АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Ламинэктомии
Главной причиной возникновения ортопедических последствий ламинэктомии является нарушение физиологической статики и динамики позвоночника. Гармоничная, нормальная функция позвоночника может осуществляться тогда, когда все его анатомические структуры функционируют взаимосвязанно, сочетанно и полноценно. Нарушение этой гармонии сразу же начинает сказываться на функции позвоночника, а в последующем, через непродолжительный отрезок времени — на форме отдельных элементов позвонков, отрезке позвоночника и, наконец, позвоночнике в целом.
Функционирующей единицей позвоночника является пара смежных позвонков, соединенных друг с другом межпозвонковым диском и парой задне-наружных межпозвонковых синовиальных сочленений. Изменение пространственного положения одного позвонка относительно другого влечет за собой изменения в межпозвонковом диске и синовиальных межпозвонковых сочленениях. Малейшее движение, осуществляемое в задне-наружных межпозвонковых сочленениях, влечет за собой соответствующие изменения в межпозвонковом диске. Изменение положения суставных отростков в одном синовиальном межпозвонковом сочленении неизбежно приводит к соответствующему изменению положения суставных отростков одного относительно другого в противоположном межпозвонковом сочленении. Следовательно, между всеми подвижными соединениями двух смежных позвонков имеются тесная взаимосвязь и обусловленность.
В процессе повседневной жизни позвоночник человека, единственного из представителей животного мира принявшего ортостатическое положение, постоянно испытывает значительные вертикальные нагрузки. Эти вертикальные нагрузки распределены между передними и задними структурами позвонков. Хорошо известно, что даже в норме, при полноценных передних и задних анатомических структурах позвоночника вследствие постоянных вертикальных нагрузок в элементах позвоночника довольно рано развиваются дегенеративные изменения, которые нередко приводят к возникновению патологических ситуаций. Если при сохранности всех анатомических структур позвоночник человека не в состоянии противостоять развитию дегенеративных изменений, возникающих в первую очередь в межпозвонковых дисках и постепенно распространяющихся на костные структуры позвонков, а также синовиальные сочленения и связки, то при отсутствии части опорных структур вполне закономерными являются более быстрые по времени и более тяжелые по характеру дегенеративные изменения.
В процессе ламинэктомии уносятся дужки, остистые отростки. Это не может не сказаться на функции и выносливости позвоночника. Часть вертикальных нагрузок, которые в норме воспринимаются удаленными в процессе ламинэктомии анатомическими образованиями позвоночника, переносится на его передние отделы и является тем дополнением, которое создает значительные перегрузки, в норме не свойственные передним структурам позвонков, в частности межпозвонковым дискам. Возникающие перегрузки и быстро прогрессирующие дегенеративные процессы и являются основной причиной последующих ортопедических последствий ламинэктомии. Предотвращение этих ортопедических последствий ламин-
эктомии возможно только путем или уменьшения вертикальных нагрузок, что практически не реально, или придания позвоночнику в ослабленном его отделе дополнительной прочности.
Весьма интересны и доказательны в этом отношении исследования Nachemson (1960). На изолированных препаратах поясничного отдела позвоночника, взятых у свежих трупов людей, автор удалял задние опорные структуры — связки, дужки и суставные отростки. Обработанный таким образом препарат позвоночника, помещенный вертикально в специальный станок, подвергали вертикальным нагрузкам, по величине равным тем, которые обычно в норме воздействуют на позвоночник человека при его жизни.
Измерение внутридискового давления показало, что в препаратах позвоночника, лишенных задних опорных структур, внутридисковое давление на 20% выше, чем в препаратах позвоночника с сохраненными дужками, суставными отростками и связками.
В нашей клинике (Я. Л. Цивьян, В. X. Райхинштейн, 1968) проведено исследование, основанное на специально разработанном методе регистрации внутридискового давления с помощью тензометрического устройства, размещенного в игле, мало чем отличающейся от обычной инъекционной иглы для дискографии. При этом давление может регистрироваться любым предварительно прокалиброванным электроиндикаторным прибором без каких-либо дополнительных устройств и усилителей. Исследовались трупные препараты поясничного отдела позвоночника, забранные в день смерти. Непосредственным объектом исследования являлся препарат диска, заключенный между полутелами двух смежных позвонков. Поверхность срезов тел позвонков была строго параллельна друг другу и диску. Перед измерением давления все мышцы отсекали. Исследовали препараты как с сохранившимися дужками и суставными отростками, так и без дужек и суставных отростков.
