Разрывы межпозвонковых дисков
Чаще разрывы межпозвонковых дисков возникают у людей среднего возраста, у которых межпозвонковые диски подверглись частичным возрастным дегенеративным изменениям. Однако мы наблюдали острые раз-
рывы шейных межпозвонковых дисков и у людей в возрасте 15—27 лет. Основным механизмом насилия является непрямая травма. В наших наблюдениях острые разрывы шейных межпозвонковых дисков возникали при подъеме относительно небольших тяжестей и форсированных движениях в области шеи.
Клиника острых разрывов шейных межпозвонковых дисков весьма многообразна. В зависимости от уровня разрыва, локализации разрыва фиброзного кольца и степени выпадения пульпозного ядра клинические проявления выражаются в диапазоне от локальных болей при движениях, кашле, чиханье, более тяжелых болевых «прострелов» с вынужденным положением головы и шеи, значительным ограничением подвижности их до тяжелых корешковых и спинальных поражений вплоть до тетраплегии.
Рис. 9. Профильная спондилограмма больного М., 17 лет. Острый разрыв межпозвонкового диска С4—gs. Диск сужен.
| М., 17 лет, во время работы при подъеме детали весом в 30 кг внезапно ощутил острые боли в правой половине шеи и правом надплечье. До этого никогда не отмечал каких-либо болей и дискомфорта в области шеи. В поликлинике был диагностирован разрыв ромбовидной мышцы. Лечил • ся физиотерапией, после которой боли исчезли. При попытке возобновить работу отметил слабость в правой руке и боли в области надплечья. При осмотре через 3 месяца с момента травмы отмечены атрофия мышц правого плечевого пояса, локальная болезненность в области остистого отростка V шейного позвонка. Неврологический статус соответствует картине раздражения IV и V шейных корешков с явлениями боковой миелопатии. На профильной спондилограмме отмечено незначительное снижение высоты диска С4—gs. На функциональных спондилограммах подтверждено поражение этого же диска. При пневмомиелографии выявлено наличие дефекта наполнения на этом же уровне справа в передне-боковых отделах. Диагностирована грыжа диска в результате острого разрыва диска С4—gs с передне-боковой компрессией спинного мозга справа, боковая миелопатия (рис. 9).
В процессе обследования во время нахождения больного в клинике в дооперацион-ном периоде при внезапном повороте головы у него возник острый тетраиарез, который был купирован разгрузкой позвоночника и соответствующим лечением, что также явилось подтверждением дооперационного диагноза.
Л., 27 лет, был доставлен в клинику по поводу внезапно развившейся острой тетраплегии. Это состояние возникло внезапно во время работы, когда пострадавший приподнял над головой доску и пытался уложить ее на козлы. Последующее клинико-рентгенологическое обследование позволило диагностировать острый разрыв дисков С3—С4 и С4—gs с массивным выпадением пульпозного ядра. Тотальная передняя диск-эктомия и корпородез привели к полному выздоровлению больного. В последующем из анамнеза было выявлено, что и в прошлом он страдал преходящими болями в шее, периодически возникающими парестезиями в руках (рис. 10).
Рис. 10. Спондилограммы больного Л-, 27 лет. Острый разрыв межпозвопковых дисков С3—С4, С4—С5. Тетраплегия.
а — при поступлении; б — через 10 месяцев после тотальной диск;жточии и переднего спон-
дилодеза; выздоровление.
В диагностике острых разрывов шейных межпозвонковых дисков должно применяться комплексное клинико-рентгенологическое обследование с участием ортопеда-травматолога и невропатолога. Выяснение детального анамнеза с обращением специального внимания на состояние шеи в прошлом совершенно обязательно. Помимо самого педантичного ортопедического обследования, при наличии показаний необходима спинномозговая пункция с исследованием проходимости субарахноидальных пространств и состава ликвора. Часто простые обзорные спондилограммы являются недостаточными. Дополнительно в этих случаях следует прибегнуть к функциональным и контрастным спондилограммам. Наш опыт позволяет высказаться в пользу пневмомиелографии, так как контрастная дискография позволяет судить только о состоянии можпозвонкового диска, а не о взаимоотношениях выпавшего вещества диска с элементами спинного мозга.
