АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Повреждения межпозвонковых дисков

Механизм. Повреждения поясничных и грудных межпозвонковых дисков встречаются значительно чаще, чем принято думать. Возникают они при непрямом воздействии насилия. Непосредственной причиной пов­реждения поясничных межпозвонковых дисков являются поднятие тяже­стей, форсированные ротационные движения, сгибательные движения, внезапное резкое натуживание и, наконец, падение. Повреждения груд­ных межпозвонковых дисков чаще возникают при непосредственном уши­бе или ударе в область вертебральных концов ребер, поперечных отрост­ков в сочетании с напряжением мускулатуры и форсированными движе­ниями, что особенно часто наблюдается у спортсменов при игре в баскетбол.

Повреждения межпозвонковых дисков почти не наблюдаются в детском возрасте, имеют место в подростковом и юношеском возрасте и особенно часто у людей 3—4-го десятилетия жизни. Объясняется это тем, что изо­лированные повреждения межпозвонкового диска чаще возникают при наличии в нем дегенеративных процессов.

Анатомо-фиэиологическне ев е.д е н и я. Межпозвонковын диск, располагающийся между двумя смежными поверхностями тел поз­вонков, является довольно сложным анатомическим образованием. Это сложное анатомическое строение межпозвонког-ого диска обусловлена своеобразным комплексом выполняемых им функций. Межпозвонковому диску присущи три основные функции: функция прочного соединения и удержания друг около друга смежных тел позвонков, функция полусу­става, обеспечивающая подвижность тела одного позвонка по отношению к телу другого, и, наконец, функция амортизатора, предохраняющего тела позвонков от постоянной травматизации. Эластичность и упругость поз­воночника, его подвижность и способность выдерживать значительные нагрузки в основном определяются состоянием межпозвонкового диска. Все указанные функции может выполнять только полноценный, не под­вергшийся изменениям межпозвонковый диск.

Краниальная и каудальная поверхности тел двух смежных позвонков покрыты кортикальной костью только в периферических отделах, где кор­тикальная кость образует костный канЧ¹ — лимбус. Остальная поверхность

тел позвонков покрыта слоем очень плотной своеобразной спопгиозной кости, получившей название замыкательной пластинки тела позвонка. Костный краевой кант (лимбус) приподнимается над замыкательной пластинкой и как бы обрамляет ее.

Межпозвонковый. диск состоит из двух гиалиновых пластинок, фиброз­ного кольца и пульпозного ядра. Каждая из гиалиновых пластинок плотно прилежит к замыкательной пластинке тела позвонка, равна ей по величи­не и как бы вставлена в нее наподобие повернутого в обратном направ­лении часового стекла, ободком которого является лимбус. Поверхность лимоуса не покрыта хрящом.

Считается, что пульпозное ядро является остатком спинной хорды за­родыша. Этой точки зрения придерживаются А. А. Заварзин и А. В. Ру­мянцев. По И. И. Шмальгаузену, хорда в процессе эволюции частично редуцируется, а частично преобразуется в пульпозное ядро. Т. П. Вино­градова (1963) утверждает, что пульпозное ядор межпозвонкового диска не является остатком хорды зародыша, а «представляет собой полноцен­ную функциональную структуру, сменившую хорду в процессе филогене­тического развития высших животных».

Пульпозное ядро представляет собой желатиноподобную массу, состо­ящую из небольшого числа хрящевых и соединительнотканных клеток и волокнообразно переплетающихся набухших соединительнотканных во­локон. Периферические слои этих волокон образуют своеобразную кап­сулу, ограничивающую желатинозное ядро. Это ядро оказывается заклю­ченным в своеобразную полость, содержащую небольшое количество жид­кости, напоминающей синовиальную.

Фиброзное кольцо состоит из плотных соединительнотканных пучков, расположенных вокруг желатинозного ядр'а и переплетающихся в различ­ных направлениях. Оно содержит небольшое количество межуточного вещества и единичные хрящевые и соединительнотканные клетки. Пери­ферические пучки фиброзного кольца тесно примыкают друг к другу и наподобие шарпеевских волокон внедряются в костный кант тел позвон­ков. Волокна фиброзного кольца, расположенные ближе к центру, распо­лагаются более рыхло и постепенно переходят в капсулу желатинозногр ядра. Вентральный — передний отдел фиброзного кольца более прочен, чем дорсальный — задний.

Согласно данным Franceschini (1960), фиброзное кольцо межпозвонко­вого диска состоит из коллагеновых пластинок, расположенных концент­рически и подвергающихся в течение жизни значительным структурным изменениям. У новорожденного коллагеновая пластинчатая структура выражена слабо. До 3—4-го года жизни в грудном и поясничном отделах и до 20 лет в шейном отделе коллагеновые пластинки располагаются в форме четырехугольных образований, окружающих ядро диска. В грудном и поясничном отделах с 3—4 лет, а в шейном — с 20 лет происходит трансформация примитивных четырехугольных коллагеновых образова­ний в эллиптические. В последующем к 35 годам в грудном и поясничном отделах одновременно с уменьшением величины ядра диска коллагеновыо пластинки постепенно приобретают подушкообразную конфигурацию и играют значительную роль в амортизационной функции диска. Эти трр! коллагеновые структуры четырехугольная — эллиптическая и подушко­образная, — сменяющие друг друга, по мнению автора, являются следст­вием механического воздействия на пульпозное ядро диска. Franceschini считает, что ядро диска следует рассматривать как приспособление, пред­назначенное для преобразования вертикально действующих сил в радц-

15S

альные. Эти силы имеют решающее значение в формировании коллагено­вых структур.

Следует помнить, что все элементы межпозвонкового диска — гиалино­вые пластинки, пульпозное ядро и фиброзное кольцо — структурно тесно связаны друг с другом.

Как было отмечно выше, межпозвонковый дисков содружестве с задне-наружными межпозвонковыми суставами участвует в движениях, осу­ществляемых позвоночником. Суммарная амплитуда движений во всех сегментах позвоночника является довольно значительной. Вследствие это­го межпозвонковый диск сравнивают с полусуставом (Luschka, Schmorl, Junghanns). Пульпозное ядро в этом полусуставе соответствует суставной полости, гиалиновые пластинки — суставным концам, а фиброзное коль­цо — суставной сумке. Пульпозное ядро в различных отделах позвоноч­ника занимает различное положение: в шейном отделе позвоночника оно расположено в центре диска, в верхних грудных позвонках — ближе кпе­реди, во всех остальных отделах — на границе средней и задней третей передне-заднего диаметра диска. При движениях позвоночника пульпоз­ное ядро, способное в некоторой степени смещаться, меняет свою форму и положение.

Шейные и поясничные диски выше в вентральном, отделе, а грудные — в дорсальном. Это, по-видимому, связано с наличием соответствующих физиологических изгибов позвоночника. Различные патологические про­цессы, приводящие к снижению высоты межпозвонковых дисков, вызыва­ют изменение величины и формы этих физиологических изгибов позво­ночника.

Каждый межпозвонковый диск несколько шире соответствующего тела позвонка и в виде валика несколько выстоит вперед и в стороны. Спереди и с боков межпозвонковый диск покрыт передней продольной связкой, которая тянется от нижней поверхности затылочной кости по всей перед­не-боковой поверхности позвоночника до передней поверхности крестца, где теряется в тазовой фасции. Передняя продольная связка прочно сра­щена с телами позвонков и свободно перекидывается через межпозвонко­вый диск. В шейном и поясничном — наиболее подвижных отделах позво­ночника, эта связка несколько уже, а в грудном — более широкая и по­крывает переднюю и боковую поверхность тел позвонков.

