АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиника ортопедических последствий ламинэктомии

Клинические проявления ортопедических последствий ламинэктомии довольно разнообразны. Вариабельность этих проявлений зависит от ряда причин: возраста больного, основного заболевания, послужившего пово­дом к ламинэктомии, исходного состояния отдельных элементов позвон­ков, его связок, паравертебральной мускулатуры, позвоночника как орга­на в целом и, наконец, всего опорно-двигательного аппарата больного.

Большое значение имеют уровень ламинэктомии, ее протяженность и ха­рактер. Не меньшую роль играют характер и длительность последующей ортопедической профилактики ортопедических последствий ламинэкто­мии, а также степень последующей реабилитации больного.

Вполне естественно, что если сравнивать двух больных с одинаковым заболеванием или повреждением позвоночника, которым была произведе­на ламинэктомия на одном и том же уровне, одной и той же протяженно­сти с прочими одинаковыми условиями, которые влияют на возникнове­ние ортопедических последствий, то при несоблюдении последующей ор­топедической профилактики ортопедические последствия ламинэктомии возникнут значительно быстрее и будут более грубыми у того из них, у ко­го наиболее полно произошел регресс симптомов бывшего заболевания и, следовательно, восстановилась функция опорно-двигательного аппарата, позволившая ему более полноценно нагружать позвоночник. У того же больного, у которого не произошло восстановления указанных функций и он остается прикованным к постели и не в состоянии принять вертикаль­ное положение, не возникнет каких-либо ортопедических последствий в области ламинэктомии.

Наши наблюдения позволяют утверждать, что у детей и подростков, с одной стороны, и у взрослых больных — с другой, клинические проявле­ния ортопедических последствий ламинэктомии существенно отличаются. Если у детей и подростков наиболее часто развиваются деформации поз­воночника (чаще всего кифозы), то у взрослых эти ортопедические по­следствия находят свое выражение в различных вариантах функциональ­ной несостоятельности позвоночника.

На основании собственных клинических наблюдений мы считаем воз­можным формы ортопедических последствий ламинэктомии разделить на следующие виды:

1) деформации позвоночника;

2) нестабильность позвоночника;

3) ограничение подвижности позвоночника;

4) подвывихи и вывихи позвонков;

5) болевой синдром.

Перечисленные виды ортопедических последствий позвоночника реже встречаются в «чистом виде», чаще они сочетаются друг с другом. Так, например, болевой синдром различного характера и оттенков сопутствует почти всем видам ортопедических последствий ламинэктомии.

Деформации позвоночника. Деформации ламинэктомированого отдела позвоночника являются правилом у детей, подростков и юношей. Они почти всегда возникают в детском, подростковом и юношеском возрасте, если после произведенной ламинэктомии не осуществлялась ортопедиче­ская профилактика. Почти всегда у детей и подростков эти деформации грубо выражены, хорошо улавливаются клинически и рентгенологически. Нередко деформации возникают у взрослых, однако клинически менее вы­раженные и более своеобразные.

Как отмечает П. К. Экштадт (1967), деформации позвоночника возник­ли в 46,8% у больных в возрасте от 10 лет и старше 50 лет, оперирован­ных по поводу доброкачественных внутриканальных новообразований и объемных воспалительных процессов. По данным Tachadjian и Matson (1965), из 115 детей, оперированных по поводу иитраспинальных опухо­лей, в послеоперационном периоде (ламинэктомия и удаление опухоли) 83% оперированных «требовали обязательной ортопедической заботы из-за ненормалъностей» позвоночника, По свидетельству обоих авторов, ки-

фоз наблюдался у 30, а сколиоз — у 36 больных. Возникновение деформа­ций позвоночника после обширных ламинэктомий, произведенных по по­воду осложненных повреждений позвоночника, описано В. М. Угрюмовым (1957, 1963), 3. В. Базилевской (1960, 1962, 1965), В. Г. Саниным (1963), С. М. Лишневским (1964) и др.

Истинный процент возникновения деформации посл,е ламинэктомий требует выяснения путем статистической обработки полученных данных, что является делом ближайшего будущего. Имеющиеся в нашем распоря­жении данные уже свидетельствуют о достаточной частоте этих осложне­ний и о серьезности указанной проблемы. Нет сомнения в том, что после ламинэктомий, производимых по поводу повреждений позвоночника, про­цент этих осложнений значительно выше, так как в этих случаях возник­новению деформаций способствует и сам фактор травмы.

Три вида деформаций позвоночника, встречаются после ламинэктомий: кифоз, сколиоз и кифосколиоз.

Наиболее типичным местом развития деформации являются пояснич­ный и пояснично-грудиой отделы, шейный и шейио-грудной отделы поз­воночника. В грудном отделе эти деформации возникают значительно ре­же. По-видимому, это обстоятельство объясняется тем, что грудной отдел позвоночника имеет дополнительное прочное крепление в виде ребер и грудины, которые придают ему дополнительную прочность и жесткость.

Как было отмечено выше, у детей и подростков, как правило, развива­ются грубые деформации, настолько грубо выраженные, что легко опре­деляются и не специалистом. В противоположность этому у взрослых больных выявление этих деформаций требует специальных знаний и уме­ния выявить их.

Кифоз ы. У детей и подростков в поясничном и поясиично-грудном отделах позвоночника кифозы встречаются часто и клинические проявле­ния их хорошо известны. Кифотические деформации позвоночника, воз­никающие после ламинэктомий, имеют некоторые особенности. У детей и подростков, как правило, они развиваются на протяжении первого года после ламииэктомии, после того как больной начинает садиться и ходить. Нередко выраженный кифоз наблюдается уже через 6 месяцев после то­го, как на позвоночник начинают воздействовать вертикальные нагрузки. Обычно кифоз пологий, имеет форму полудуги и захватывает прилежащие к области ламинэктомий отделы позвоночника. В области кифоза опре­деляется послеоперационный рубец, отсутствуют остистые отростки. Длинные спинальные мышцы умеренно напряжены — симптом «вожжей» выражен нерезко. Как правило, подвижность позвоночника в этом отделе ограничена, особенно разгибание. Этой деформации у детей и подростков сопутствуют ощущения усталости и различной интенсивности, характера и продолжительности боли. Могут иметь место неврологические симптомы, указывающие на компрессию передних отделов спинного мозга.

