртывания крови подлежат коррекции парентеральным введением витамина К. Для пре­дупреждения дегидратации и артериальной гипотен­зии, которые могут привести к острому канальце­вому некрозу, вводят внутривенно жидкости (обыч­но 0,9% раствор натрия хлорида) и осуществляют мониторинг водного баланса. Для поддержания функции почек используют маннитол, однако пе­ред его применением больной не должен быть обез­воженным. Результаты недавно проведённых ис­следований заставляют усомниться в эффективно­сти маннитола [37]. Нарушение функции почек после операции отчасти может быть обусловлено циркулированием эндотоксина, усиленно всасы­вающегося из кишечника. Для уменьшения вса­сывания эндотоксина назначают внутрь дезоксихолевую кислоту или лактулозу, которые, по-ви­димому, предотвращают повреждение почек в послеоперационном периоде [67]. Эти препараты неэффективны в тех случаях, когда почечная не­достаточность имелась до операции.

Для уменьшения риска септических осложнений после операций и лечебно-диагностических мани­пуляций предварительно назначают антибиотики. Длительность лечения после манипуляций зави­сит от того, насколько выражены признаки септи­ческих осложнений и насколько успешной была билиарная декомпрессия.

Важными факторами, определяющими высокую послеоперационную смертность и частоту ослож­нений, являются исходный показатель гематокри­та 30% и ниже, уровень билирубина более 200 мкмоль/л (12 мг%) и обструкция жёлчных пу­тей злокачественной опухолью [21]. Уменьшить вы­раженную желтуху в предоперационном периоде можно путём чрескожного наружного дренирова­ния жёлчных путей или эндоскопического эндопротезирования, однако эффективность этих про­цедур не была подтверждена в рандомизирован­ных контролированных исследованиях [52].

 

 

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

 

Лечение зуда (табл. 13-3) [72]

Дренирование жёлчных путей. Зуд у больных с билиарной обструкцией исчезает или значительно уменьшается через 24—48 ч после наружного или внутреннего дренирования жёлчных путей.

Холестирамин. При применении этой ионообмен­ной смолы у больных с частичной билиарной об­струкцией зуд исчезает через 4—5 сут. Предпола­гается, что холестирамин уменьшает зуд, связывая соли жёлчных кислот в просвете кишечника и уда­ляя их с калом, однако данный механизм действия является лишь предположительным, так как при­чина зуда при холестазе остается неясной. При приёме холестирамина в дозе 4 г (1 пакетик) до и после завтрака появление препарата в двенадца­типерстной кишке совпадает с сокращениями жёл­чного пузыря. При необходимости возможно даль­нейшее увеличение дозы (по 4 г перед обедом и ужином). Поддерживающая доза составляет обыч­но 12 г/сут. Препарат может вызывать тошноту и отвращение к нему. Применение препарата осо­бенно эффективно для борьбы с зудом у больных с ПБЦ, ПСХ, атрезией и стриктурами жёлчных протоков. Отмечается снижение уровня жёлчных кислот и холестерина в сыворотке, уменьшение или исчезновение ксантом.

Холестирамин повышает содержание жира в кале даже у здоровых людей. Необходимо использовать препарат в минимальных эффективных дозах. Воз­можно развитие гипопротромбинемии вследствие ухудшения всасывания витамина К, что является показанием к его внутримышечному введению.

Холестирамин может связывать кальций, другие жирорастворимые витамины и лекарства, участву­ющие в энтерогепатической циркуляции, особен­но дигитоксин. Холестирамин и другие препараты должны приниматься раздельно.

Урсодезоксихолевая кислота (13—15 мг/кг в сут­ки) может уменьшить зуд у больных с ПБЦ вслед­ствие холеретического действия или уменьшения образования токсичных жёлчных кислот [70]. При­менение урсодезоксихолевой кислоты сопровождается улучшением биохимических показателей при холестазе, индуцированном лекарствами [69], од­нако противозудное действие препарата при раз­личных холестатических состояниях не доказано.

 

Таблица 13-3. Медикаментозное лечение зуда

 

Традиционное Холестирамин
Эффект непостоянный Антигистаминные; урсодезоксихолевая кислота; фенобарбитал
Требует осторожности Рифампицин
Эффективность изучается Налоксон, налмефен; ондансетрон; S-аденозилметионин; пропофол

 

Антигистаминные препараты используются толь­ко благодаря их седативному действию.

