АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

В. Г. Муха в своей классификации провел патолого-анатомическое и клиническое разграничение

Патологоанатомическая классификация:

1. Эпителиальные опухоли (смешанные опухоли, аденомы, раки).

2. Соединительнотканные опухоли (липомы, фибромы, хондромы, миксомы, сосудистые опухоли, саркомы).

3. Аденолимфомы.

4. Меланобластомы.

5. Неврогенные опухоли.

Клиническая классификация:

1. Доброкачественные опухоли (аденомы, липомы, фибромы, хондромы, миксомы, невриномы, аденолимфомы).

2. Промежуточные опухоли:

а) сосудистые опухоли;

б) смешанные опухоли.

3. Злокачественные.опухоли (цилиндромы, саркомы, злокачественные меланомы, раки).

Цилиндромы В. Г. Муха относит к злокачественным опухолям, но считает, что их нельзя включать в группу раков слюнных желез, как делают Kirklin и Anderson.

Классификация Мильке, как и другие классификации, не может претендовать на полноту и безупречность, но, пожалуй, она более выгодна в практическом отношении и имеет преимущественно клинический характер.

К доброкачественным опухолям этим автором отнесены фибромы, миксомы, хондромы, нейрогенные опухоли, ангиомы. Смешанные опухоли рассматриваются отдельно и разделены на доброкачественные и злокачественные (с признаками ракового перерождения). Наконец, выделена группа под названием «частично доброкачественные, частично злокачественные опухоли», куда причислены аденомы (,как доброкачественные, так и аденокарцинома), кистаденомы (cystadenoma lymphopapilliferum и cystadenoma papilliferum), мукоэпидермоидальные опухоли (с незначительной злокачественностью и с высокой степенью злокачественности), цилиндромы и, наконец, группа — раки и саркомы.

Конечно, даже при первом взгляде бросается в глаза, что в группе доброкачественных опухолей отсутствуют, например, липомы, а в группе злокачественных — меланомы. Но все же этой классификацией удобно пользоваться с утилитарной точки зрения. В дальнейшем изложении мы будем в основном придерживаться классификации Мильке.

Доброкачественные опухоли (фибромы, липомы, миксомы, хондромы, гемангиомы) клинически протекают благоприятно и лишь при большом размере вызывают косметические нарушения. По данным некоторых авторов (Mittermaier), они редко встречаются в чистом виде и чаще их следует отнести к смешанным опухолям околоушной железы. Лечение таких опухолей хирургическое. Нейрогенные опухоли околоушной железы описаны выше.

Сосудистые опухоли околоушной железы обычно вторичные и представляют собой частное проявление сосудистой опухоли челюстно-лицевой области. По материалам Е. В. Скопец, из 75 больных гемангиомой лица у 3 человек была опухоль околоушной области. Но могут быть и первичные опухоли околоушной железы, исходящие из ее сосудов.

Сосудистые опухоли значительно чаще представлены гемангиомами и редко лимф ангиомам и. Так В. Т.Муха из 35 больных с сосудистыми опухолями околоушной железы у 32 обнаружил гемангиому и лишь у 3 — лимфангиому.

О частоте сосудистых опухолей говорят следующие данные: Redon наблюдал 11 случаев таких опухолей из 327 опухолей околоушной железы, McFarland — соответственно 2 из 276. Чаще всего сосудистыми опухолями страдают дети, но встречаются они и у взрослых.

Гемангиомы бывают капиллярными, (ветвистыми и кавернозными). Они, как и лимфангиомы, отличаются инфильтративным ростом и постепенно прорастают в ткани железы.