Задняя поверхность межпозвонкового диска покрыта задней продольной связкой, которая начинается от церебральной поверхности тела затылоч­ной кости и идет на всем протяжении позвоночного канала до крестца включительно. В отличие от передней продольной связки задняя продоль­ная связка не имеет прочных связей с телами позвонков, а свободно пе­рекидывается через них, будучи прочно и интимно связана с задней по­верхностью межпозвонковых дисков. Участки задней продольной связки, проходящие через тела позвонков, более узки, чем участки, связанные с межпозвонковыми дисками. В области дисков задняя продольная связка несколько расширяется и вплетается в фиброзное кольцо дисков.

Желатинозное ядро межпозвонкового диска благодаря своему тургору оказывает постоянное давление на гиалиновые пластинки смежных поз­вонков, стремясь отдалить их друг от друга. В то же время мощный свя­зочный аппарат и фиброзное кольцо стремятся сблизить смежные позвон­ки, противодействуя пульпозному ядру межпозвонкового диска. Вслед­ствие этого величина каждого отдельного межпозвонкового диска и всего позвоночника в целом не является величиной постоянной, а зависит от динамического равновесия противоположно направленных сил пульпоз-

ного ядра и связочного аппарата двух смежных позвонков. Так, например, после ночного отдыха, когда желатинозное ядро приобретает максималь­ный тургор и в значительной степени преодолевает эластическую тягу связок, высота межпозвонкового диска нарастает и тела позвонков раз­двигаются. В отличие от этого к концу дня, особенно после значительной становой нагрузки на позвоночник, высота межпозвонкового диска сни­жается вследствие уменьшения тургора пульпозного ядра. Тела смежных позвонков приближаются друг к другу. Таким образом, на протяжении суток длина позвоночного столба то увеличивается, то уменьшается. По данным А. П. Николаева (1950), это суточное колебание величины позво­ночного столба достигает 2 см. Этим же и объясняется уменьшение роста пожилых людей. Снижение тургора межпозвонковых дисков и уменьше­ние их высоты приводят к уменьшению длины позвоночного столба, а сле­довательно, к уменьшению роста человека.

Согласно современным представлениям (Lacarpere, 1953; Я. Л. Цивьян, И. П. Дегтярев, В. П. Модяев, 1956; И. П. Дегтярев, 1965—1967), сохран­ность пульпозного ядра зависит от степени полимеризации мукополиса-харидов, в частности гиалуроновой кислоты. Под влиянием определенных факторов происходит деполимеризация основного вещества ядра. Оно теряет свою компактность, уплотняется, фрагментируется. Это является началом дегенеративно-дистрофических изменений межпозвонкового дис­ка. Такого же мнения придерживаются Zerbi, Pecchiai (1959). Я. Л. Цивь­ян и В. П. Модяев (1963) установили, что в дегенеративных дисках про­исходит смещение локализации нейтральных и выраженная деполимери­зация кислых мукополисахаридов. Следовательно, тонкие гистохимические методики подтверждают представление о том, что дегенеративно-дистро­фические процессы в межпозвонковом диске начинаются с тонких изме­нений структуры пульпозного ядра.

Межпозвонковый диск взрослого человека находится примерно в таких же условиях, что и суставной хрящ. Вследствие утраты им способности к регенерации, недостаточного кровоснабжения (Bohmig) и большой на­грузки на межпозвонковые диски вследствие вертикального положения человека в них довольно рано развиваются процессы старения. Первые признаки старения возникают уже в возрасте до 20 лет в области истон­ченных отделов гиалиновых пластинок, где гиалиновый хрящ постепенно замещается соединительнотканным хрящом с последующим его разволок-нением. Это приводит к снижению сопротивляемости гиалиновых пласти­нок. Одновременно идут упомянутые выше изменения в пульпозном ядре, приводящие к уменьшению его амортизирующего действия. С возрастом все эти явления прогрессируют. Присоединяются дистрофические изме­нения в фиброзном кольце, сопровождающиеся надрывами его даже при обычных нагрузках. Постепенно к этому присоединяются дегенеративные изменения в межпозвонковых и реберно-позвопковых суставах. Развива­ется умеренный остеопороз тел позвонков.

В патологических условиях все описанные процессы в различных эле­ментах межпозвонкового диска развиваются неравномерно и даже изоли­рованно. Они появляются раньше времени. В отличие от возрастных из­менений они представляют собой уже дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника.

По мнению абсолютного большинства авторов (Д. Г. Рохлин, Э. Н. Ос-тен-Сакен, И. Л. Тагер, А. К. Шенк, М. И. Каган, Д. С. Футер и др.), по­ражения дегенеративно-дистрофического характера в межпозвонковом диске возникают как следствие хронической перегрузки. И то же время

у ряда больных эти поражения являются результатом индивидуальной приобретенной или конституциональной неполноценности позвоночника, при которой даже обычная повседневная нагрузка оказывается чрезмер­ной.

Более углубленное изучение патологической морфологии дегенератив­ных процессов в дисках в последние годы не внесло пока принципиально новых фактов в то представление о дегенеративных процессах, которое было описано Hildebrandt (1933). По Hildebrandt, сущность происходяще­го патологического процесса сводится к следующему. Дегенерация пуль­позного ядра начинается с уменьшения его тургора, оно становится более сухим, фрагментируется, теряет свою эластичность. Биофизические и биохимические исследования эластической функции дисков (Naylor, 1963) позволили установить, что при этом происходит замещение колла-геновой структуры пульпозного ядра фиброзной тканью и уменьшение содержания полисахаридов. Еще задолго до распада ядра на отдельные образования в процесс вовлекаются и другие элементы межпозвонкового диска. Под влиянием давления смежных позвонков утратившее свою эла­стику пульпозное ядро сплющивается. Высота межпозвонкового диска снижается. Части распавшегося пульпозного ядра смещаются в стороны, они прогибают кнаружи волокна фиброзного кольца. Фиброзное кольцо разволокняется, разрывается. Naghemson (1959) выявил, что при верти­кальной нагрузке на диск в измененном диске давление значительно ни­же, чем в нормальном. Вместе с тем фиброзное кольцо дегенерированного диска испытывает в 4 раза большую нагрузку, чем фиброзное кольцо нормального диска. Гиалиновые пластинки и прилежащие поверхности тел позвонков подвергаются постоянной таэавматизации. Гиалиновый хрящ замещается волокнистым. В гиалиновых пластинках появляются разрывы и трещины, а порой отторгаются целые участки их. Дефекты в пульпозном ядре, гиалиновых пластинках и фиброзном кольце сливаются в полости, пересекающие межпозвонковый диск в различных направле-н иях.

Пояснично-крестцовый и поясничный отделы позвоночника являются той областью, где наиболее часто развиваются дегенеративные процессы. Наиболее часто дегенеративным процессам подвержены IV и V пояснич­ные диски. Этому способствуют следующие некоторые анатомо-физиоло-гические особенности данных дисков. Известно, что IV поясничный позво­нок является наиболее подвижным. Allbrook (1957) лишний раз подтвер­дил это известное положение рентгенологическим методом исследования движений позвоночника. Наибольшая подвижность этого позвонка при­водит к тому, что IV межпозвонковый диск испытывает значительную нагрузку, наиболее часто подвергается травматизации.

Возникновение дегенеративных процессов в V межпозвонковом диске обусловлено анатомическими особенностями этого межпозвонкового сочле­нения. Эти особенности заключаются в несоответствии передне-заднего диаметра тел V поясничного и I крестцового позвонков. Согласно данным Willis, эта разница варьирует в пределах от 6 до 1,5 мм. Fletcher (1947) подтвердил это на основании анализа 600 рентгенограмм пояснично-крест-цового отдела позвоночника. Он считает, что это несоответствие в разме­рах указанных тел позвонков является одной из основных причин воз­никновения дегенеративных процессов в V поясничном диске. Этому же способствует фронтальный или преимущественно фронтальный тип ниж­ней поясничной и верхней крестцовой.фасеток, а также их задне-наруж-ный наклон.

