АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиника ортопедических последствий ламинэктомии

Прочитайте:
  1. Абсцесс дугласова пространства. Причины, клиника, диагностика, лечение.
  2. Абсцесс, флегмона: определение, клиника, диагностика, лечение
  3. Аденоиды. Гипертрофия нёбных миндалин. Клиника. Диагностика. Лечение
  4. Аденома предстательной железы. Этиология, патогенез, клиника, диагностика
  5. Анальная трещина, этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение.
  6. Анатомо-физиологические сведения о толстой кишке. Методы исследования. Неспецифический язвенный колит. Этиопатогенез. Клиника, диагностика, лечение.
  7. Аппендикулярный абсцесс. Причины, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Пилефлебит.
  8. Аппендикулярный инфильтрат. Причины, клиника, дифференциальный диагноз, лечение.
  9. Артериальные аневризмы. Механизмы их развития. Клиника, диагностика и лечение.
  10. Артериальные тромбозы и эмболии. Клиника. Диагностика и лечение.

Клинические проявления ортопедических последствий ламинэктомии довольно разнообразны. Вариабельность этих проявлений зависит от ряда причин: возраста больного, основного заболевания, послужившего пово­дом к ламинэктомии, исходного состояния отдельных элементов позвон­ков, его связок, паравертебральной мускулатуры, позвоночника как орга­на в целом и, наконец, всего опорно-двигательного аппарата больного.


Большое значение имеют уровень ламинэктомии, ее протяженность и ха­рактер. Не меньшую роль играют характер и длительность последующей ортопедической профилактики ортопедических последствий ламинэкто­мии, а также степень последующей реабилитации больного.

Вполне естественно, что если сравнивать двух больных с одинаковым заболеванием или повреждением позвоночника, которым была произведе­на ламинэктомия на одном и том же уровне, одной и той же протяженно­сти с прочими одинаковыми условиями, которые влияют на возникнове­ние ортопедических последствий, то при несоблюдении последующей ор­топедической профилактики ортопедические последствия ламинэктомии возникнут значительно быстрее и будут более грубыми у того из них, у ко­го наиболее полно произошел регресс симптомов бывшего заболевания и, следовательно, восстановилась функция опорно-двигательного аппарата, позволившая ему более полноценно нагружать позвоночник. У того же больного, у которого не произошло восстановления указанных функций и он остается прикованным к постели и не в состоянии принять вертикаль­ное положение, не возникнет каких-либо ортопедических последствий в области ламинэктомии.

Наши наблюдения позволяют утверждать, что у детей и подростков, с одной стороны, и у взрослых больных — с другой, клинические проявле­ния ортопедических последствий ламинэктомии существенно отличаются. Если у детей и подростков наиболее часто развиваются деформации поз­воночника (чаще всего кифозы), то у взрослых эти ортопедические по­следствия находят свое выражение в различных вариантах функциональ­ной несостоятельности позвоночника.

На основании собственных клинических наблюдений мы считаем воз­можным формы ортопедических последствий ламинэктомии разделить на следующие виды:

1) деформации позвоночника;

2) нестабильность позвоночника;

3) ограничение подвижности позвоночника;

4) подвывихи и вывихи позвонков;

5) болевой синдром.

Перечисленные виды ортопедических последствий позвоночника реже встречаются в «чистом виде», чаще они сочетаются друг с другом. Так, например, болевой синдром различного характера и оттенков сопутствует почти всем видам ортопедических последствий ламинэктомии.

Деформации позвоночника. Деформации ламинэктомированого отдела позвоночника являются правилом у детей, подростков и юношей. Они почти всегда возникают в детском, подростковом и юношеском возрасте, если после произведенной ламинэктомии не осуществлялась ортопедиче­ская профилактика. Почти всегда у детей и подростков эти деформации грубо выражены, хорошо улавливаются клинически и рентгенологически. Нередко деформации возникают у взрослых, однако клинически менее вы­раженные и более своеобразные.

Как отмечает П. К. Экштадт (1967), деформации позвоночника возник­ли в 46,8% у больных в возрасте от 10 лет и старше 50 лет, оперирован­ных по поводу доброкачественных внутриканальных новообразований и объемных воспалительных процессов. По данным Tachadjian и Matson (1965), из 115 детей, оперированных по поводу иитраспинальных опухо­лей, в послеоперационном периоде (ламинэктомия и удаление опухоли) 83% оперированных «требовали обязательной ортопедической заботы из-за ненормалъностей» позвоночника, По свидетельству обоих авторов, ки-


фоз наблюдался у 30, а сколиоз — у 36 больных. Возникновение деформа­ций позвоночника после обширных ламинэктомий, произведенных по по­воду осложненных повреждений позвоночника, описано В. М. Угрюмовым (1957, 1963), 3. В. Базилевской (1960, 1962, 1965), В. Г. Саниным (1963), С. М. Лишневским (1964) и др.

Истинный процент возникновения деформации посл,е ламинэктомий требует выяснения путем статистической обработки полученных данных, что является делом ближайшего будущего. Имеющиеся в нашем распоря­жении данные уже свидетельствуют о достаточной частоте этих осложне­ний и о серьезности указанной проблемы. Нет сомнения в том, что после ламинэктомий, производимых по поводу повреждений позвоночника, про­цент этих осложнений значительно выше, так как в этих случаях возник­новению деформаций способствует и сам фактор травмы.

Три вида деформаций позвоночника, встречаются после ламинэктомий: кифоз, сколиоз и кифосколиоз.

Наиболее типичным местом развития деформации являются пояснич­ный и пояснично-грудиой отделы, шейный и шейио-грудной отделы поз­воночника. В грудном отделе эти деформации возникают значительно ре­же. По-видимому, это обстоятельство объясняется тем, что грудной отдел позвоночника имеет дополнительное прочное крепление в виде ребер и грудины, которые придают ему дополнительную прочность и жесткость.

Как было отмечено выше, у детей и подростков, как правило, развива­ются грубые деформации, настолько грубо выраженные, что легко опре­деляются и не специалистом. В противоположность этому у взрослых больных выявление этих деформаций требует специальных знаний и уме­ния выявить их.