Лимфангиомы состоят из отдельных сообщающихся между собой полостей, выполненных жидкостью янтарного цвета или желеподобной массой. Обычно гемангиомы обусловливают разлитую припухлость, без четких границ. При глубокой локализации гемангиомы, а также при лимфангиоме цвет кожи может не измениться. Если гемангиома прорастает в кожу, то она меняет окраску от красной до сине-фиолетовой и поверхность ее становится бугристой. При пальпации опухоли определяется пастозность, тестоватая консистенция. Гемангиому, особенно кавернозную, можно легко сжать пальцами (в отличие от менее податливой, но флюктуирующей лимфангиомы), причем иногда опухоль при этом исчезает, но после отнятия пальцев сразу приобретает прежний вид. Парезы и параличи лицевого нерва, как правило, не.наблюдаются, хотя иногда йа операции отмечается инфильтрация опухолью отдельных ветвей нерва, что свидетельствует о большой устойчивости последнего. Сосудистые опухоли околоушной железы (челюстно-лицевой области) хорошо поддаются лучевой терапии (рентгено- и гамматерапии). При хирургическом лечении этих опухолей встречаются две трудности — возможность травмы лицевого нерва и сильное кровотечение (особенно у детей). Грудным детям операция не показана ввиду очень малых размеров анатомических образований в операционном поле, особенно чрезвычайно нежных, тонких разветвлений лицевого нерва. У более старших детей операция вполне возможна.

Хотя сосудистые опухоли, выходящие за границы околоушной железы и инфильтрирующие ее ткань, значительно меняют анатомические взаимоотношения, лицевой нерв, благодаря своей сопротивляемости по отношению к прорастающей опухоли, четко выделяется на фоне проросших опухолью тканей.

Техника операций на околоушной железе по поводу гемангиом изложена ниже.

Смешанные опухоли околоушной железы являются, по выражению Н. Н. Петрова, «одним из самых ярких в онкологии примеров отсутствия четких границ между доброкачественными и злокачественными опухолями». Отсюда и такие их названия, как «полузлокачественные опухоли» (Ahlbom), «таинственные» опухоли и т. д. Эти опухоли могут очень медленно расти в течение многих лет без всяких клинических проявлений (кроме, разумеется, косметических) и внезапно проявить злокачественный характер. Иногда вслед за остановкой в росте опухоли может быть быстрое ее увеличение, что большей частью (но не всегда) связано с озлокачествлением опухоли.

По данным В. Е. Цымбала, из 30 наблюдавшихся <им больных (со злокачественными опухолями околоушных желез у 6 опухолисуществовали от 9 до 27 лет. В литературе опубликованы данные о случаях озлокачествления таких опухолей после их наличия;в течение 40 лет и более. Озлокачествление возможно в любой момент развития опухоли. Смешанные опухоли — наиболеечасто встречающиеся опухоли околоушной железы. Примерно 60% опухолей слюнных желез смешанные, причем 90% из них поражают околоушную железу. Такие опухоли наблюдаются также на губах, под слизистой оболочкой твердого неба, в небных миндалинах, глотке, под кожей щек и лица, вблизи носа и глазниц, а также в трахее.

Смешанные опухоли раньше описывались под названиями эндотелиома,.аденома, аденохондрома, кистаденома, фиброэпителиома, хондроэпителиома, миксэпителиома. Это указывает на разнообразный и сложный характер гистологического строения рассматриваемых опухолей. По строению, характеру роста и тенденции к озлокачествлению к смешанным опухолям более близки цилиндромы, которые будут рассмотрены ниже.

Встречаются смешанные опухоли в любом возрасте, начиная с грудного, но чаще в период между 20 и 50 годами. Эти опухоли состоят из многих тканей, варианты соотношения многочисленны. Характерна непрерывность различных видов ткани, переходящих без выраженной границы один в другой. Однако можно выделить 3 основных вида тканей: эпителиальный, миксоматозный и хрящевой. Уже по консистенции опухоли — мягкой, флюктуирующей (псевдофлюктуирующей) и хрящевой плотности — можно предположить тот или иной ее.вид. Консистенция также бывает смешанной. Поверхность опухоли может быть гладкой или бугристой.- Величина резко варьирует от горошины до размера головки ребенка и даже больше. Обычно опухоль довольно четко отграничена, имеет капсулу.

