АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Разрывы межпозвонковых дисков

Чаще разрывы межпозвонковых дисков возникают у людей среднего возраста, у которых межпозвонковые диски подверглись частичным воз­растным дегенеративным изменениям. Однако мы наблюдали острые раз-

рывы шейных межпозвонко­вых дисков и у людей в возра­сте 15—27 лет. Основным ме­ханизмом насилия является не­прямая травма. В наших наб­людениях острые разрывы шей­ных межпозвонковых дисков возникали при подъеме относи­тельно небольших тяжестей и форсированных движениях в области шеи.

Клиника острых разрывов шейных межпозвонковых дис­ков весьма многообразна. В за­висимости от уровня разрыва, локализации разрыва фиброз­ного кольца и степени выпаде­ния пульпозного ядра клиниче­ские проявления выражаются в диапазоне от локальных болей при движениях, кашле, чи­ханье, более тяжелых болевых «прострелов» с вынужденным положением головы и шеи, зна­чительным ограничением под­вижности их до тяжелых ко­решковых и спинальных пора­жений вплоть до тетраплегии.

М., 17 лет, во время работы при подъеме детали весом в 30 кг вне­запно ощутил острые боли в правой половине шеи и правом надплечье. До этого никогда не отмечал каких-либо болей и дискомфорта в обла­сти шеи. В поликлинике был диагностирован разрыв ромбовидной мышцы. Лечил • ся физиотерапией, после которой боли исчезли. При попытке возобновить работу отметил слабость в правой руке и боли в области надплечья. При осмотре через 3 месяца с момента травмы отмечены атрофия мышц правого плечевого пояса, локаль­ная болезненность в области остистого отростка V шейного позвонка. Неврологический статус соответствует картине раздражения IV и V шейных корешков с явлениями боковой миелопатии. На профильной спондилограмме отмечено незначительное сни­жение высоты диска С₄—gs. На функциональных спондилограммах подтверждено поражение этого же диска. При пневмомиелографии выявлено наличие дефекта на­полнения на этом же уровне справа в передне-боковых отделах. Диагностирована грыжа диска в результате острого разрыва диска С₄—gs с передне-боковой компрес­сией спинного мозга справа, боковая миелопатия (рис. 9).

В процессе обследования во время нахождения больного в клинике в дооперацион-ном периоде при внезапном повороте головы у него возник острый тетраиарез, кото­рый был купирован разгрузкой позвоночника и соответствующим лечением, что также явилось подтверждением дооперационного диагноза.

Л., 27 лет, был доставлен в клинику по поводу внезапно развившейся острой тетра­плегии. Это состояние возникло внезапно во время работы, когда пострадавший при­поднял над головой доску и пытался уложить ее на козлы. Последующее клинико-рентгенологическое обследование позволило диагностировать острый разрыв дисков С₃—С₄ и С₄—gs с массивным выпадением пульпозного ядра. Тотальная передняя диск-эктомия и корпородез привели к полному выздоровлению больного. В последующем из анамнеза было выявлено, что и в прошлом он страдал преходящими болями в шее, периодически возникающими парестезиями в руках (рис. 10).

Рис. 10. Спондилограммы больного Л-, 27 лет. Острый разрыв межпозвопковых дис­ков С₃—С₄, С₄—С₅. Тетраплегия.

а — при поступлении; б — через 10 месяцев после тотальной диск;жточии и переднего спон-

дилодеза; выздоровление.

В диагностике острых разрывов шейных межпозвонковых дисков долж­но применяться комплексное клинико-рентгенологическое обследование с участием ортопеда-травматолога и невропатолога. Выяснение детального анамнеза с обращением специального внимания на состояние шеи в про­шлом совершенно обязательно. Помимо самого педантичного ортопедиче­ского обследования, при наличии показаний необходима спинномозговая пункция с исследованием проходимости субарахноидальных пространств и состава ликвора. Часто простые обзорные спондилограммы являются не­достаточными. Дополнительно в этих случаях следует прибегнуть к функ­циональным и контрастным спондилограммам. Наш опыт позволяет высказаться в пользу пневмомиелографии, так как контрастная дискогра­фия позволяет судить только о состоянии можпозвонкового диска, а не о взаимоотношениях выпавшего вещества диска с элементами спинного мозга.