Насколько вариабельна клиника острых разрывов шейных межпозвонковых дисков, настолько разнообразны и многообразны способы и методы их лечения. В зависимости от характера клинических проявлений применяются различные комплексы лечения — от простейшей кратковременной иммобилизации до оперативных вмешательств на диске и телах позвонков. Поскольку первопричиной проявления клинических симптомов является разрыв межпозвонкового диска, основными в любом комплексе являются ортопедические манипуляции. Только сочетание ортопедических
манипуляции, в понятие о которых мы вкладываем и простейшую иммобилизацию, и радикальное оперативное вмешательство с физиотерапевтическим и медикаментозным лечением, позволяет рассчитывать на благоприятный лечебный эффект.
К простейшим ортопедическим манипуляциям относятся разгрузка и вытяжение позвоночника.
Разгрузка позвоночника осуществляется иммобилизацией шейного отдела позвоночника простейшими гипсовыми (типа воротника Шанца) или съемными ортопедическими корсетами. При наложении корсета следует слегка вытянуть шейный отдел позвоночника и придать голове положение, удобное больному. Не следует стремиться устранить переднюю флексию, если она привычна и удобна больному. Иногда целесообразно наложить корсет с опорой на надплечья и упором в затылок и область подбородка.
У ряда больных мы видели хороший эффект от применения полужесткого корсета типа воротника Шанца, который сочетает в себе элементы разгрузки и воздействия тепла. Для изготовления такого воротника берут плотный эластический картон и вырезают по форме шеи. Спереди его крал закруглены и имеют несколько меньшую высоту, чем сзади. Картон обвертывают слоем белой ваты и марли. К передним краям воротника пришивают марлевые завязки (рис. 11). Воротник больной носит постоянно is течение суток и снимает его только на время проведения туалета. Если в первое время больные ощущают некоторое неудобство, то спустя несколько суток, привыкнув к воротнику и получив облегчение, они охотно пользуются им. Через 3—6 недель боли обычно проходят.
Больной Р., 32 лет, обратился с жалобами на головные боли в области надбровных дуг, выраженные больше справа и усиливающиеся при наклоне головы кпереди. Длительное время лечился без должного эффекта у невропатолога. При детальном обследовании выяснено, что появлению головных болей предшествовал резкий поворот головы во время катания на лодке. Отмечена локальная болезненность паравертебраль-но справа на уровне остистого отростка V шейного позвонка, появление тянущих болей по задней поверхности шеи при сгибании головы и резкое усиление головных болей. При разгибании головы и шеи боли исчезают. Рентгенологически выявлена заинтересованность межпозвонкового диска С$ —С6 в виде легкого снижения высоты и отсутствия динамики в области указанного межпозвонкового промежутка на функциональных рентгенограммах. Диагностирован разрыв межпозвонкового диска С5—С6. После иммобилизации шеи гипсовым воротником Шанца больной отметил исчезновение болей, беспокоивших его.
Вытяжение шейного отдела позвоночника осуществляется при помощи петли Глиссона или в положении лежа на наклонной плоскости или в положении сидя. Лучше производить прерывистое вытяжение грузами в 4—6 кг по 3—6—12 минут. Время вытяжения и величина груза определяются ощущениями больного. Усиление болей или появление других неприятных ощущений являются сигналом к уменьшению величины груза или прекращению вытяжения. Следует постепенно увеличивать время вытяжения и наращивать величину груза. Такие сеансы вытяжения повторяют ежедневно и длятся в зависимости от достигнутого эффекта 3— 5—15 дней.