Для доброкачественных смешанных опухолей характерна их безболезненность. Опухоль может локализоваться в любом отделе околоушной железы, чаще под ушной мочкой, (приподнимая ее в той или иной степени, и несколько реже располагается в ретромандибулярной части железы. Большей частью опухоль находится в поверхностной части околоушной железы, но наблюдается и глубокое ее расположение. Глубокие смешанные опухоли околоушной железы представляют значительный клинический интерес. Локализуясь ретромандибулярно, т. е. позади восходящей ветви нижней челюсти, они как бы вколочены между этой ветвью и сосцевидным отростком и, следовательно, неподвижны. Обычно опухоли образуют незначительное наружное «выпячивание книзу и кпереди от козелка, распространяясь своей основной массой в глубине. Это дало повод называть их «опухолями-айсбергами». Как правило, эти опухоли постепенно врастают в окологлоточное пространство, выпячивая боковую стенку глотки и вызывая ту или иную степень дисфагии, а при написании над входам в гортань вызывая даже расстройство дыхания, либо распространяются в полость рта с бессимптомным выпячиванием мягкого неба (при этом иногда делается разрез в полости рта ^:в связи с предположением существования воспалительного процесса). Возможно распространение опухоли под основание черепа (вдоль нижней поверхности пирамиды) вплоть до шейных позвонков со сдавленней внутренней сонной артерии (Miehlke).

Мнения о происхождении этих глубоких опухолей различны. Одни авторы (Havens и Butler) считают, что они первично возникают в малых слюнных железах или эктопичной ткани околоушной железы в окологлоточном и позадиглоточном пространстве, другие (Gaughran) указывают, что такие опухоли развиваются из стиломандибулярной доли околоушной железы (глоточный отросток); по мнению Work и Habel, некоторые из этих опухолей возникают также из нижнего продолжения ретромандибулярной части околоушной железы, локализующегося вдоль наружной сонной артерии, ниже стиломандибулярной связки (а этих случаях наружное выпячивание кпереди и книзу от козелка отсутствует).

При незначительных размерах глубоких смешанных опухолей околоушной железы Work и Habel большое значение в диагностике придают бимануальной пальпации. Вне зависимости от того, имеется или нет наружное выпячивание, при исследовании ощущается глубокая опухоль и баллотирующее продолжение. Это баллотирование отсутствует над наружным выпячиванием (когда оно есть), но ощущается вдоль угла и медиально от горизонтальной ветви нижней челюсти. Denecke указывает на болезненность кпереди от сосцевидного отростка, по направлению к шило-сосцевидному отверстию как характерную для глубоких смешанных опухолей.

Сама по себе локализация опухоли в окологлоточном пространстве или области неба не доказательство смешанной опухоли околоушной железы, так как в этих областях встречаются и другие опухоли —.нейрофиброма, нейрилеммома, лейомиома, липома. Однако хирургическое лечение их такое же, как и смешанной опухоли. Окончательная диагностика возможна после операции с гистологическим исследованием.

При доброкачественных смешанных опухолях околоушной железы (как поверхностных, так и глубоких), даже очень больших размеров, функция лицевого нерва большей частью не страдает, следовательно, парезы и параличи его очень редки. В связи с медленным, но неуклонным ростом доброкачественных смешанных опухолей, а главное тенденцией их к озлокачествлению показано раннее и радикальное хирургическое вмешательство. Выжидание связано с риском просмотреть начало озлокачествления и оказаться перед фактом иноперабельности опухоли.

Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения должна в основном применяться при противопоказаниях к операции (преклонный возраст, общие противопоказания), так как в большинстве случаев опухоли рентгенорезистентны и лучевая терапия малоэффективна (Bailey, Heinecke, Sistrunk, Duval и др.). Имеются сообщения о стабилизации роста опухоли и даже ее ликвидации при рентгенотерапии, особенно в сочетании с внедрением радия (Frazell, Kirklin и др.). Мы наблюдали в Московском научно-исследовательском рентгенорадиологическом институте хорошие результаты телегамматерапии у отдельных больных, но тем не менее основным видом лечения является хирургический. Следует также учитывать, что облучение не только может дать осложнения в виде некроза и кровотечений, но при отсутствии эффекта значительно усложняет операцию и делает почти невозможным щажение лицевого нерва. Больше того, облучение может привести к параличу лицевого нерва (Frazell и Др.), т. е. тому осложнению, в связи с опасностью которого и оказывается иногда предпочтение лучевому лечению перед хирургическим..

Необходимо также подчеркнуть выраженную склонность к рецидиву опухоли как после облучения, так и после операции.

Причиной рецидива опухоли после операции является наличие в околоушной железе наряду с основной опухолью множественных гнезд опухолевых клеток (И. Н. Петров; В. Е. Цымбал, Bailey, Duval и Redon и др.). Из этих первичных опухолевых зачатков, а также из остающихся элементов капсулы с опухолевой тканью могут.возникать новые опухоли. Разрыв капсулы с рассеиванием опухолевых клеток в операционной области также часто ведет к рецидиву (Miehlke).

Отсюда ясно, насколько важна полнота хирургического вмешательства для предотвращения рецидива опухоли. Местной эксцизии с тщательным экстракапсулярные вылущением опухоли подлежат, по Martin, лишь поверхностные и очень небольшие опухоли околоушной железы (не более 1 см в диаметре). Во всех остальных случаях требуется субтотальная (частичная) 'или тотальная паротидэктомия (см. раздел «Методы хирургического вмешательства на лицевом нерве при опухолях околоушной железы»), причем при последней. рецидивы встречаются намного реже, чем при субтотальном удалении околоушной железы (соответственно от 0 до 12% случаев, по (данным Redon, Lathrop, Frazell и др., 'и от 10 до 20% случаев — по материалам Martin, Kirklin и др.).

Предотвращение рецидива путем как можно более радикальной операции имеет особое значение в связи с яркой наклонностью рецидивов (особенно ранних и в. области старого операционного рубца, McFarland) к злокачественному перерождению (по данным Stewart, в 62% случаев). Обязательным условием как при субтотальной, так и при тотальной паротидэктомии является сохранность лицевого нерва, что достигается его предварительной тщательной анатомической препаровкой. Лишь при вколоченных опухолях ретромандибулярной части околоушной железы, ее глоточного отростка (опухоли типа «айсберга»), в виде исключения в связи с технической необходимостью и стремлением сохранить лицевой нерв допускается выскабливание опухоли с последующим удалением капсулы.

Неполная операция усиливает опасность злокачественного перерождения (В. Г. Муха, Heinecke, Kuttner и др.). Частота злокачественного перерождения (почти всегда, ракового, редко саркоматозного), по данным разных авторов, варьирует от 5 (В. Г. Муха — 3 из 54 больных) до 25% случаев (В. Н. Демин и др., Konig). В связи с частотой злокачественного перерождения смешанных опухолей.не следует мешкать с их удалением..

Ввиду частых рецидивов (по данным литературы, до 40—4i5⁰/₀ случаев) Н. Н. Петров, как правило, проводил комбинированное лечение (по Ahlbom). Сначала в течение А' —б дней осуществляется рентгенотерапия (по 350—400 р, т. е', суммарно 1400—2000 р) или проводится в течение 3—8 дней облучение радиевой «пушкой» (содержащей 3—5 г радия; суммарная доза 3160—2600 р); через 3—4 недели производится операция — простое удаление опухоли с капсулой. После операции через 3—4 дня назначается дополнительное облучение. В марлевый мешочек, остающийся в ране после удаления тампона Микулича, вводят 1—4 платиновые трубочки (в зависимости от размеров опухоли) с содержанием в каждой 25 мг радия. Учитывая количество трубочек, их держат от 1 до 20 часов, отри этом доза составляет около 3000 р. Через 3—4 недели вновь проводится наружное профилактическое облучение, как до операции. Из 52 больных (из 120 с -инкапсулированными смешанными опухолями), прослеженных в сроки более 5 лет, рецидивы были отмечены лишь у 8 {15,4 %) человек.