Насколько вариабельна клиника острых разрывов шейных межпозвон­ковых дисков, настолько разнообразны и многообразны способы и методы их лечения. В зависимости от характера клинических проявлений при­меняются различные комплексы лечения — от простейшей кратковремен­ной иммобилизации до оперативных вмешательств на диске и телах по­звонков. Поскольку первопричиной проявления клинических симптомов является разрыв межпозвонкового диска, основными в любом комплексе являются ортопедические манипуляции. Только сочетание ортопедических

манипуляции, в понятие о которых мы вкладываем и простейшую иммо­билизацию, и радикальное оперативное вмешательство с физиотерапевти­ческим и медикаментозным лечением, позволяет рассчитывать на благо­приятный лечебный эффект.

К простейшим ортопедическим манипуляциям относятся разгрузка и вытяжение позвоночника.

Разгрузка позвоночника осуществляется иммобилизацией шейного от­дела позвоночника простейшими гипсовыми (типа воротника Шанца) или съемными ортопедическими корсетами. При наложении корсета сле­дует слегка вытянуть шейный отдел позвоночника и придать голове по­ложение, удобное больному. Не следует стремиться устранить переднюю флексию, если она привычна и удобна больному. Иногда целесообразно наложить корсет с опорой на надплечья и упором в затылок и область подбородка.

У ряда больных мы видели хороший эффект от применения полужест­кого корсета типа воротника Шанца, который сочетает в себе элементы разгрузки и воздействия тепла. Для изготовления такого воротника берут плотный эластический картон и вырезают по форме шеи. Спереди его крал закруглены и имеют несколько меньшую высоту, чем сзади. Картон об­вертывают слоем белой ваты и марли. К передним краям воротника пришивают марлевые завязки (рис. 11). Воротник больной носит постоян­но is течение суток и снимает его только на время проведения туалета. Если в первое время больные ощущают некоторое неудобство, то спустя несколько суток, привыкнув к воротнику и получив облегчение, они охот­но пользуются им. Через 3—6 недель боли обычно проходят.

Больной Р., 32 лет, обратился с жалобами на головные боли в области надбровных дуг, выраженные больше справа и усиливающиеся при наклоне головы кпереди. Дли­тельное время лечился без должного эффекта у невропатолога. При детальном обсле­довании выяснено, что появлению головных болей предшествовал резкий поворот го­ловы во время катания на лодке. Отмечена локальная болезненность паравертебраль-но справа на уровне остистого отростка V шейного позвонка, появление тянущих бо­лей по задней поверхности шеи при сгибании головы и резкое усиление головных бо­лей. При разгибании головы и шеи боли исчезают. Рентгенологически выявлена заин­тересованность межпозвонкового диска С$ —С₆ в виде легкого снижения высоты и отсутствия динамики в области указанного межпозвонкового промежутка на функцио­нальных рентгенограммах. Диагностирован разрыв межпозвонкового диска С₅—С₆. После иммобилизации шеи гипсовым воротником Шанца больной отметил исчезнове­ние болей, беспокоивших его.

Вытяжение шейного отдела позвоночника осуществляется при помощи петли Глиссона или в положении лежа на наклонной плоскости или в по­ложении сидя. Лучше производить прерывистое вытяжение грузами в 4—6 кг по 3—6—12 минут. Время вытяжения и величина груза опреде­ляются ощущениями больного. Усиление болей или появление других неприятных ощущений являются сигналом к уменьшению величины гру­за или прекращению вытяжения. Следует постепенно увеличивать время вытяжения и наращивать величину груза. Такие сеансы вытяжения пов­торяют ежедневно и длятся в зависимости от достигнутого эффекта 3— 5—15 дней.