Кифоз ы. У детей и подростков в поясничном и поясиично-грудном отделах позвоночника кифозы встречаются часто и клинические проявле­ния их хорошо известны. Кифотические деформации позвоночника, воз­никающие после ламинэктомий, имеют некоторые особенности. У детей и подростков, как правило, они развиваются на протяжении первого года после ламииэктомии, после того как больной начинает садиться и ходить. Нередко выраженный кифоз наблюдается уже через 6 месяцев после то­го, как на позвоночник начинают воздействовать вертикальные нагрузки. Обычно кифоз пологий, имеет форму полудуги и захватывает прилежащие к области ламинэктомий отделы позвоночника. В области кифоза опре­деляется послеоперационный рубец, отсутствуют остистые отростки. Длинные спинальные мышцы умеренно напряжены — симптом «вожжей» выражен нерезко. Как правило, подвижность позвоночника в этом отделе ограничена, особенно разгибание. Этой деформации у детей и подростков сопутствуют ощущения усталости и различной интенсивности, характера и продолжительности боли. Могут иметь место неврологические симптомы, указывающие на компрессию передних отделов спинного мозга.

Основным поводом обращения к врачу является прогрессирующая де­формация, замечаемая окружающими, чаще родителями.

Рентгенологически наиболее полные данные представляются на боковой спонди-лограмме. На ней определяется осевая деформация позвоночника в виде округлого кифоза, вершина которого расположена в области сегмента, находящегося в центре бывшей ламинэктомий. Передняя краеобразующая тел позвонков образует кривую в виде параболы, задняя краеобразующая параллельна ей. Отчетливо виден дефект остистых отростков и дужек. В этой области могут встретиться тени костной плот­ности и неправильной формы — участки костных регенераторов и обызвествление в месте удаленных дужек и остистых отростков. Чем ближе к вершине кифоза, тем более выражены расхождения суставных отростков, которые в. области вершины ки-


фоза могут принят!, характер дистснзионных полных вывихов. На вершине кифоза межпозвоиковъте отверстия теряют свою правильную, свойственную им форму и принимают характер значительно удлиненных овалов. По мере отдаления от верши­ны кифоза величина вертикальных размеров можпозвонковых отверстий несколько уменьшается. Здесь суставные отростки находятся в положении инклинации. Меж­позвонковые пространства теряют свою форму, в норме образуемую параллельно расположенными замыкатсльными пластинками смежных позвонков, и приобретают клиновидную форму с основанием, обращенным дорсально. Эта клиновидность наи­более выражена в области вершины кифоза. Краниальнее и каудальнее она выра­жена меньше и чаще сводится к снижению высоты межпозвонковых пространств. Может иметь место смещение тел позвонков одного относительно другого — то, что носит название «ретроградного лестничного спондилолистеза».

Вентрокаудальный угол тела позвонка, лежащий в основании верхней полудуги кифоза, обычно смещен несколько кзади от передней красобразующей тела ниже­лежащего позвонка. Порой он упирается в краниальную замыкательную пластинку тела нижележащего позвонка. Обычно он слегка закруглен и склеротичен. Участок склероза имеется и в месте соприкосновения этого угла с телом нижележащего поз­вонка — в переднем отделе нижележащего тола, в области вснтрокраниального угла этого тела. Паравертебрально у смежных вентральных углов позвонков, расположен­ных на вершине кифоза, иногда отмечается облачковидная тень неправильной формы неоднородной интенсивности. Она является рентгеновским отображением обызвест­вления, возникшего в передней продольной связке.

На передней спондилограмме отображение кифотической деформации не столь ярко и значительно беднее. Прежде всего на передней спондилограмме можно от­метить дефект дужек, удаленных в процессе ламинэктомий, и отсутствие удаленных остистых отростков. Эти данные на передней спондилограмме выражены более от­четливо, чем на боковой. Бросается в глаза отсутствие межнозвонковых пространств, более выраженное ближе к вершине кифоза. Этот феномен объясняется тем, что можпозвонковые пространства перекрываются краями тол позвонков, расположен­ными не параллельно, как это обычно бывает в норме, а под углом друг к другу. При неправильной интерпретации этого рентгеновского феномена, определяемого на передней спондилограмме, создастся ложное впечатление о наличии переднего кост­ного блока, которое уже не столь редко фигурирует в заключениях рентгенологов. Поковал спондилограмма позволяет с уверенностью отвергнуть это заключение. И на передней спондилограмме, если рентгеновская трубка при производстве снимка ус­тановлена с учетом угла наклона тел позвонков, появляется межпозвонковый про­межуток, что рассеивает предположение о наличии переднего костного блока.

У взрослых кифозы в поясничном и пояснично-грудном отделах клини­чески значительно роже выражены столь отчетливо и ярко, как у детей и подростков.

Клинические симптомы у взрослых в основном проявляются в виде вы­прямления поясничного отдела позвоночника, более резко выраженного напряжения поясничной мускулатуры (симптом «вожжей») и резкого болевого синдрома. В отличие от детей и подростков у взрослых более отчетливо и грубо выражены симптомы функциональной несостоятельно­сти позвоночника. Они заключаются в том, что позвоночник такого чело­века не выдерживает вертикальных нагрузок, особенно в положении си­дя. Больной вынужден прибегнуть к разгрузке позвоночника. В наиболее типичных случаях эта разгрузка осуществляется упором рук в сиденье стула. В ортопедии этот феномен известен как симптом Томпсона. Отме­чается гипсрмобильпость позвоночника в отличие от детей, у которых ча­ще наблюдается ограничение движений.

Рентгенологически исследование выянляет картину, которая была описана нами у детей и подростков. Отличием является то, что дегенеративные изменения в по-зноночпико обычно бывают более отчет.шпшмп и грубыми. У взрослых на профиль­ной спондилограммс не отмечается выраженной осевой кпфотнческой деформации. Поясничный отдел выпрямлен и тела позвонков расположены по вертикали. Следо­вательно, наиболее типичным является исчезновение лордоза, свойственного этому отделу позвоночника. Передняя краеобразующая тел поясничных позвонков может образовать угловой, не резко выраженный, кифоз. Линии, образующие этот кифоз,


Рис. 103. Кифоз грудного отдела иозно-ночника у мужчины, возникший поело ламинэктомии по поводу доброкаче­ственной опухоли спинного мозга. Про­фильная спондилограмма.