Указанные выше анатомические соотношения между суставными от­ростками I крестцового позвонка, V поясничным и I крестцовым спинно­мозговыми корешками могут привести к прямой или непрямой компрессии указанных спинномозговых корешков. Эти спинномозговые корешки име­ют значительную протяженность в позвоночном канале и располагаются в боковых выемках его, образуемых спереди задней поверхностью V по­ясничного межпозвонкового диска и тела V поясничного позвонка, а сза­ди — суставными отростками крестца. Нередко, когда наступают дегенера­ции V поясничного межпозвонкового диска, вследствие инклинации суставных отростков тело V поясничного позвонка не только опускается книзу, но и смещается кзади. Это неизбежно приводит к сужению боко­вых выемок позвоночного канала (Schlesinger, 1957). Поэтому так часто возникает «диско-радикулярный конфликт» именно в этой области. По­этому наиболее часто возникают явления люмбоиншальгии с заинтересо­ванностью V поясничного и I крестцового корешков.

Разрывы поясничных межпозвонковых дисков чаще возникают у муж­чин, занимающихся физическим трудом. Особенно часты они у спортсме­нов.

По данным В. М. Угрюмова, разрывы дегенерированных межпозвон­ковых поясничных дисков возникают у людей среднего и пожилого воз­раста, начиная с 30—35 лет. По нашим наблюдениям, эти повреждения имеют место и в более молодом возрасте — в 20—25 лет, а в отдельных случаях даже в 14—-16 лет.

Симптоматология и диагностика повреждений поясничных дисков

Клиническая картина повреждений поясничных межпозвонковых дис­ков укладывается в различные синдромы и может варьировать от незна­чительных, внезапно возникших болей в поясничной области до тяжелей­шей картины полного поперечного сдавления элементов конского хвоста с параплегией и расстройством функции тазовых органов, а также целой гаммы вегетативных симптомов.

Основной жалобой пострадавших являются внезапно возникшие боли в поясничном отделе позвоночника после подъема тяжести, резкого дви­жения или, что реже, падения. Пострадавший не может принять естест­венную позу, не в состоянии осуществить какие-либо движения в пояснич­ном отделе позвоночника. Нередко остро развивается сколиотическая де­формация. Малейшая попытка изменить положение вызывает усиление болей. Эти боли могут быть локальными, но могут иррадиировать по ходу спинномозговых корешков. В более тяжелых случаях может наблюдаться картина остро возникшего парапареза, вскоре переходящего в парапле­гию. Может иметь место острая задержка мочеиспускания, задержка стула.

При объективном исследовании отмечаются сглаженность поясничного лордоза вплоть до образования угловой кифотической деформации, сколи­оз, контрактура поясничных мышц—симптом «вожжей»; ограничение всех видов движений, попытка воспроизведения которых усиливает боли; боли при поколачивании по остистым отросткам нижних поясничных по­звонков, отраженные ишиальгические боли при поколачивании по остис­тым отросткам, болезненность паравертебральных точек, болезненность при пальпации передних отделов позвоночника через переднюю брюшную

стенку; усиление болей при кашле, чихании, внезапном смехе, натужива-нии, при сдавлении яремных вен; невозможность стояния на носках.

Неврологические проявления зависят от уровня повреждения диска и степени заинтересованности элементов спинного мозга. Как отмечалось выше, при разрывах диска с массивным выпадением его вещества могут возникнуть монопарезы, парапарезы и даже параплегии, расстройство функции тазовых органов. Выраженная двусторонняя симптоматология указывает на массивность выпадения вещества диска. При заинтересован­ности IV поясничного корешка может быть обнаружена гипостезия или анестезия в области ягодицы, наружной поверхности бедра, внутренней поверхности стопы. При наличии гипостезии или анестезии на тыле стопы следует думать о заинтересованности V поясничного корешка. Выпадение или снижение поверхностной чувствительности по наружной поверхности голени, наружной поверхности стопы, в области IV и V пальцев наводит на мысль о заинтересованности первого крестцового сегмента. Нередко наблюдаются положительные симптомы на растяжение (симптомы Кер-нига, Ласега). Может отмечаться снижение ахиллова и коленного реф­лексов. При повреждении верхних поясничных дисков, что наблюдается значительно реже, может иметь место снижение силы или выпадение функции четырехглавой мышцы бедра, расстройства чувствительности на передней и внутренней поверхности бедра. Мы неоднократно наблюдали пострадавших, у которых зона распространения неврологических прояв­лений повреждения поднималась значительно выше уровня повреждения диска, что мы объясняем нарушением ликворо-лимфо-кровообращения.

Спондилография. Большое значение в распознавании поврежде­ний межпозвонковых дисков имеет рентгенологический метод исследова­ния. Рентгеносимптоматология повреждений межпозвонковых пояснич­ных дисков — это фактически рентгеносимптоматология поясничных меж­позвонковых остеохондрозов.

В первой стадии межпозвонкового остеохондроза («хондроз» по Шмор-лю) наиболее ранним и типичным рентгеновским симптомом является снижение высоты межпозвонкового диска. Вначале оно может быть край­не незначительным и улавливается только при сравнительном сопоставле­нии с соседними дисками. Следует помнить, что самым мощным, самым «высоким» диском в норме является IV межпозвонковый диск. В это же время улавливается выпрямление поясничного отдела позвоночника — так называемый симптом «струны» или «свечи», описанный Гюнтцем в 1934 г.

В этот период большое диагностическое значение имеют так называе­мые рентгеновские функциональные пробы. Функциональная рентгенов­ская проба состоит в следующем. Рентгеновские снимки производят в двух крайних положениях — в положении максимального сгибания и мак­симального разгибания. При нормальном не измененном диске при мак­симальном сгибании снижение высоты диска происходит спереди, при мак­симальном разгибании — сзади. Отсутствие этих симптомов указывает на наличие остеохондроза — оно свидетельствует о выпадении амортизаци­онной функции диска, о снижении тургора и эластичности пульпозного ядра. В момент разгибания может иметь место смещение тела вышележа­щего позвонка кзади. Это свидетельствует о снижении функции удержа­ния диском одного тела позвонка относительно другого. Смещение тела кзади следует определять по задним контурам тела позвонка.

В отдельных случаях на высококачественных рентгенограммах и то­мограммах может быть выявлено выпадение диска.

Может наблюдаться и симптом «распорки», заключающийся в нерав­номерной высоте диска на передне-задней рентгенограмме. Эта неравно­мерность заключается в наличии клиновидной деформации диска — у од­ного края тел позвонков межпозвонковая щель более широкая и посте­пенно сужается клиновидно по направлению к другому краю тел.

При более выраженной рентгенологической картине («остеохондроз» по Шморлю) наблюдаются явления склероза замыкающих пластинок тел позвонков. Появление зон склероза следует объяснить реактивными и компенсаторными явлениями со стороны соответствующих поверхностей тел позвонков, возникающих вследствие выпадения амортизационной функции межпозвонкового диска. Вследствие этого обращенные друг к другу поверхности двух смежных позвонков подвергаются систематической и постоянной травматизации. Появляются краевые разрастания. В отличие от краевых разрастаний при спондилезе, краевые разрастания при меж­позвонковом остеохондрозе всегда расположены перпендикулярно к длин­ной оси позвоночника, исходят из лимбуса тел позвонков, могут возник­нуть в любом участке лимбуса, в том числе и сзади, никогда не сливаются друг с другом и возникают на фоне снижения высоты диска. Нередко на­блюдается ретроградный ступенчатый спондилолистез.

Vollmar (1957) описал «вакуумфеномен» — рентгеновский симптом, ко­торый, по его мнению, характеризует дегенеративно-дистрофические из­менения в поясничных межпозвонковых дисках. Этот «вакуумфеномен» состоит в том, что у переднего края одного из поясничных позвонков на рентгенограмме определяется щелевиднои формы просветление величиной с булавочную головку.