Медикаментозное лечение заключается в даче больших доз антиревма­тических препаратов и витаминов группы В и С: витамин bi — в виде 5% раствора по 1 мл, витамин B]₂ — по 200—500 мг внутримышечно 1—2 раза в день, витамин В2 — по 0,012 г по 3—4 раза в день, витамин С — по 0,05—0,3 г 3 раза в день per os. Полезной бывает никотиновая кислота по 0,025 г 3 раза в день.

Различного рода тенлоиыо физиотерапевтические процедуры при отсут-вип общих противопоказаний оказывают несомненный эффект. Хороший болеутоляющий эффект отмечается при электрофорезе новокаина.

Эффективны внутрикожные (М. И. Аствацатуров) и паравертебральные новокаиновые (5—15 мл 0,5% раствора новокаина) блокады.

Для снятия острых болей у отдельных больных весьма полезны внутри-дисковые блокады с введением 0,5—1 мл 0,5% раствора новокаина и 25 мг гидрокортизона. Эта манипуляция является более ответственной и требует известного навыка. Производят ее следующим образом: передне-боковую поверхность гаеи на стороне поражения дважды обрабатывают 5% на­стойкой йода. На кожу наносят проекцию уровня поврежденного меж-

Рис. 11. Картонный воротник типа Шанца.

а — выкройка из картона; б — выкроенный воротник обвернут марлей и ватой, пришиты завязки; в — положение воротника на больной.

позвонкового диска. Указательным пальцем левой руки на соответствую­щем уровне оттесняют грудино-ключично-сосковую мышцу и каротиды кнаружи, одновременно проникая в глубину и несколько кпереди. Инъ­екционную иглу среднего диаметра с пологим скосом длиной 10—12 см по пальцу вкалывают в направлении снаружи внутрь и спереди кзади до упора в тело или межпозвопковый диск. Как правило, сразу войти в нуж­ный диск не удается. Положение иглы контролируют епондилограммой. При известном навыке и терпении удается проникнуть в нужный диск. Следует перед введением раствора проконтролировать повторно положе­ние кончика иглы в диске. При помощи шприца в поврежденный диск вво­дят 0,5—1 мл 0,5% раствора новокаина и 25 мг гидрокортизона. Введение этих препаратов даже паравертебрально вблизи поврежденного диска дает болеутоляющий эффект.

По миновании острых явлении травмы и ликвидации мышечного спаз­ма весьма полезным оказывается курс массажа. Лечебную гимнастику следует проводить с крайней осторожностью, под контролем опытного специалиста. Неквалифицированная лечебная гимнастика может принести больному вред.

Перечисленные ортопедические, медикаментозные и физиотерапевтиче­ские способы лечения не должны применяться изолированно. Правильный

индивидуальный подбор нужных больному комплексов лечения в боль­шинстве случаев позволяет достигнуть положительного эффекта.

При неэффективности консервативных методов лечения возникает не­обходимость в оперативном лечении.

Основной задачей предпринимаемого оперативного лечения являются устранение последствий разрыва диска и предотвращение последующих осложнений, т. е. декомпрессия элементов спинного мозга, предотвраще­ние развития или прогрессирования дегенеративных явлений в повреж­денном диске и создания стабильности на уровне повреждения. Так как нередко острый разрыв межпозвонкового диска происходит на фоне уже имеющихся дегенеративных изменений диска, предпринимаемое опера­тивное лечение перерастает в лечение шейного межпозвонкового остео­хондроза, осложнившегося острым разрывом межпозвонкового диска. По­скольку показания и оперативная тактика при острых разрывах межпоз­вонковых дисков и шейных межпозвонковых остеохондрозах с выпадением вещества диска или протрузией его совершенно идентичны, в последую­щем изложении мы будем пользоваться термином «шейный межпозвон­ковый остеохондроз».

Среди оперативных методов лечения шейных межпозвонковых остео­хондрозов наибольшее распространение и признание получили вмешатель­ства, направленные только на устранение одного из осложнений течения межпозвонкового остеохондроза — компрессии элементов спинного мозга. Основным элементом вмешательства являются удаление части выпавшего пульпозного ядра разорванного диска и устранение вызванной им ком­прессии.

