АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Общие сведения. Пожилой возраст пострадавших накладывает свои особенности на механизм возникновения, клинические формы и клинические проявления
Пожилой возраст пострадавших накладывает свои особенности на механизм возникновения, клинические формы и клинические проявления, течение и лечение повреждений позвоночника, что и заставляет выделить их в самостоятельный раздел.
В связи с социально-экономическими изменениями в нашей стране значительно увеличились контингенты пожилых людей. По данным В. В. Алпатова и В. Б. Зайратьянца (1960), на 15 января 1959 г. в Советском Союзе более 25 000 000 людей должны быть отнесены к людям пожилого возраста. По данным А. В. Каштана (1965), число пострадавших пожило-то и старческого возраста, лечившихся в стационарах по поводу различных повреждений опорно-двигательного аппарата, к 1962 г. по сравнению с 1937 г. увеличилось в 2 раза.
Анатомические и физиологические особенности организма пожилых людей требует особого, своеобразного подхода к лечению встречающихся у них повреждений, в том числе и повреждений позвоночника. Наряду с изменениями, происходящими во всех системах и органах пожилого человека, весьма значительные изменения претерпевает костная ткань и суставы. Следует иметь в виду, что инволютивные процессы в организме, в том числе и в системе опорно-двигательного аппарата, наступают постепенно. Далеко не всегда у людей одного и того же возраста эти изменения равноценны: у одних, более пожилого возраста они выражены меньше, у других, менее пожилого возраста •— больше. Это позволяет говорить о преждевременном или позднем старении, почему и не следует связывать старческие инволютивные процессы только с возрастом человека.
Возрастные изменения в позвоночнике. Возрастные изменения в позвоночнике характеризуются старческим остеопорозом в костных элементах позвоночника и возрастными дегенеративными изменениями в межпозвонковых дисках.
Старческий, или сенильный, остеопороз является обязательным симптомом старения костей и встречается у всех людей старше 60—70 лет. Сущностью его является количественное и качественное нарушение белковой матрицы кости при отсутствии выраженных нарушений со стороны кальциево-фосфорного обмена. При помощи электронной микроскопии Little и Kelly (1962) показали, что сущность изменений костной матрицы при остеопорозе сводится к более плотному прилеганию пучков коллагена друг к другу, к исчезновению канальцев, к превращению матрицы в бес-202
структурную массу. Следовательно, первопричиной остеопороза является ле недостаточность кальция в костной ткани, а имеющий место белковый дефицит.
Клинически остеопороз в области позвоночника проявляется в виде различных деформаций в области позвоночника. У женщин он выражается в виде увеличения грудного кифоза, у мужчин — в виде выпрямления поясничного лордоза, что по сути своей также является тенденцией к развитию кифотической деформации.
Анатомической основой старческого остеопороза является прогрессирующее превращение плотного вещества кости в губчатое вследствие нарушения равновесия между остеобластическими и остеокластическими процессами в пользу последних. Происходит истончение и количественное уменьшение костных балок в губчатой кости. Сложная система костных балок — архитектоника кости — упрощается вследствие исчезновения части костных балок (А. В. Русаков и Т. П. Виноградова, Belloni; Panella-Cazas, Monteys-Porta и др.). Степень истончения кортикальной кости и количественное уменьшение костных балок достигают таких пределов, что способствуют появлению целых территорий, лишенных костных элементов, разрежению и увеличению ячеек губчатого вещества и ослаблению костных силовых линий (С. А. Рейнберг, Д. Г. Рохлин, Г. А. Зедгенидзе). А. В. Каплан (1965) при изучении шлифов губчатой кости показал, что к старости стенки ячеек губчатого вещества значительно истончаются.
Все эти изменения приводят к повышенной хрупкости старческой кости,.доказательством чего является частота переломов у пожилых людей при воздействии насилия, которое у детей, подростков и людей среднего возраста никогда не вызывает перелома кости.