Основным поводом обращения к врачу является прогрессирующая де­формация, замечаемая окружающими, чаще родителями.

Рентгенологически наиболее полные данные представляются на боковой спонди-лограмме. На ней определяется осевая деформация позвоночника в виде округлого кифоза, вершина которого расположена в области сегмента, находящегося в центре бывшей ламинэктомий. Передняя краеобразующая тел позвонков образует кривую в виде параболы, задняя краеобразующая параллельна ей. Отчетливо виден дефект остистых отростков и дужек. В этой области могут встретиться тени костной плот­ности и неправильной формы — участки костных регенераторов и обызвествление в месте удаленных дужек и остистых отростков. Чем ближе к вершине кифоза, тем более выражены расхождения суставных отростков, которые в. области вершины ки-

фоза могут принят!, характер дистснзионных полных вывихов. На вершине кифоза межпозвоиковъте отверстия теряют свою правильную, свойственную им форму и принимают характер значительно удлиненных овалов. По мере отдаления от верши­ны кифоза величина вертикальных размеров можпозвонковых отверстий несколько уменьшается. Здесь суставные отростки находятся в положении инклинации. Меж­позвонковые пространства теряют свою форму, в норме образуемую параллельно расположенными замыкатсльными пластинками смежных позвонков, и приобретают клиновидную форму с основанием, обращенным дорсально. Эта клиновидность наи­более выражена в области вершины кифоза. Краниальнее и каудальнее она выра­жена меньше и чаще сводится к снижению высоты межпозвонковых пространств. Может иметь место смещение тел позвонков одного относительно другого — то, что носит название «ретроградного лестничного спондилолистеза».

Вентрокаудальный угол тела позвонка, лежащий в основании верхней полудуги кифоза, обычно смещен несколько кзади от передней красобразующей тела ниже­лежащего позвонка. Порой он упирается в краниальную замыкательную пластинку тела нижележащего позвонка. Обычно он слегка закруглен и склеротичен. Участок склероза имеется и в месте соприкосновения этого угла с телом нижележащего поз­вонка — в переднем отделе нижележащего тола, в области вснтрокраниального угла этого тела. Паравертебрально у смежных вентральных углов позвонков, расположен­ных на вершине кифоза, иногда отмечается облачковидная тень неправильной формы неоднородной интенсивности. Она является рентгеновским отображением обызвест­вления, возникшего в передней продольной связке.

На передней спондилограмме отображение кифотической деформации не столь ярко и значительно беднее. Прежде всего на передней спондилограмме можно от­метить дефект дужек, удаленных в процессе ламинэктомий, и отсутствие удаленных остистых отростков. Эти данные на передней спондилограмме выражены более от­четливо, чем на боковой. Бросается в глаза отсутствие межнозвонковых пространств, более выраженное ближе к вершине кифоза. Этот феномен объясняется тем, что можпозвонковые пространства перекрываются краями тол позвонков, расположен­ными не параллельно, как это обычно бывает в норме, а под углом друг к другу. При неправильной интерпретации этого рентгеновского феномена, определяемого на передней спондилограмме, создастся ложное впечатление о наличии переднего кост­ного блока, которое уже не столь редко фигурирует в заключениях рентгенологов. Поковал спондилограмма позволяет с уверенностью отвергнуть это заключение. И на передней спондилограмме, если рентгеновская трубка при производстве снимка ус­тановлена с учетом угла наклона тел позвонков, появляется межпозвонковый про­межуток, что рассеивает предположение о наличии переднего костного блока.

У взрослых кифозы в поясничном и пояснично-грудном отделах клини­чески значительно роже выражены столь отчетливо и ярко, как у детей и подростков.

Клинические симптомы у взрослых в основном проявляются в виде вы­прямления поясничного отдела позвоночника, более резко выраженного напряжения поясничной мускулатуры (симптом «вожжей») и резкого болевого синдрома. В отличие от детей и подростков у взрослых более отчетливо и грубо выражены симптомы функциональной несостоятельно­сти позвоночника. Они заключаются в том, что позвоночник такого чело­века не выдерживает вертикальных нагрузок, особенно в положении си­дя. Больной вынужден прибегнуть к разгрузке позвоночника. В наиболее типичных случаях эта разгрузка осуществляется упором рук в сиденье стула. В ортопедии этот феномен известен как симптом Томпсона. Отме­чается гипсрмобильпость позвоночника в отличие от детей, у которых ча­ще наблюдается ограничение движений.

Рентгенологически исследование выянляет картину, которая была описана нами у детей и подростков. Отличием является то, что дегенеративные изменения в по-зноночпико обычно бывают более отчет.шпшмп и грубыми. У взрослых на профиль­ной спондилограммс не отмечается выраженной осевой кпфотнческой деформации. Поясничный отдел выпрямлен и тела позвонков расположены по вертикали. Следо­вательно, наиболее типичным является исчезновение лордоза, свойственного этому отделу позвоночника. Передняя краеобразующая тел поясничных позвонков может образовать угловой, не резко выраженный, кифоз. Линии, образующие этот кифоз,

под незначительным углом сходятся примерно в точке, расположенной на середине протяженности ламинэктомни. Грубо изменены межпозвонковые пространства. Они значительно сужены вплоть до полного контакта каудальной и краниальной замы-кательных пластинок тел смежных позвонков. Чаще эти пространства резко сужены. Вентро-краниальные углы тел нижележащих позвонков сглажены, на них имеются скошенные уплощенные площадки. Грубо выражены субхондральные склерозы в телах позвонков. По их краям имеются костные разрастания, идущие перпендику­лярно длинной оси позвоночника. Иногда остеофиты имеются и в области задних углов тел позвонков. Часто отмечаются явления ретроградного лестничного спонди-лолистеза, заключающегося в том, что тело каждого вышележащего позвонка не­сколько смещено кзади. Суставные отростки находятся в положении инклинации, они как бы надвинуты один на другой по вертикали. Соответственно этому сужены и межпозвонковые отверстия, их вертикальный диаметр уменьшен. Отсутствуют удаленные в процессе ламннэктомии остистые отростки. В задних отделах позво­ночника и паравертебрально могут быть обнаружены и оссификаты неправильной формы.