Вмешательство производят под местным обезболиванием или наркозом. Некоторые авторы (В. А. Шустин и В. В. Старовойт) считают эндотрахе-альный наркоз опасным вследствие возможности возникновения острого сдавления спинного мозга при переразгибании шейного отдела позвоноч­ника и дальнейшего выпадения масс пульпозпого ядра. Наш опыт опера­тивных вмешательств на шейном отделе позвоночника при его поврежде­ниях и заболеваниях позволяет высказать суждение о том, что боязнь применения эндотрахеального наркоза является преувеличенной. Техни­чески правильно произведенная интубация при соответствующей иммоби­лизации шейного отдела позвоночника по таит в себе опасностей для больного.

Суть паллиативного оперативного вмешательства заключается в том, что задним срединным оперативным доступом обнажают остистые отрост­ки и дужки шейных позвонков на нужном уровне. Производят ламинэк-томию. Allan и Rogers (1961) рекомендуют удалять дужки всех позвон­ков, другие авторы ограничивают ламинэктомию 2—3 дужками. Рассека­ют твердую мозговую оболочку. После рассечения зубовидных связок спинной мозг становится относительно мобильным. Осторожно шпателем спинной мозг оттесняют в сторону. Производят ревизию передней стенки позвоночного канала, покрытой передним листком дурального мешка. При достаточном отведении спинного мозга удается глазом увидеть выпавшую часть диска. Чаще это осуществляется тонким пуговчатым зондом, прове­денным между корешками. При обнаружении выпавшего пульпозного ядра разорванного диска над ним рассекают передний листок дурального мешка и выпавшие массы удаляют с помощью маленькой костной лож­ки или кюретки. Отдельные авторы рекомендуют производить заднюю радиокотомию для лучшего доступа к задним отделам межпозвонкового диска.

Помимо трансдуралыюго, существует и экстрадуральный путь, когда выпавшую часть разорванного диска удаляют без вскрытия дурального мешка.

Положительной стороной заднего оперативного доступа с ламинэктоми-сй является возможность широкой ревизии содержимого позвоночного канала, расположенного в дорсальной половине содержимого дурального мешка, возможность изменения плана операции при неподтвердившемся диагнозе. Однако этот способ имеет ряд серьезных недостатков. К числу их следует отнести: а) паллиативность оперативного вмешательства; б) непосредственный контакт со спинным мозгом и манипуляции вблизи спинного мозга; в) недостаточный простор для манипуляций; г) невоз­можность осмотра передней стенки позвоночного капала; д) необходи­мость ламинэктомии.

Весьма серьезным недостатком является необходимость ламипэктомип. При ламинэктомии в области поврежденного межпозвонкового диска уда­ляются задние опорные структуры позвонков. Вследствие имеющейся неполноценности межпозвонкового диска теряется его функция как орга­на, стабилизирующего шейные позвонки один относительно другого. С ортопедической точки зрения это совершенно неприемлемо. Ламинэкто-мия приводит к полной потере стабильности позвоночника, чреватой весь­ма серьезными осложнениями. Поэтому мы считаем, что описанное палли­ативное вмешательство как не отвечающее ортопедическим требованиям должно применяться по вынужденным показаниям. В тех же случаях, когда хирург вынужденно прибегает к паллиативному оперативному вмешатель­ству и вынужденно производит ламинэктомию, он обязан позаботиться о надежной стабилизации ламинэктомированного отдела позвоночника. Врач обязан помнить об ортопедической профилактике возможных в по­следующем осложнений (на значении ламинэктомии в статике и функции позвоночника мы остановимся в специальном разделе).

Несомненные преимущества имеют оперативные вмешательства, осу­ществляемые через передний оперативный доступ (Cloward, Smith, Ro­binson Southwick, Я. Л. Цивьян). К таким оперативным вмешательствам относится тотальная дискэктомия с корпородезом.