Контрастная спондилография. К контрастным методам рентгенологического исследования относятся пневмомиелография и диско­графия. Эти методы исследования могут оказаться полезными тогда, ког­да на основании клинических и обычных рентгенологических данных не удается точно составить представление о наличии или отсутствии пов­реждения диска. При свежих повреждениях межпозвонковых дисков боль­шее значение имеет дискография.

Дискография была предложена Lindblom в 1948 г. В последующем она применялась В. О. Саруханяном и Ф. А. Херобяном (1954), Я. Л. Цивь-яном (1961—1967), Г. С. Юмашевым (1968) и др.

Дискография в показанных случаях дает ряд полезных данных, дополняющих клиническую диагностику. Пункция диска позволяет уточ­нить емкость полости диска, вызвать провоцированную боль, воспроизво­дящую усиленный приступ болей, обычно испытываемый больным, и, на­конец, получить контрастную дискограмму.

Пункцию нижних поясничных дисков производят трансдурально, со­гласно методике, предложенной Lindblom (1948—1951). Больного усажи­вают или укладывают в положение с максимально возможным исправле­нием поясничного лордоза. Спина больного выгнута. Если пункцию диска производят в положении сидя, то согнутые в локтях предплечья упирают­ся в колени. Тщательно определяют межостистые промежутки и обозна­чают раствором метиленовой сини или бриллиантовой зелени. Операцион­ное поле обрабатывают дважды 5% настойкой йода. Затем йод снимают спиртовой салфеткой. Кожу, подкожную клетчатку, межостистое прост­ранство обезболивают 0,25% раствором новокаина. Иглу с мандреном для спинномозговой пункции вводят, как при спинномозговой пункции. Иглой проходят кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, надостис-тую и межостистую связки, заднюю эпидуральную клетчатку и заднюю

164
стенку дурального мешка. Извлекают мандрен. Проводят ликвородинами-ческие пробы, определяют ликворное давление. Берут для исследования спинномозговую жидкость. Вновь вводят мандрен. Иглу продвигают кпе­реди. Руководствуясь ощущениями больного, меняют направление иглы. В случае контакта иглы с элементами конского хвоста больной жалуется на боли. При ощущении болей в правой ноге следует несколько оттянуть иглу и провести ее левее, и наоборот. Прокалывают переднюю стенку ду­рального мешка, переднюю эпидуральную клетчатку, заднюю продольную связку, задний отдел фиброзного кольца межпозвонкового диска. Игла проваливается в полость. Прохождение задней продольной связки опре­деляют по реакции больного — жалобам на боли по ходу позвоночника вплоть до затылка. Прохождение фиброзного кольца определяют по со­противлению игле. В процессе осуществления пункции диска следует ориентироваться на профильную спондилограмму, которая помогает ори­ентироваться в выборе нужного направления для иглы.

Определение емкости диска осуществляется введением через иглу в по­лость диска при помощи шприца физиологического раствора поваренной соли. Нормальный диск позволяет ввести в его полость 0,5—0,75 мл жид­кости. Большее количество указывает на дегенеративное изменение дис­ка. Если же имеются трещины и разрывы фиброзного кольца, то количе­ство возможного введения жидкости очень велико, так как она вытекает в эпидуральное пространство и растекается в нем. По количеству вве­денной жидкости ориентировочно можно судить о степени дегенерации диска.

Воспроизведение провоцированных болей осуществляется несколько избыточным введением раствора. Повышая внутридисковое давление, введенный раствор усиливает или вызывает компрессию корешка или связок и воспроизводит более интенсивные, свойственные данному боль­ному боли. Эти боли бывают иногда довольно значительными — больной внезапно вскрикивает от болей. Расспрос больного о характере болей позволяет решить вопрос о соответствии данного диска причине страда­ний больного.

Контрастная дискография осуществляется введением через эту же иглу раствора кардиотраста или гепака. Если контрастное вещество идет сво­бодно, не следует вводить его более 2—3^ мл. Аналогичные манипуляции повторяют на всех сомнительных дисках. Наиболее трудно пунктировать V диск, расположенный между V поясничным и I крестцовым позвонка­ми. Это объясняется тем, что тела указанных позвонков расположены под углом, открытым кпереди, в силу чего промежуток между ними сзади значительно сужен. Обычно на пункцию V диска тратится больше вре­мени, чем на пункцию вышележащих.

Следует иметь в виду, что рентгенографию производят не позже, чем через 15—20 минут после введения контрастного вещества. Через более поздний срок контрастная дискография не получится, так как кардиотраст рассосется. Поэтому мы рекомендуем вначале произвести пункцию всех необходимых дисков, определить их емкость и характер провоцированных болей. Иглу оставляют в диске и в нее вводят мандрен. Лишь после вве­дения игл во все нужные диски следует быстро ввести контрастное веще­ство и немедленно сделать дискографию. Только в этом случае получают дискограммы хорошего качества.

Трансдуральным путем можно пунктировать только три нижних пояс­ничных диска. Выше располагается уже спинной мозг, исключающий трансдуральную пункцию II и I поясничных дисков. При необходимости

пункции этих дисков сле­дует использовать периду-ральный доступ, предло­женный Erlacher. Иглу вкалывают на 1,5—2 см кнаружи от остистого от­ростка на здоровой сторо­не. Ее направляют кверху и кнутри, кнутри от задне-наружного межпозвонко­вого сустава в межпозвон­ковое отверстие и вводят в диск через промежуток между корешком и дураль-ным мешком. Этот ме­тод пункции диска более сложен и требует на­выка.

Наконец, пунктировать диск можно и наружным доступом, предложенным de Seze. Для этого иглу длиной 18—20 см вкалы­вают на 8 см кнаружи от остистого отростка и на­правляют кнутри и кверху под углом 45°. На глубине 5—8 см она упирается в поперечный отросток. Его обходят сверху и продви­гают иглу глубже к сред­ней линии. На глубине 8—12 см ее кончик упира­ется в боковую поверх­ность тела позвонка. При помощи рентгенографии проверяют стояние иг­лы и производят коррекцию, пока игла не войдет в диск. Метод также требует известных навыков и занимает большее время.

Существует еще одна возможность выполнить пункцию диска в процес­се операции. Так как вмешательство производят под наркозом, то в этом случае можно только определить емкость полости диска и произвести контрастную дискографию.

Характер дискограммы зависит от изменений в диске. Нормальная дис-кограмма представляется округлой, квадратной, овальной щелевидной тенью, расположенной посередине (передне-задняя проекция). На про­фильной дискограмме эта тень располагается ближе кзади, примерно на границе задней и средней трети передне-заднего диаметра диска. При повреждениях межпозвонковых дисков характер дискограммы меняется. Тень контраста в области межпозвонкового пространства может принять самые причудливые формы вплоть до выхождения контраста под перед­нюю или заднюю продольные связки, в зависимости от того, где произо­шел разрыв фиброзного кольца (рис. 84).

К дискографии мы прибегаем относительно редко потому, что чаще на основании клинико-рентгенологических данных удается поставить пра-

вильный клинический и топический диагноз. Кроме того, как показали исследования, проведенные в нашей клинике (В. П. Мотов), введение контраста в здоровые диски не является безобидной процедурой и вызыва­ет в нем возникновение дегенеративных процессов.

Консервативное лечение повреждений поясничных межпозвонковых дисков

В абсолютном большинстве случаев повреждения поясничных межпоз­вонковых дисков излечиваются консервативными методами. Консерватив­ное лечение должно проводиться комплексно. В этот комплекс входят ор­топедическое, медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. К числу ортопедических методов относятся создание покоя и разгрузка позвоноч­ника.