На передней спондилограмме бросается в глаза отсутствие дужек и остистых от­ростков. Значительно снижена высота межпозвонковых пространств. В телах по­звонков выражены явления субхондрального склероза. Выражены костные шипо-образные разрастания углов тел позвонков. Это придает телам позвонков своеобраз­ную форму выраженности «талии» тел позвонков.

Так как кифотическая деформация выражена незначительно и чаще не перехо­дит пределов выпрямления поясничного лордоза, межпозвонковые пространства кон-турируются четко и не создается ложного впечатления наличия переднего костного блока.

Рентгеновские щели задпс-наружных синовиальных межпозвонковых сочленений неравномерны. Местами они несколько расширены, местами сужены. Контуры су­ставных отростков не столь четки, как в норме. Нередко их контуры приобретают извилистый волнообразный характер. Суставные отростки находятся в положении инклинации. Степень этой инклинации порой столь выражена, что верхушки сустав­ных отростков упираются в корни дужек смежных позвонков.

Следовательно, в отличие от детей и подростков, у взрослых выражен­ность кифотической деформации не превышает степени исчезновения фи­зиологического поясничного лордоза и связана с выраженными дегене­ративными изменениями позвоночника и ретроградным лестничным спон-дилолистезом.

В заключение следует подчеркнуть, что кифотические деформации поз­воночника, возникающие после ламинэктомии, клинически выражены ме­нее отчетлво, чем рентгенологически.

Кифозы у взрослых в грудном отделе позвоночника объективно прояв­ляются наличием округлой кривизны, напоминающей грубо выраженный физиологический кифоз, свойственный этому отделу позвоночника. Кли­нически эта деформация проявляется в виде болей в грудном отделе поз­воночника, усиливающихся при вертикальных нагрузках. Эти боли лока­лизуются в области ламинэктомии, в области вершины кифотической де­формации, но значительно чаще и грубее в дистальном отделе, который соответствует пояснично-грудному или верхнепоясничному отделу. Боли отмечаются и по позвоночнику, и паравертебрально. Довольно часто они иррадиируют по ходу межреберий, что является отражением раздраже­ния или компрессии межреберных нервов. Иногда эти боли исчезают пос­ле того, как больной примет определенное, иногда весьма причудливое положение.

У более молодых больных в поясничном отделе позвоночника появляют­ся компенсаторный, порой усиленный лордоз. В этих случаях туловище больного в профиль принимает S-образную форму. Уменьшаются рассто­яния между нижними ребрами и задними отделами гребней подвздошных костей. Клинически гиперлордоз проявляется болями в поясничном отде­ле позвоночника. При длительно существующих деформациях гиперлор­доз становится фиксированным и не поддается коррекции,

K-ак отмечалось выше, клинически кифоз проявляется описанной выше деформацией позвоночника.

При объективном обследовании, помимо описанной деформации, отмеча­ется чаще ограничение подвижности грудного отдела позвоночника. Сзади виден послеоперационный рубец. Статистические провоцированные на­грузки на позвоночник могут усиливать боли. При пальпации параверте­брально отмечаются болезненные точки.

Рентгенологически на боковой спондилограмме, помимо дефекта остистых отрост­ков, отмечается деформация позвоночника в сагиттальной плоскости под углом, от­крытым кпереди. Значительное снижение высоты межпозвонковых пространств, особенно в вентральных отделах, делает эти пространства неравномерными — су­женными вентрально и более широкими в дорсальных отделах. Вентральные пла­стинки тел позвонков, расположенных на вершине кифоза, снижены по высоте, что придает телам форму клина или, вернее, трапеции. По вентральной поверхности тел позвонков имеются костные разрастания в виде усов, расположенных перпен­дикулярно длинной оси позвоночника. Расположение этих усов нередко напоми­нает вытянутые губы открытого рта. Имеют место явления выраженного субхонд­рального склероза, который придает порой замыкательным пластинкам волнообраз-ность (рис. 103).

Следовательно, на спондилограм-мах на фоне кифотической деформа­ции позвоночника имеют место явле­ния выраженного множественного грудного остеохондроза, отображаю­щего значительную перегрузку пе­редних отделов позвоночника, ли­шенного задних опорных структур, приведшую к тяжким дегенератив­ным изменениям в межпозвонковых дисках и телах позвонков.

Кифозы в шейном и шейно-груц-ном отделах придают больному весь­ма характерный внешний вид. При осмотре спереди создается впечатле-шф об укорочении шеи, хотя истин­ного анатомического укорочения ее не возникает. Голова больного в боль­шей или меньшей степени прибли­жена к туловищу, а при значительно выраженной степени деформации как бы лежит на надплечьях. Подбородок приближен к передней поверхности грудной клетки и при выраженных степенях деформации касается ру­коятки грудины. Лицо такого больно­го обращено вниз, и для того, чтобы приподнять его кверху, он затрачи­вает значительные мышечные уси­лия, которые выражаются напряже­нием и контурированием шейной мускулатуры. Страдают все виды движений в шейном отделе, особенно разгибание и боковые наклоны голо-

ны. При осмотре сбоку шея не имеет нормальных, свойственных ей ана­томических контуров — она укорочена и изогнута кзади. Нередко опреде­ляется мягкотканный, поперечно идущий вал в шейно-грудном отделе. При осмотре сзади шея также кажется укороченной. Обычно виден срединный послеоперационный рубец, занимающий ту или иную протя­женность шеи и верхнего отдела грудной клетки. Верхний отрезок шеи как бы уходит кпереди и частично прикрыт затылком.