Значительно более ранние и тонкие изменения происходят в межпозвонковых дисках. После работ Luschka (1856, 1858) рядом авторов (П. Ф. Лесгафт, 1882; А. И. Струков, 1936; Г. И. Политов, 1959; Т. П. Виноградова, 1963; Pick, 1904; Schmorl, 1928; Bohming, 1930; Smith, 1931; Keyes, Compere, 1932; Peacock, 1951, и др.) велось целенаправленное изучение анатомии и гистологии межпозвонковых дисков. Как упоминалось ранее, межпозвонковый диск состоит из фиброзного кольца, пульпозного ядра и гиалиновых пластинок. Гистологические исследования показали, что фиброзное кольцо состоит из плотных коллагеновых волокон, которые в наружных отделах фиброзного кольца представляют собой концентрически расположенные пластинки. Пульпозное ядро состоит из аморфного вещества, в котором располагаются коллагеновые волокна и клеточные элементы. Замыкательные пластинки представляют собой гиалиновый хрящ.
Большинство исследователей (К. Е. Громцева, 1954; Н. В. Попова-Лат-кина, 1956; Н. И. Бут, 1959; Keyes, Compere, 1932; Peacock, 1951, и др.) считают, что все тканевые компоненты межпозвонкового диска формируются в период пренатальной жизни. Ubermuth (1929) предполагает, что волокнистые структуры диска появляются у детей первых месяцев жизни под воздействием нагрузки на позвоночник. Пушель (1930) пишет, что с возрастом происходит «высыхание» диска, особенно его пульпозного ядра. Т. П. Виноградова (1963) объясняет, что «высыхание» диска с возрастом происходит потому, что пульпозное ядро меняет свою структуру и приближается к структуре фиброзного кольца, а в пожилом возрасте — к структуре гиалинового хряща. Smith (1931), Peacock (1952) сообщили о том, что с возрастом в дисках увеличивается количество хрящевых клеток л что они имеют тенденцию располагаться в виде гнезд. Происходит гиа-
линизация фиброзного кольца, в гиалиновых пластинках появляются трещины и щели.
На основании биохимического изучения ткани межпозвонкового диска Malmgren и Sylven (1952) показали, что в составе пульпозного ядра имеются мукополисахариды главным образом типа хондроитинсульфатов. Gardells и Rastgeldi (1954) впервые выделили из пульпозного ядра кера-тосульфат. Hallen (1958), Davidson и Woodhall (1959), Mitchell с соавторами (1961) в своих исследованиях показали, что с возрастом содержание мукополисахаридов снижается, причем концентрация хондроитинсульфатов падает быстрее, чем кератосульфата. По данным Buddecke и соавторов (1964), содержание коллагеновых белков не меняется с возрастом. Hallen (1962), Mitchell с соавторами (1962) считают, что с возрастом количество коллагеновых белков увеличивается. Lyons с соавторами (1964), Taylor с соавторами (1965) обнаружили в межпозвонковых дисках белки неколлагеновой природы, которые, по их данным, увеличиваются с возрастом.
Гистохимическое изучение полисахаридов в межпозвонковых дисках представлено единичными исследованиями и проведено без достаточного гистохимического анализа и небольшим количеством методик. Специальных работ по гистохимии белков межпозвонковых дисков в доступной нам литературе не найдено. В связи с этим на протяжении ряда лет в нашей клинике проводились исследования по морфологии и гистохимии полисахаридов и белков межпозвонковых дисков человека в онтогенезе (И. П. Дегтярев, Я. Л. Цивьян и И. П. Дегтярев; И. П. Дегтярев и В. П. Модяев). Исследования проводились на поясничных межпозвонковых дисках человека.
Всего изучено 90 позвоночников человеческого эмбриона и плодов всех месяцев внутриутробной жизни и 62 позвоночника от момента рождения до 80 лет от трупов лиц, погибших от травмы и некоторых острых заболеваний. Кроме того, исследованию-подвергнуто 65 межпозвонковых дисков человека, удаленных в процессе оперативного вмешательства. Извлеченные диски фиксировали в 12% нейтральном формалине И декальцинировали в 10% растворе ЭДТА (трилин Б) в боратном буфере при рН 7,2. Окраску производили гематоксилин-эозином, пикрофуксином по ван Гизону, азаном по-Малори, резорцин-фуксином по Войгерту, импрегнировали серебром по Гомори.
