АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Декомпрессия лицевого нерва

Этот способ операции заключается в обнажении ствола лицевого нерва на каком-либо отрезке фаллопиева канала настолько, чтобы можно было выделить место повреждения нерва и отрезок здорового нерва дистальнее и проксимальнее места повреждения. Наиболее часто декомпрессия применяется при хирургическом лечении ишемических параличей лицевого нерва (невриты лицевого нерва). Как известно, при этих параличах вследствие сосудистых нарушений наступает набухание нерва в узком фаллопиевом канале с последующим сдавленней питающих нерв сосудов, что приводит к еще большему нарушению функции лицевого нерва. Отсюда большое значение декомпрессии, при которой удаление наружной костной стенки фаллопиева канала приводит к разрыву порочного круга и восстановлению функции лицевого нерва.

Декомпрессия показана и при отогенных параличах, когда в результате воспаления в полостях среднего уха или разрушения стенок канала холестеатомой имеется сдавление лицевого нерва в том или ином отделе фаллопиева канала.

Операции типа декомпрессии. производятся и при травматических параличах, возникших в результате перелома основания черепа (сдавление нерва костным фрагментом, кровоизлияние) или при свежей травме нерва во время операции на ухе.

Операции декомпрессии лицевого нерва осуществляются следующим образом. Большинство отохирургов пользуются разрезом, типичным для обычных операций на ухе. Мы, как правило, применяли предложенный нами «серповидный» разрез, обеспечивающий широкий доступ не только к полостям среднего уха, но и к области шило-сосцевидного отверстия и внечерепному отрезку лицевого нерва. Разрез кожи начинается позади ушной раковины у верхнего края ее фиксированной части и проводится книзу по линии прикрепления раковины до середины нижней стенки наружного слухового прохода. Далее линия разреза поворачивает книзу на шею и следует по переднему краю верхушки сосцевидного отростка и кивательной мышцы на протяжении 3—4 см.

После разведения краев раны и отслойки верхнезадней стенки кожного наружного слухового прохода переходим к обнажению лицевого нерва в шилососцевидном отверстии — одному из наиболее ответственных и ключевых моментов всего хирургического вмешательства на фаллопиевом канале.

Ballance и Duel, Tickle рекомендуют обнажение нерва в шилососцевидном отверстии начинать с постепенного удаления верхушки сосцевидного отростка. Пользуясь этим способом в начале своей работы, мы убедились, что нахождение шило-сосцевидного отверстия во многих случаях крайне затруднительно.

Для выработки наиболее рациональных хирургических подходов к шило-сосцевидному отверстию мы произвели специальные анатомические исследования. Полученные данные говорят о том, что при нахождении шилососцевидного отверстия следует в качестве анатомических ориентиров пользоваться задней стенкой костного отдела наружного слухового прохода или барабанно-сосцевидным швом, с которыми вертикальный отдел фаллопиева канала, а следовательно, и шилососцевидное отверстие в большинстве случаев расположены в одной фронтальной плоскости (рис. 10).

Однако даже при наличии соответствующих анатомических ориентиров обнажение лицевого нерва в шило сосцевидном отверстии — один из наиболее сложных и трудоемких этапов оперативного вмешательства на лицевом нерве внутри височной кости. В связи с этим мы в последнее время начинаем обнажение лицевого нерва не с нахождения места его выхода из височной кости, а предварительно выделив ствол нерва в его внечерепном отделе, т. е. на отрезке между околоушной железой и шило-сосцевидным отверстием.

Последнее не представляет особых трудностей. При обнаружении же нерва в указанном месте можно беспрепятственно и быстро проследить его ход до шилососцевидного отверстия (рис. 10).

Рис. 10. Нахождение внечерепного отрезка лицевого нерва (отохирургический доступ). 1 — fissura tympano-mastoidea; 2.— ствол лицевого нерва по выходе из височной кости; 3 — околоушная железа и ветви лицевого нерва.

Данный метод значительно сокращает время операции и позволяет беспрепятственно выделить нерв в шило-сосцевидном отверстии при любых вариантах расположения фаллопиева канала в височной кости.