Пострадавшего с повреждением поясничного межпозвонкового диска укладывают в постель. Ошибочным является представление о том, что пострадавший должен быть уложен на жесткую постель в положении на спине. У многих пострадавших такое вынужденное положение вызывает усиление болей. Наоборот, в некоторых случаях мы наблюдали уменьше­ние или исчезновение болей при укладке пострадавших в мягкую постель, допускающую значительное сгибание позвоночника. Нередко боли прохо­дят или уменьшаются в положении на боку с приведенными к животу бед­рами. Следовательно, в постели пострадавший должен принять то поло­жение, в котором исчезают или уменьшаются боли.

Разгрузка позвоночника достигается горизонтальным положением по­страдавшего. Спустя некоторое время, после минования острых явлений бывшего повреждения эта разгрузка может быть дополнена постоянным растяжением позвоночника по наклонной плоскости с помощью мягких колец за подмышечные впадины. Для увеличения силы растяжения могут быть использованы дополнительные грузы, подвешенные к тазу постра­давшего с помощью специального пояса. Величина грузов, время и сте­пень растяжения диктуются ощущениями пострадавшего. Покой и раз­грузка поврежденного позвоночника длятся на протяжении 4—6 недель. Обычно в этот период исчезают боли, разрыв в области фиброзного коль­ца заживает прочным рубцом. В более поздние периоды после бывшего повреждения, при более упорном болевом синдроме, а иногда и в свежих случаях более эффективным является не постоянное вытяжение, а преры­вистое растяжение позвоночника.

Существует несколько различных методик прерывистого растяжения позвоночника. Суть их сводится к тому, что в течение относительно ко­роткого периода, равного 15—20 минутам, с помощью грузов или дозиро­ванной винтовой тяги растяжение доводят до 30—40 кг. Величина силы растяжения в каждом отдельном случае диктуется телосложением боль­ного, степенью развития его мускулатуры, а также его ощущениями в процессе растяжения. Максимальное растяжение длится в течение 30—40 минут, а затем в течение последующих 15—20 минут постепенно сводит­ся на нет.

Растяжение позвоночника при помощи дозированной винтовой тяги мы осуществляем на специальном столе (Я. Л. Цивьян, Г. Е. Булдакова и А. Н. Суранов), платформы которого разводятся по длине стола винтовым стержнем с широким шагом резьбы. Пострадавшего закрепляют на голов­ном конце стола специальным лифчиком, надеваемым на грудную клетку,

а на ножном — поясом за таз. При расхождении ножной и головной плат­форм происходит растяжение поясничного отдела позвоночника. При от­сутствии специального стола прерывистое растяжение может быть осу­ществлено на обычном столе подвешиванием грузов за тазовый пояс и лифчиком на грудной клетке.

Весьма полезным и эффективным является подводное растяжение поз­воночника в бассейне. Этот метод требует специального оборудования и оснащения.

Медикаментозное лечение заключается в пероральном приеме лекарст­венных веществ или их местном применении. В первые часы и дни после повреждения, при выраженном болевом синдроме медикаментозное лече­ние должно быть направлено на снятие болей. Могут быть применены анальгин, промедол и т. п. По нашим наблюдениям, хороший лечебный эффект оказывают большие дозы (до 2 г в сутки) салицилатов. Салицила-ты можно вводить внутривенно. Полезными бывают и новокаиновые блокады в различных модификациях. Хороший болеутоляющий эффект оказывают инъекции гидрокортизона в количестве 25—50 мг в параверте-бральные болезненные точки. Еще более эффективным является введение этого же количества гидрокортизона в поврежденный межпозвонковый диск.

Внутридисковое введение гидрокортизона (раствор новокаина 0,5% с 25—50 мг гидрокортизона) мы производим аналогично тому, как произ­водится дискография по методике, предложенной de Seze. Эта манипуля­ция требует известного навыка и умения. Но даже паравертебральное введение гидрокортизона дает хороший лечебный эффект.

Из физиотерапевтических процедур наиболее эффективны диадинами-ческие токи. Могут быть применены ионофорез новокаином, тепловые процедуры. Следует иметь в виду, что нередко тепловые процедуры вызы­вают обострение болей, возникающее, по-видимому, вследствие увеличе­ния местного отека тканей. При ухудшении самочувствия пострадавшего их следует отменить. Спустя 10—12 суток при отсутствии выраженных явлений раздражения спинномозговых корешков весьма полезным явля­ется массаж.

В более поздние сроки таким пострадавшим можно рекомендовать баль­неотерапию (Пятигорск, Саки, Цхалтубо, Белокуриха, Мацеста, Карачи). В отдельных случаях бывает полезным ношение мягких полукорсетов, корсетов или «граций».

Оперативное лечение повреждений поясничных межпозвонковых дисков

Показания к оперативному лечению повреждений поясничных межпоз­вонковых дисков возникают в тех случаях, когда консервативное лечение оказывается неэффективным. Обычно эти показания возникают в отда­ленные сроки после бывшего повреждения и фактически вмешательство производится по поводу последствий бывшего повреждения. Такими пока­заниями мы считаем упорные люмбальгии, явления функциональной не­состоятельности позвоночника, синдром хронического сдавления спинно­мозговых корешков, не уступающий консервативному лечению. При све­жих повреждениях межпозвонковых поясничных дисков показания к оперативному лечению возникают при остро развившемся синдроме сдав­ления конского хвоста с парапарезом или параплегией, расстройством функции тазовых органов.

История возникновения и развития оперативных методов лечения повреждений поясничных межпозвонковых дисков по сути своей является историей оперативного лечения поясничных межпозвонковых остеохондрозов.

Оперативное лечение поясничных межпозвонковых остеохондрозов («пояснично-крестцовых радикулитов») впервые было осуществлено Elsberg в 1916 г. Принимая выпавшее вещество диска при его повреждении за интерспинальные опухоли — «хондромы», Elsberg, Petit, Qutailles, Alajuanine (1928) производили удаление их. Mix-ter, Barr (1934), доказав, что «хондромы» являются не чем иным, как выпавшей ча­стью пульпозного ядра межпозвонкового диска, производили ламинэктомию и удаля­ли выпавшую часть межпозвонкового диска транс- или экстрадуральным доступом.

С тех пор, особенно за рубежом, методы оперативного лечения поясничных меж­позвонковых остеохондрозов получили значительное распространение. Достаточно сказать, что отдельными авторами опубликованы сотни и тысячи наблюдений над больными, оперированными по поводу поясничных межпозвонковых остеохондрозов (по данным Webb, Svien и Kennedy — 6500 наблюдений, Seninies — 5000, Schulz — 4000, Arseni — 1671, Friberg — 919, Roaf — 905).

В Советском Союзе оперативные методы лечения «пояснично-крестцовых редику-литов» не получили столь широкого распространения. Об оперативном лечении меж­позвонковых остеохондрозов поясничной локализации сообщили А. М. Ланда, X. М. Шульман, В. А. Шустин, Я. Л. Цивьян, А. И. Осна, Я. К. Асе, В. А. Самотокин, В. А. Шустин и В. И. Гребешок и некоторые другие. Объясняется это сдержанным отношением отечественных хирургов к оперативному методу лечения межпозвонковых остеохондрозов вследствие частых рецидивов и значительного числа неудовлетвори­тельных исходов.

Существующие оперативные методы лечения выпадения вещества дис­ка при межпозвонковых остеохондрозах могут быть разделены^ на палли­ативные, условно радикальные и радикальные.

Паллиативные операции. К таким операциям следует отнести операцию, предложенную Love в 1939 г. Претерпев некоторые изменения и дополне­ния, она широко применяется при лечении грыж межпозвонковых дисков поясничной локализации.

Задачей указанного оперативного вмешательства является только уда­ление выпавшей части диска и устранение компрессии нервного корешка.

Пострадавшего укладывают на операционном столе в положении на спине. Для устранения поясничного лордоза различные авторы использу­ют разные приемы. Б. Бойчев предлагает подкладывать подушку под ниж­ний отдел живота. А. И. Осна придает больному «позу молящегося буд­дийского монаха». Оба эти способа приводят к значительному повыше­нию внутрибрюшного давления, а следовательно, и к венозному застою, вызывающему повышенное кровотечение из операционной раны. Friberg-сконструирована специальная «люлька», в которую пострадавшего укла­дывают в нужном положении без затруднения дыхания и повышения внутрибрюшного давления.

