АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЭЛЕКТРОДИАГНОСТИКА

Клиническая характеристика поражений лицевого нерва, а также анализ этиологических факторов не всегда позволяют решить вопрос о глубине и характере повреждения лицевого нерва. В связи с этим особое значение приобретают дополнительные методы исследования, в частности электродиагностики, для решения вопроса о глубине поражения нерва.

Большинство авторов, занимавшихся лечением больных с параличами лицевого нерва, в диагностических целях пользовались методом классической электродиагностики' (В.,В. Ежевская, А. Д. Матвеев, Н. Н. Попова, Bauwens и др.), при этом глубина повреждения лицевого нерва определялась в виде полной или частичной реакции перерождения. Отдельные авторы для уточнения; степени нарушения проводимости нерва подразделяли реакцию перерождения на несколько групп — легкую, среднюю, тяжелую.

М. И. Зингерман,, А. Д. Матвеев и некоторые другие авторы применяли при параличах лицевого нерва исследование хронаксии. По мнению А. Д. Матвеева, проводившего параллельное исследование обоими методами, предпочтение следует отдать методу классической электродиагностики. В последнее время Ю. Л. Горбулев разработал оригинальную методику электродиагностики при поражениях лицевого нерва посредством погружных (в мышцы) электродов.

Большинство хирургов., оперирующих на канале лицевого нерва внутри височной кости, показания к операции базируют на данных электродиагностики, взяв за основу ответ нерва на раздражение фарадическим током (Bothman, Jongkees, Lathrop, Tickle). Tickle, Miindlich считают, что отсутствие ответа на фарадическое возбуждение через 72 часа после наступления паралича лицевого нерва указывает на глубокое повреждение нерва, при котором почти полностью исключается спонтанное выздоровление. Против этой точки зрения имеется много возражений (Kettel, Martin, Riskaer), базирующихся на анализе многочисленных случаев, когда при отсутствии фарадической возбудимости нерва наступало самопроизвольное излечение.

Kettel, Collier, Licht, Alford, Я. Б. Юдельсон, 3. А. Скударнова занимались изучением кривой «сила—длительность» при параличах лицевого нерва и считают этот метод исследования весьма ценным для определения степени повреждения нерва.

Нами для этого была применена так называемая расширенная классическая электродиагностика, разработанная в Институте неврологии АМН СССР М. М. Аникиным. С помощью обычного электрода, употребляемого в электродиагностике, площадью '2 см2, соединенного с одним из полюсов тока и прикладываемого к двигательным точкам ствола лицевого нерва, его ветвей и иннервируемых ими мышц, наносились раздражения токами различной характеристики: гальваническим током (катод и анод), импульсными токами прямоугольной формы следующей длительности и частоты (в числителе длина в сигмах, в знаменателе частота в герцах):

Раздражение всегда было униполярным. Второй электрод —индифферентный — располагали в межлопаточной области.

Источником тока являлся электронный стимулятор системы Риччи, позволяющий получить импульсный ток различной длительности (0,01—ЮО мсек) и частоты (1,5 — 100 гц)".

При анализе электровозбудимости учитывались пороги возбудимости в вольтах и характер мышечного сокращения при прямом раздражении мышц постоянным током.

Многочисленными исследованиями (М. М. Аникин) установлено, что для здорового нерва и здоровых мышц пороги возбудимости в исследуемом нами диапазоне лежат почти на горизонтальной прямой, при этом возможны некоторые небольшие варианты в высоте этой горизонтали (количественных показателях) для отдельных нервов и иннервируемых ими мышечных групп.

Преимущества и принципиальное отличие описанной выше методики от классической электродиагностики состоят в следующем.

Как известно, в классической электродиагностике применяются две формы тока — фарадический тетанизирующий и гальванический постоянный ток. Фарадический ток прерывистый, он представляет собой поток импульсов с определенной продолжительностью самого импульса и с определенной частотой этого импульса. Импульсы фарадического тока пикообразной формы, с несколько закругленной вершиной, продолжительность их в зависимости от устройства аппарата от 1 до 2 мсек. Частота этих импульсов равна 50 или 100 имп/сек. При замыкании гальванического тока от руки применяющимися для этого прерывателями обычно возникает импульс продолжительностью от 200 до 300 мсек.

Таким образом, в классической электродиагностике используется импульс длительностью 1—2 мсек и импульс 200—300 мсек. Реакции на все другие импульсы, продолжительность которых лежит в диапазоне между этими двумя крайними величинами, в классической электродиагностике не исследуются. При повреждении же периферического нерва изменения электровозбудимости выражаются в различной степени удлинения хронаксии и короткий импульс в 1 мсек уже недостаточен для вызывания ответной реакции при раздражении пострадавших нерва или мышцы. При этом в зависимости от степени поражения нерва длительность импульса, способного вызвать ответную реакцию его, будет располагаться в диапазоне импульсов продолжительнее 1 моек.