После обнажения лицевого нерва в шило-сосцевидном отверстии становится отчетливо видим тонкий слой кости над лицевым нервом в дистальном отделе фаллопиева канала (рис. 11).

Рис. 11. Декомпрессия лицевого нерва в шило-сосцевидном отверстии (а); в вертикальном отделе фаллопиева канала (б). 1 — лицевой нерв с его оболочкой; 2 — наружный полукружный канал.

Следующий этап операции заключается в обнажении лицевого нерва в пределах вертикального отрезка фаллопиева канала.

Кость над лицевым нервом на протяжении вертикального отдела фаллопиева канала удаляется долотами или борами Розена до тех пор, пока над нервом не останется тонкая полоска кости (толщиной до 0,25 мм). Далее канал лицевого нерва вскрывается с помощью ложек из набора для микрохирургических операций Розена. Мы, как и другие авторы (Kettel, Lathrop), стремимся удалять не менее 50% окружности костного кольца фаллопиева канала. Таким образом образуется удлиненно-овальная полость, которая тянется от адитуса до шило-сосцевидного отверстия, при этом должен быть хорошо обозрим наружный полукружный канал, ниже которого и располагается канал лицевого нерва.

Ориентируясь на шилососцевидное отверстие и наружный полукружный канал, мы устанавливаем уровень прохождения лицевого нерва в сосцевидном отростке:

Какой бы ни был тип сосцевидного отростка — пневматический, диплоэтический, склеротический или смешанный — всегда можно отметить наличие плотной, компактной костной пластинки, составляющей наружную стенку канала лицевого нерва. Особенно отчетливо эта пластинка видна при пневматическом типе строения сосцевидного отростка, когда после удаления многочисленных клеток в перифациальной зоне показы вается ровная, иногда блестящая серовато-белая поверхность кости. Наружная стенка канала истончается до тех пор, пока через нее не начинает просвечивать нерв в виде красноватого тяжа.

При вскрытии канала следует учитывать, что в отдельных случаях клетки сосцевидного отростка открываются непосредственно в канал лицевого нерва. Такую картину мы наблюдали при изучении внутриканальной топографии.

Так же, как Lempert делает это при образовании нового окна в преддверие, мы посредством маленького экскаватора осторожно снимаем последний тонкий костный слой миллиметр за миллиметром от шило-сосцевидного отверстия до мест перехода вертикального отрезка во второе колено.

Во избежание повреждения ствола лицевого нерва Miehlke рекомендует вскрывать канал обижу, со стороны антрума.

Кровотечение из шилососцевидной артерии может очень мешать проведению операции, особенно когда она осуществляется без контролируемого понижения кровяного давления.

Collier предложила перед непосредственным вскрытием фаллопиева канала еще раз специально инфильтрировать область шило-сосцевидного отверстия 1% раствором новокаина с адреналином. Wullstein (пользуется бриллиантовым бором, который при работе закупоривает все костные сосуды костной пылью.

При обнажении ствола лицевого нерва можно отметить ряд отрезков канала, где кровотечение бывает сильным.

Примером может служить область шило-сосцевидного отверстия, где обильное кровотечение, видимо, связано с невозможностью в большинстве случаев избежать повреждения шило-сосцевидной артерии. Вместе с тем иногда вскрытие канала в области отверстия не сопровождается кровотечением. Это бывает в тех случаях, когда шилососцевидная артерия попадает в канал лицевого нерва через отдельное отверстие, что обнаружено нами при анатомических исследованиях в 20% случаев.

Самое упорное кровотечение бывает при обнажений лицевого нерва в вертикальном отделе, что вполне согласуется с анатомическими данными — шилососцевидная артерия на этом отрезке канала образует наиболее значительные ветви (rami mastoidei, arteria tympanica posterior, ramus stapedius).

Кроме описанного выше метода декомпрессии с обнажением лицевого нерва от шило-сосцевидного отверстия «верху до наружного полукружного канала, отдельные хирурги (Lewis и др.) пользуются так называемым ретроградным способом Мура, при котором лицевой нерв обнажается от адитуса книзу до шило-сосцевидного отверстия.