Гистохимический анализ мукополисахаридов проводили по схеме В. В. Виноградова и Б. Б. Фукса (1961). Для выявления полисахаридов были использованы следующие методы: ШИК-реакция, окраска толуидиновым синим и альциановым синим, коллоидным железом по Хейлу, комбинированная окраска альциановым синим и ШИК-реакция. Для гистохимической дифференцировки выявляемых веществ применяли ряд химических и ферментативных контролей: обработку срезов амилазой, экстрагирование липидов горячим метанол-хлороформом, блокаду альдегидных групп гидроксиламином, ацетилирование, метилирование, деметилирование, мягкий щелоч-ный гидролиз, обработку срезов тестикулярной и бактериальной гиалуронидазами. Для гистохимической идентификации кератосульфата был применен метод Сугияма. Функциональные группы белков выявляли при помощи реакции тетразониевого сочетания по Даниелли, Барнетту и Зелигману (карбоксильные группы), Иазума и Ишикава (аминогруппы), по В. Я. Яковлеву и С. Н. Нистратовой (сульфгидрильные группы). В качестве контроля к этим реакциям применяли бензоилирование, метилирование и дезаминирование по ван Слайку, Биохимическое исследование мукополисахаридов проведено путем определения гексозаминов, выявленных методом Элсона-Моргана в модификации Боаса.
Проведенные исследования были сопоставлены с литературными данными, тщательно анализированы и обобщены И. П. Дегтяревым (1967).
Как известно, пульпозное ядро межпозвонкового диска содержит большое количество жидкости (Keyes, Compere, 1932), что гистохимически можно объяснить высоким содержанием в его ткани кислых мукополисахаридов и их большой способности удерживать воду (А. А. Тустановский,
1962; С. М. Бочкова, 1964; Сильвен, 1951). Значительное снижение содержания кислых мукополисахаридов, а возможно, и изменение их состава в сторону увеличения кератосульфата ведут к уменьшению гидрофильных свойств основного вещества и уменьшению водного компонента в пуль-позном ядре. Эти явления в свою очередь ведут к замедлению и ухудшению процессов диффузии, являющихся основным фактором в трофике аваскулярных тканей диска. Вероятно, уплотнение тканей диска за счет увеличения коллагеновых волокон также влияет на замедление диффузии и уменьшение поступления питательных веществ. Следует полагать, что ухудшение питания сказывается на состоянии тонких молекулярных и субмикроскопических структур. По-видимому, происходит отделение от коллагена белково-мукополисахаридного комплекса и дезинтеграция последнего. Коллагеновые волокна, лишенные цементирующей субстанции, подвергаются дезорганизации и распадаются на отдельные фибриллы, которые по существу являются колластромином с остатками преколлагена или без него. Вероятно, с этим связано изменение окраски пикрофуксином и усиление аргирофилии в очагах дистрофии.
Возможно, что определенную роль в развитии дистрофии играет деполимеризация мукополисахаридов, так как, чем длиннее и полимеризован-нее макромолекулы, тем энергичнее удерживает воду образованный ими гель. Вероятно, только целостная структура белково-мукополисахарид-но'го комплекса обусловливает характерные физико-химические и механические свойства ткани межпозвонкового диска (С. М. Бочкова, 1963). Важное значение в целостности белково-мукополисахаридного комплекса придается ферментным системам (Н. А. Чудновский, 1966).
Вследствие описанных выше биохимических и биофизических изменений эластичность и упругость диска уменьшаются, ослабевают его амортизирующие свойства.
В процессе изучения межпозвонковых дисков человека было обращено внимание на некоторые особенности в строении наружных пластинок фиброзного кольца и хрящевой гиалиновой пластинки. Как те, так и другие почти не воспринимают фуксин при окраске по ван Гизону, в них очень слабо по сравнению с другими зонами диска выявляются кислые мукополисахариды и в большом количестве представлены нейтральные мукополисахариды.