Препараты подвергали вертикальной компрессии в специально сконструированном компрессионном аппарате, работающем на сжатом газе. Их помещали в круглые тиски компрессионного аппарата, которые имели диаметр 80 мм. Давление газа измеряли при входе в компрессионный аппарат с помощью образцового манометра с точностью делений до 0,2 кг/см2. Проведенные предварительные расчеты позволяли иметь представление о суммарной нагрузке на препарат при различных показаниях манометра с точностью ± 1,5 кг. Максимальное давление в 25 кг/см2 соответствовало нагрузке в 240 кг. Регистрацию внутридискового давления производили при возрастающих нагрузках от 0 до 200 кг: 0, 40, 80, 120, 160, 200 кг; именно эти нагрузки лежат в пределах физиологических норм для человека среднего физического развития. После эксперимента производили расчет площади поперечного сечения диска, чтобы иметь суждение о величине компрессионного давления на единицу площади диска.
Нами установлено, что препарат межпозвонкового диска, обработанный описанным выше способом, вне нагрузки практически не имеет собственного внутридискового давления. Как только такой препарат диска начинает подвергаться вертикальной компрессии, в нем возникает давление, возрастающее пропорционально увеличению силы компрессии. На препаратах с сохраненными дужками и суставными отростками внутридисковое давление составляло 108—124% от внешнего давления, а на препаратах, лишенных дужек и суставных отростков, это давление составляло 135— 1о5% к внешнему. Таким образом, по нашим данным, нагрузка на диск в условиях ламинэктомии возрастает на 27—31%.
Почему же позвоночник детей и подростков отвечает на бывшую ламин-эктомию возникновением деформаций, в основном кифотических, и ограничением подвижности, а позвоночник взрослых в меньшей степени подвергается деформациям и в нем развивается симптомокомплекс нестабильности, вызывающий функциональную несостоятельность позвоночника?
По-видимому, ответы на эти вопросы следует искать в анатомо-функ-циональных и физиологических особенностях растущего и закончившего рост позвоночника.
Развитие кифотических деформаций у детей и подростков мы объясняем следующим образом: в процессе ламинэктомии удаляются такие важные для функции позвоночника анатомические образования, как дужки, остистые отростки, желтые межостистые и надостистые связки. Это как раз те анатомические образования, которые ограничивают переднюю флексию позвоночника. Отрезок позвоночника, лишенный этих анатомических образований, препятствующих передней флексии позвоночника, в процессе повседневных и постоянных вертикальных нагрузок и даже перегрузок совершает больший объем флексионных движений, чем анатомически полноценные отделы позвоночника. Эти совершаемые час за часом, день за днем незначительные по амплитуде, но постоянные избыточные движения приводят к тому, что вследствие перегрузок довольно рано и быстро в вентральных отделах межпозвонкового диска возникают дегенеративные изменения, которые постепенно охватывают все структуры и всю протяженность межпозвонкового диска. Соответственно этому несколько увеличивается и амплитуда движений в задне наружных межпозвонковых синовиальных сочленениях, что приводит к своеобразной разболтанности в этих сочленениях, заключающейся в несколько большем расхождении суставных отростков друг относительно друга — подвывиху. Таким образом, снижение высоты межпозвонковых дисков, прежде всего в его вентральных отделах, и возможность большего расхождения суставных отростков в синовиальных межпозвонковых сочленениях приводят к тому, что положение легкой флексии для позвоночника становится обычным и фиксированным.
По мере прогрессирования дегенеративных процессов межпозвонковый диск теряет рессорную функцию, функцию амортизатора, оберегающего тела позвонков от постоянных ударов друг о друга, поэтому тела позвонков, в первую очередь их вентральные отделы, начинают воспринимать их на себя. В результате сказанного вентральные отделы тел позвонков ламинэктомированного отрезка позвоночника оказываются постоянно испытывающими значительное давление. А далее вступает в силу закон Гютера—Фолькмана. Согласно этому закону, отделы растущей кости, испытывающие постоянную нагрузку, замедляют свой рост, а отделы растущей кости, избавленные от нагрузки, ускоряют рост. Применительно к ламинэктомированному отрезку растущего позвоночника ребенка или юноши это приводит к тому, что вентральные отделы тел позвонков замедляют свой рост, а задние его отделы развиваются и растут нормально, так же как и сохранившиеся задние костные структуры позвонков. Таков, по нашему мнению, основной механогенез развития кифотической деформации в ламинэктомированном отрезке позвоночника, находящегося в процессе роста. А далее следуют чисто количественные изменения.