Ускорению роста и злокачественному перерождению смешанных опухолей околоушной железы нередко способствуют травма (в том числе биопсия) и, как уже указано, неполная операция. Благодаря совершенствованию техники операции (см. ниже — операция по Ре-дону) уменьшился процент рецидивов и стало лишним облучение доброкачественных смешанных опухолей.

Клиническими признаками злокачественного перерождения являются внезапный быстрый рост опухоли инфильтративного характера с потерей ее подвижности и отграничения от ткани железы, появление стойкой и •интенсивной боли, иногда паралича лицевого нерва, метастазы в регионарные шейные лимфатические узлы. На сиалограмме часто видны дефекты наполнения (полости, образующиеся вследствие некроза и распада ткани), однако отсутствие этих изменений не исключает рака.

При, появлении этих признаков должна быть немедленно предпринята радикальная операция с последующим облучением (подробнее см. подраздел «опухоли «околоушной железы»).

Истинная аденома составляет примерно 1 % всех случаев опухолей околоушной железы. По гистологическому строению различаются альвеолярные, тубулярные,и тубулоальвеолярные аденомы. Встречаются также трабекулярные аденомы (когда клетки группируются в плотные тяжи) и онкоцитарные (тубулярные и трабекулярные формы, состоящие из описанных Hamperl онкоцитов). Истинные аденомы отличаются очень медленным ростам. При неполном удалении опухоли часты рецидивы. Некоторые авторы относят эти опухоли к (разновидности аденокарциномы из-за наблюдавшихся при них упорных рецидивах, метастазирования в лимфатические шейные узлы, легкие, кости. Далеко не всегда удается также гистологически отличить чистую аденому от дифференцированной аденокарциномы. В связи с условной злокачественностью («полузлокачественностью») опухолей операция должна носить характер субтотальной или тотальной паротидэктомии с сохранением хотя бы главных ветвей лицевого нерва

Сосочковая кистаденолимфома (cystadenoma lymphopapilliferum), или опухоль Вартина, составляет примерно 5% всех случаев опухолей околоушной железы. Она может быть двусторонней. Значительно чаще сосочков1ая кистаденолимфома встречается у мужчин и преимущественно в возрасте старше 50 лет. Эта мягкая, округлая опухоль с гладкой поверхностью может достигать больших размеров, имеет капсулу; на разрезе опухоль серо-красная, может содержать кисты с вязким молочным секретом. Происходит опухоль из выводных протоков околоушной железы и гистологически характеризуется интимным сплетением эпителиальной (эпителий обычно построен в виде сосочков) ц лимфатической ткани. Сосочковая кистаденолимфома — доброкачественная опухоль, растет очень медленно и не склонна к рецидивам после операции.

Удаление опухоли показано в виде вылущения ее или субтотальной паротидэктомии с сохранением ветвей лицевого нерва.

Сосочковая кистаденома (cystadenoma papilliferum) гистологически отличается от предыдущей опухоли главным образом отсутствием лимфоидной ткани в строме. Она встречается в любом возрасте и с одинаковой частотой как среди мужчин, так и женщин. На разрезе сосочковая кистаденома схожа по окраске с сосочковой кистаденолимфомой, но в отличие от последней пронизана кровоизлияниями. Опухоль растет медленно, но может перейти в аденокарциному. При удалении опухоли в ранней стадии следует стремиться сохранить хотя бы главные ветви лицевого нерва.