Медикаментозное лечение заключается в даче больших доз антиревматических препаратов и витаминов группы В и С: витамин bi — в виде 5% раствора по 1 мл, витамин B]2 — по 200—500 мг внутримышечно 1—2 раза в день, витамин В2 — по 0,012 г по 3—4 раза в день, витамин С — по 0,05—0,3 г 3 раза в день per os. Полезной бывает никотиновая кислота по 0,025 г 3 раза в день.
Различного рода тенлоиыо физиотерапевтические процедуры при отсут-вип общих противопоказаний оказывают несомненный эффект. Хороший болеутоляющий эффект отмечается при электрофорезе новокаина.
Эффективны внутрикожные (М. И. Аствацатуров) и паравертебральные новокаиновые (5—15 мл 0,5% раствора новокаина) блокады.
Для снятия острых болей у отдельных больных весьма полезны внутри-дисковые блокады с введением 0,5—1 мл 0,5% раствора новокаина и 25 мг гидрокортизона. Эта манипуляция является более ответственной и требует известного навыка. Производят ее следующим образом: передне-боковую поверхность гаеи на стороне поражения дважды обрабатывают 5% настойкой йода. На кожу наносят проекцию уровня поврежденного меж-
Рис. 11. Картонный воротник типа Шанца.
а — выкройка из картона; б — выкроенный воротник обвернут марлей и ватой, пришиты завязки; в — положение воротника на больной.
позвонкового диска. Указательным пальцем левой руки на соответствующем уровне оттесняют грудино-ключично-сосковую мышцу и каротиды кнаружи, одновременно проникая в глубину и несколько кпереди. Инъекционную иглу среднего диаметра с пологим скосом длиной 10—12 см по пальцу вкалывают в направлении снаружи внутрь и спереди кзади до упора в тело или межпозвопковый диск. Как правило, сразу войти в нужный диск не удается. Положение иглы контролируют епондилограммой. При известном навыке и терпении удается проникнуть в нужный диск. Следует перед введением раствора проконтролировать повторно положение кончика иглы в диске. При помощи шприца в поврежденный диск вводят 0,5—1 мл 0,5% раствора новокаина и 25 мг гидрокортизона. Введение этих препаратов даже паравертебрально вблизи поврежденного диска дает болеутоляющий эффект.
По миновании острых явлении травмы и ликвидации мышечного спазма весьма полезным оказывается курс массажа. Лечебную гимнастику следует проводить с крайней осторожностью, под контролем опытного специалиста. Неквалифицированная лечебная гимнастика может принести больному вред.
Перечисленные ортопедические, медикаментозные и физиотерапевтические способы лечения не должны применяться изолированно. Правильный
индивидуальный подбор нужных больному комплексов лечения в большинстве случаев позволяет достигнуть положительного эффекта.
При неэффективности консервативных методов лечения возникает необходимость в оперативном лечении.
Основной задачей предпринимаемого оперативного лечения являются устранение последствий разрыва диска и предотвращение последующих осложнений, т. е. декомпрессия элементов спинного мозга, предотвращение развития или прогрессирования дегенеративных явлений в поврежденном диске и создания стабильности на уровне повреждения. Так как нередко острый разрыв межпозвонкового диска происходит на фоне уже имеющихся дегенеративных изменений диска, предпринимаемое оперативное лечение перерастает в лечение шейного межпозвонкового остеохондроза, осложнившегося острым разрывом межпозвонкового диска. Поскольку показания и оперативная тактика при острых разрывах межпозвонковых дисков и шейных межпозвонковых остеохондрозах с выпадением вещества диска или протрузией его совершенно идентичны, в последующем изложении мы будем пользоваться термином «шейный межпозвонковый остеохондроз».
Среди оперативных методов лечения шейных межпозвонковых остеохондрозов наибольшее распространение и признание получили вмешательства, направленные только на устранение одного из осложнений течения межпозвонкового остеохондроза — компрессии элементов спинного мозга. Основным элементом вмешательства являются удаление части выпавшего пульпозного ядра разорванного диска и устранение вызванной им компрессии.
