АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ламинэктомии

Главной причиной возникновения ортопедических последствий ламин­эктомии является нарушение физиологической статики и динамики по­звоночника. Гармоничная, нормальная функция позвоночника может осу­ществляться тогда, когда все его анатомические структуры функциониру­ют взаимосвязанно, сочетанно и полноценно. Нарушение этой гармонии сразу же начинает сказываться на функции позвоночника, а в последую­щем, через непродолжительный отрезок времени — на форме отдельных элементов позвонков, отрезке позвоночника и, наконец, позвоночнике в целом.

Функционирующей единицей позвоночника является пара смежных позвонков, соединенных друг с другом межпозвонковым диском и парой задне-наружных межпозвонковых синовиальных сочленений. Изменение пространственного положения одного позвонка относительно другого вле­чет за собой изменения в межпозвонковом диске и синовиальных межпоз­вонковых сочленениях. Малейшее движение, осуществляемое в задне-наружных межпозвонковых сочленениях, влечет за собой соответствую­щие изменения в межпозвонковом диске. Изменение положения суставных отростков в одном синовиальном межпозвонковом сочленении неизбежно приводит к соответствующему изменению положения суставных отростков одного относительно другого в противоположном межпозвонковом сочле­нении. Следовательно, между всеми подвижными соединениями двух смежных позвонков имеются тесная взаимосвязь и обусловленность.

В процессе повседневной жизни позвоночник человека, единственного из представителей животного мира принявшего ортостатическое положе­ние, постоянно испытывает значительные вертикальные нагрузки. Эти вертикальные нагрузки распределены между передними и задними струк­турами позвонков. Хорошо известно, что даже в норме, при полноценных передних и задних анатомических структурах позвоночника вследствие постоянных вертикальных нагрузок в элементах позвоночника довольно рано развиваются дегенеративные изменения, которые нередко приводят к возникновению патологических ситуаций. Если при сохранности всех анатомических структур позвоночник человека не в состоянии противо­стоять развитию дегенеративных изменений, возникающих в первую оче­редь в межпозвонковых дисках и постепенно распространяющихся на ко­стные структуры позвонков, а также синовиальные сочленения и связки, то при отсутствии части опорных структур вполне закономерными явля­ются более быстрые по времени и более тяжелые по характеру дегенера­тивные изменения.

В процессе ламинэктомии уносятся дужки, остистые отростки. Это не может не сказаться на функции и выносливости позвоночника. Часть вер­тикальных нагрузок, которые в норме воспринимаются удаленными в процессе ламинэктомии анатомическими образованиями позвоночника, переносится на его передние отделы и является тем дополнением, которое создает значительные перегрузки, в норме не свойственные передним структурам позвонков, в частности межпозвонковым дискам. Возникаю­щие перегрузки и быстро прогрессирующие дегенеративные процессы и являются основной причиной последующих ортопедических последствий ламинэктомии. Предотвращение этих ортопедических последствий ламин-

эктомии возможно только путем или уменьшения вертикальных нагрузок, что практически не реально, или придания позвоночнику в ослабленном его отделе дополнительной прочности.

Весьма интересны и доказательны в этом отношении исследования Nachemson (1960). На изолированных препаратах поясничного отдела позвоночника, взятых у свежих трупов людей, автор удалял задние опор­ные структуры — связки, дужки и суставные отростки. Обработанный та­ким образом препарат позвоночника, помещенный вертикально в специ­альный станок, подвергали вертикальным нагрузкам, по величине равным тем, которые обычно в норме воздействуют на позвоночник человека при его жизни.

Измерение внутридискового давления показало, что в препаратах поз­воночника, лишенных задних опорных структур, внутридисковое давле­ние на 20% выше, чем в препаратах позвоночника с сохраненными дуж­ками, суставными отростками и связками.

В нашей клинике (Я. Л. Цивьян, В. X. Райхинштейн, 1968) проведено исследование, основанное на специально разработанном методе регистра­ции внутридискового давления с помощью тензометрического устройства, размещенного в игле, мало чем отличающейся от обычной инъекционной иглы для дискографии. При этом давление может регистрироваться лю­бым предварительно прокалиброванным электроиндикаторным прибором без каких-либо дополнительных устройств и усилителей. Исследовались трупные препараты поясничного отдела позвоночника, забранные в день смерти. Непосредственным объектом исследования являлся препарат дис­ка, заключенный между полутелами двух смежных позвонков. Поверх­ность срезов тел позвонков была строго параллельна друг другу и диску. Перед измерением давления все мышцы отсекали. Исследовали препара­ты как с сохранившимися дужками и суставными отростками, так и без дужек и суставных отростков.