Мукоэпидермоидные опухоли прежде относили к «слизисто перерожденным аденомам» или к «смешанным» опухолям. В последнее время Stewart и др. выделили под этим названием особую группу аденом и смешанных опухолей, составляющую 4—5% опухолей околоушной железы. Мукоэпидермоидные опухоли встречаются преимущественно в возрасте 40—50 лет и чаще у женщин. Эти опухоли злокачественны, но в зависимости от степени злокачественности различают 2 их вида: 1) с.незначительной злокачественностью (предпочтительно у женщин) и 2) с высокой злокачественностью (одинаково часто у мужчин и женщин).

Мукоэпидермоидная опухоль с малой злокачественностью внешне не отличается от смешанной опухоли, растет очень медленно, не вызывает боли и, как правило, не осложняется параличом лицевого нерва. На операции (обычно по поводу предполагаемой смешанной опухоли) выявляется частичное или полное отсутствие капсулы; на разрезе опухоль плотная, но местами пронизана полостями со слизистым розовато-коричневым секретом. В опухоли имеется равное количество плоскоэпителиальных и слизеобразующих клеток при скудном содержании межуточных клеток.

После радикальной операции (паротидэктомии) рецидивов обычно не бывает, что позволяет отнести опухоль к клинически относительно доброкачественным. Однако при недостаточно радикальной операции рецидивы часты и опасны в отношении злокачественности. Операция должна быть ранней и радикальной, но желательно сохранение функции лицевого нерва. После операции необходима лучевая терапия.

Мукоэпидермоидная опухоль с высокой степенью злокачественности встречается как у детей старшего возраста, так и у стариков, но чаще всего у лиц в возрасте старше 50 лет. В отличие от предыдущей опухоли для нее характерна боль, иногда предшествующая клиническому ее проявлению, а у части больных наблюдается паралич лицевого нерва. Опухоль плотная, нечетко отграниченная, малоподвижная, может достигать больших размеров. Характерен инфильтрирующий рост и отсутствие капсулы. На разрезе опухоль имеет серый цвет, кисты появляются лишь вследствие некроза. Гистологически преобладают клетки плоского эпителия.

Метастазы в лимфатических узлах шеи очень часты. Нередко и гематогенное распространение их в легкие, кости, мозг и т. д. Больше чем у половины больных после радикальной операции наблюдается рецидив.

Для предотвращения рецидива необходимо комбинированное лечение — тотальная паротидэктомия с частичной или полной жертвой лицевого нерва в сочетании с операцией по Крайлю и последующей лучевой терапией.

Для восстановления функции лицевого нерва производится трансплантация, подкрепленная мышечной пластикой.

Цилиндрома встречается в околоушной железе реже, чем в других слюнных железах. Она составляет от 4,7 (Kirklin) до 10% (Ross) опухолей этой железы. Раньше цилиндрому рассматривали как разновидность смешанных опухолей, но в связи с выраженной тенденцией к рецидивам и метастазам ее относят то к злокачественным смешанным опухолям, то к аденокарциномам. Выделение цилиндром в особую группу обязано тому, что определенные тканевые продукты опухоли схожи в нативном препарате с преломляющими цилиндрами. К смешанным опухолям их относят потому, что чистые цилиндромы редки. Гистологически цилиндрома отличается аденоматозио-альвеолярной и ситовидной (переплетающиеся соединительнотканные тяжи, пронизанные полостями со слизистым секретом) структурой. Иногда кисты образуются за счет слияния полостей. Характерны скопления плотно прилежащих друг к другу мелких базофильных клеток с ядрами, богатыми хроматином. Митозы отсутствуют. В отличие от смешанных опухолей эпителий истинных цилиндром не переходит непосредственно в соединитель-тую ткань, а между ними имеется четкое разграничение. Опухоль обычно гладкая или слегка бугристая, подвижная, безболезненная при пальпации, не превышает (размеров грецкого ореха и часто нерезко отграничена от окружающей ткани железы.