Вмешательство производят под местным обезболиванием или наркозом. Некоторые авторы (В. А. Шустин и В. В. Старовойт) считают эндотрахе-альный наркоз опасным вследствие возможности возникновения острого сдавления спинного мозга при переразгибании шейного отдела позвоночника и дальнейшего выпадения масс пульпозпого ядра. Наш опыт оперативных вмешательств на шейном отделе позвоночника при его повреждениях и заболеваниях позволяет высказать суждение о том, что боязнь применения эндотрахеального наркоза является преувеличенной. Технически правильно произведенная интубация при соответствующей иммобилизации шейного отдела позвоночника по таит в себе опасностей для больного.
Суть паллиативного оперативного вмешательства заключается в том, что задним срединным оперативным доступом обнажают остистые отростки и дужки шейных позвонков на нужном уровне. Производят ламинэк-томию. Allan и Rogers (1961) рекомендуют удалять дужки всех позвонков, другие авторы ограничивают ламинэктомию 2—3 дужками. Рассекают твердую мозговую оболочку. После рассечения зубовидных связок спинной мозг становится относительно мобильным. Осторожно шпателем спинной мозг оттесняют в сторону. Производят ревизию передней стенки позвоночного канала, покрытой передним листком дурального мешка. При достаточном отведении спинного мозга удается глазом увидеть выпавшую часть диска. Чаще это осуществляется тонким пуговчатым зондом, проведенным между корешками. При обнаружении выпавшего пульпозного ядра разорванного диска над ним рассекают передний листок дурального мешка и выпавшие массы удаляют с помощью маленькой костной ложки или кюретки. Отдельные авторы рекомендуют производить заднюю радиокотомию для лучшего доступа к задним отделам межпозвонкового диска.
Помимо трансдуралыюго, существует и экстрадуральный путь, когда выпавшую часть разорванного диска удаляют без вскрытия дурального мешка.
Положительной стороной заднего оперативного доступа с ламинэктоми-сй является возможность широкой ревизии содержимого позвоночного канала, расположенного в дорсальной половине содержимого дурального мешка, возможность изменения плана операции при неподтвердившемся диагнозе. Однако этот способ имеет ряд серьезных недостатков. К числу их следует отнести: а) паллиативность оперативного вмешательства; б) непосредственный контакт со спинным мозгом и манипуляции вблизи спинного мозга; в) недостаточный простор для манипуляций; г) невозможность осмотра передней стенки позвоночного капала; д) необходимость ламинэктомии.
Весьма серьезным недостатком является необходимость ламипэктомип. При ламинэктомии в области поврежденного межпозвонкового диска удаляются задние опорные структуры позвонков. Вследствие имеющейся неполноценности межпозвонкового диска теряется его функция как органа, стабилизирующего шейные позвонки один относительно другого. С ортопедической точки зрения это совершенно неприемлемо. Ламинэкто-мия приводит к полной потере стабильности позвоночника, чреватой весьма серьезными осложнениями. Поэтому мы считаем, что описанное паллиативное вмешательство как не отвечающее ортопедическим требованиям должно применяться по вынужденным показаниям. В тех же случаях, когда хирург вынужденно прибегает к паллиативному оперативному вмешательству и вынужденно производит ламинэктомию, он обязан позаботиться о надежной стабилизации ламинэктомированного отдела позвоночника. Врач обязан помнить об ортопедической профилактике возможных в последующем осложнений (на значении ламинэктомии в статике и функции позвоночника мы остановимся в специальном разделе).
Несомненные преимущества имеют оперативные вмешательства, осуществляемые через передний оперативный доступ (Cloward, Smith, Robinson Southwick, Я. Л. Цивьян). К таким оперативным вмешательствам относится тотальная дискэктомия с корпородезом.