Движения головой и шеей не только ограничены, но и болезненны. Отдельные больные при движениях головой и шеей отмечают неприят­ный для них «треск», который порой слышен и на расстоянии. Интен­сивность и характер болей различны. Иногда они носят чисто локальный характер и возникают только при определенных видах движений. Иногда они постоянны и усиливаются при смене погоды, физических перегруз­ках, волнении. Эти боли могут возникать при неожиданных резких дви­жениях, внезапном смехе, кашле, чиханье. Они могут быть спровоциро­ваны вертикальными нагрузками по длинной оси позвоночника. Боли могут носить и корешковый характер с парестезиями, иррадиацией по ходу соответствующих корешков или позвоночника. Нередко такие боль­ные жалуются на боли между лопатками и в области плечевых суставов.

Весьма многообразны и красочны неврологические симптомы. Они мо­гут отсутствовать или носить характер раздражения корешка либо ко­решков и появляться периодически. В тяжелых случаях они постоянны. Могут быть выявлены симптомы раздражения передне-боковых отделов спинного мозга или даже компрессии спинного мозга вплоть до частич­ного или полного физиологического перерыва его. Конкретная невроло­гическая симптоматика зависит от уровня, степени и характера компрес­сии элементов спинного мозга.

При возникновении кифоза в шейно-грудном отделе позвоночника выше кифотической деформации развивается компенсаторный гиперлор­доз, что придает шее характерный вид «лебединой шеи», или, как ее еще называют, «гусиной шеи» («swan-neck», «goose-neck»). Могут быть выражены и симптомы функциональной несостоятельности шейного от­дела позвоночника, находящие выражение в том, что больной вынужден удерживать голову руками.

Наблюдаются случаи динамической компрессии элементов спинного мозга.

Рентгенологическая картина весьма своеобразна. В основном она за­висит от уровня и протяженности ламинэктомии, длительности сущест­вования деформации и возраста больного. Передняя спондилограмма имеет небольшое значение, так как при выраженных степенях кифоза, как правило, не удается получить спондилограмму всего шейного отдела. Решающее значение приобретает боковая спондилограмма.

Наиболее типичной в этом отношении является боковая спондилограмма 30-лот-ного больного Л., у которого кифоз шейного отдела позвоночника существует npir-мсрно в течение 4 лет. Лампнэктомия предпринята 5 лет назад по иоподу доброка­чественной внутриканалыюй опухоли, в процессе которой были удалены остистые отростки и дужки III—VI шейных позвонков. На боковой спондилограмме этого больного (см. рис. 99) отмечается осевая деформация шейного отдела позвоночника в виде равномерной пологой дуги с вершиной в области IV—V шейных позвонков, отсутствуют остистые отростки III—VI шейных позвонков, передняя красобразую-щая тел позвонков находится не на одной линии. Передний контур тола II шейного позвонка и всего вышележащего отдела смещен кпереди примерно на '/з передне-заднего диаметра тела. Соответственно этому деформирован шейный отдел позво­ночного канала. Тела всех нижележащих позвонков значительно деформированы, потеряли свойственную им анатомическую форму и имеют самые причудливые кон-

туры: пх высота порапномсрпа, контуры неправильны, особенно по вентральной по­верхности. На отдельных из них имеются шиповпдныс костные выросты, появление «талии». Мсжпозвонковые промежутки неравномерно сужены. На вершине кифоза МСЖПОЗВОНКО1ЮС отверстие увеличено, его вертикальный диаметр значительно боль­ше, чем остальные. Суставные отростки IV—V позвонков в положении верхового подвывиха.

О том, что все описанные выше изменения в шейном отделе позво­ночника возникли в результате бывшей ламинэктомии, можно судить потому, что на предоперационной спондилограмме этого же больного не отмечено каких-либо отклонений от нормы.

Другой характерный вариант рентгенологических изменений представ­лен на боковой споидилограмме 19-летнего больного И., которому за 3 го­да до обращения в клинику была произведена ламинэктомия VII шейно­го — I грудного позвонков, по поводу осложненного перелома дужки Т грудного позвонка (см. рис. 98).

На боковой спондилограмме этого больного отмечается грубо выраженная кифо-тичсская деформация в шейно-грудном отделе позвоночника под прямым углом, вы­ше переходящая в гиперлордоз («лебединая шея»). Имеется полный вывих VII шей­ного позвонка — его каудальпая поверхность лежит на вентральной поверхности тела I грудного позвонка. Тела вышележащих шейных позвонков веерообразно разошлись — межпозвонковые пространства между ними в своих вентральных отде­лах увеличены и приобрели клиновидную форму с основанием клина, обращенным вентрально. Тела позвонков имеют правильную анатомическую форму. Отсутствуют остистые отростки VII шейного и I грудного позвонков. Межостистые промежутки позвонков, расположенных на вершине лордоза, уменьшены — остистые отростки как бы сближены. Значительное уменьшение передне-заднего диаметра позвоночного канала в шейио-грудной границе позвоночника.

Bailey (1963) приводит 5 наблюдений над больными, у которых после обширной ламинэктомии в шейном отделе позвоночника в различные сроки после операции воз­никли «спонтанные» вывихи с тяжелыми неврологическими расстройствами. Все больные были старше 40 лет.

Сколиозы. Наиболее типичным проявлением сколиоза является боковое искривление позвоночника во фронтальной плоскости. Клини­ческие симптомы сколиоза хорошо известны и заключаются в наличии отклонения линии, проведенной через вершины остистых отростков в об­ласти искривления позвоночника, от сродней линии тела. Эта средняя линия тела в норме представляет собой вертикаль, опущенную от вер­шины остистого отростка VII шейного позвонка к межъягодичной склад­ке. Помимо этого основного симптома сколиотической деформации по­звоночника, возникает ряд других симптомов в виде асимметрии над-плечий, разной высоты стояния лопаток, разницы в величине располо­жения углов лопаток от средней линии, изменения треугольников талии, отклонения пупка в сторону сколиоза, наклона туловища, перекоса таза и т. д. Все эти симптомы достаточно хорошо изложены в специальных руководствах по ортопедии, к которым мы и отсылаем читателя.