Рекомендуются местное обезболивание, спинномозговая анестезия и об­щее обезболивание. Сторонники местного обезболивания считают преиму­ществом этого вида анестезии возможность контролировать ход операции сдавленней спинномозгового корешка и реакцией больного на это сдав-ление. Мы считаем, что этот «контроль» обходится больному слишком до­рогой ценой. Мы наблюдали операцию под местным обезболиванием, ког­да больной в течение нескольких часов находился в трудном для него вынужденном положении, пока хирург «ориентировался» в ране. По на­шему глубокому убеждению, правильнее применять общее обезболивание.

Техника операции на нижних поясничных дисках. Паравертебральным полуовальным разрезом послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. На середину разреза дол­жен приходиться пораженный диск. На стороне поражения рассекают поясничную фасцию продольно у края "надостистой связки. Тщательно ске-

легируют боковую поверхность остистых отростков, полудужек и сустав­ных отростков. С них должны быть самым тщательным образом удалены все мягкие ткани. Широким мощным крючком мягкие ткани оттягивают латерально. Обнажают полудужки, находящиеся между ними желтые связки и суставные отростки. Иссекают участок желтой связки на нуж­ном уровне. Обнажают твердую мозговую оболочку. Если этого оказыва­ется недостаточным, скусывают часть прилежащих отделов полудушек или прилежащие полудужки удаляют полностью. Гемиламинэктомия вполне допустима и оправдана для расширения оперативного доступа, но трудно согласиться на широкую ламинэктомию с удалением 3—5 дужек. Помимо того, что ламинэктомия значительно ослабляет задний отдел по­звоночника, существует мнение (Cattaneo, 1958, и др.), что она приводит к ограничению движений и болям. Ограничение движений и боли прямо пропорциональны размерам ламинэктомии. Тщательный гемостаз произ­водят на протяжении всего вмешательства. Дуральный мешок смещают кнутри. Отводят в сторону спинномозговой корешок. Осматривают задне-боковую поверхность пораженного межпозвонкового диска. Если грыжа диска расположена кзади от задней продольной связки, то ее захватыва­ют ложкой и удаляют. В противном случае заднюю продольную связку или выпяченный кзади участок заднего отдела фиброзного кольца рассе­кают. После этого удаляют часть выпавшего диска. Производят гемостаз. На раны накладывают послойные швы.

Некоторые хирурги производят рассечение твердой мозговой оболочки и используют трансдуральный доступ. Недостатком трансдурального до­ступа является необходимость более широкого удаления задних отделов позвонков, вскрытие заднего и переднего листков твердой мозговой обо­лочки, возможность последующих интрадуральных Рубцовых процессов.

При необходимости могут быть скушены один или два суставных от­ростка, что делает оперативный доступ более широким. Однако этим на­рушается надежность стабильности позвоночника на этом уровне.

В течение суток больной находится в положении на животе. Проводят симптоматическое медикаментозное лечение. Со 2-х суток больному раз­решается менять положение. На 8—10-е сутки его выписывают на амбу­латорное лечение.

Описанное оперативное вмешательство является сугубо паллиативным и устраняет только компрессию спинномозгового корешка выпавшим дис­ком. Это вмешательство направлено не на излечение основного заболева­ния, а лишь на устранение порождаемого им осложнения. Удаление толь­ко части выпавшего пораженного диска не исключает возможности реци­дива заболевания.

В этом отношении довольно показательным является следующее кли­ническое наблюдение.

Г., 22 лет, переведен из нейрохирургического отделения госпиталя. Боль­ным считает себя более 1'/2 лет, когда во время игры в футбол при неловком движе­нии внезапно почувствовал боли в пояснице и правой ноге. Периодически интенсив­ность болен уменьшалась, иногда возникали острые приступы болей, но совершенно Золи не проходили. Многократно лечился в стационаре. Ввиду неэффективности кон­сервативного лечения был подвергнут оперативному лечению по поводу межпозвон­кового остеохондроза V поясничного диска. Операция заключалась в гемиламинэкто-мии V поясничной дужки справа, иссечения желтой связки и экстрадуральном удале­нии выпавшей части диска справа. Наблюдались заднс-наружное выпадение и компрессия V поясничного корешка. Сразу же после операции боли исчезли, однако на 8-е сутки при попытке больного встать возникли резкие боли в пояснице, ирра-циирующие в правую ногу, napes стоны. Все эти явления на протяжении 3 месяцев зтойко держались и не уступали никакому консервативному лечению. При поступле-

нии жалуется на боли в пояснице, боли в правой стопе, слабость в правой ноге, «отвисшую» стопу.

Послеоперационный линейный рубец в поясничной области справа. Поясничный лордоз сглажен. Поколачивание по остистому отростку V поясничного позвонка болез­ненно. Сгибание поясничного отдела позвоночника болезненно, ограничено и возмож­но до угла 165°. Разгибание и наклоны в стороны свободны, безболезненны. Выражен­ная гипотрофия правой ноги: бедро — на 4 см, голень — на 5 см. Стопа в положении эквино-варуса, тыльное сгибание ее невозможно. Гипотония ягодичных мышц, мышц бедра и правой икроножной мышцы. Резко снижен правый коленный рефлекс, пра­вый ахиллов рефлекс отсутствует. Расстройств чувствительности нет. Симптомы натя­жения выражены с обеих сторон, больше справа. Болезненны все точки по ходу пра­вого седалищного нерва.

При рентгенологическом обследовании выявлен дефект части дужки V пояснично­го позвонка справа, снижение высоты V поясничного диска, незаращение дужки I крестцового позвонка.

Произведена гшевмомиелография — введено 40 мл кислорода. Выявлен дефект на­полнения справа на уровне V поясничного диска.

Диагностирован межпозвонковый остеохондроз V поясничного диска с рецидивиру­ющим выпадением вещества диска и компрессией корешков — V поясничного, I крест­цового; правосторонний нижний монопарез.

Больной был подвергнут повторному оперативному вмешательству, заключавше­муся в тотальной дискэктомии и «расклинивающем» корпородезе из левостороннего передне-наружного внебрюшинного доступа. Послеоперационный период протекал без осложнений. В течение 3 месяцев находился в постели в положении сгибания пояс­ничного отдела позвоночника (см. стр. 178).

На 8-е сутки после операции появились незначительные активные движения в стопе справа — тыльное сгибание. Постепенно сила и амплитуда этих движений уве­личивались. Через 2 месяца движения восстановились в полном объеме. Оживился коленный рефлекс. Появился ахиллов рефлекс. Выписан в хорошем состоянии. Ак­тивные движения в стопе восстановились в полном объеме.

Последующее наблюдение показало, что состояние больного остается хорошим. Костный блок выражен между телами V поясничного и I крестцового позвонков. Боли не беспокоят. Регресс неврологических симптомов. Радикальное оперативное вмеша­тельство принесло больному стойкое выздоровление.

Приведенное клиническое наблюдение довольно наглядно и демонстра­тивно иллюстрирует несостоятельность паллиативного оперативного вме­шательства. Удаление выпавшей части дегенерированного диска устрани­ло явления компрессии спинномозгового корешка. Однако оно не включа­ло удаление всего патологического очага, не говоря уже о других основных требованиях к радикальному вмешательству. Довольно скоро при неос­торожном движении наступили рецидив выпадения и более тяжкое сдав-ление спинномозговых корешков, явления тяжелой люмбоишиальгии. Нет ничего удивительного, что хирурги, применяющие эти операции, получают у оперированных больных большое количество рецидивов и неудовлетво­рительных результатов, достигающих 30—50%.

