АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Передняя декомпрессия позвоночного канала и полное замещение тела позвонка

Необходимость передней декомпрессии позвоночного канала при ком­прессионных оскольчатых переломах тел позвонков может возникнуть в тех относительно редких случаях, когда имеются убедительные данные за механическую компрессию содержимого позвоночного канала, устранить которую не удается в процессе более простого оперативного вмешательст­ва в виде частичной резекции и замещения тела сломанного позвонка.

В повседневной практике в случаях осложненных повреждений позво­ночника при соответствующих показаниях производят декомпрессивпую лампнэктомию.

Наш опыт лечения повреждений позвоночника позволяет утверждать, что при некоторых формах повреждений позвоночника в свежих случаях своевременная и технически правильно произведенная репозиция отлом­ков позволяет устранить имеющуюся деформацию передней стенки поз­воночного канала, чаще всего являющуюся причиной сдавления передних отделов дурального мешка. Обычно этого удается достигнуть путем искус­ственною увеличения лордоза; в процессе этой манипуляции смещенный кзади фрагмент тела сломанного позвонка становится на свое место. При отсутствии свободных костных отломков в просвете позвоночного канала и значительного скопления крови, т. е. отсутствии прямых показаний для вскрытия позвоночного канала и его ревизии, «закрытое» устранение при­чин компрессии спинного мозга и его элементов более желательно, так как не нарушается целостность костных стенок позвоночного канала. Ламипэктомия при компрессионных оскольчатых переломах нежелатель­на еще и потому, что при ее осуществлении нарушаются задние опорные структуры позвонков в условиях, когда нарушена опорная функция их передних отделов вследствие имеющегося повреждения.

Операция передней декомпрессии и полного замещения тела позвонка в основном повторяет операцию частичной резекции и частичного заме­щения тела позвонка. Отличие ее состоит в том, что удаляется не только передний отдел тела сломанного позвонка, но и его задний отдел, чем и достигается передняя декомпрессия. При свежих переломах технически эта операция не составляет значительных трудностей. Техника ее заклю­чается в следующем. По описанной выше методике удаляют переднюю часть сломанного позвонка и поврежденные смежные межпозвонковые диски. С помощью костных кусачек и ложек возможно полнее удаляют губчатую кость заднего фрагмента сломанного тела до задней компакт­ной пластинки тела. При удалении губчатой кости из задне-боковых от­делов тела может возникнуть кровотечение. Однако чаще оно не возни-

Рис. 79. Полное замещение тела поясничного позвонка по Я. Л. Цивьяну (схема).

а —• границы резекции тела; б —дефект тела позвонка и двух смежных дисков; в — в

дефект уложены компактно-спонгиозные трансплантаты.

кает, так как синусы тел позвонков были повреждены и тромбированы в период бывшего перелома. С помощью тонких и узких долот или, что луч­ше, костных кусачек типа Янсена со стороны межпозвонкового дефекта скусывают заднюю компактную пластинку. Постепенно расширяя дефект в стороны и по длине тела, расширяют дефект в передней стенке позво­ночного канала до нужных размеров. Задняя компактная пластинка тела позвонка отграничивается от передней стенки дурального мешка задней продольной связкой и зпидуральной клетчаткой. Через образовавшийся в передней стенке позвоночного канала дефект удается осмотреть переднюю стенку дурального мешка и обнаружить пульсацию мозга. Естественно, что такая передняя декомпрессия не заменяет ламинэктомии, позволяю­щей широко ревизовать позвоночный канал. Но при правильных показа­ниях такое вмешательство является вполне достаточным и значительно более щадящим. Еще более просто, удобно и безопасно вскрыть заднюю компактную пластинку тела сломанного позвонка с помощью ручной фрезы — коловорота, применяемой для нанесения фрезовых отверстий при трепанации черепа. Этим методом мы и пользуемся в последние годы (рис. 79).

Операция полного замещения тела позвонка отличается от операции частичного замещения тела тем, что берут два аутотрансплантата и ус­танавливают в дефект тела позвонка так, что задний трансплантат обра­щен своей компактной поверхностью в сторону позвоночного канала, а передний — своей компактной поверхностью вперед, вентрально. Меж­ду задней поверхностью заднего трансплантата и передней поверхностью дурального мешка должно быть оставлено свободное пространство шири­ной до 0,5—1 см — трансплантат не должен вплотную прилежать к ду-ральному мешку.

Рис. 80. Полное замещение тела поясничного позвонка аутотрансплантатом у собаки

(1 год 10 месяцев).

а — сагиттальный распил через препарат позвоночника в области бывшего полного замеще­ния тела —• восстановление формы и структуры позвонка; б — микрофотография; перестройка кортикальной пластинки позвонка; срок — 9 месяцев, ок. 7, об. 20; окраска гематоксилин-эозином.