Мы, как и Miehlke, предпочитаем пользоваться классическим способом Буннеля и прибегаем к способу Мура лишь в тех редких случаях, когда затруднительно отыскать шило-сосцевидное отверстие или 'когда при обнажении лицевого нерва в дистальном отрезке фаллопиева канала возникает обильное кровотечение, препятствующее продолжению операции.

Декомпрессия лицевого нерва может считаться законченной, если обнажено примерно 60% его окружности (рис. 11, а, б).

Большинство отохирургов, занимающихся внутриканальной хирургией, считают, что для полноценной декомпрессии недостаточно удалить наружную стенку костного канала лицевого нерва. В сдавлении лицевого нерва значительная роль принадлежит плотной эластической фиброзной оболочке (эпиневрий), в 'которую, как в ригидную трубку, заключен ствол нерва. Поэтому для обеспечения идеальной декомпрессии необходимо рассечь эпиневральную оболочку на всем протяжении обнаженного отрезка нерва (рис.,12). Рассечение эпиневрия мы производим под контролем операционного микроскопа с помощью катарактального ножа Грефе.

Collier возражает против рассечения эпиневральной оболочки, так как считает, что это ведет к развитию интраневрального фиброза. Miehlke воздерживается от разреза оболочки лишь в случаях, когда восстановительная операция на лицевом нерве производится на фоне гнойного воспаления среднего уха.

Существуют поражения -лицевого нерва, например большинство случаев ишемических параличей лицевого нерва, которые ограничиваются сосцевидным отрезком лицевого нерва. В этих случаях описанное выше обнажение- лицевого нерва.в пределах вертикального отрезка фаллопиева канала достаточно для восстановления функции нерва.

Однако во многих случаях паралич лицевого нерва вызван сдавленней нерва в пределах второго колена или горизонтального отрезка канала вплоть до коленчатого узла. С подобной локализацией мы нередко встречаемся при отогенных, а также при травматических параличах, обусловленных (повреждением нерва при операциях на ухе или переломах основания черепа.

Рис. 12. Декомпрессия лицевого нерва.

Ствол нерва обнажен от шило-сосцевидного

отверстия до коленчатого узла. Частично

рассечена эпиневральная оболочка.

Обнажение лицевого нерва в области второго колена (промежуточный отдел по И. Я. Сендульскому) характеризуется рядом особенностей, обусловленных анатомическим своеобразием отношений лицевого нерва с окружающими образованиями и в первую очередь с наружным полукружным каналом. В подавляющем числе случаев в области адитуса канал лицевого нерва расположен глубже Горизонтального полукружного канала (по данным Hovelacque в 91%, по материалам И. Я. Сендульского — в 92% случаев).

Отсюда следует, во-первых, что над каналом лицевого нерва в этом отделе имеется довольно значительный слой компактной кости, а во-вторых (и это еще более важно), что, работая долотом или ложкой, хирург должен,быть крайне осторожен во избежание нарушения целости стенки горизонтального полукружного канала. Оба канала разделяет костная пластинка, толщина которой, поданным Hovelacque, колеблется от 0,1 до 1 мм. Эта цифра четко показывает весьма ограниченные возможности хирурга при обнажении лицевого нерва в области наружного полукружного канала.

Декомпрессия лицевого нерва в пределах горизонтального отдела не представляет особых трудностей, так как канал лицевого нерва на медиальной стенке барабанной полости хорошо контурирован, лицевой нерв покрыт тон кой пластинкой кости, и хирургу остается лишь при помощи ложки или нежного экскаватора вскрыть фаллопиев канал до коленчатого узла (рис. 13).

Рис. 13. Декомпрессия лицевого нерва в горизонтальном отделе фаллопиева канала.

Здесь следует остановиться лишь на одной детали, которая не нашла отражения почти ни в одной работе, посвященной внутриканальной хирургии лицевого нерва (Kettel, Miehlke, Shambaugti).