под незначительным углом сходятся примерно в точке, расположенной на середине протяженности ламинэктомни. Грубо изменены межпозвонковые пространства. Они значительно сужены вплоть до полного контакта каудальной и краниальной замы-кательных пластинок тел смежных позвонков. Чаще эти пространства резко сужены. Вентро-краниальные углы тел нижележащих позвонков сглажены, на них имеются скошенные уплощенные площадки. Грубо выражены субхондральные склерозы в телах позвонков. По их краям имеются костные разрастания, идущие перпендику­лярно длинной оси позвоночника. Иногда остеофиты имеются и в области задних углов тел позвонков. Часто отмечаются явления ретроградного лестничного спонди-лолистеза, заключающегося в том, что тело каждого вышележащего позвонка не­сколько смещено кзади. Суставные отростки находятся в положении инклинации, они как бы надвинуты один на другой по вертикали. Соответственно этому сужены и межпозвонковые отверстия, их вертикальный диаметр уменьшен. Отсутствуют удаленные в процессе ламннэктомии остистые отростки. В задних отделах позво­ночника и паравертебрально могут быть обнаружены и оссификаты неправильной формы.

На передней спондилограмме бросается в глаза отсутствие дужек и остистых от­ростков. Значительно снижена высота межпозвонковых пространств. В телах по­звонков выражены явления субхондрального склероза. Выражены костные шипо-образные разрастания углов тел позвонков. Это придает телам позвонков своеобраз­ную форму выраженности «талии» тел позвонков.

Так как кифотическая деформация выражена незначительно и чаще не перехо­дит пределов выпрямления поясничного лордоза, межпозвонковые пространства кон-турируются четко и не создается ложного впечатления наличия переднего костного блока.

Рентгеновские щели задпс-наружных синовиальных межпозвонковых сочленений неравномерны. Местами они несколько расширены, местами сужены. Контуры су­ставных отростков не столь четки, как в норме. Нередко их контуры приобретают извилистый волнообразный характер. Суставные отростки находятся в положении инклинации. Степень этой инклинации порой столь выражена, что верхушки сустав­ных отростков упираются в корни дужек смежных позвонков.

Следовательно, в отличие от детей и подростков, у взрослых выражен­ность кифотической деформации не превышает степени исчезновения фи­зиологического поясничного лордоза и связана с выраженными дегене­ративными изменениями позвоночника и ретроградным лестничным спон-дилолистезом.

В заключение следует подчеркнуть, что кифотические деформации поз­воночника, возникающие после ламинэктомии, клинически выражены ме­нее отчетлво, чем рентгенологически.

Кифозы у взрослых в грудном отделе позвоночника объективно прояв­ляются наличием округлой кривизны, напоминающей грубо выраженный физиологический кифоз, свойственный этому отделу позвоночника. Кли­нически эта деформация проявляется в виде болей в грудном отделе поз­воночника, усиливающихся при вертикальных нагрузках. Эти боли лока­лизуются в области ламинэктомии, в области вершины кифотической де­формации, но значительно чаще и грубее в дистальном отделе, который соответствует пояснично-грудному или верхнепоясничному отделу. Боли отмечаются и по позвоночнику, и паравертебрально. Довольно часто они иррадиируют по ходу межреберий, что является отражением раздраже­ния или компрессии межреберных нервов. Иногда эти боли исчезают пос­ле того, как больной примет определенное, иногда весьма причудливое положение.

У более молодых больных в поясничном отделе позвоночника появляют­ся компенсаторный, порой усиленный лордоз. В этих случаях туловище больного в профиль принимает S-образную форму. Уменьшаются рассто­яния между нижними ребрами и задними отделами гребней подвздошных костей. Клинически гиперлордоз проявляется болями в поясничном отде­ле позвоночника. При длительно существующих деформациях гиперлор­доз становится фиксированным и не поддается коррекции,

 


K-ак отмечалось выше, клинически кифоз проявляется описанной выше деформацией позвоночника.

При объективном обследовании, помимо описанной деформации, отмеча­ется чаще ограничение подвижности грудного отдела позвоночника. Сзади виден послеоперационный рубец. Статистические провоцированные на­грузки на позвоночник могут усиливать боли. При пальпации параверте­брально отмечаются болезненные точки.

Рентгенологически на боковой спондилограмме, помимо дефекта остистых отрост­ков, отмечается деформация позвоночника в сагиттальной плоскости под углом, от­крытым кпереди. Значительное снижение высоты межпозвонковых пространств, особенно в вентральных отделах, делает эти пространства неравномерными — су­женными вентрально и более широкими в дорсальных отделах. Вентральные пла­стинки тел позвонков, расположенных на вершине кифоза, снижены по высоте, что придает телам форму клина или, вернее, трапеции. По вентральной поверхности тел позвонков имеются костные разрастания в виде усов, расположенных перпен­дикулярно длинной оси позвоночника. Расположение этих усов нередко напоми­нает вытянутые губы открытого рта. Имеют место явления выраженного субхонд­рального склероза, который придает порой замыкательным пластинкам волнообраз-ность (рис. 103).

Следовательно, на спондилограм-мах на фоне кифотической деформа­ции позвоночника имеют место явле­ния выраженного множественного грудного остеохондроза, отображаю­щего значительную перегрузку пе­редних отделов позвоночника, ли­шенного задних опорных структур, приведшую к тяжким дегенератив­ным изменениям в межпозвонковых дисках и телах позвонков.

Кифозы в шейном и шейно-груц-ном отделах придают больному весь­ма характерный внешний вид. При осмотре спереди создается впечатле-шф об укорочении шеи, хотя истин­ного анатомического укорочения ее не возникает. Голова больного в боль­шей или меньшей степени прибли­жена к туловищу, а при значительно выраженной степени деформации как бы лежит на надплечьях. Подбородок приближен к передней поверхности грудной клетки и при выраженных степенях деформации касается ру­коятки грудины. Лицо такого больно­го обращено вниз, и для того, чтобы приподнять его кверху, он затрачи­вает значительные мышечные уси­лия, которые выражаются напряже­нием и контурированием шейной мускулатуры. Страдают все виды движений в шейном отделе, особенно разгибание и боковые наклоны голо-


ны. При осмотре сбоку шея не имеет нормальных, свойственных ей ана­томических контуров — она укорочена и изогнута кзади. Нередко опреде­ляется мягкотканный, поперечно идущий вал в шейно-грудном отделе. При осмотре сзади шея также кажется укороченной. Обычно виден срединный послеоперационный рубец, занимающий ту или иную протя­женность шеи и верхнего отдела грудной клетки. Верхний отрезок шеи как бы уходит кпереди и частично прикрыт затылком.