Сколиозы, возникающие как ортопедические последствия ламинэктомии, чаще всего не имеют столь характерной и выраженной клинической кар­тины, как это бывает при сколиотической болезни. Обычно, за редкими исключениями, клинические симптомы сколиозов, возникающих после ламинэктомии, значительно менее выражены. Обычно улавливается неко­торая асимметрия туловища, а уверенность в наличии сколиоза появля­ется после того, как сплошной линией будут соединены верхушки ос­тистых отростков. Тогда довольно убедительно выявляется боковое ис­кривление позвоночника во фронтальной плоскости. Обычно имеет место асимметрия треугольников талии, асимметрия стояния надплечий. Реже выявляются другие симптомы сколиотической деформации позвоночника.

Сколиозы могут наблюдаться в грудном, поясничном и пояснично-груд-ном отделах позвоночника. Наиболее часто они встречаются после ламин-эктомии в поясничном, пояснично-грудном и грудном отделах позвоноч­ника. Здесь они и наиболее выражены клинически.

Сколиозы могут встречаться как самостоятельный вид деформации и, что бывает чаще, в сочетании с кифозами. В этих.случаях, помимо ис­кривления во фронтальной плоскости, имеется второе искривление по­звоночника — в сигиттальной плоскости.

Жалобы больных при сколиотических искривлениях позвоночника ма­
ло чем отличаются от жалоб больных при кифозах. При сколиозах и ки-
фосколиозах может наблюдаться асимметричное сдавление спинномозго­
вых корешков, что чаще наблюдается в грудном отделе позвоночника,
которое клинически проявляется в виде асимметричной межреберной не­
вралгии.,

Значительно уточняет характер сколиотической деформации рентгено­логическое исследование. В отличие от кифозов при сколиозах решающей является передняя спондилограмма.

На передней спондилограмме при наличии сколиотической деформации обнару­живаются дефект дужек и отсутствие остистых отростков, удаленных в процессе ламинэктомии. Позвоночник расположен не по прямой линии, а имеет боковое от­клонение вправо или влево. Это отклонение может быть односторонним. Как прави­ло, вершина сколиоза приходится на позвонки, находящиеся m середине протяжен­ности бывшей ламинэктомии. В этих случаях говорят о простом или С-образном сколиозе. Границами сколиотического искривления считаются те позвонки, распо­ложенные каудально и краниально от искривления, краниальная и каудальная за-мыкательные пластинки которых расположены параллельно. Перпендикуляры, про­веденные через эти крайние позвонки, в месте их пересечения я характеризуют угол или величину сколиоза. В более легких случаях этим обычно ограничивается рент-геносимптоматология сколиоза. Такой сколиоз называют функциональным, т. е. не влекущим за собой анатомических, структурных изменений в элементах поз­вонков.

Если ниже или выше сколиотической деформации позвоночника образуется ком­пенсаторная противокривизна, тогда имеет место не С-образный, а S-образный ско­лиоз. Позвоночник принимает форму буквы S. Обычно компенсаторная противокри­визна направлена в сторону, противоположную основной кривизне. В более тяжелых случаях сколиотической деформации позвоночника рентгенологические симптомы не ограничиваются описанной выше картиной. К этой картине присоединяется ряд других характерных признаков, которые отображают анатомические структурные изменения в элементах позвонков, позвонках и позвоночнике i целом. Наиболее ти­пичными из этих симптомов являются: клиновидная деформация межпозвонковых пространств, т. е. межпозвонковые пространства принимают форму клина, вершина которого обращена к вогнутой поверхности позвоночника. Межпозвонковые прост­ранства, на рентгенограммах отображающие состояние межпозвонковых дисков, уменьшаются в высоте, особенно по вогнутой поверхности кривизны, вплоть до пол­ного контакта замыкательных пластинок тел смежных позвонков. При более грубых деформациях, существующих более длительное время, в области задне-боковых уг­лов тел позвонков образуются идущие перпендикулярно к длинной оси позвоночни­ка костные разрастания. Могут иметь место и изменения в самих позвонках, что чаще наблюдается в грудном отделе. Тела позвонков могут принять клиновидную, вернее, трапециевидную форму: высота тел по вогнутой стороне кривизны меньше, чем по выпуклой. Торсия тел, которая обычно имеет место при сколиотической бо­лезни, при сколиозах, возникающих после ламинэктомии, как правило, не выраже­на. Она может иметь место в том случае, если ламинэктомля была произведена в детском возрасте и сколиотическая деформация существует длительное время.

Наиболее типичная рентгенологическая картина, возникающая при сколиозе, раз­вившемся вследствие бывшей ламинэктомии, представлена на передней спондило­грамме больного Л., 45 лет, оперированного за 2 года до обследования но поводу доброкачественной опухоли конского хвоста. На передней спондилограмме этого больного отмечается левосторонний поясничный сколиоз второй степени с вершиной искривления на уровне III поясничного позвонка. Дефект дужек и отсутствие ости­стых отростков XII грудного—Ш поясничного позвонков; IV поясничный позвонок

стоит косо. Умеренно выражен­ная клиновидная деформация гела III поясничного позвонка. Выраженное снижение высоты поясничных межпозвонковых дис­ков. Выраженные субхондраль-ные склерозы тел позвонков на фоне остеопороза. Грубая под-черкнутость «талий» тел позвон­ков. Суставные щели задне-на-ружных межпозвонковых сочле­нений не имеют четкости — они смазаны, контуры суставных отростков нечеткие (рис. 104,105).

Боковая спондилограмма уточ­няет степень снижения высоты межпозвонковых дисков, наличие или отсутствие кифоза. На ней хорошо выявляется отсутствие ос­тистых отростков. Она позволяет выявить смещение тел позвонков друг относительно друга, что на­ходит свое отображение в описан­ном выше рентгеновском синдро­ме «лестничного ретроградного спондилолистеза».