Препараты подвергали вертикальной компрессии в специально скон­струированном компрессионном аппарате, работающем на сжатом газе. Их помещали в круглые тиски компрессионного аппарата, которые имели диаметр 80 мм. Давление газа измеряли при входе в компрессионный ап­парат с помощью образцового манометра с точностью делений до 0,2 кг/см². Проведенные предварительные расчеты позволяли иметь пред­ставление о суммарной нагрузке на препарат при различных показаниях манометра с точностью ± 1,5 кг. Максимальное давление в 25 кг/см² со­ответствовало нагрузке в 240 кг. Регистрацию внутридискового давления производили при возрастающих нагрузках от 0 до 200 кг: 0, 40, 80, 120, 160, 200 кг; именно эти нагрузки лежат в пределах физиологических норм для человека среднего физического развития. После эксперимента произ­водили расчет площади поперечного сечения диска, чтобы иметь сужде­ние о величине компрессионного давления на единицу площади диска.

Нами установлено, что препарат межпозвонкового диска, обработанный описанным выше способом, вне нагрузки практически не имеет собствен­ного внутридискового давления. Как только такой препарат диска начи­нает подвергаться вертикальной компрессии, в нем возникает давление, возрастающее пропорционально увеличению силы компрессии. На препа­ратах с сохраненными дужками и суставными отростками внутридисковое давление составляло 108—124% от внешнего давления, а на препаратах, лишенных дужек и суставных отростков, это давление составляло 135— 1о5% к внешнему. Таким образом, по нашим данным, нагрузка на диск в условиях ламинэктомии возрастает на 27—31%.

Почему же позвоночник детей и подростков отвечает на бывшую ламин-эктомию возникновением деформаций, в основном кифотических, и огра­ничением подвижности, а позвоночник взрослых в меньшей степени под­вергается деформациям и в нем развивается симптомокомплекс не­стабильности, вызывающий функциональную несостоятельность позво­ночника?

По-видимому, ответы на эти вопросы следует искать в анатомо-функ-циональных и физиологических особенностях растущего и закончившего рост позвоночника.

Развитие кифотических деформаций у детей и подростков мы объ­ясняем следующим образом: в процессе ламинэктомии удаляются та­кие важные для функции позвоночника анатомические образования, как дужки, остистые отростки, желтые межостистые и надостистые связки. Это как раз те анатомические образования, которые ограни­чивают переднюю флексию позвоночника. Отрезок позвоночника, ли­шенный этих анатомических образований, препятствующих передней флексии позвоночника, в процессе повседневных и постоянных вертикаль­ных нагрузок и даже перегрузок совершает больший объем флексионных движений, чем анатомически полноценные отделы позвоночника. Эти со­вершаемые час за часом, день за днем незначительные по амплитуде, но постоянные избыточные движения приводят к тому, что вследствие пере­грузок довольно рано и быстро в вентральных отделах межпозвонкового диска возникают дегенеративные изменения, которые постепенно охва­тывают все структуры и всю протяженность межпозвонкового диска. Со­ответственно этому несколько увеличивается и амплитуда движений в задне наружных межпозвонковых синовиальных сочленениях, что приво­дит к своеобразной разболтанности в этих сочленениях, заключающейся в несколько большем расхождении суставных отростков друг относитель­но друга — подвывиху. Таким образом, снижение высоты межпозвонко­вых дисков, прежде всего в его вентральных отделах, и возможность большего расхождения суставных отростков в синовиальных межпозвон­ковых сочленениях приводят к тому, что положение легкой флексии для позвоночника становится обычным и фиксированным.

По мере прогрессирования дегенеративных процессов межпозвонковый диск теряет рессорную функцию, функцию амортизатора, оберегающего тела позвонков от постоянных ударов друг о друга, поэтому тела позвон­ков, в первую очередь их вентральные отделы, начинают воспринимать их на себя. В результате сказанного вентральные отделы тел позвонков ламинэктомированного отрезка позвоночника оказываются постоянно ис­пытывающими значительное давление. А далее вступает в силу закон Гютера—Фолькмана. Согласно этому закону, отделы растущей кости, ис­пытывающие постоянную нагрузку, замедляют свой рост, а отделы расту­щей кости, избавленные от нагрузки, ускоряют рост. Применительно к ламинэктомированному отрезку растущего позвоночника ребенка или юноши это приводит к тому, что вентральные отделы тел позвонков замед­ляют свой рост, а задние его отделы развиваются и растут нормально, так же как и сохранившиеся задние костные структуры позвонков. Таков, по нашему мнению, основной механогенез развития кифотической деформа­ции в ламинэктомированном отрезке позвоночника, находящегося в про­цессе роста. А далее следуют чисто количественные изменения.