Фенобарбитал может уменьшить зуд у больных, резистентных к другим видам лечения.

Антагонист опиатов налоксон, по данным ран­домизированного контролированного исследова­ния, уменьшал зуд при внутривенном введении [7], однако препарат непригоден для длительного ис­пользования. При применении перорального ан­тагониста опиатов налмефена получены обнадежи­вающие результаты. Ожидаются результаты даль­нейших контролированных исследований [8]; в настоящее время коммерческие формы препарата отсутствуют.

Антагонист 5-гидрокситриптаминовых рецепто­ров 3-го типа ондансетрон приводил к уменьше­нию зуда в рандомизированном исследовании [75]. Побочные эффекты включают запоры и измене­ния функциональных проб печени. Необходимы дальнейшие исследования этого препарата.

Снотворный препарат для внутривенного введе­ния пропофол уменьшал зуд у 80% больных [10]. Изучен эффект только При непродолжительном применении.

S-аденозил-L-метионин, улучшающий текучесть мембран и дающий антиоксидантный и многие дру­гие эффекты, применён для лечения холестаза [65]. Результаты лечения противоречивы, применение препарата не выходит в настоящее время за рамки экспериментальных исследований.

Рифампицин (300—450 мг/сут) уменьшает зуд в течение 5—7 сут [18,34], что может быть обуслов­лено индукцией ферментов или ингибированием захвата жёлчных кислот. Возможные побочные эффекты включают образование камней жёлчного пузыря, снижение уровня 25-ОН-холекальциферола, влияние на метаболизм лекарств и появление антибиотикоустойчивой микрофлоры. Безопас­ность длительного применения рифампицина пока не установлена, поэтому для лечения этим препа­ратом необходимы тщательный подбор больных и наблюдение.

Стероиды. Глюкокортикоиды уменьшают зуд, однако при этом значительно ухудшают состояние костной ткани, особенно у женщин в постменопаузе.

Метилтестостерон в дозе 25 мг/сут сублингваль­но уменьшает зуд в течение 7 дней [54] и приме­няется у мужчин. Анаболические стероиды, такие как станазолол (5 мг/сут) [87], оказывает менее вирилизирующее действие при той же эффектив­ности. Эти препараты усиливают желтуху и могут явиться причиной внутрипеченочного холестаза у здоровых людей (см. главу 18). Они не оказывают влияния на функцию печени, однако их следует применять только при рефрактерном кожном зуде и в минимальных эффективных дозах.

Плазмаферез используется при рефрактерном зуде, сочетающемся с гиперхолестеринемией и ксантоматозной невропатией. Процедура даёт вре­менный эффект, является дорогостоящей и тру­доёмкой.

Фототерапия. УФ-облучение по 9—12 мин ежед­невно может уменьшить зуд и пигментацию.

Трансплантация печени может оказаться един­ственным средством лечения некоторых больных с рефрактерным кожным зудом.

Диета (табл. 13-4)

Отдельную проблему представляет дефицит со­лей жёлчных кислот в просвете кишечника. Дие­тические рекомендации включают адекватный приём белка и поддержание необходимой калорий­ности пищи. При наличии стеатореи приём нейт­ральных жиров, которые плохо переносятся, не­достаточно всасываются и ухудшают всасывание кальция, ограничивают до 40 г/сут. Дополнитель­ным источником жиров могут служить триглице­риды со средней длиной цепи (ТСЦ) в виде эмуль­сии (например, молочного коктейля). ТСЦ пере­вариваются и всасываются в виде свободных жирных кислот даже при отсутствии жёлчных кис­лот в просвете кишечника. Значительное количе­ство ТСЦ содержится в препарате «Ликвиген» (Scientific Hospital Supplies Ltd, Великобритания) и кокосовом масле для жарки и салатов. Необхо­дим также дополнительный приём кальция.