В задних отделах позвоноч­ника, в области удаленных ду­жек остистых отростков могут быть обнаружены тени различ­ной интенсивности и рентге­новской плотности, отображаю­щие наличие оссификатов.

Если возникает необходимость в уточнении состояния задне-на-ружных межпозвонковых сочле­нений и межпозвонковых отвер­стий, то производят спондило-грамму в ³/₄ — в этой проекции указанные образования отобра­жаются на рентгеновской пленке более отчетливо. В этой же про­екции хорошо обнаруживаются костные разрастания в области задне-боковых углов тел позвон­ков, идущие кзади.

Кифосколиозы. Клиническое проявление сочетанной кифосколио-тической деформации, возникающей вследствие ламинэктомии, характе­ризуется сочетанием описанных выше симптомов кифоза и сколиоза. Следует только подчеркнуть, что в этих случаях чаще наиболее выражена кифотическая деформация, а сколиотическая как бы подчинена ей. Рент­генологические данные складываются из комплекса определенных симп­томов, характеризующих кифотическую и сколиотическую деформацию.

Нестабильность позвоночника. Нестабильность позвоночника возни­кает в результате утраты задних опорных структур и заключается в из­быточной мобильности ламинэктомированного отдела позвоночника. Наи­более типичными отделами позвоночника, в которых возникает неста­бильность, являются наиболее нагружаемый и подвижный поясничный отдел и наиболее подвижный — шейный.

По нашим наблюдениям, нестабильность позвоночника после ламин­эктомии развивается у взрослых больных и почти никогда не встреча-

Рис. 105. Передняя спонди-лограмма. То же, что и на рис. 104. Отчетливо видна деформация остистого от­ростка IV поясничного поз­вонка.

ется у детей и подростков. Этому мы находим свои объяснения, на ко­торых остановимся несколько позже. Наши наблюдения подтверждаются данными Watkins (1963), который наблюдал нестабильность позвоноч­ника у больных в возрасте 26—44 лет, и данными Truchly и Thompson (1959), сообщивших о нестабильности поясничного отдела позвоночника после ламинэктомии у больных в возрасте 24—52 лет. О возникновении нестабильности позвоночника после ламинэктомии пишут Bosworth (1942), Cramford (1942), Guttmann (1945), Э. И. Раудам (1960), Sout-hwick и Robinson (1960), Pampus и Kahl (1962) и др., мы также в своих работах уделяли этому внимание (Я. Л. Цивьян, 1963—1967). О частоте возникновения нестабильности позвоночника после ламинэктомии можно пока судить лишь косвенно по некоторым данным, приводимым в лите­ратуре. Watkins наблюдал нестабильность поясничного отдела позвоноч­ника после ламинэктомии у 6 из 28 оперированных им больных, что составляет 21,4%, a Truchly и Thompson (1959) —у 22 из 43 больных, что повышает этот процент до 51. Рядов авторов (Adson, 1938; McKraig, 1948; Bailey, Badgley, 1959; Robinson, 1960; O'Donoghuc, 1963; Verbiest, Geuse, 1966; Hamblen, 1967, и др.) наблюдалась нестабильность шейного отдела позвоночника после яаминэктомии.

На основании приведенных данных, естественно, нельзя судить об истинной частоте возникновения нестабильности позвоночника после ла­минэктомии, но все же приведенные данные несомненно свидетельствуют о довольно значительной частоте этого ортопедического последствия ла­минэктомии.

Основным клиническим симптомом, характеризующим нестабильность позвоночника, является невозможность удержать туловище в вертикаль­ном положении без дополнительной опоры. Довольно часто эта дополни­тельная опора даже в виде хорошо подогнанного жесткого ортопедическо­го корсета позволяет больному находиться в вертикальном положении очень короткое время. Больше всего опорная функция позвоночника и этих случаях страдает и нарушается в положении сидя.

Основными жалобами этих больных являются невозможность находить­ся в вертикальном положении (сидеть, стоять) и боли, усиливающиеся при вертикальных нагрузках па позвоночник. Невозможность находиться в вертикальном положении превращает этих людей в инвалидов, вынуж­денных большую часть своей жизни проводить в постели. В тяжелых, выраженных случаях даже изменение положения в постели сопряжено с большими трудностями для больного и без посторонней помощи невоз-

Можно. Чувство «ватНостй» позвоночника, неуверенность в возможности «опереться» на него, постоянное чувство усталости в позвоночнике, постоянное стремление разгрузить его — наиболее типичны для этих больных.

При осмотре таких больных сзади отмечается послеоперационный ру­бец различной протяженности и формы в поясничной или пояснично-грудной области позвоночника, так как нестабильность позвоночника чаще всего возникает после ламинэктомии именно этих отделов позво­ночника.. В области бывшей ламинэктомии не контурируются верхушки остистых отростков, которые в норме хорошо выявляются в положении умеренного сгибания. Особенно ярко симптомы нестабильности позво­ночника выявляются в положении сидя. В наиболее выраженных и ти­пичных случаях в этом положении легко улавливается глазом необыч­ная, не свойственная этому отделу позвоночника подвижность. В поло­жении сидя поясничный отдел позвоночника как бы укорачивается на глазах, его вышележащий отдел как бы телескопически вдвигается в ни­жележащий. В следующий момент, при минимальном изменении поло­жении больного появляется кифоз или сколиотическая деформация. Ско-лиотическая деформация может менять стороны, своей вершиной она может быть обращена вправо, а спустя какой-то момент — влево. Эта избыточная подвижность, «разболтанность» позвоночника и является тем основным симптомом, который характеризует нестабильность позво­ночника.

Как правило, такая нестабильность почти всегда сопровождается бо­лями. Степень выраженности, характер, продолжительность и локали­зация этих болей весьма многообразны. Часто они истощают больного, лишают его сна, аппетита, делают его раздражительным и трудно пере­носимым для окружающих. Известны случаи тяжелейшей наркомании на почве этих постоянных, мучительных, истощающих болей. Диапазон сопутствующих неврологических симптомов весьма значителен.