Тотальная дискэктомия с корпородезом. Тотальная дискэктомия с последующим корпородезом имеет все преимущества радикального оперативного вмешательства. Она отвечает всем ортопедическим и нейрохирургическим установкам лечения поврежденного мсжпозвонкового диска, так как обеспечивает радикальное удаление всего поврежденного диска, восстановление высоты межпозвонкового пространства и надежную стабилизацию поврежденного отдела позвоночника, а также декомпрессию корешка при его сдавлении. Важнейшим преимуществом этого оперативного вмешательства являются сохранение задних опорных структур позвонков и предотвращение всех возможных осложнений, вызываемых ламинэкто-мией.
Основным условием возможности осуществления этого оперативного вмешательства является точное определение уровня поражения.
Уровень поражения определяют на основании клинических данных, обзорной и функциональной спондилограмм, а при наличии показаний — пневмомиелографии.
В отдельных случаях целесообразно прибегнуть и к контрастной дискографии, когда возникает необходимость в детализации состояния поврежденного диска. Контрастную дискографию производят аналогично описанной выше шейной внутридисковой блокаде.
Ь большинстве случаев локализовать поврежденный диск удается па основании клпнико-рентгенологическпх данных.
Предоперационная подготовка включает обычные общегигпепическпе мероприятия. Проводят соответствующую медикаментозную подготовку. Непосредственно перед началом операции следует проследить за опорожнением мочевого пузыря и кишечника. Тщательно выбрива-вают голову.
Обезболивание — эпдотрахо-альпый наркоз.
Больного укладывают на спину. Под область лопаток под-кладывают клеенчатую плотную подушку высотой 10— 12 см; подушка располагается вдоль позвоночника между лопаток. Голова больного несколько запрокинута кзади, подбородок повернут вправо под углом в 15—20° и несколько кпереди.
Рпо. 12. Скслотмоо вытяжение за кости свода черепа.
| Первым этапом вмешательства является наложение скелетного вытяжения за кости свода черепа. Вытяжением удерживают заданное положение головы. Шейному отделу позвоночника придают положение некоторой гиперэкстензии. Скелетное вытяжение за кости свода черепа осуществляют специальными клеммами. Концы клеммы, погружаемые в толщу теменных костей, представляют собой цилиндр диаметром 4 мм и высотой 3 мм. Для того чтобы конец клеммы не проник в полость черепа и не повредил внутреннюю стекловидную пластинку у наружного края цилиндра, погружаемого в кость, имеется ограничитель (рис. 12). lexmt-ка наложения клеммы состоит в следующем. На нижнем скате бугра теменной кости острым скальпелем делают разрез до-кости. Направление разреза должно соответствовать длинной осп позвоночника — па-правлению тяги. Разрез в поперечном направлении может вызвать в последующем некроз мягких тканей давлением ограничителя клеммы. Острыми двузубыми крючками края раны разводят в стороны. Осуществляют гемостаз. Электросверлом диаметром 4 мм с ограничителем, допускающим проникновение сверла в толщу кости только на 3 мм, проделывают отверстие в наружной компактной пластинке теменного бугра и прилегающей к ней губчатой кости. Аналогичную манипуляцию повторяют и на противоположной стороне. В образованные отверстия в теменной кости вводят цилиндрические концы клеммы. Положение концов клеммы в толще кости фиксируют замком на противоположных концах клеммы. На
кожные рапы накладывают швы. Трос от клеммы перебрасывают через блок, закрепленный у головного конца операционного стола. К концу троса подвешивают груз в 4—6 кг. Только после этого помощник может отпустить голову пострадавшего.
Вторым этапом вмешательства являются обнажение и удаление поврежденного диска. Для обнажения поврежденного диска могут быть использованы два вида кожных разрезов (рис. 13). При необходимости обнажения только одного диска может быть применен поперечный кожный разрез по одной из шейных складок на уровне поврежденного диска. Этот разрез более! косметичеп. Более удобен кожный разрез вдоль передне-внутреннего края грудино-ключич-но-сосковой мышцы; он обеспечивает лучший доступ к передним отделам шейных позвонков. Предпочтение следует отдать левостороннему доступу.