Движения головой и шеей не только ограничены, но и болезненны. Отдельные больные при движениях головой и шеей отмечают неприят­ный для них «треск», который порой слышен и на расстоянии. Интен­сивность и характер болей различны. Иногда они носят чисто локальный характер и возникают только при определенных видах движений. Иногда они постоянны и усиливаются при смене погоды, физических перегруз­ках, волнении. Эти боли могут возникать при неожиданных резких дви­жениях, внезапном смехе, кашле, чиханье. Они могут быть спровоциро­ваны вертикальными нагрузками по длинной оси позвоночника. Боли могут носить и корешковый характер с парестезиями, иррадиацией по ходу соответствующих корешков или позвоночника. Нередко такие боль­ные жалуются на боли между лопатками и в области плечевых суставов.

Весьма многообразны и красочны неврологические симптомы. Они мо­гут отсутствовать или носить характер раздражения корешка либо ко­решков и появляться периодически. В тяжелых случаях они постоянны. Могут быть выявлены симптомы раздражения передне-боковых отделов спинного мозга или даже компрессии спинного мозга вплоть до частич­ного или полного физиологического перерыва его. Конкретная невроло­гическая симптоматика зависит от уровня, степени и характера компрес­сии элементов спинного мозга.

При возникновении кифоза в шейно-грудном отделе позвоночника выше кифотической деформации развивается компенсаторный гиперлор­доз, что придает шее характерный вид «лебединой шеи», или, как ее еще называют, «гусиной шеи» («swan-neck», «goose-neck»). Могут быть выражены и симптомы функциональной несостоятельности шейного от­дела позвоночника, находящие выражение в том, что больной вынужден удерживать голову руками.

Наблюдаются случаи динамической компрессии элементов спинного мозга.

Рентгенологическая картина весьма своеобразна. В основном она за­висит от уровня и протяженности ламинэктомии, длительности сущест­вования деформации и возраста больного. Передняя спондилограмма имеет небольшое значение, так как при выраженных степенях кифоза, как правило, не удается получить спондилограмму всего шейного отдела. Решающее значение приобретает боковая спондилограмма.

Наиболее типичной в этом отношении является боковая спондилограмма 30-лот-ного больного Л., у которого кифоз шейного отдела позвоночника существует npir-мсрно в течение 4 лет. Лампнэктомия предпринята 5 лет назад по иоподу доброка­чественной внутриканалыюй опухоли, в процессе которой были удалены остистые отростки и дужки III—VI шейных позвонков. На боковой спондилограмме этого больного (см. рис. 99) отмечается осевая деформация шейного отдела позвоночника в виде равномерной пологой дуги с вершиной в области IV—V шейных позвонков, отсутствуют остистые отростки III—VI шейных позвонков, передняя красобразую-щая тел позвонков находится не на одной линии. Передний контур тола II шейного позвонка и всего вышележащего отдела смещен кпереди примерно на '/з передне-заднего диаметра тела. Соответственно этому деформирован шейный отдел позво­ночного канала. Тела всех нижележащих позвонков значительно деформированы, потеряли свойственную им анатомическую форму и имеют самые причудливые кон-


туры: пх высота порапномсрпа, контуры неправильны, особенно по вентральной по­верхности. На отдельных из них имеются шиповпдныс костные выросты, появление «талии». Мсжпозвонковые промежутки неравномерно сужены. На вершине кифоза МСЖПОЗВОНКО1ЮС отверстие увеличено, его вертикальный диаметр значительно боль­ше, чем остальные. Суставные отростки IV—V позвонков в положении верхового подвывиха.

О том, что все описанные выше изменения в шейном отделе позво­ночника возникли в результате бывшей ламинэктомии, можно судить потому, что на предоперационной спондилограмме этого же больного не отмечено каких-либо отклонений от нормы.

Другой характерный вариант рентгенологических изменений представ­лен на боковой споидилограмме 19-летнего больного И., которому за 3 го­да до обращения в клинику была произведена ламинэктомия VII шейно­го — I грудного позвонков, по поводу осложненного перелома дужки Т грудного позвонка (см. рис. 98).

На боковой спондилограмме этого больного отмечается грубо выраженная кифо-тичсская деформация в шейно-грудном отделе позвоночника под прямым углом, вы­ше переходящая в гиперлордоз («лебединая шея»). Имеется полный вывих VII шей­ного позвонка — его каудальпая поверхность лежит на вентральной поверхности тела I грудного позвонка. Тела вышележащих шейных позвонков веерообразно разошлись — межпозвонковые пространства между ними в своих вентральных отде­лах увеличены и приобрели клиновидную форму с основанием клина, обращенным вентрально. Тела позвонков имеют правильную анатомическую форму. Отсутствуют остистые отростки VII шейного и I грудного позвонков. Межостистые промежутки позвонков, расположенных на вершине лордоза, уменьшены — остистые отростки как бы сближены. Значительное уменьшение передне-заднего диаметра позвоночного канала в шейио-грудной границе позвоночника.

Bailey (1963) приводит 5 наблюдений над больными, у которых после обширной ламинэктомии в шейном отделе позвоночника в различные сроки после операции воз­никли «спонтанные» вывихи с тяжелыми неврологическими расстройствами. Все больные были старше 40 лет.

Сколиозы. Наиболее типичным проявлением сколиоза является боковое искривление позвоночника во фронтальной плоскости. Клини­ческие симптомы сколиоза хорошо известны и заключаются в наличии отклонения линии, проведенной через вершины остистых отростков в об­ласти искривления позвоночника, от сродней линии тела. Эта средняя линия тела в норме представляет собой вертикаль, опущенную от вер­шины остистого отростка VII шейного позвонка к межъягодичной склад­ке. Помимо этого основного симптома сколиотической деформации по­звоночника, возникает ряд других симптомов в виде асимметрии над-плечий, разной высоты стояния лопаток, разницы в величине располо­жения углов лопаток от средней линии, изменения треугольников талии, отклонения пупка в сторону сколиоза, наклона туловища, перекоса таза и т. д. Все эти симптомы достаточно хорошо изложены в специальных руководствах по ортопедии, к которым мы и отсылаем читателя.