Рентгенологическая картина при наличии нестабильности позвоночни­ка в основном сводится к тому, что на фоне ламинэктомированного от­дела позвоночника и непосредственно прилежащих к нему отделов от­мечаются различной степени выраженности дегенеративные изменения. Степень их выраженности зависит от возраста больного, протяженности бывшей ламинэктомии и времени, прошедшего после ламинэктомии. В рентгенодиагностике нестабильности позвоночника имеет значение как передняя, так и боковая спондилограмма. В показанных случаях весьма полезным является функциональное рентгенологическое исследование. При необходимости следует прибегнуть к косым рентгеновским снимкам и даже контрастной спондилографии.

В типичных выраженных случаях на передней спондилограмме поясничного и по-яснично-грудного отделов позвоночника отмечается отсутствие остистых отростков и дужек, удаленных в процессе ламинэктомии; выраженный остеопороз тел позвонков, на фоне которого четко выявляются участки субхондрального склероза в телах по­звонков. Четче, чем обычно, из-за «прозрачности» тел позвонков видны овалы корней дужек. Может иметь место легкая деформация позвоночника во фронтальной плоско­сти, которую все же нельзя назвать сколиотической — она мало выражена и как бы только угадывается, намечается. Может быть обнаружен так называемый латероспон-дилолистез. Суть этого рентгеновского феномена заключается в том, что боковая краеобразующая одного из тел позвонков выходит в сторону латеральное, чем боко­вые краеобразующие выше и ниже расположенных тел позвонков. Соответственно этому боковая краеобразующая противоположной стороны этого же тела позвонка сдвинута кнутри — медиальнее боковых краеобразующих тел позвонков, располо­женных выше и ниже. Этот феномен является бесспорным подтверждением избы-

точной подвижности одного из позвонков во фронтальной плоскости. Тела позвон­ков теряют свою гармоничную форму. Они выявляются на спондилограмме более грубо очерченными, прямоугольными. Вместе с тем из-за выраженности и увеличе­ния углов тел вследствие появления на них костных разрастаний тела позвонков приобретают выраженную, подчеркнутую «талию». Чаще костные разрастания тел смежных позвонков идут параллельно друг другу в плоскости, перпендикулярной плоскости длинной оси позвоночника, и видны в виде образований линейной формы. Иногда они полуовальные. Никогда они не идут навстречу друг другу и не слива­ются друг с другом, как это всегда наблюдается при спондилезе.

Межпозвонковые пространства сужены, тела позвонков как бы приближены друг к другу Иногда это сближение тел позвонков вследствие потери высоты межпозвон­ковых дисков настолько выражено, что остистый отросток из-за упора в нижележа­щий позвонок реагирует изменением своей формы и структуры. Несмотря на суже­ние межпозвонковых пространств, они весьма четко видны на передней спондило-грамме, во-первых, потому, что они очерчены зонами субхондрального склероза, во-вторых, потому, что из-за утраты поясничным отделом позвоночника свойственного ому лордоза тела позвонков располагаются по вертикали и их замыкательные пла­стинки становятся параллельными друг другу. Суставные отростки позвонков на­двинуты по вертикали друг на друга — находятся в состоянии грубо выраженной инклинации. Суставные щели этих сочленений неравномерны. В местах контакта верхушек суставных отростков с корнями дужек можно уловить очажки склероза.

На боковой спопдилограмме отмечается отсутствие остистых отростков, удален­ных в процессе ламинэктомии. Поясничный лордоз отсутствует. Тела позвонков рас­положены по вертикали («симптом струны», «свечи»). Может иметь место наличие слабо выраженной кифотической деформации. Это не кифоз, а именно намек на тенденцию к кифозу. Кифотическая деформация выражается тем, что обычно в об­ласти двух тел, расположенных на середине протяженности бывшей ламинэктомии, их передняя краеобразующая располагается не по вертикали, а образует тупой угол, открытый вентрально. Этот угловой излом передней краеобразующей тел позвонков и является отражением тенденции позвоночника деформироваться в виде кифоза. Часто наблюдаются явления ретроградного спондилолистеза. который иногда бы­вает «лестничным». Этот рентгенологический признак, о котором мы упоминали ра­нее, отражает нестабильность позвонков одного относительно другого в сагитталь­ной плоскости. Он выражается тем, что тело каждого вышележащего позвонка, на­ходящегося в зоне бывшей ламинэктомии, сдвинуто кзади в виде ступенек лестни­цы. Такое смещение позвонков напоминает разрез через ступеньки лестничного марша, произведенный в сагиттальной плоскости. Межпозвонковые пространства су­жены. Обычно это сужение более выражено в передних — вентральных отделах меж­позвонковых пространств. Соответственно и уменьшены вертикальные размеры меж­позвонковых отверстий. В области передних углов тел позвонков имеются те же ко­стные разрастания, идущие параллельно друг другу и перпендикулярно длинной оси позвоночника. Костные разрастания могут встретиться и на контурах задних углов тел позвонков. В области краниовентральных углов тел позвонков имеются уплоще­ния, образующие наклонные площадки, которые возникают от постоянного контакта тел смежных позвонков вследствие утраты межпозвонковыми дисками своей амор­тизационной функции.

Все отмеченные рентгенологические симптомы и изменения, которые обнаруживаются на передней и профильной спондилограммах, являются отражением тяжелейших дегенеративных процессов, развивающихся в пе­редних отделах позвоночника после ламинэктомии.

В процессе оперативных вмешательств на позвоночнике у больных с нестабильностью позвоночника, возникшей вследствие ламинэктомии, мы имели возможность убеждаться в тяжести этих изменений. Тела позвонков настолько подвижны при минимальной нагрузке на них, что напоминают собой клавиши рояля, «тонущие» под давлением пальцев.

На функциональных спондилограммах, произведенных в положении боковой флексии позвоночника, переднего сгибания и разгибания, удает­ся уточнить степень смещаемости отдельных позвонков, что находит свое отражение в увеличении или уменьшении латероспондилолистеза и рет­роградного спондилолистеза, наличии или отсутствии изменений формы и величины межпозвонковых пространств и т. д. Спондилограммы в ко-

сой проекции уточняют состояние межпозвонковых отверстий и задне-наружных межпозвопковых сочленений.