Для опухоли характерен медленный рост (свыше 10—'20 лет), однако появление боли и раннего пареза лицевого нерва вследствие инфильтрирующего роста (капсула плохо развита или отсутствует) позволяет клинически дифференцировать опухоль от смешанных опухолей, хотя гистологически это не всегда легко. При цилиндромах часты параличи лицевого нерва. Kirklin наблюдал их у 5 из 40 больных. Частые рецидивы (Dancot, Kirklin) способствуют возникновению как отдаленных метастазов (легкие, органы брюшной полости, кисти, мозг и т. д.), так и метастазы в региональные лимфатические узлы. По данным Kirklin, метастазы встречаются у 29,4%, по материалам Ross —• у половины больных. Метастазы могут впервые возникнуть через десятки лет. Цилиндрома может перейти в анапластический рак.

Указанные особенности позволяют отнести чистые цилиндромы всмешанные опухоли с цилиндроматознымикомпонентами (они составляют 10—16% смешанных опухолей) к условно злокачественным опухолям.

(Всякого рода частичное вмешательство при этих опухолях недопустимо в связи с угрожающими рецидивами. Необходима тотальная паротидэктомия с сохранением, если возможно, лицевого нерва (при прорастании опухолью ствола или одной из главных ветвей нерва их щадить нельзя, должны быть удалены даже подозрительные их участки вне макроскопически различаемой опухолевой ткани). После операции показано одновременное восстановление лицевого нерва.

При наличии метастазов в региональные лимфатические узлы шеи операция на железе должна быть дополнена вмешательством типа Крайля. Лучевая терапия малоэффективна сама по себе, но является ценным видом лечения после операции. Рецидивы часты, даже после радикальной операции. Так, по данным Frazell, по истечении 5 лет после операции были живы лишь 6 из 25 больных, по данным Maxwell, через 2—4 года после операции живы 5 из 11 больных и только у 1 больного более 10 лет не наблюдалось рецидива.

Первичный рак околоушной железы встречается примерно в 20% случаев всех опухолей околоушной железы. Он наблюдается в любом возрасте, но чаще у лиц старше 50 лет. Значительно реже выявляется саркома и меланобластома.

Клинически рак характеризуется плотностью, большей частью отсутствием отграничения от окружающей ткани железы, неподвижностью. В большинстве случаев опухоль отличается быстрым ростом, но это необязательный признак. Длительное течение.опухоли, оказавшейся раковой, указывает на озлокачествление смешанной опухоли.

О злокачественности опухоли свидетельствуют боль, часто иррадиирующая, парезы и параличи лицевого нерва, тризм и, наконец (почти у половины больных), метастазы, чаще в региональные узлы шеи, чем в отдаленные органы.

В конечной стадии опухоли обычно наблюдается прорыв в челюсти и нижнечелюстной сустав, в наружное и среднее ухо, полость черепа, в глотку, кожу лица с гнилостным распадом, кровотечениями, кахексией. Плоскоклеточный рак клинически протекает тяжелее, чем аденокарцинома, которая в начальной стадии мало отличается от аденомы (это и обусловливает отношение к аденоме как к условно злокачественной опухоли). Рецидивы и метастазы позволяют в конечном итоге выявить истинный характер опухоли.

При плоскоклеточном раке отдаленные результаты: лечения мало удовлетворительны, даже при самой радикальной операции с удалением восходящей ветви нижней челюсти и жертвой лицевого нерва. Восстановительная операция на последнем возможна лишь в самой ранней стадии опухоли.

При аденокарциноме также показана тотальная; паротидэктомия с жертвой лицевого нерва. При не далеко зашедшем процессе и удалении опухоли в пределах, здоровых тканей возможно одновременное восстановление лицевого нерва.