Сколиозы, возникающие как ортопедические последствия ламинэктомии, чаще всего не имеют столь характерной и выраженной клинической кар­тины, как это бывает при сколиотической болезни. Обычно, за редкими исключениями, клинические симптомы сколиозов, возникающих после ламинэктомии, значительно менее выражены. Обычно улавливается неко­торая асимметрия туловища, а уверенность в наличии сколиоза появля­ется после того, как сплошной линией будут соединены верхушки ос­тистых отростков. Тогда довольно убедительно выявляется боковое ис­кривление позвоночника во фронтальной плоскости. Обычно имеет место асимметрия треугольников талии, асимметрия стояния надплечий. Реже выявляются другие симптомы сколиотической деформации позвоночника.


Сколиозы могут наблюдаться в грудном, поясничном и пояснично-груд-ном отделах позвоночника. Наиболее часто они встречаются после ламин-эктомии в поясничном, пояснично-грудном и грудном отделах позвоноч­ника. Здесь они и наиболее выражены клинически.

Сколиозы могут встречаться как самостоятельный вид деформации и, что бывает чаще, в сочетании с кифозами. В этих.случаях, помимо ис­кривления во фронтальной плоскости, имеется второе искривление по­звоночника — в сигиттальной плоскости.

Жалобы больных при сколиотических искривлениях позвоночника ма­
ло чем отличаются от жалоб больных при кифозах. При сколиозах и ки-
фосколиозах может наблюдаться асимметричное сдавление спинномозго­
вых корешков, что чаще наблюдается в грудном отделе позвоночника,
которое клинически проявляется в виде асимметричной межреберной не­
вралгии.,

Значительно уточняет характер сколиотической деформации рентгено­логическое исследование. В отличие от кифозов при сколиозах решающей является передняя спондилограмма.

На передней спондилограмме при наличии сколиотической деформации обнару­живаются дефект дужек и отсутствие остистых отростков, удаленных в процессе ламинэктомии. Позвоночник расположен не по прямой линии, а имеет боковое от­клонение вправо или влево. Это отклонение может быть односторонним. Как прави­ло, вершина сколиоза приходится на позвонки, находящиеся m середине протяжен­ности бывшей ламинэктомии. В этих случаях говорят о простом или С-образном сколиозе. Границами сколиотического искривления считаются те позвонки, распо­ложенные каудально и краниально от искривления, краниальная и каудальная за-мыкательные пластинки которых расположены параллельно. Перпендикуляры, про­веденные через эти крайние позвонки, в месте их пересечения я характеризуют угол или величину сколиоза. В более легких случаях этим обычно ограничивается рент-геносимптоматология сколиоза. Такой сколиоз называют функциональным, т. е. не влекущим за собой анатомических, структурных изменений в элементах поз­вонков.

Если ниже или выше сколиотической деформации позвоночника образуется ком­пенсаторная противокривизна, тогда имеет место не С-образный, а S-образный ско­лиоз. Позвоночник принимает форму буквы S. Обычно компенсаторная противокри­визна направлена в сторону, противоположную основной кривизне. В более тяжелых случаях сколиотической деформации позвоночника рентгенологические симптомы не ограничиваются описанной выше картиной. К этой картине присоединяется ряд других характерных признаков, которые отображают анатомические структурные изменения в элементах позвонков, позвонках и позвоночнике i целом. Наиболее ти­пичными из этих симптомов являются: клиновидная деформация межпозвонковых пространств, т. е. межпозвонковые пространства принимают форму клина, вершина которого обращена к вогнутой поверхности позвоночника. Межпозвонковые прост­ранства, на рентгенограммах отображающие состояние межпозвонковых дисков, уменьшаются в высоте, особенно по вогнутой поверхности кривизны, вплоть до пол­ного контакта замыкательных пластинок тел смежных позвонков. При более грубых деформациях, существующих более длительное время, в области задне-боковых уг­лов тел позвонков образуются идущие перпендикулярно к длинной оси позвоночни­ка костные разрастания. Могут иметь место и изменения в самих позвонках, что чаще наблюдается в грудном отделе. Тела позвонков могут принять клиновидную, вернее, трапециевидную форму: высота тел по вогнутой стороне кривизны меньше, чем по выпуклой. Торсия тел, которая обычно имеет место при сколиотической бо­лезни, при сколиозах, возникающих после ламинэктомии, как правило, не выраже­на. Она может иметь место в том случае, если ламинэктомля была произведена в детском возрасте и сколиотическая деформация существует длительное время.

Наиболее типичная рентгенологическая картина, возникающая при сколиозе, раз­вившемся вследствие бывшей ламинэктомии, представлена на передней спондило­грамме больного Л., 45 лет, оперированного за 2 года до обследования но поводу доброкачественной опухоли конского хвоста. На передней спондилограмме этого больного отмечается левосторонний поясничный сколиоз второй степени с вершиной искривления на уровне III поясничного позвонка. Дефект дужек и отсутствие ости­стых отростков XII грудного—Ш поясничного позвонков; IV поясничный позвонок


 

стоит косо. Умеренно выражен­ная клиновидная деформация гела III поясничного позвонка. Выраженное снижение высоты поясничных межпозвонковых дис­ков. Выраженные субхондраль-ные склерозы тел позвонков на фоне остеопороза. Грубая под-черкнутость «талий» тел позвон­ков. Суставные щели задне-на-ружных межпозвонковых сочле­нений не имеют четкости — они смазаны, контуры суставных отростков нечеткие (рис. 104,105).

Боковая спондилограмма уточ­няет степень снижения высоты межпозвонковых дисков, наличие или отсутствие кифоза. На ней хорошо выявляется отсутствие ос­тистых отростков. Она позволяет выявить смещение тел позвонков друг относительно друга, что на­ходит свое отображение в описан­ном выше рентгеновском синдро­ме «лестничного ретроградного спондилолистеза».