Известно, что фуксинофилия коллагеновых волокон связывается с наружной фазой коллагенового волокна — проколлагеном (А. А. Тустановский и др., 1954). Едва ли можно допустить, что проколлаген отсутствует в указанных зонах, так как фуксяно-филия определяется вокруг хрящевых клеток и в виде отдельных прослоек в толще периферических пластинок фиброзного кольца. По-видимому, функциональные группы проколлагена (амипо- или оксшруппы) находятся в химической связи или пространственно блокированы другими веществами, в результате чего они недоступны для фуксина. Подобное явление описано в сухожильной ткани (И. Г. Фалк, 1966), суставном хряще (А. М. Зайдман, 1966), в костях (В. П. Модяев, 1966) при исследованиях, проведенных в Новосибирском научно-исследовательском травматологическом институте. Скорее всего веществом, которое связывает проколлаген, являются нейтральные мукополисахариды, в значительном количество представленные в фиброзном кольце и хрящевой гиалиновой пластинке. Такое предположение подтверждается биохимическими исследованиями Banga и Harvath (1960), которые нашли, что нейтральные мукополисахариды на периферии диска тесно связаны с коллагеновыми фибриллами^
Складывается впечатление, что указанное комплексирование коллагена и нейтральных мукополисахаридов характерно для наиболее специализированных опорных тканей, какими являются волокнистая ткань и хрящевая пластинка диска, сухожилия, суставной хрящ, кости. В волокнистой ткани фиброзного кольца и хрящевой пластинке реже, чем в других частях диска, наблюдаются дистрофические изменения. Этим, по-видимому, и следует объяснить, что наиболее часто встречающимся и
распространенным дегенеративным поражением позвоночника является межпозвонковый остеохондроз, при котором первично поражается пульпозное ядро диска.
Отчетливое усиление реакций на мукополисахариды в зонах деструкции всех отделов диска показывает, что нейтральные и кислые мукополисахариды этой ткани не-исчезают, а лишь становятся недоступными для выявления в обычных условиях. Деструкция вызывает разрушение их связи с белками и увеличивает количество реакционно-способных групп в местах некроза.
Все сказанное позволяет предположить, что возможными причинами структурных изменений в «старых» дисках является изменение характера связи кислых и нейтральных мукополисахаридов с белками, передислокация и некоторая смена состава кислых мукополисахаридов. Эти причины могут вызвать нарушение процессов питания ткани, коллагенообра-зования, эластичности и механической прочности диска, что в свою очередь неизбежно отразится на изменении волокнистых структур межпозвонкового диска (Я. Л. Цивьян, И. П. Дегтярев и В. П. Модяев, 1966).
Описанным выше гистохимическим изменениям схематично соответствует динамика морфологических изменений.
Пульпозное ядро межпозвонкового диска новорожденного и ребенка первых лег жизни чрезвычайно богато веществом, которое под микроскопом имеет гомогенный, аморфный вид. Это вещество красится бледно и едва заметно на препаратах. На фоне этой бесструктурной массы встречаются тонкие коллагеновые волоконца. Клеточные элементы пульпозного ядра представлены фибробластами, хрящевыми клетками, группами хрящевых клеток. Некоторые хрящевые клетки имеют эозинофильную капсулу. В пульпозном ядре первых лет жизни еще много хордальных клеток, которые исчезают к 12 годам жизни.
По мере роста ребенка и, следовательно, межпозвонкового диска в нем происходит уплотнение коллагеновых волокон, увеличивается волокнообразование в пульпозном ядре. В 3-й декаде жизни человека в межпозвонковом диске пластинки и пучки волокон фиброзного кольца уплотняются, частично гиалинизируются. Пульпозное ядро почти полностью состоит из тонковолокнистой, войлокоподобной сети коллагеновых волокон с большим количеством хрящевых клеток и изогенных групп. В зрелом возрасте, особенно к старости, увеличивается гиалинизация и огрубение пучков в пластинок фиброзного кольца, в пульпозном ядре нарастает количество хрящеподоб-ных элементов. В пульпозном ядре и фиброзном кольце появляются очаги зернистого и глыбчатого распада основного вещества и его оссификации. В толще гиалиновых пластинок встречается ткань пульпозного ядра в виде хрящеподобных узелков, описанных еще Шморлем. Все описанные явления начинают отмечаться с конца, а порой и начала 3-й декады жизни человека, с возрастом прогрессируют и достигают крайних степеней в старости.