Действительно, на большем протяжении горизонтального отдела канала лицевой нерв покрыт лишь очень тонкой костной пластинкой, через которую нередко просвечивают сосуды, расположенные в просвете канала. Однако при подходе к коленчатому узлу на расстоянии 2—3 мм наружную стенку канала покрывает ложкообразный отросток и мышца, натягивающая барабанную перепонку. Поэтому для полноценного обнажения коленчатого узла необходимо отодвинуть ложкообразный отросток и мышцу кверху и кпереди; при необходимости сохранить целость отростка приходится манипулировать в очень узком пространстве между ним и стволом лицевого нерва.

В последнее время Meurmann для декомпрессии лицевого нерва обнажает нерв, подходя 'к нему через барабанную полость и используя разрез, как при слуховосстанавливающих операциях на стремени. Лицевой нерв с помощью бора и стамесок обнажается от овального окна книзу по направлению к шило-сосцевидному отверстию и • кверху до коленчатого узла. Однако Kettel считает, что наилучшим подходом все же является заушный, дающий возможность более широко обнажить лицевой нерв и в то же время (при необходимости сохранить цепь слуховых косточек.

Операции- декомпрессии лицевого нерва в фаллопиевом 'канале яри сохранности слуха в настоящее время проводятся с учетом принципов тимпанопластики.

Для выявления барабанного отрезка лицевого нерва с одновременным сохранением звукопроводящего механизма может быть использована меатоантротомия по Цельнеру.

После образования меатального лоскута барабанная перепонка высвобождается из барабанной бороздки, как при операциях на стремени иотбрасывается кпереди. После соответствующего истончения задневерхней стенки слухового прохода фрезой или маленьким долотом получают хорошее обозрение канала лицевого нерва кверху и кзади от овального окна и затем обнажают лицевой нерв в области второго колена (pars pyramidalis).

Лицевой нерв в вертикальном отрезке канала выделяется по общепринятой методике, описанной выше. Моста к истончается до тех пор, пока не станет хорошо видимой lig. incudis posterius. Без опасности для нерва автор рекомендует вдвое расширить адитус до того.момента, пока его дно не опустится ниже наружного полукружного канала, при этом следует кость снимать больше латерально, чем.медиально, пока.не будет достигнут уровень обнаженного нерва. Тогда исчезает fossa incudis и lig. incudis posterius от места ее -прикрепления. Это единственное и несущественное повреждение связочного аппарата цепи слуховых косточек.

Посредством тончайших экскаваторов можно теперь снять тонкую костную пластинку наружной стенки канала лицевого нерва под мостиком спереди и сзади длинного отростка наковальни.

Wullstein в l957 г. предложил метод, позволяющий обнажить лицевой нерв на протяжении его сосцевидного и барабанного отрезков без нарушения целости кожного и костного наружного слухового прохода, барабанной перепонки и ее костного кольца и целости цепи слуховых косточек.

Декомпрессия барабанного отрезка лицевого нерва при этом производится через щель под мостиком. После обнажения лицевого нерва в сосцевидном отрезке канала дуга мостика обрабатывается фрезой сзади до появления верхушки короткого отростка наковальни и lig. incudis posterius. B углу между барабанной струной и лицевым нервом прокладывается нижний путь для обзора по ходу клеточного тяжа, ведущего от сосцевидного отростка под мостиком по направлению к proc. pyramidalis в мезотимпанум. Этот путь для обзора максимально расширяется кверху, его верхнее костное обрамление между мостиком и валикам наружного •полукружного канала в конце концов удаляется. Таким образом возникает достаточное поле для манипуляций тончайшим экскаватором, которым удаляется наружная станка канала вплоть до коленчатого узла. Pulec производит тотальную декомпрессию лицевого нерва со смещением и последующим районированием наковальни. Alfoldy обнажает барабанный отрезок лицевого нерва посредством тимпанотомии й резекции головки молоточка с удалением наковальни и последующей коллумелизацией.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 1025 | Нарушение авторских прав