В задних отделах позвоноч­ника, в области удаленных ду­жек остистых отростков могут быть обнаружены тени различ­ной интенсивности и рентге­новской плотности, отображаю­щие наличие оссификатов.

Рис. 104 Передняя спондилограмма. Сколиоз пояс­ничного отдела позвоночника у мужчины 45 лет, возникший после ламинэктомии по поводу выпа­дения грыжи диска. Грубо выраженные множе­ственные дегенеративные изменения в позвоноч­нике. Вследствие значительного снижения высо­ты межпозвонковых пространств и инклинации суставных отростков остистые отростки IV—V поясничных позвонков настолько приблизились друг к другу, что остистый отросток IV пояснич­ного позвонка претерпел грубую деформацию.

Если возникает необходимость в уточнении состояния задне-на-ружных межпозвонковых сочле­нений и межпозвонковых отвер­стий, то производят спондило-грамму в 3/4 — в этой проекции указанные образования отобра­жаются на рентгеновской пленке более отчетливо. В этой же про­екции хорошо обнаруживаются костные разрастания в области задне-боковых углов тел позвон­ков, идущие кзади.

Кифосколиозы. Клиническое проявление сочетанной кифосколио-тической деформации, возникающей вследствие ламинэктомии, характе­ризуется сочетанием описанных выше симптомов кифоза и сколиоза. Следует только подчеркнуть, что в этих случаях чаще наиболее выражена кифотическая деформация, а сколиотическая как бы подчинена ей. Рент­генологические данные складываются из комплекса определенных симп­томов, характеризующих кифотическую и сколиотическую деформацию.

Нестабильность позвоночника. Нестабильность позвоночника возни­кает в результате утраты задних опорных структур и заключается в из­быточной мобильности ламинэктомированного отдела позвоночника. Наи­более типичными отделами позвоночника, в которых возникает неста­бильность, являются наиболее нагружаемый и подвижный поясничный отдел и наиболее подвижный — шейный.

По нашим наблюдениям, нестабильность позвоночника после ламин­эктомии развивается у взрослых больных и почти никогда не встреча-


Рис. 105. Передняя спонди-лограмма. То же, что и на рис. 104. Отчетливо видна деформация остистого от­ростка IV поясничного поз­вонка.

ется у детей и подростков. Этому мы находим свои объяснения, на ко­торых остановимся несколько позже. Наши наблюдения подтверждаются данными Watkins (1963), который наблюдал нестабильность позвоноч­ника у больных в возрасте 26—44 лет, и данными Truchly и Thompson (1959), сообщивших о нестабильности поясничного отдела позвоночника после ламинэктомии у больных в возрасте 24—52 лет. О возникновении нестабильности позвоночника после ламинэктомии пишут Bosworth (1942), Cramford (1942), Guttmann (1945), Э. И. Раудам (1960), Sout-hwick и Robinson (1960), Pampus и Kahl (1962) и др., мы также в своих работах уделяли этому внимание (Я. Л. Цивьян, 1963—1967). О частоте возникновения нестабильности позвоночника после ламинэктомии можно пока судить лишь косвенно по некоторым данным, приводимым в лите­ратуре. Watkins наблюдал нестабильность поясничного отдела позвоноч­ника после ламинэктомии у 6 из 28 оперированных им больных, что составляет 21,4%, a Truchly и Thompson (1959) —у 22 из 43 больных, что повышает этот процент до 51. Рядов авторов (Adson, 1938; McKraig, 1948; Bailey, Badgley, 1959; Robinson, 1960; O'Donoghuc, 1963; Verbiest, Geuse, 1966; Hamblen, 1967, и др.) наблюдалась нестабильность шейного отдела позвоночника после яаминэктомии.

На основании приведенных данных, естественно, нельзя судить об истинной частоте возникновения нестабильности позвоночника после ла­минэктомии, но все же приведенные данные несомненно свидетельствуют о довольно значительной частоте этого ортопедического последствия ла­минэктомии.

Основным клиническим симптомом, характеризующим нестабильность позвоночника, является невозможность удержать туловище в вертикаль­ном положении без дополнительной опоры. Довольно часто эта дополни­тельная опора даже в виде хорошо подогнанного жесткого ортопедическо­го корсета позволяет больному находиться в вертикальном положении очень короткое время. Больше всего опорная функция позвоночника и этих случаях страдает и нарушается в положении сидя.

Основными жалобами этих больных являются невозможность находить­ся в вертикальном положении (сидеть, стоять) и боли, усиливающиеся при вертикальных нагрузках па позвоночник. Невозможность находиться в вертикальном положении превращает этих людей в инвалидов, вынуж­денных большую часть своей жизни проводить в постели. В тяжелых, выраженных случаях даже изменение положения в постели сопряжено с большими трудностями для больного и без посторонней помощи невоз-


Можно. Чувство «ватНостй» позвоночника, неуверенность в возможности «опереться» на него, постоянное чувство усталости в позвоночнике, постоянное стремление разгрузить его — наиболее типичны для этих больных.

При осмотре таких больных сзади отмечается послеоперационный ру­бец различной протяженности и формы в поясничной или пояснично-грудной области позвоночника, так как нестабильность позвоночника чаще всего возникает после ламинэктомии именно этих отделов позво­ночника.. В области бывшей ламинэктомии не контурируются верхушки остистых отростков, которые в норме хорошо выявляются в положении умеренного сгибания. Особенно ярко симптомы нестабильности позво­ночника выявляются в положении сидя. В наиболее выраженных и ти­пичных случаях в этом положении легко улавливается глазом необыч­ная, не свойственная этому отделу позвоночника подвижность. В поло­жении сидя поясничный отдел позвоночника как бы укорачивается на глазах, его вышележащий отдел как бы телескопически вдвигается в ни­жележащий. В следующий момент, при минимальном изменении поло­жении больного появляется кифоз или сколиотическая деформация. Ско-лиотическая деформация может менять стороны, своей вершиной она может быть обращена вправо, а спустя какой-то момент — влево. Эта избыточная подвижность, «разболтанность» позвоночника и является тем основным симптомом, который характеризует нестабильность позво­ночника.