Тотальная дискэктомия с корпородезом. Тотальная дискэктомия с по­следующим корпородезом имеет все преимущества радикального опера­тивного вмешательства. Она отвечает всем ортопедическим и нейрохирур­гическим установкам лечения поврежденного мсжпозвонкового диска, так как обеспечивает радикальное удаление всего поврежденного диска, восстановление высоты межпозвонкового пространства и надежную стаби­лизацию поврежденного отдела позвоночника, а также декомпрессию ко­решка при его сдавлении. Важнейшим преимуществом этого оперативного вмешательства являются сохранение задних опорных структур позвонков и предотвращение всех возможных осложнений, вызываемых ламинэкто-мией.

Основным условием возможности осуществления этого оперативного вмешательства является точное определение уровня поражения.

Уровень поражения определяют на основании клинических данных, об­зорной и функциональной спондилограмм, а при наличии показаний — пневмомиелографии.

В отдельных случаях целесообразно прибегнуть и к контрастной дис­кографии, когда возникает необходимость в детализации состояния поврежденного диска. Контрастную дискографию производят анало­гично описанной выше шейной внутридисковой блокаде.

Ь большинстве случаев локализовать поврежденный диск удается па ос­новании клпнико-рентгенологическпх данных.

Предоперационная подготовка включает обычные общегигпепическпе мероприятия. Проводят соответствующую медикаментозную подготовку. Непосредственно перед началом операции следует проследить за опорож­нением мочевого пузыря и ки­шечника. Тщательно выбрива-вают голову.

Обезболивание — эпдотрахо-альпый наркоз.

Больного укладывают на спи­ну. Под область лопаток под-кладывают клеенчатую плот­ную подушку высотой 10— 12 см; подушка располагается вдоль позвоночника между ло­паток. Голова больного не­сколько запрокинута кзади, подбородок повернут вправо под углом в 15—20° и несколь­ко кпереди.

Первым этапом вмеша­тельства является наложение скелетного вытяжения за кости свода черепа. Вытяжением удерживают заданное положе­ние головы. Шейному отделу позвоночника придают положе­ние некоторой гиперэкстензии. Скелетное вытяжение за кос­ти свода черепа осуществляют специальными клеммами. Кон­цы клеммы, погружаемые в толщу теменных костей, пред­ставляют собой цилиндр диа­метром 4 мм и высотой 3 мм. Для того чтобы конец клеммы не проник в полость черепа и не повредил внутреннюю стекловидную пластинку у наружного края ци­линдра, погружаемого в кость, имеется ограничитель (рис. 12). lexmt-ка наложения клеммы состоит в следующем. На нижнем скате бугра теменной кости острым скальпелем делают разрез до-кости. Направле­ние разреза должно соответствовать длинной осп позвоночника — па-правлению тяги. Разрез в поперечном направлении может вызвать в по­следующем некроз мягких тканей давлением ограничителя клеммы. Острыми двузубыми крючками края раны разводят в стороны. Осущест­вляют гемостаз. Электросверлом диаметром 4 мм с ограничителем, допу­скающим проникновение сверла в толщу кости только на 3 мм, проделы­вают отверстие в наружной компактной пластинке теменного бугра и при­легающей к ней губчатой кости. Аналогичную манипуляцию повторяют и на противоположной стороне. В образованные отверстия в теменной кости вводят цилиндрические концы клеммы. Положение концов клеммы в тол­ще кости фиксируют замком на противоположных концах клеммы. На

кожные рапы накладывают швы. Трос от клеммы перебрасывают через блок, закрепленный у головного конца операционного стола. К концу тро­са подвешивают груз в 4—6 кг. Только после этого помощник может отпустить голову пострадавшего.

Вторым этапом вмешательства являются обнажение и удале­ние поврежденного диска. Для обнажения поврежденного диска могут быть использованы два вида кожных разрезов (рис. 13). При необходимо­сти обнажения только одного диска может быть применен поперечный кожный разрез по одной из шейных складок на уровне поврежденного дис­ка. Этот разрез более! косметичеп. Более удобен кожный разрез вдоль пе­редне-внутреннего края грудино-ключич-но-сосковой мышцы; он обеспечивает луч­ший доступ к передним отделам шейных позвонков. Предпочтение следует отдать левостороннему доступу.