Кроме того, утеряв способность к тетаническому сокращению на токи частоты до 100 имп/сек, поврежденный периферический нерв сохраняет способность отвечать тетаническим сокращением на токи меньшей частоты.

Все сказанное находит объяснение в учении Н. Е. Введенского о лабильности, согласно которой каждый субстрат, испытывающий электровозбуждение, отвечает на это раздражение особенно эффективно, если импульс раздражения адекватен состоянию лабильности данного субстрата. Так как состояние лабильности изменяется в течение патологического процесса, то продолжительность и частота импульса, необходимые для вызывания реакции сокращения, будут различны в зависимости от состояния лабильности в данную фазу заболевания.

При исследовании электровозбудимости у больных с периферическими параличами лицевого нерва мы выделили 5 основных типов изменений электровозбудимости, характерных для различной степени поражения нервного ствола.

В первой группе больных электродиагностические исследования выявили лишь количественные изменения возбудимости, которые выражались в сохранности ответа мышц как при прямом, так и непрямом раздражении на все импульсные токи при повышении порогов преимущественно на токи 1/50, 1/l00. На гальванический ток мышцы отвечали нормальным быстрым сокращением с сохранением обычного соотношения порогов возбудимости на катод и анод. Давность заболевания всех больных этой группы была не более 2 месяцев.

Учитывая данные электродиагностики, мы считали, что у этих больных отсутствуют грубые деструктивные изменения лицевого нерва. В процессе консервативного лечения и в дальнейшем у всех больных этой группы функция лицевого нерва восстановилась.

У больных второй группы оперативное вмешательство, по нашему мнению, было непоказанным изза отсутствия ответа мышц при прямом раздражении токами всей упомянутой выше шкалы, а также выраженной атрофии мышц. Все это свидетельствовало о полном перерыве проводимости нерва с последующими глубокими необратимыми дегенеративными изменениями в мимических мышцах.

По ' характеру изменений электровозбудимости 94 оперированных нами больных занимали среднее положение между двумя крайними группами, описанными выше.

Для выделенного третьего типа изменения электровозбудимости были характерны: отсутствие ответа со ствола нерва на все применяемые импульсы тока и «а гальванический ток и при прямом раздражении мимических мышц импульсными токами 1/60, l/100; резкое повышение порогов — в l—2 раза по отношению к норме на токи 10/1,6 и 10/50 при сравнительно небольшом повышении порогов на 100/1,5, а также вялый или червеобразный характер сокращений мышц при раздражении гальваническим током и в отдельных случаях извращение нормальных соотношений порогов возбудимости на катод и анод.

Как показали наши исследования, основанные на анализе сопоставлений данных предоперационной электродиагностики и степени повреждения нерва, обнаруженных на операции, этот тип изменений электровозбудимости характерен для больных с глубокими анатомофизиологическими нарушениями лицевого нерва (полный анатомический перерыв ствола нерва, внутристволовые невромы, рубцы, сдавливающие ствол нерва).

Четвертый тип нарушения электровозбудимости характеризуется отсутствием возбудимости со ствола нерва на импульсные токи 1/50, 1/100, l0/1,5, 10/50; повышением порогов при раздражении ствола нерва гальваническим током; отсутствием ответа с большинства мышц при раздражении токами 1/50, 1/110; небольшим повышением порогов при прямом раздражении мимических мышц токами 10/1,5, 10/50, 100/1,5; феноменом гальванической перевозбудимости; вялым характером сокращений в большинстве мимических мышц.

На операции у этих больных обнаруживаются такие измёнения, как фистула в наружной стенке канала, отек нерва в горизонтальном и вертикальном отделах канала.

Пятый тип изменений электровозбудимости, обнаруживаемый у больных с более легкими повреждениями лицевого нерва (отек нерва у больных с ишемическими параличами, сдавление нерва костным осколком, внутриканальная гематома), имел следующие особенности: отсутствовала возбудимость со ствола лишь на токи 1/50 и 1/100 при умеренном повышении порогов на другие импульсные токи и гальванический ток; получение ответа на токи 1/50 и 1/100 с большинства мимических мышц; небольшое повышение порогов электровозбудимости мышц на 10/1,5 и 10/50; феномен гальванической перевозбудимости; вяловатый характер сокращений мышц в ответ на раздражение их гальваническим током.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 617 | Нарушение авторских прав