Как правило, такая нестабильность почти всегда сопровождается бо­лями. Степень выраженности, характер, продолжительность и локали­зация этих болей весьма многообразны. Часто они истощают больного, лишают его сна, аппетита, делают его раздражительным и трудно пере­носимым для окружающих. Известны случаи тяжелейшей наркомании на почве этих постоянных, мучительных, истощающих болей. Диапазон сопутствующих неврологических симптомов весьма значителен.

Рентгенологическая картина при наличии нестабильности позвоночни­ка в основном сводится к тому, что на фоне ламинэктомированного от­дела позвоночника и непосредственно прилежащих к нему отделов от­мечаются различной степени выраженности дегенеративные изменения. Степень их выраженности зависит от возраста больного, протяженности бывшей ламинэктомии и времени, прошедшего после ламинэктомии. В рентгенодиагностике нестабильности позвоночника имеет значение как передняя, так и боковая спондилограмма. В показанных случаях весьма полезным является функциональное рентгенологическое исследование. При необходимости следует прибегнуть к косым рентгеновским снимкам и даже контрастной спондилографии.

В типичных выраженных случаях на передней спондилограмме поясничного и по-яснично-грудного отделов позвоночника отмечается отсутствие остистых отростков и дужек, удаленных в процессе ламинэктомии; выраженный остеопороз тел позвонков, на фоне которого четко выявляются участки субхондрального склероза в телах по­звонков. Четче, чем обычно, из-за «прозрачности» тел позвонков видны овалы корней дужек. Может иметь место легкая деформация позвоночника во фронтальной плоско­сти, которую все же нельзя назвать сколиотической — она мало выражена и как бы только угадывается, намечается. Может быть обнаружен так называемый латероспон-дилолистез. Суть этого рентгеновского феномена заключается в том, что боковая краеобразующая одного из тел позвонков выходит в сторону латеральное, чем боко­вые краеобразующие выше и ниже расположенных тел позвонков. Соответственно этому боковая краеобразующая противоположной стороны этого же тела позвонка сдвинута кнутри — медиальнее боковых краеобразующих тел позвонков, располо­женных выше и ниже. Этот феномен является бесспорным подтверждением избы-


точной подвижности одного из позвонков во фронтальной плоскости. Тела позвон­ков теряют свою гармоничную форму. Они выявляются на спондилограмме более грубо очерченными, прямоугольными. Вместе с тем из-за выраженности и увеличе­ния углов тел вследствие появления на них костных разрастаний тела позвонков приобретают выраженную, подчеркнутую «талию». Чаще костные разрастания тел смежных позвонков идут параллельно друг другу в плоскости, перпендикулярной плоскости длинной оси позвоночника, и видны в виде образований линейной формы. Иногда они полуовальные. Никогда они не идут навстречу друг другу и не слива­ются друг с другом, как это всегда наблюдается при спондилезе.

Межпозвонковые пространства сужены, тела позвонков как бы приближены друг к другу Иногда это сближение тел позвонков вследствие потери высоты межпозвон­ковых дисков настолько выражено, что остистый отросток из-за упора в нижележа­щий позвонок реагирует изменением своей формы и структуры. Несмотря на суже­ние межпозвонковых пространств, они весьма четко видны на передней спондило-грамме, во-первых, потому, что они очерчены зонами субхондрального склероза, во-вторых, потому, что из-за утраты поясничным отделом позвоночника свойственного ому лордоза тела позвонков располагаются по вертикали и их замыкательные пла­стинки становятся параллельными друг другу. Суставные отростки позвонков на­двинуты по вертикали друг на друга — находятся в состоянии грубо выраженной инклинации. Суставные щели этих сочленений неравномерны. В местах контакта верхушек суставных отростков с корнями дужек можно уловить очажки склероза.

На боковой спопдилограмме отмечается отсутствие остистых отростков, удален­ных в процессе ламинэктомии. Поясничный лордоз отсутствует. Тела позвонков рас­положены по вертикали («симптом струны», «свечи»). Может иметь место наличие слабо выраженной кифотической деформации. Это не кифоз, а именно намек на тенденцию к кифозу. Кифотическая деформация выражается тем, что обычно в об­ласти двух тел, расположенных на середине протяженности бывшей ламинэктомии, их передняя краеобразующая располагается не по вертикали, а образует тупой угол, открытый вентрально. Этот угловой излом передней краеобразующей тел позвонков и является отражением тенденции позвоночника деформироваться в виде кифоза. Часто наблюдаются явления ретроградного спондилолистеза. который иногда бы­вает «лестничным». Этот рентгенологический признак, о котором мы упоминали ра­нее, отражает нестабильность позвонков одного относительно другого в сагитталь­ной плоскости. Он выражается тем, что тело каждого вышележащего позвонка, на­ходящегося в зоне бывшей ламинэктомии, сдвинуто кзади в виде ступенек лестни­цы. Такое смещение позвонков напоминает разрез через ступеньки лестничного марша, произведенный в сагиттальной плоскости. Межпозвонковые пространства су­жены. Обычно это сужение более выражено в передних — вентральных отделах меж­позвонковых пространств. Соответственно и уменьшены вертикальные размеры меж­позвонковых отверстий. В области передних углов тел позвонков имеются те же ко­стные разрастания, идущие параллельно друг другу и перпендикулярно длинной оси позвоночника. Костные разрастания могут встретиться и на контурах задних углов тел позвонков. В области краниовентральных углов тел позвонков имеются уплоще­ния, образующие наклонные площадки, которые возникают от постоянного контакта тел смежных позвонков вследствие утраты межпозвонковыми дисками своей амор­тизационной функции.

Все отмеченные рентгенологические симптомы и изменения, которые обнаруживаются на передней и профильной спондилограммах, являются отражением тяжелейших дегенеративных процессов, развивающихся в пе­редних отделах позвоночника после ламинэктомии.

В процессе оперативных вмешательств на позвоночнике у больных с нестабильностью позвоночника, возникшей вследствие ламинэктомии, мы имели возможность убеждаться в тяжести этих изменений. Тела позвонков настолько подвижны при минимальной нагрузке на них, что напоминают собой клавиши рояля, «тонущие» под давлением пальцев.