Подтверждением сказанному являются те рентгенологические измене­ния, которые, как правило, обнаруживаются на профильных спондило-граммах ламинэктомированного отрезка позвоночника. На этих спондило-

граммах обычным является значительное снижение высоты межпозвонко­вых пространств, грубее и резче выраженное в вентральных отделах-диска. В вентральных отделах межпозвонкового пространства нередко можно видеть полное исчезновение межпозвонкового пространства и непо­средственный контакт вентро-каудального угла тела вышележащего по­звонка с краниальной замыкательной пластинкой тела нижележащего позвонка. Задние отделы межпозвонкового пространства,- как правило, имеют значительно большую высоту, а суставные отростки смежных по­звонков, образующих синовиальные межпозвонковые сочленения, находят­ся в положении различной степени выраженного подвывиха вплоть до пол­ной утраты контакта между ними.

В позвоночнике взрослого, завершившем свое развитие и рост, процес­сы изменения формы отдельных структур позвонка, возникающие при продолжающемся росте позвонков и позвоночника в целом при изменении условий нагрузок и их перераспределении, утрачивают свое значение. На первый план здесь выступают дегенеративные процессы. Эти дегенератив­ные процессы приводят в основном к потере высоты межпозвонковых дис­ков и в значительно меньшей степени влияют на форму тела позвонка или других его костных образований. В этих случаях возможность разви­тия кифотической деформации ограничена величиной суммы высоты меж-позьонковых дисков, находящихся в зоне ламинэктомии, и постоянством анатомической формы тела сформированного, закончившего свой рост, позвонка. Этим, по-видимому, и объясняется то, что кифотическая дефор­мация в ламинэктомированном отрезке позвоночника взрослого ограни­чивается исчезновением лордоза, выпрямлением позвоночника и значи­тельно реже возникновением более легких степеней кифоза (поясничный отдел).

Не менее важен и интересен вопрос о том, почему у детей и подростков в ламинэктомированном отрезке позвоночника обычно наблюдается огра­ничение подвижности, в то время как у взрослых наблюдается нестабиль­ность позвоночника. Ответ на этот вопрос так же следует искать в анато-мо-физиологических особенностях позвоночника ребенка и взрослого. По-видимому, вследствие значительно лучшего кровоснабжения и неко­торых других условий, имеющихся в растущем и развивающемся позво­ночнике ребенка и подростка, дегенеративные процессы в межпозвонко­вых дисках протекают с преобладанием фиброза. Процессы фибротиза-ции в межпозвонковом диске ребенка или подростка сказываются на амортизационной, рессорной функции межпозвонкового диска и не ска­зываются на его фиксационной функции. Если проводить аналогию с су­ставами конечностей, то под воздействием дегенеративных процессов раз­вивающийся в межпозвонковом диске фиброз напоминает ситуации, воз­никающие в суставах конечностей при фиброзном анкилозе — возможность движений в суставе утрачена, а суставные концы прочно фиксированы мощной фиброзной тканью. Такой «фиброзный анкилоз» образуется в межпозвонковом диске ребенка, что и приводит к утрате движений в нем, но вместе с тем прочно фиксирует тела смежных позвонков друг к другу, Этим следует объяснить, что в ламинэктомированном отрезке позвоноч­ника ребенка или подростка возникает ограничение подвижности и не раз­вивается нестабильность.

В отличие от этого в межпозвонковых дисках взрослого ламинэктомии предшествуют более грубые дегенеративные изменения, которые усугубля­ются произведенной операцией. Дегенеративные процессы в межпозвон­ковом диске взрослого протекают по типу распада отдельных структурных

образований межпозвонкового диска. В межпозвонковом диске взрослого дегенеративные процессы приводят к разрушению и растрескиванию гиа­линовых пластинок, «усыханию» пульпозного ядра и распаду его на от­дельные глыбки. Рубцовые процессы в межпозвонковом диске взрослого возможны только тогда, когда появляются условия для проникновения из­вне кровеносных сосудов в толщу диска. Следовательно, развитие мощ­ного фиброзного процесса в межпозвонковом диске взрослого является ис­ключением, а не правилом. Поэтому в результате дегенеративных процес­сов межпозвонковый диск взрослого не только теряет амортизационную-функцию, но и утрачивает функцию фиксации тела одного позвонка отно­сительно другого. Это и приводит к избыточной подвижности одного поз­вонка относительно другого, что клинически и проявляется нестабиль­ностью ламинэктомированного отрезка позвоночника.

Генез так называемых спонтанных подвывихов и вывихов шейных по­звонков, наблюдаемых после ламинэктомии шейного отдела позвоночника_г в принципе ничем не отличается от генеза возникновения кифотических деформаций позвоночника. Анатомо-физиологические и функциональные качественно иные условия шейного отдела позвоночника и приводят к тому, что накопление количественных изменений в этом наиболее под­вижном отделе позвоночника приводит к более выраженной степени ут­раты контакта между двумя позвонками. Полная потеря функции фикса­ции одного позвонка относительно другого межпозвонковым диском, претерпевшим тяжелые дегенеративные изменения, и приводит к возник­новению постепенно наступающего «спонтанного» вывиха.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 522 | Нарушение авторских прав