Условно радикальные операции. В основу этих операций положено предложение Dandy (1942) не ограничиваться удалением только выпаь-шей части диска, но при помощи острой костной ложки удалять весь по­раженный диск. Этим самым автор пытался решить задачу предотвраще­ния рецидивов и создать условия для возникновения фиброзного анкилоза между смежными телами. Однако и эта методика не привела к желаемым результатам. Количество рецидивов и неблагоприятных исходов остава­лось высоким. Это зависело от несостоятельности предлагаемого опера­тивного вмешательства. Слишком трудна и проблематична возможность полного удаления диска через небольшое отверстие в фиброзном кольце его, слишком маловероятна состоятельность фиброзного анкилоза в этом крайне подвижном отделе позвоночника. Основным недостатком этого вмешательства, по нашему мнению, является невозможность восстановле­ния утраченной высоты межпозвонкового диска и нормализации анатоми-

ческих взаимоотношении в задних элементах позвонков, невозможность достигнуть костного сращения между телами позвонков.

Попытки отдельных авторов (Jaslow, 1946; Cloward, 1951; X. М. Шуль-ман, 1961, и др.) «улучшить» эту операцию введением отдельных костных трансплантатов в дефект между телами позвонков также не привели к желаемому результату. Наш опыт оперативного лечения поясничных меж­позвонковых остеохондрозов позволяет с определенной уверенностью утверждать, что костной ложкой или кюреткой невозможно удалить замы-кательные пластинки тел смежных позвонков настолько, чтобы обнажить спонгиозную кость, без чего нельзя рассчитывать на наступление костного сращения между телами позвонков. Естественно, что помещение отдель­ных костных трансплантатов в неподготовленное ложе не может привести к костному анкилозу. Введение этих трансплантатов через небольшое от­верстие трудно и небезопасно. Такой способ не решает вопросов восста­новления высоты межпозвонкового пространства и восстановления нор­мальных взаимоотношений в задних элементах позвонков.

К числу условно радикальных операций нужно отнести и попытки со­четать удаление диска с задним спондилодезом (Ghormley, Love, Joung, Sicard и др.). По замыслу указанных авторов, количество неудовлетво­рительных результатов при оперативном лечении межпозвонковых остео­хондрозов можно снизить дополнением оперативного вмешательства зад­ним спондилодезом. Помимо того, что в условиях нарушения целостности задних отделов позвоночника крайне трудно получить артродезирование задних отделов позвоночника, этот комбинированный оперативный метод лечения не в состоянии разрешить вопрос о восстановлении нормальной высоты межпозвонкового пространства и нормализации анатомических взаимоотношений в задних отделах позвонков. Однако этот метод явился значительным шагом вперед по пути оперативного лечения поясничных межпозвонковых остеохондрозов. Несмотря на то что он не привел к зна­чительному улучшению результатов оперативного лечения межпозвонко­вых остеохондрозов, он все же позволил отчетливо представить, что одним: «нейрохирургическим» подходом решить вопрос о лечении дегенератив­ных поражений межпозвонковых дисков невозможно.

Радикальные операции. Под радикальным вмешательством следует по­нимать оперативное пособие, которым решаются все основные моменты патологии, порождаемые повреждением межпозвонкового диска. Этими основными моментами являются удаление всего пораженного диска, соз­дание условий для наступления костного спаяния тел смежных позвонков, восстановление нормальной высоты межпозвонкового пространства и нор­мализация анатомических соотношений в задних отделах позвонков.

В основу радикальных оперативных вмешательств, применяемых при лечении повреждений поясничных межпозвонковых дисков, положена опе­рация В. Д. Чаклина, предложенная им в 1931 г. для лечения спондило-листеза. Основными моментами этой операции являются обнажение пе­редних отделов позвоночника из передне-наружного внебрюшинного до­ступа, резекция ²/з межпозвонкового сочленения и помещение в образо­вавшийся дефект костного трансплантата. Последующее сгибание позво­ночника способствует уменьшению поясничного лордоза и наступлению костного спаяния между телами смежных позвонков.

Применительно к лечению межпозвонковых остеохондрозов это вмеша­тельство не разрешало вопроса об удалении всего пораженного диска и нормализации анатомических взаимоотношений задних элементов позвон­ков. Клиновидное иссечение передних отделов межпозвонкового сочлене-

ния и помещение в образовавшийся клиновидный дефект соответствую­щего по величине и форме костного трансплантата не создавали условий для восстановления нормальной высоты межпозвонкового пространства и расхождению по длине суставных отростков.

В 1958 г. Hensell сообщил о 23 больных с межпозвонковыми пояснич­ными остеохондрозами, которые были подвергнуты оперативному лече­нию по следующей методике. Положение больного на спине. Парамедиаль-ным разрезом послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверх­ностную фасцию. Вскрывают влагалище прямой мышцы живота. Прямую мышцу живота оттягивают кнаружи. Брюшину отслаивают, пока не ста­нут доступными нижние поясничные позвонки и залегающие между ними межпозвонковые диски. Удаление пораженного диска производят через область бифуркации аорты. Костный клин размером около 3 см берут из гребня крыла подвздошной кости и вводят в дефект между телами позвон­ков. Необходимо следить за тем, чтобы костный трансплантат не вызывал сдавления корешков и дурального мешка. Автор предупреждает о необ­ходимости хорошо защитить сосуды в момент введения клина. После операции на 4 недели накладывают гипсовый корсет.

К недостаткам этого метода следует отнести возможность вмешательст­ва только на двух нижних поясничных позвонках, наличие крупных кро­веносных сосудов, ограничивающих операционное поле со всех сторон, использование клиновидного костного трансплантата для восполнения де­фекта между телами смежных позвонков.

В 1959 г. мы сообщили о тотальной дискэктомии и расклинивающем корпородезе как методе оперативного лечения повреждений дегенератив­но измененных поясничных межпозвонковых дисков. Более детально на этом вопросе мы остановимся несколько ниже.

Из отечественных авторов о радикальном лечении поясничных межпоз­вонковых остеохондрозов сообщил А. И. Осна. В 1968 г. Г. С. Юмашев опубликовал свои данные о предложенной им операции переднего спонди-лодеза при помощи круглого окончатого долота.

Тотальная дискэктомия и расклинивающий корпородез. Под этим назва­нием понимают оперативное вмешательство, предпринимаемое при пов­реждениях поясничных межпозвонковых дисков, в процессе которого уда­ляют весь поврежденный межпозвонковый диск, за исключением задне-наружных отделов фиброзного кольца, создают условия для наступления костного сращения между телами смежных позвонков, восстанавливают нормальную высоту межпозвонкового пространства, и происходит раскли­нивание — реклинация — инклщшрованных суставных отростков. Этому последнему обстоятельству мы придаем особенно важное значение.

РТзвестно, что при потере высоты межпозвонковым диском происходит уменьшение вертикального диаметра межпозвонковых отверстий вслед­ствие неизбежно наступающей вслед за этим инклинацией суставных от­ростков, отграничивающих на значительном протяжении межпозвонковые отверстия, в которых проходят спинномозговые корешки и корешковые сосуды, а также залегают спинномозговые ганглии. Поэтому в процессе предпринимаемого оперативного вмешательства крайне важно восстано­вить нормальный вертикальный диаметр межпозвонковых пространств. Нормализация анатомических соотношений в задних отделах двух поз­вонков и достигается расклиниванием.

Исследования, проведенные в нашей клинике на трупах людей В. П. Мо-товым, показали, что в процессе расклинивающего корпородеза вертикаль­ный диаметр межпозвонковых отверстий увеличивается до 1 мм.

Предоперационная подготовка заключается в обычных манипуляциях, производимых перед вмешательством на забрюшинном пространстве. По­мимо общегигиенических процедур, тщательно очищают кишечник, опо­рожняют мочевой пузырь. Утром накануне операции выбривают лобок и переднюю брюшную стенку. Накануне операции на ночь больной получает снотворные и седативные средства. Больным с неустойчивой нервной си­стемой медикаментозную подготовку проводят на протяжении несколь­ких дней перед операцией.