На функциональных спондилограммах, произведенных в положении боковой флексии позвоночника, переднего сгибания и разгибания, удает­ся уточнить степень смещаемости отдельных позвонков, что находит свое отражение в увеличении или уменьшении латероспондилолистеза и рет­роградного спондилолистеза, наличии или отсутствии изменений формы и величины межпозвонковых пространств и т. д. Спондилограммы в ко-


сой проекции уточняют состояние межпозвонковых отверстий и задне-наружных межпозвопковых сочленений.

Естественно, что в жизни и повседневной практике нередко встреча­ются и более легкие проявления этого следствия ламинэктомии. В этих случаях и клинические, и рентгенологические симптомы не столь много­образны и ярки. Однако и эти более легкие клинические проявления, если не приковывают больных к постели, то лишают их трудоспособности и приносят им немало страданий.

Ограничение подвижности позвоночника. Наряду с избыточной под­вижностью в области бывшей ламинэктомии наблюдается и противопо­ложное явление — ограничение подвижности позвоночника. Если неста­бильность позвоночника возникает в основном у взрослых, то ограниче­ние подвижности после ламинэктомии обычно наблюдается у детей и под­ростков. Ограничение подвижности после ламинэктомии и даже гемила-минэктомии на протяжении 1 — 2 позвонков, произведенной в процессе удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков задним доступом, описывается рядом авторов. Неоднократно оно наблюдалось и нами. Од­нако этот вопрос специальный и касается более узкого раздела хирургии межпозвонковых остеохондрозов.

Обычно больные не акцентируют внимания на ограничении подвиж­ности, и она выявляется чаще в процессе обследования. Это объясняется тем, что позвоночник детей, подростков и юношей относительно легко компенсирует утрату своей частичной подвижности за счет других его отделов. Поэтому жалобы на ограничение подвижности позвоночника, как правило, не фигурируют. Чаще всего ограничение подвижности мы наблюдали в поясничном и особенно в пояснично-грудном отделе; оно возникало на фоне более или менее выраженной кифотической дефор­мации позвоночника. Последняя и являлась основным поводом для обра­щения к врачу.

При объективном осмотре в наиболее типичных случаях отмечается наличие различной степени выраженности кифоза, имеющего округлую форму. По задней поверхности этого отдела позвоночника обнаружива­ется линейный послеоперационный рубец. При определении степени подвижности позвоночника отмечается отсутствие движений на опреде­ленном протяжении, и этот отрезок перемещается единым блоком, не меняя своей формы. Особенно заметным и бросающимся в глаза явля­ется утрата возможности разгибательных движений. При экстензии поз­воночника движения осуществляются нижележащим участком позвоноч­ника. Иногда в этом месте определяется болезненность.

При рентгенологическом обследовании, как правило, отмечается зна­чительное снижение высоты межпозвонковых дисков без выраженности дегенеративных изменений в субхондральных отделах тел позвонков и подчеркнутости замыкателышх пластинок. Тела позвонков обычно со­храняют свою анатомическую форму. Обычно не наблюдается симптомов избыточной подвижности одного позвонка относительно другого в виде латероспондилолистеза и ретроградного спондилолистеза. Этим и отли­чается рентгенологически определяемое снижение высоты межпозвонко­вых пространств при ограничении подвижности позвоночника от этого же рентгенологического феномена, который наблюдается при нестабиль­ности позвоночника.

Наиболее доказательными и убедительными являются функциональ­ные спондилограммы, на которых при различных положениях позво­ночника но удается отметить какой-либо даже минимальной динамики:


форма и высота суженных межпозвонковых пространств остаются не­изменными при передней и боковой флексии, а также при экстензии; не удается уловить и минимального изменения положения одного поз­вонка относительно другого — они сохраняют свое положение при раз­личных видах движений в позвоночнике.

Наблюдение за больными с ограничением подвижности позвоночника в ламинэктомированном отделе позвоночника на протяжении более дли­тельного отрезка времени показывает, что имеющаяся чаще всего кифо-тическая деформация позвоночника с течением времени прогрессирует. Следовательно, нельзя идентифицировать ограничение подвижности со стабильностью позвоночника.

Спонтанные подвывихи и вывихи. Так называемые спонтанные под­вывихи и вывихи позвонков являются наиболее тяжелыми и грозными ортопедическими последствиями ламинэктомии. Согласно литературным данным, они встречаются в шейном отделе позвоночника. Мы наблюдали подвывихи позвонков в ламинэктомированпом поясничном отделе поз­воночника. Клиника и рентгенодиагностика подвывихов и вывихов, воз­никающих в ламинэктомированном отделе позвоночника, описаны в раз­деле о деформациях позвоночника (см. стр. 229).

Болевой синдром. Боли в ламинэктомированном отделе позвоночника являются самой частой и постоянной жалобой этих больных. Они сопут­ствуют почти всем ранее описанным ортопедическим последствиям ла­минэктомии, но могут служить и единственным проявлением ее.

Клинические проявления болевого синдрома весьма многогранны. Ед­ва ли можно встретить двух больных, которые характеризовали бы свои болевые ощущения одинаково. Боли варьируют по характеру, интенсив­ности, месту и времени их возникновения, протяженности, распростра­ненности, наличии или отсутствии иррадиации, длительности и т. п.

Боли, встречавшиеся у наших больных, могут быть сгруппированы по следующим признакам: постоянные или непостоянные, длительные или кратковременные, локальные или иррадиирующие. Иррадиация болей мо­жет быть по ходу позвоночника, паравертебрально, по ходу межреберных нервов, по ходу спинномозговых корешков. Боли могут возникать в покое, при движениях вообще, при определенном виде движений; они могут появляться в начале какого-либо вида движений и вскоре исчезать, при перемене положения, в начале вертикальных нагрузок, спустя какой-то период после начала вертикальных нагрузок, после длительных верти­кальных нагрузок, при пальпации, кашле, смехе, чиханье.

Интенсивность болевых ощущений также весьма вариабельна. Наряду с болями, с которыми больные вынуждены мириться и относительно сносно существовать, бывают боли столь значительные, что они превра­щают людей в тяжелейших инвалидов, вынужденных постоянно прибе­гать к помощи анальгетиков и наркотических средств.


Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1091 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.019 сек.)