Слегка косым вертикальным разрезом по переднему краю левой грудино-клю-чично-сосковой мышцы (может быть ис­пользован и поперечный разрез!) послой­но рассекают кожу и подкожную клет­чатку. Перевязывают и пересекают под­кожные венозные стволы. Рассекают под­кожную мышцу шеи. Грудино-ключично-сосковую и лопаточно-подъязычную мыш­цы разводят в стороны. Становится ви­димой и доступной претрахеальная фас­ция, прикрывающая вход в пространство между сонной артерией и срединными образованиями шеи. Отступя несколько

кнутри от сонной артерии, определяемой по прощупываемой пульсации, строго параллельно ходу сонной артерии претрахеальную фасцию рассе­кают. В пространстве, ограниченном сверху верхней щитовидной артери­ей, а снизу — нижней щитовидной артерией, через претрахеальную клет­чатку легко удается проникнуть до передней поверхности тел позвонков, покрытых превертебралъной фасцией. Этот промежуток свободен от нерв­ных стволов и кровеносных артериальных сосудов. При необходимости без всякого ущерба могут быть перевязаны и рассечены верхняя и нижняя щитовидные артерии или какая-либо из них. Превертебральная фасция представляется тонкой, прозрачной, блестящей пластинкой. Ее рассекают продольно вдоль позвоночника; при рассечении следует помнить о близко располагающейся стенке пищевода и не повредить ее. После рассечения превертебралыюй фасции срединные образования шеи легко смещаются вправо, и обнажается передняя поверхность тел шейных позвонков и межпозвонковых дисков. Этим оперативным доступом (В. М. Розанов, А. М. Шкловский) легко обнажаются передние отделы шейных позвонков на протяжении от каудального отдела II шейного позвонка до I грудного включительно (рис. 14).

Необходимо помнить, что в бороздке между пищеводом и трахеей на их боковой поверхности залегает возвратный нерв. Петля, образуемая возвратным нервом, слева несколько длиннее, чем справа. Поэтому следу­ет отдавать предпочтение левостороннему оперативному доступу, но если нужно, можно осуществить и правосторонний. Широкими глубокими крючками края раны разводят в стороны. Сташжятся доступными для ма-

нипуляции передняя продольная связка, межпозвонковые диски и тела шейных позвонков. В процессе вмешательства при растягивании краев раны крючками сдавливаются сонная артерия и восходящие симпатиче­ские волокна, поэтому через каждые 8—10 минут следует ослаблять крючки на 1 — 2 минуты для восстановления кровотока в сонной артерии. В отличие от тел поясничных и грудных позвонков тела шейных позвон­ков не выстоят кпереди, а расположены в ложбинке, образуемой мышца­ми, покрывающими переднюю поверхность поперечных отростков и перед­не-боковую поверхность тел шейных позвонков. Под этими мышцами и располагаются восходящие симпатические волокна, повреждение которых чревато осложнениями (симптом Горпора).

Рис- 14. Оперативный доступ к тепам и шейным можпозвонко-вым дискам.

о —. видны: 1 — грудино-ключично-сосковая мышца; 2 — левая сонная артерия; 3 — линия, обозначающая место рассечения претрахеальпой фасции; б — обнажена передняя поверхность шейного отдела позвоноч­ника; 4 — линия рассечения передней продольной связки.

При необходимости расширения доступа грудипо-ключичио-сосковая мышца может быть рассечена в поперечном направлении. Практической надобности в этом мы ни разу не встретили.

Обязательно следует убедиться в том, что обнажена именно передняя поверхность шейных позвонков. Поврежденный диск легко определяется по суженному межпозвонковому пространству, возможному наличию ос­теофитов (в сопоставлении со спондилограммами). При малейшем сомне­нии в правильной локализации нужного уровня следует прибегнуть к контрольной спондилографии с маркировкой, для чего в предполагаемый поврежденный диск вкалывают инъекционную иглу и производят про­фильную спондилограмму.