Описанные возрастные изменения в телах позвонков и в межпозвонковых дисках приводят к тому, что позвоночник пожилого человека претерпевает значительные возрастные изменения. Помимо упомянутых выше клинически улавливаемых деформаций позвоночника, он становится ригидным, неэластичным, малоподвижным, менее выносливым к обычным для него вертикальным нагрузкам. Это проявляется чувством усталости, невозможностью длительное время удерживать туловище в вертикальном положении. Старческий остеопороз и инволютивные изменения в межпозвонковых дисках приводят к тому, что с возрастом уменьшается длина позвоночника и вследствие этого рост человека в целом. Все эти явления усугубляются возрастными изменениями в мышечном аппарате.
При рентгенологическом исследовании возрастные изменения в телах позвонков проявляются в виде «прозрачности» тел позвонков, значительного уменьшения интенсивности их рентгеновской тени (рис. 96). Поясничные позвонки часто приобретают форму рыбьего позвонка, между которыми видны кажущиеся значительно увеличенными по высоте межпозвонковые промежутки, напоминающие тугие автомобильные шины.
Рис. 96. Старческий позвоночник. Профильные снондилограмиы.
а — пояснично-грудной отдел; выраженный остеопороз, тела позвонков «прозрачны»; С —
шейный отдел; остеохондроз С5—Св; в — множественный остеохондроз, уплощение краниовен-
тральных углов тел позвонков, обызвествление в паравевтебральных образованиях шеи.
Грудные позвонки могут приобретать клиновидную форму вследствие значительного снижения высоты их вентральных отделов. Тогда межпозвонковые промежутки в грудном отделе значительно сужены и иногда с трудом дифференцируются. Как в поясничном, так и в грудном, а также в шейном отделах позвоночника появляется значительное количество остеофитов, особенно в области вентральных отделов тел позвонков. Нередко остеофиты возникают и по задним краям тел. В шейном отделе позвоночника эти остеофиты обращены в сторону межпозвонковых отверстий. Возрастным своеобразием шейного отдела позвоночника является'развитие унковертебральных артрозов. В межпозвонковых синовиальных сочленениях развивается дегенеративный процесс в виде спондилоартроза, рентгенологически проявляющийся в виде неравномерности суставных щелей, усиления интенсивности рентгеновской тени в области субхонд-ральных зон, подчеркнутости и заострения концов суставных отростков.
Грубые изменения выявляются со стороны межпозвонковых дисков. Как правило, их высота снижается. Выпрямление поясничного лордоза, наступающее с возрастом, приводит к тому, что на передних спондило-граммах межпозвонковые щели четко прослеживаются и располагаются параллельно друг другу. В грудном отделе вследствие увеличения грудного кифоза на передней спондилограмме эти щели, наоборот, плохо дифференцируются, и создается ложное представление об их отсутствии. В шейном отделе старых людей можно наблюдать полное исчезновение межпозвонковых промежутков, что создает впечатление о наличии блока тела смежных позвонков. В шейном отделе и несколько реже в верхнем грудном отделе можно наблюдать обызвествление передней продольной связки вплоть до ее полной оссификации. Шейный отдел позвоночника также с возрастом утрачивает свойственный ему лордоз, приобретает строго вертикальную форму, а порой и угловую кифотическую деформацию.
Помимо остеофитов, расположенных перпендикулярно к длинной оси позвоночника и являющихся следствием дегенеративных возрастных изменений в межпозвонковых дисках, могут наблюдаться костные разрастания, находящиеся в пределах расположения передней продольной связки и идущие строго параллельно длинной оси позвоночника. Эти проявления спондилеза являются отражением локальной дегенерации наружных отделов фиброзного кольца межпозвонкового диска в отличие от остеохондроза, при котором первично дегенеративные процессы возникают в пульпозном ядре (Шморль, 1932; Н. С. Косинская, 1961).
В субхондральных зонах тел позвонков на фоне остеопороза отчетливо определяются зоны выраженного субхондрального склероза костной ткани.
Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 789 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 |
|