 

 

Таблица 13-4. Лечение хронического холестаза

 

Диетические жиры (при наличии стеатореи)

Ограничение нейтральных жиров (40 г/сут)

Дополнительный приём ТСЦ (до 40 г/сут)

Жирорастворимые витамины* внутрь:

К (10 мг/сут) А (25 000 МЕ/сут)

D (400-4000 МЕ/сут) внутримышечно:

К (10 мг 1 раз в месяц)

А (100 000 ME 3 раза в месяц)

D (100 000 ME 1 раз в месяц)

Кальций: обезжиренное молоко кальций внутрь

 

* Начальные дозы и путь введения зависят от тяжести гиповитаминоза, выраженности холестаза, наличия жалоб; поддерживающие дозы — от эффективности лечения. По­яснения к назначению витамина Е приведены в тексте.

 

 

При остром холестазе увеличение протромбино­вого времени может свидетельствовать о наличии гиповитаминоза К. Рекомендуется парентеральное введение витамина К в дозе 10 мг/сут в течение 2—3 дней; протромбиновое время обычно норма­лизуется через 1—2 сут.

При хроническом холестазе необходим контроль протромбинового времени, а также уровня вита­минов А и Д в сыворотке. В случае необходимости следует проводить заместительную терапию вита­минами А, Д и К перорально или парентерально в зависимости от тяжести гиповитаминоза, наличия желтухи и стеатореи и эффективности лечения. При невозможности определения уровня витаминов в сыворотке заместительная терапия проводится эмпирически, особенно при наличии желтухи. Лёг­кое образование кровоподтёков предполагает де­фицит протромбина и витамина К.

Нарушение сумеречного зрения лучше поддаёт­ся коррекции при пероральном приёме витами­на А, чем при внутримышечном его введении [86]. Витамин Е не всасывается [3], в связи с этим де­тям при наличии хронического холестаза необхо­димо парентеральное введение токоферола ацета­та в дозе 10 мг/сут. В остальных случаях возможен пероральный приём в дозе 200 мг/сут.

 


Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 649 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 | 350 | 351 | 352 | 353 | 354 | 355 | 356 | 357 | 358 | 359 | 360 | 361 | 362 | 363 | 364 | 365 | 366 | 367 | 368 | 369 | 370 | 371 | 372 | 373 | 374 | 375 | 376 | 377 | 378 | 379 | 380 | 381 | 382 | 383 | 384 | 385 | 386 | 387 | 388 | 389 | 390 | 391 | 392 | 393 | 394 | 395 | 396 | 397 | 398 | 399 | 400 | 401 | 402 | 403 | 404 | 405 | 406 | 407 | 408 | 409 | 410 | 411 | 412 | 413 | 414 | 415 | 416 | 417 | 418 | 419 | 420 | 421 | 422 | 423 | 424 | 425 | 426 | 427 | 428 | 429 | 430 | 431 | 432 | 433 | 434 | 435 | 436 | 437 | 438 | 439 | 440 | 441 | 442 | 443 | 444 | 445 | 446 | 447 | 448 | 449 | 450 | 451 | 452 | 453 | 454 | 455 | 456 | 457 | 458 | 459 | 460 | 461 | 462 | 463 | 464 | 465 | 466 | 467 | 468 | 469 | 470 | 471 | 472 | 473 | 474 | 475 | 476 | 477 | 478 | 479 | 480 | 481 | 482 | 483 | 484 | 485 | 486 | 487 | 488 | 489 | 490 | 491 | 492 | 493 | 494 | 495 | 496 | 497 | 498 | 499 | 500 | 501 | 502 | 503 | 504 | 505 | 506 | 507 | 508 | 509 | 510 | 511 | 512 | 513 | 514 | 515 | 516 | 517 | 518 | 519 | 520 | 521 | 522 | 523 | 524 | 525 | 526 | 527 | 528 | 529 | 530 | 531 | 532 | 533 | 534 | 535 | 536 | 537 | 538 | 539 | 540 | 541 | 542 | 543 | 544 | 545 | 546 | 547 | 548 | 549 | 550 | 551 | 552 | 553 | 554 | 555 | 556 | 557 | 558 | 559 | 560 | 561 | 562 | 563 | 564 | 565 | 566 | 567 | 568 | 569 | 570 | 571 | 572 | 573 | 574 | 575 | 576 | 577 | 578 | 579 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)