Рис. 13. Разрезы для обнажения передней поверхности тел и межпозвонковых дисков в области шеи. Вертикальный и поперечный разрезы.
| Слегка косым вертикальным разрезом по переднему краю левой грудино-клю-чично-сосковой мышцы (может быть использован и поперечный разрез!) послойно рассекают кожу и подкожную клетчатку. Перевязывают и пересекают подкожные венозные стволы. Рассекают подкожную мышцу шеи. Грудино-ключично-сосковую и лопаточно-подъязычную мышцы разводят в стороны. Становится видимой и доступной претрахеальная фасция, прикрывающая вход в пространство между сонной артерией и срединными образованиями шеи. Отступя несколько
кнутри от сонной артерии, определяемой по прощупываемой пульсации, строго параллельно ходу сонной артерии претрахеальную фасцию рассекают. В пространстве, ограниченном сверху верхней щитовидной артерией, а снизу — нижней щитовидной артерией, через претрахеальную клетчатку легко удается проникнуть до передней поверхности тел позвонков, покрытых превертебралъной фасцией. Этот промежуток свободен от нервных стволов и кровеносных артериальных сосудов. При необходимости без всякого ущерба могут быть перевязаны и рассечены верхняя и нижняя щитовидные артерии или какая-либо из них. Превертебральная фасция представляется тонкой, прозрачной, блестящей пластинкой. Ее рассекают продольно вдоль позвоночника; при рассечении следует помнить о близко располагающейся стенке пищевода и не повредить ее. После рассечения превертебралыюй фасции срединные образования шеи легко смещаются вправо, и обнажается передняя поверхность тел шейных позвонков и межпозвонковых дисков. Этим оперативным доступом (В. М. Розанов, А. М. Шкловский) легко обнажаются передние отделы шейных позвонков на протяжении от каудального отдела II шейного позвонка до I грудного включительно (рис. 14).
Необходимо помнить, что в бороздке между пищеводом и трахеей на их боковой поверхности залегает возвратный нерв. Петля, образуемая возвратным нервом, слева несколько длиннее, чем справа. Поэтому следует отдавать предпочтение левостороннему оперативному доступу, но если нужно, можно осуществить и правосторонний. Широкими глубокими крючками края раны разводят в стороны. Сташжятся доступными для ма-
нипуляции передняя продольная связка, межпозвонковые диски и тела шейных позвонков. В процессе вмешательства при растягивании краев раны крючками сдавливаются сонная артерия и восходящие симпатические волокна, поэтому через каждые 8—10 минут следует ослаблять крючки на 1 — 2 минуты для восстановления кровотока в сонной артерии. В отличие от тел поясничных и грудных позвонков тела шейных позвонков не выстоят кпереди, а расположены в ложбинке, образуемой мышцами, покрывающими переднюю поверхность поперечных отростков и передне-боковую поверхность тел шейных позвонков. Под этими мышцами и располагаются восходящие симпатические волокна, повреждение которых чревато осложнениями (симптом Горпора).
Рис- 14. Оперативный доступ к тепам и шейным можпозвонко-вым дискам.
о —. видны: 1 — грудино-ключично-сосковая мышца; 2 — левая сонная артерия; 3 — линия, обозначающая место рассечения претрахеальпой фасции; б — обнажена передняя поверхность шейного отдела позвоночника; 4 — линия рассечения передней продольной связки.
При необходимости расширения доступа грудипо-ключичио-сосковая мышца может быть рассечена в поперечном направлении. Практической надобности в этом мы ни разу не встретили.
Обязательно следует убедиться в том, что обнажена именно передняя поверхность шейных позвонков. Поврежденный диск легко определяется по суженному межпозвонковому пространству, возможному наличию остеофитов (в сопоставлении со спондилограммами). При малейшем сомнении в правильной локализации нужного уровня следует прибегнуть к контрольной спондилографии с маркировкой, для чего в предполагаемый поврежденный диск вкалывают инъекционную иглу и производят профильную спондилограмму.