Лучевая терапия, применяемая без операции, в большинстве случаев безрезультатна. Некоторые авторы (Ahlbom, Diamant и др.) отмечают выраженный эффект у ряда больных при очаговых дозах от 6000 до 12 000 р. Мы также наблюдали положительный эффект от телегамматерапии у нескольких больных, но у большей части отмечались рецидивы и дальнейшее прогрессирование опухоли. Следует также отметить, что высокие дозы облучения могут вызвать глубокий некроз тканей, боли, кровотечение.и даже паралич лицевого нерва, т. е. то осложнение, во избежание которого облучение предпочитают операции. Предоперационное облучение, кроме указанных опасностей, замедляет заживление раны. Лучевая терапия при раке и большинстве вариантов саркомы околоушной железы (за исключением чувствительных, но очень редких ретотель- и круглоклеточной сарком) caмa по себе без хирургического вмешательства должна применяться лишь у тех больных, которым по распространению опухоли или вследствие преклонного возраста, состояния внутренних органов операция противопоказана.

(После хирургического вмешательства применение лучевой терапии обязательно. Наиболее эффективна телегамматерапия с суммарной очаговой дозой 4600—,5000 рад. Указанное комбинированное лечение при сроках наблюдения в 5 лет, по данным некоторых авторов (например, Frazel), дает излечение почти у половины больных.

По материалам ряда авторов (Conley и др.), послеоперационное облучение не препятствует развитию новых волокон лицевого нерва.

Дифференциальный диагноз. При диагностике опухоли околоушной железы необходимо исключить следующие патологические состояния: I) хронический паротит (сиалоаденит), 2) кисты, 3) туберкулез, 4) сифилис, 5) актиномикоз, 6) болезнь Микулича.

Анамнез, клиническая картина, лабораторные исследования и сиалография позволяют в подавляющем большинстве случаев поставить правильный диагноз. Лишь редко в неясных случаях приходится прибегать к биопсии (пункционной или путем взятия кусочка ткани). Мы не имеем возможности детально останавливаться на дифференциальной диагностике. Коснемся лишь моментов, наиболее характерных в данном аспекте.

Хронические сиалоадениты, как указывает Н. Н. Петров, с самого начала сопровождаются разлитым воспалением, а не ограниченной и подвижной опухолью и в отличие от смешанных опухолей нередко мешают открыванию рта.

Двусторонняя припухлость околоушной железы дает возможность диагностировать болезнь Микулича. В распознавании туберкулеза, сифилиса, актиномикоза решающее значение имеют специфические исследования. В частности, для туберкулезного лимфаденита в ткани околоушной железы характерна не стойкая припухлость, медленно прогрессирующая, свойственная опухоли, а чередование то нарастания, то уменьшения припухлости.

Кисты околоушной железы отличаются от смешанных опухолей гладкой поверхностью, мягкой консистенцией и эластичностью при пальпации. Однако на примере двух больных мы могли убедиться, что при глубокой локализации, кист консистенция припухлости (может быть довольно плотная, как при опухоли. При пункции обычно извлекается тягучая, вязкая, прозрачная желтоватая жидкость или такого же характера студенистая масса. При эксцизии отмечается плотная капсула, тесно сращенная с окружающими тканями.

Пункционную (аспирационную) биопсию всегда следует предпочитать взятию кусочка. Это относится к различению воспалительного процесса от опухоли. Для уточнения же характера опухоли оба вида биопсии не-целесообразны (см. раздел «Методы хирургического вмешательства на лицевом нерве при опухолях околоушной железы»).

Сиалография для диагностики смешанных опухолей значения не имеет. Для злокачественной опухоли характерны дефекты наполнения, определяемые контрастными -методами исследования. Однако изменения, связанные с распадом ткани, наступают тогда, когда уже имеется достаточно явная клиническая картина.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 634 | Нарушение авторских прав