Послеоперационное ведение пострадавшего аналогично описанному при операции частичного замещения тела позвонка.

Полное замещение тела позвонка в эксперименте. Возможность воспол­нения полного дефекта тела позвонка изучена в эксперименте на собаках нами совместно с И. П. Ардашовым. Целью проведенных эксперименталь­ных исследований являлось клиническое, рентгенологическое и морфоло­гическое изучение процессов, происходящих в трансплантате и материн­ском ложе, а также вокруг имплантатов, при замещении полного дефекта тела позвонка. Опыты были поставлены на 100 крупных собаках в 4 се­риях со сроком наблюдения до 2 лет. Суть экспериментов сводилась к ре­зекции тела позвонка и смежных межпозвонковых дисков с последующим замещением их костными трансплантатами и имплантатами (рис. 80). Резецировали и замещали тело V поясничного позвонка.

В первой серии полный дефект тела замещали аутотрансплантатом, во второй — консервированным гомотрансплантатом, в третьей - - импланта-том из акриловой пластмассы, в четвертой — имплантатом из пористой пластмассы— медицинской поливинилформаль (МПВФ).

Клинических, рентгенологических и морфологических принципиальных отличий при операции замещения полного дефекта тела позвонка кост­ными ауто- и гомотрансплантатами по сравнению с теми же процессами, происходящими при операции частичного замещения тела позвонка, не отмечено (рис. 81). Однако как при ауто-, так и при гомопластическом за-153

Рис. 81. Полное замещение тела поясничного позвонка гомотрансплантатом у собаки

(2 года).

а —• сагиттальный распил через препарат позвоночника собаки — видны рубцовые прослойки;

б —• на месте спонгиозы гомотрансплантата формируется новая кость неправильной структуры

с мозаичным строением; микрофотография; ок. 7, об. 9; окраска гематоксилин-эозином.

мощении полного дефекта тел позвонков «вживление» и перестройка кост­ных трансплантатов более значительно растянуты во времени. Это объяс­няется двумя причинами. Первой из них является то, что при полном дефекте тел позвонков костные трансплантаты контактируют с материн­ским ложем только в двух точках — в области каудальной поверхности тела вышележащего позвонка и краниальной поверхности тела нижележа­щего позвонка. В отличие от этого при частичном замещении тела позвон­ка трансплантаты контактируют с материнским ложем всеми своими поверхностями, за исключением передней. Этим объясняется более мед-лонная эволюция костных трансплантатов при полном замещении тел позвонков. Второй причиной, приведшей к более медленной эволюции трансплантатов, является их большая массивность (рис. 82).

При использовании пластмассовых имплантатов вокруг них образуется массивная соединительнотканная капсула, которая и удерживает имплан-таты в своем ложе. На местах стыка имплантатов с костной тканью смеж­ных позвонков развиваются умеренные дистрофические процессы в по­верхностных слоях прилежащей кости. Эти дегенеративные процессы выражены более значительно в тех участках кости, которые испытывают эолыпую нагрузку и, следовательно, большее давление со стороны им-илантатов (рис. 83).

Из приведенных экспериментальных исследований по полному замеще­нию тел позвонков для клинической практики сделаны следующие выво-

Рис. 82. Полное замещение тела поясничного позвонка собаки акриловым про­тезом (1 год 8 месяцев).

а — сагиттальный распил — протез окружен капсулой; б — протез извлечен из своего ложа; в — мощная фиброзная капсула с параллельным ходом волокон, покрывающая

ложе иыплантата.

Рис. 83. Полное замещение тела поясничного позвонка собаки поливиннлформа-

лем (2 года).

а — спондилограммы через 2 года; б — сагиттальный распил через препарат позвоноч­ника; в — микрофотография через 6 месяцев после замещения тела МПВФ: в поры поверхностного слоя имплантата врастают соединительная и молодая костная ткань;

поры МПВФ истончены.

ды. Как и при частичном замещении тел позвонков, лучшим пластическим материалом для восполнения полных дефектов тел позвонков являются компактно-спонгиозные аутотрансплантаты. При невозможности получе­ния аутотрансплантатов можно применять и гомотрансплантаты, однако их. применение связано с известным риском получения неблагоприятных исходов, свойственных костной гомопластике вообще. В клинических ус­ловиях для замещения полных дефектов тел позвонков после тотальной резекции тел при компрессионных оскольчатых переломах использование пластмассовых имплантатов нецелесообразно и не должно иметь места. Пластмассовые имплантаты могут быть применены в клинике для вре­менного протезирования дефектов тел позвонков после их удаления по поводу злокачественных опухолевых процессов. В тех редких случаях, ко!да возникает необходимость полного удаления тела сломанного поз­вонка при компрессионных оскольчатых переломах, спорность передних отделов позвоночника восстанавливается операцией полного замещения тела позвонка.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 766 | Нарушение авторских прав