На нужном уровне Н-образно рассекают переднюю продольную связку и отслаивают ее в стороны. Рассекают передний отдел фиброзного кольца. Несколько увеличивается экстензия шейного отдела позвоночника — межпозвонковое пространство расширяется и зияет. С помощью маленькой острой костной ложки или кюретки удаляют поврежденный диск. Для создания условий к последующему образованию костного блока между телами смежных позвонков необходимо обнажить губчатую кость тел смежных позвонков. Обычно замыкательные пластинки тел позвонков довольно плотны вследствие имеющегося субхондралышго склероза. Даже
| острой костной ложкой удалить их не удается. Для этой цели мы используем узкие долота. Работать ими следует весьма осторожно. Удары молотка должны быть мягкими и нежными. При удалении замыкательных пластинок следует стремиться оставить сохранными костные лимбы тел. Сохранение их обеспечивает надежное удержание трансплантата, уложенного между телами смежных позвонков в межпозвонковом пространстве. Замыкательные пластинки удаляют на площади примерно в 1 см2. При удалении диска и замыкательных пластинок нужно придерживаться средней линии и не отклоняться в стороны. Не следует углубляться кзади более чем на 10—15 мм. После удаления поврежденного диска и замыкательных пластинок со смежных поверхностей тел позвонков образуется межпозвонковый дефект величиной до 5 мм. Если передние остеофиты значительны но размерам и препятствуют входу в межпозвонковое пространство, их следует срезать резекционным ножом или скусить костными кусачками. Этим исчерпывается второй этап вмешательства.
Рис. 15. Удален поврежденный межпозвонковый диск. В ыежпозвонковътй дефект уложен костный ау-тотрансплантат.
| Третий этап вмешательства заключается во взятии губчатого аутотрапсплантата и укладывании его в подготовленное ложе между телами позвонков вместо удаленного поврежденного диска. Трансплантат берут из гребня крыла подвздошной кости.
Рис. 16. Крашюторпкалытая повязка.
| Небольшим линейным разрезом длиной 4—5 см по ходу гребня крыла подвздошной кости послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Рассекают надкостницу. Тонким долотом вместо с прилежащей компактной костью надкостницу отделяют с обеих сторон от гребня. Из губчатой кости берут трансплантат кубической формы с величиной грани 10—15 мм. Производят гемостаз. Ушивают надкостницу, фасцию, кожу.
Несколько увеличивается экстензия шеи. Трансплантат укладывают в межпозвонковый дефект так, чтобы костный лимб смежных позвонков несколько нависал над ним (рис. 15). После устранения избыточной экстензии трансплантат хорошо удерживается между телами позвонков. Ушивают переднюю продольную связку. Вводят антибиотики. Послойно ушивают рану. Накладывают асептическую повязку.
Больного укладывают в постель с жестким щитом. Под область лопаток подкладывают жесткую клеенчатую подушку. Голова несколько запрокинута кзади. Продолжается скелетное вытяжение за кости свода черепа грузом в 4—6 кг. Экстубацию осуществляют после восстановления спонтанного дыхания. Проводят медикаментозное симптоматическое лечение. При наличии соответствующих показаний следует начать дегидратацион-,ную терапию. Все должно быть подготовлено к срочной интубации на случай расстройства дыхания. За состоянием больного устанавливают тщательный контроль. Особое внимание врач-анестезиолог должен обратить на дыхание больного.
На 6—8-е сутки снимают швы. Прекращают скелетное вытяжение. Накладывают торакокраниальную повязку. К снятию скелетного вытяжения и наложению повязки следует отнестись, как к ответственной и серьезной процедуре. Делать это обязан врач. Срок иммобилизации торакокраниалъ-ной повязкой 2'/2—4 месяца (рис. 16).
По описанной методике был оперирован пострадавший Л. (см. стр. 25). Через 6 лет после операции он здоров.
Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 875 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 |
|