Подтверждением сказанному являются те рентгенологические изменения, которые, как правило, обнаруживаются на профильных спондило-граммах ламинэктомированного отрезка позвоночника. На этих спондило-
граммах обычным является значительное снижение высоты межпозвонковых пространств, грубее и резче выраженное в вентральных отделах-диска. В вентральных отделах межпозвонкового пространства нередко можно видеть полное исчезновение межпозвонкового пространства и непосредственный контакт вентро-каудального угла тела вышележащего позвонка с краниальной замыкательной пластинкой тела нижележащего позвонка. Задние отделы межпозвонкового пространства,- как правило, имеют значительно большую высоту, а суставные отростки смежных позвонков, образующих синовиальные межпозвонковые сочленения, находятся в положении различной степени выраженного подвывиха вплоть до полной утраты контакта между ними.
В позвоночнике взрослого, завершившем свое развитие и рост, процессы изменения формы отдельных структур позвонка, возникающие при продолжающемся росте позвонков и позвоночника в целом при изменении условий нагрузок и их перераспределении, утрачивают свое значение. На первый план здесь выступают дегенеративные процессы. Эти дегенеративные процессы приводят в основном к потере высоты межпозвонковых дисков и в значительно меньшей степени влияют на форму тела позвонка или других его костных образований. В этих случаях возможность развития кифотической деформации ограничена величиной суммы высоты меж-позьонковых дисков, находящихся в зоне ламинэктомии, и постоянством анатомической формы тела сформированного, закончившего свой рост, позвонка. Этим, по-видимому, и объясняется то, что кифотическая деформация в ламинэктомированном отрезке позвоночника взрослого ограничивается исчезновением лордоза, выпрямлением позвоночника и значительно реже возникновением более легких степеней кифоза (поясничный отдел).
Не менее важен и интересен вопрос о том, почему у детей и подростков в ламинэктомированном отрезке позвоночника обычно наблюдается ограничение подвижности, в то время как у взрослых наблюдается нестабильность позвоночника. Ответ на этот вопрос так же следует искать в анато-мо-физиологических особенностях позвоночника ребенка и взрослого. По-видимому, вследствие значительно лучшего кровоснабжения и некоторых других условий, имеющихся в растущем и развивающемся позвоночнике ребенка и подростка, дегенеративные процессы в межпозвонковых дисках протекают с преобладанием фиброза. Процессы фибротиза-ции в межпозвонковом диске ребенка или подростка сказываются на амортизационной, рессорной функции межпозвонкового диска и не сказываются на его фиксационной функции. Если проводить аналогию с суставами конечностей, то под воздействием дегенеративных процессов развивающийся в межпозвонковом диске фиброз напоминает ситуации, возникающие в суставах конечностей при фиброзном анкилозе — возможность движений в суставе утрачена, а суставные концы прочно фиксированы мощной фиброзной тканью. Такой «фиброзный анкилоз» образуется в межпозвонковом диске ребенка, что и приводит к утрате движений в нем, но вместе с тем прочно фиксирует тела смежных позвонков друг к другу, Этим следует объяснить, что в ламинэктомированном отрезке позвоночника ребенка или подростка возникает ограничение подвижности и не развивается нестабильность.
В отличие от этого в межпозвонковых дисках взрослого ламинэктомии предшествуют более грубые дегенеративные изменения, которые усугубляются произведенной операцией. Дегенеративные процессы в межпозвонковом диске взрослого протекают по типу распада отдельных структурных
образований межпозвонкового диска. В межпозвонковом диске взрослого дегенеративные процессы приводят к разрушению и растрескиванию гиалиновых пластинок, «усыханию» пульпозного ядра и распаду его на отдельные глыбки. Рубцовые процессы в межпозвонковом диске взрослого возможны только тогда, когда появляются условия для проникновения извне кровеносных сосудов в толщу диска. Следовательно, развитие мощного фиброзного процесса в межпозвонковом диске взрослого является исключением, а не правилом. Поэтому в результате дегенеративных процессов межпозвонковый диск взрослого не только теряет амортизационную-функцию, но и утрачивает функцию фиксации тела одного позвонка относительно другого. Это и приводит к избыточной подвижности одного позвонка относительно другого, что клинически и проявляется нестабильностью ламинэктомированного отрезка позвоночника.
Генез так называемых спонтанных подвывихов и вывихов шейных позвонков, наблюдаемых после ламинэктомии шейного отдела позвоночникаг в принципе ничем не отличается от генеза возникновения кифотических деформаций позвоночника. Анатомо-физиологические и функциональные качественно иные условия шейного отдела позвоночника и приводят к тому, что накопление количественных изменений в этом наиболее подвижном отделе позвоночника приводит к более выраженной степени утраты контакта между двумя позвонками. Полная потеря функции фиксации одного позвонка относительно другого межпозвонковым диском, претерпевшим тяжелые дегенеративные изменения, и приводит к возникновению постепенно наступающего «спонтанного» вывиха.
Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 554 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 |
|