На нужном уровне Н-образно рассекают переднюю продольную связку и отслаивают ее в стороны. Рассекают передний отдел фиброзного коль­ца. Несколько увеличивается экстензия шейного отдела позвоночника — межпозвонковое пространство расширяется и зияет. С помощью малень­кой острой костной ложки или кюретки удаляют поврежденный диск. Для создания условий к последующему образованию костного блока меж­ду телами смежных позвонков необходимо обнажить губчатую кость тел смежных позвонков. Обычно замыкательные пластинки тел позвонков до­вольно плотны вследствие имеющегося субхондралышго склероза. Даже

острой костной ложкой удалить их не удается. Для этой цели мы исполь­зуем узкие долота. Работать ими следует весьма осторожно. Удары мо­лотка должны быть мягкими и нежными. При удалении замыкательных пластинок следует стремиться оставить сохранными костные лимбы тел. Сохранение их обеспечивает надежное удержание трансплантата, уло­женного между телами смежных позвонков в межпозвонковом простран­стве. Замыкательные пластинки удаляют на площади примерно в 1 см². При удалении дис­ка и замыкательных пластинок нужно придер­живаться средней линии и не отклоняться в стороны. Не следует углубляться кзади более чем на 10—15 мм. После удаления поврежден­ного диска и замыкательных пластинок со смежных поверхностей тел позвонков образу­ется межпозвонковый дефект величиной до 5 мм. Если передние остеофиты значительны но размерам и препятствуют входу в межпо­звонковое пространство, их следует срезать резекционным ножом или скусить костными кусачками. Этим исчерпывается второй этап вмешательства.

Третий этап вмешательства заключает­ся во взятии губчатого аутотрапсплантата и укладывании его в подготовленное ложе ме­жду телами позвонков вместо удаленного по­врежденного диска. Трансплантат берут из гребня крыла подвздошной кости.

Небольшим линейным разрезом длиной 4—5 см по ходу гребня крыла подвздош­ной кости послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Рассекают надкостницу. Тонким долотом вместо с прилежащей компактной костью надкостницу отделяют с обеих сторон от гребня. Из губчатой кости берут трансплан­тат кубической формы с величиной грани 10—15 мм. Производят гемостаз. Ушивают надкостницу, фасцию, кожу.

Несколько увеличивается экстензия шеи. Трансплантат укладывают в межпозвонковый дефект так, чтобы костный лимб смежных позвонков несколько нависал над ним (рис. 15). После устранения избыточной эк­стензии трансплантат хорошо удерживается между телами позвонков. Ушивают переднюю продольную связку. Вводят антибиотики. Послойно ушивают рану. Накладывают асептическую повязку.

Больного укладывают в постель с жестким щитом. Под область лопаток подкладывают жесткую клеенчатую подушку. Голова несколько запроки­нута кзади. Продолжается скелетное вытяжение за кости свода черепа грузом в 4—6 кг. Экстубацию осуществляют после восстановления спон­танного дыхания. Проводят медикаментозное симптоматическое лечение. При наличии соответствующих показаний следует начать дегидратацион-,ную терапию. Все должно быть подготовлено к срочной интубации на слу­чай расстройства дыхания. За состоянием больного устанавливают тща­тельный контроль. Особое внимание врач-анестезиолог должен обратить на дыхание больного.

На 6—8-е сутки снимают швы. Прекращают скелетное вытяжение. На­кладывают торакокраниальную повязку. К снятию скелетного вытяжения и наложению повязки следует отнестись, как к ответственной и серьезной процедуре. Делать это обязан врач. Срок иммобилизации торакокраниалъ-ной повязкой 2'/2—4 месяца (рис. 16).

По описанной методике был оперирован пострадавший Л. (см. стр. 25). Через 6 лет после операции он здоров.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 815 | Нарушение авторских прав