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием. Релаксация мускулатуры значительно облегчает техническое выполнение операции.

Пострадавшего укладывают на спину. При помощи валика, уложенного под поясницу, усиливают поясничный лордоз. Это следует делать только тогда, когда пострадавший находится в состоянии наркоза. Увеличением поясничного лордоза позвоночник как бы приближается к поверхности раны — глубина ее становится меньшей.

Техника тотальной дискэктомии и расклиниваю­щего корпородеза. Поясничный отдел позвоночника обнажают ранее описанным передним левосторонним парамедиальным внебрюшин-ным доступом. В зависимости от уровня пораженного диска используют доступ без резекции или с резекцией одного из нижних ребер. Подход к межпозвонковым дискам осуществляют после мобилизации сосудов, рас­сечения превертебральной фасции и смещения сосудов вправо. Проник­новение к нижним поясничным дискам через область деления брюшной аорты (Hensell, 1958) представляется нам более сложным, а главное бо­лее опасным. При использовании доступа через бифуркацию аорты опе­рационное поле со всех сторон ограничено крупными артериальными и ве­нозными стволами. Свободным от сосудов остается только нижний край ограниченного пространства, в котором приходится манипулировать хи­рургу. При манипуляциях на дисках хирург должен все время следить за тем, чтобы хирургическим инструментом случайно не повредить располо­женные вблизи сосуды. При смещении же сосудов вправо свободным от них является весь передний и левый боковой отдел дисков и тел позвон­ков. К позвоночнику слева остается прилежащей только пояснично-под-вздошная мышца. Хирург может без опасений свободно манипулировать инструментами в направлении справа налево без какого-либо риска пов­редить кровеносные сосуды. Прежде чем приступить к манипуляциям на дисках, целесообразно выделить и сместить влево левый пограничный симпатический ствол. Это значительно увеличивает простор для манипу­ляций на диске. После рассечения превертебральной фасции и смещения сосудов вправо широко открывается передне-боковая поверхность тел по­ясничных позвонков и дисков, покрытая передней продольной связкой. Прежде чем приступить к манипуляциям на дисках, следует достаточно широко обнажить нужный диск. Для осуществления тотальной дискэкто­мии следует открыть на всем протяжении нужный диск и прилежащие отделы тел смежных позвонков. Так, например, для удаления V пояснич­ного диска следует обнажить верхнюю часть тела I крестцового позвон­ка V поясничный диск и нижнюю часть тела V поясничного позвонка. Смещенные сосуды должны быть надежно защищены элеваторами, обере­гающими их от случайного ранения.

Переднюю продольную связку рассекают или П-образно, или в виде-буквы Н, находящейся в горизонтальном положении. По нашему мнению, это не имеет принципиального значения и не отражается на последую-

Рис. 85. Принципиальная схема операции тотальной дискэктомии и рас­клинивающего корпородеза (по Я. Л. Цивьяну).

я — взаимоотношения двух смежных позвонков при неповрежденном диске; * —• инклинация суставных отростков и уменьшение вертикального диаметра иежпозвонкового отверстия при повреждении межпозвонкового диска- в — нор­мализация анатомических взаимоотношений после тотальной дискэктомии и рас­клинивающего корпородеза.

щей стабильности этого отдела позвоночника, во-первых, потому, что в области удаленного диска в последующем наступает костное сращение между телами смежных позвонков, во-вторых, потому, что и в том, и в другом случае в последующем передняя продольная связка в месте сече­ния срастается рубцом.

Рассеченную переднюю продольную связку отсепаровывают в виде двух боковых или одного фартукообразного лоскута на правом основании и от­водят в стороны. Переднюю продольную связку отсепаровывают настоль­ко, чтобы был обнажен краевой лимб и прилежащий к нему участок тела позвонка. Обнажают фиброзное кольцо межпозвонкового диска. Поражен­ные диски имеют своеобразный вид и отличаются от здорового диска. Они не имеют свойственного им тургора и не выстоят в виде характерного ва­лика над телами позвонков. Вместо серебристо-белого цвета, характерного для нормального диска, они приобретают желтоватый цвет или цвет сло­новой кости.- Неискушенному глазу может показаться, что высота диска не снижена. Это ложное впечатление создается потому, что поясничный отдел позвоночника переразогнут на валике, чем искусственно усилен по­ясничный лордоз. Растянутые передние отделы фиброзного кольца и соз­дают ложное впечатление широкого диска. Фиброзное кольцо отделяют от передней продольной связки по всей передне-боковой поверхности. Ши­роким долотом при помощи молотка производят первое сечение парал­лельно замыкательные пластинке тела позвонка, примыкающего к диску. Ширина долота должна быть такой, чтобы сечение прошло через всю ши­рину тела, за исключением боковых компактных пластинок. Долото дол­жно проникнуть на глубину ²/з передне-заднего диаметра тела позвонка, что в среднем соответствует 2,5 см. Второе сечение выполняют таким же образом в области второго тела позвонка, примыкающего к диску. Эти па­раллельные сечения производят таким образом, чтобы вместе с удаляемым диском отделились замыкательные пластинки и открылась губчатая кость

тел смежных позвонков. Если долото установлено неправильно и плос­кость сечения в теле позвонка прошла не вблизи замыкательной пластинки, может возникнуть венозное кровотечение из венозных синусов тел поз­вонков.

Более узким долотом производят два параллельных сечения по краям первых в плоскости, перпендикулярной первым двум сечениям. С по­мощью остеотома, введенного в одно из сечений, выделенный диск легко вывихивают из его ложа и удаляют. Обычно незначительное венозное кровотечение из его ложа останавливается тампонадой марлевой сал­феткой, смоченной теплым физиологическим раствором поваренной соли. При помощи костных ложек удаляют задние участки диска. После удале­ния диска становится хорошо видимым задний отдел фиброзного кольца. Хорошо видны «грыжевые ворота», через которые удается извлечь выпав­шую часть пульпозного ядра. Особенно тщательно следует удалить при помощи изогнутой небольшой костной ложки остатки диска в области межпозвонковых отверстий. Манипуляции при этом должны быть осто­рожными и нежными, чтобы не повредить проходящие здесь корешки.

На этом заканчивается первый этап операции — тотальная дискэкто-мия. При сравнении масс диска, удаляемых при использовании переднего доступа, с количеством их при удалении из задне-наружного доступа ста­новится совершенно очевидным, насколько паллиативной является опе­рация, производимая через задний доступ.

Вторым, не менее важным и ответственным моментом операции явля­ется «расклинивающий» корпородез. Вводимый в образовавшийся дефект трансплантат должен способствовать наступлению костного сращения между телами смежных позвонков, восстановить нормальную высоту меж­позвонкового пространства и расклинить задние отделы позвонков так, чтобы нормализовались анатомические соотношения в них. Передние от­делы тел позвонков должны перегнуться через передний край трансплан­тата, помещенного между ними. Тогда задние отделы позвонков — дужки и суставные отростки — веерообразно разойдутся. Восстановятся нару­шенные нормальные анатомические соотношения в задне-наружных меж­позвонковых сочленениях, а благодаря этому несколько расширятся меж­позвонковые отверстия, сузившиеся вследствие снижения высоты пора­женного диска. Более понятным изложенное станет из прилагаемой схемы (рис. 85).

Следовательно, помещаемый между телами смежных позвонков транс­плантат должен отвечать двум основным требованиям: он должен способ­ствовать быстрейшему наступлению костного блока между телами смеж­ных позвонков и его передний отдел должен быть настолько прочным, чтобы выдержать большое давление, оказываемое на него телами приле­жащих позвонков при расклинивании.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1036 | Нарушение авторских прав