Естественно, что в жизни и повседневной практике нередко встреча­ются и более легкие проявления этого следствия ламинэктомии. В этих случаях и клинические, и рентгенологические симптомы не столь много­образны и ярки. Однако и эти более легкие клинические проявления, если не приковывают больных к постели, то лишают их трудоспособности и приносят им немало страданий.

Ограничение подвижности позвоночника. Наряду с избыточной под­вижностью в области бывшей ламинэктомии наблюдается и противопо­ложное явление — ограничение подвижности позвоночника. Если неста­бильность позвоночника возникает в основном у взрослых, то ограниче­ние подвижности после ламинэктомии обычно наблюдается у детей и под­ростков. Ограничение подвижности после ламинэктомии и даже гемила-минэктомии на протяжении 1 — 2 позвонков, произведенной в процессе удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков задним доступом, описывается рядом авторов. Неоднократно оно наблюдалось и нами. Од­нако этот вопрос специальный и касается более узкого раздела хирургии межпозвонковых остеохондрозов.

Обычно больные не акцентируют внимания на ограничении подвиж­ности, и она выявляется чаще в процессе обследования. Это объясняется тем, что позвоночник детей, подростков и юношей относительно легко компенсирует утрату своей частичной подвижности за счет других его отделов. Поэтому жалобы на ограничение подвижности позвоночника, как правило, не фигурируют. Чаще всего ограничение подвижности мы наблюдали в поясничном и особенно в пояснично-грудном отделе; оно возникало на фоне более или менее выраженной кифотической дефор­мации позвоночника. Последняя и являлась основным поводом для обра­щения к врачу.

При объективном осмотре в наиболее типичных случаях отмечается наличие различной степени выраженности кифоза, имеющего округлую форму. По задней поверхности этого отдела позвоночника обнаружива­ется линейный послеоперационный рубец. При определении степени подвижности позвоночника отмечается отсутствие движений на опреде­ленном протяжении, и этот отрезок перемещается единым блоком, не меняя своей формы. Особенно заметным и бросающимся в глаза явля­ется утрата возможности разгибательных движений. При экстензии поз­воночника движения осуществляются нижележащим участком позвоноч­ника. Иногда в этом месте определяется болезненность.

При рентгенологическом обследовании, как правило, отмечается зна­чительное снижение высоты межпозвонковых дисков без выраженности дегенеративных изменений в субхондральных отделах тел позвонков и подчеркнутости замыкателышх пластинок. Тела позвонков обычно со­храняют свою анатомическую форму. Обычно не наблюдается симптомов избыточной подвижности одного позвонка относительно другого в виде латероспондилолистеза и ретроградного спондилолистеза. Этим и отли­чается рентгенологически определяемое снижение высоты межпозвонко­вых пространств при ограничении подвижности позвоночника от этого же рентгенологического феномена, который наблюдается при нестабиль­ности позвоночника.

Наиболее доказательными и убедительными являются функциональ­ные спондилограммы, на которых при различных положениях позво­ночника но удается отметить какой-либо даже минимальной динамики:

форма и высота суженных межпозвонковых пространств остаются не­изменными при передней и боковой флексии, а также при экстензии; не удается уловить и минимального изменения положения одного поз­вонка относительно другого — они сохраняют свое положение при раз­личных видах движений в позвоночнике.

Наблюдение за больными с ограничением подвижности позвоночника в ламинэктомированном отделе позвоночника на протяжении более дли­тельного отрезка времени показывает, что имеющаяся чаще всего кифо-тическая деформация позвоночника с течением времени прогрессирует. Следовательно, нельзя идентифицировать ограничение подвижности со стабильностью позвоночника.

Спонтанные подвывихи и вывихи. Так называемые спонтанные под­вывихи и вывихи позвонков являются наиболее тяжелыми и грозными ортопедическими последствиями ламинэктомии. Согласно литературным данным, они встречаются в шейном отделе позвоночника. Мы наблюдали подвывихи позвонков в ламинэктомированпом поясничном отделе поз­воночника. Клиника и рентгенодиагностика подвывихов и вывихов, воз­никающих в ламинэктомированном отделе позвоночника, описаны в раз­деле о деформациях позвоночника (см. стр. 229).

Болевой синдром. Боли в ламинэктомированном отделе позвоночника являются самой частой и постоянной жалобой этих больных. Они сопут­ствуют почти всем ранее описанным ортопедическим последствиям ла­минэктомии, но могут служить и единственным проявлением ее.

Клинические проявления болевого синдрома весьма многогранны. Ед­ва ли можно встретить двух больных, которые характеризовали бы свои болевые ощущения одинаково. Боли варьируют по характеру, интенсив­ности, месту и времени их возникновения, протяженности, распростра­ненности, наличии или отсутствии иррадиации, длительности и т. п.

Боли, встречавшиеся у наших больных, могут быть сгруппированы по следующим признакам: постоянные или непостоянные, длительные или кратковременные, локальные или иррадиирующие. Иррадиация болей мо­жет быть по ходу позвоночника, паравертебрально, по ходу межреберных нервов, по ходу спинномозговых корешков. Боли могут возникать в покое, при движениях вообще, при определенном виде движений; они могут появляться в начале какого-либо вида движений и вскоре исчезать, при перемене положения, в начале вертикальных нагрузок, спустя какой-то период после начала вертикальных нагрузок, после длительных верти­кальных нагрузок, при пальпации, кашле, смехе, чиханье.

Интенсивность болевых ощущений также весьма вариабельна. Наряду с болями, с которыми больные вынуждены мириться и относительно сносно существовать, бывают боли столь значительные, что они превра­щают людей в тяжелейших инвалидов, вынужденных постоянно прибе­гать к помощи анальгетиков и наркотических средств.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1089 | Нарушение авторских прав