АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Общие сведения. Повреждения шейного отдела позвоночника составляют примерно 19% по отношению ко всем повреждениям позвоночника (Faldini-Jiannelli)

Повреждения шейного отдела позвоночника составляют примерно 19% по отношению ко всем повреждениям позвоночника (Faldini-Jiannelli). По сравнению с повреждениями грудных позвонков они встречаются в соотношении 1: 2, а поясничных — 1: 4 (Crooks, Birket). Инвалидность и смертность при повреждениях шейного отдела позвоночника все еще остаются высокими. Смертность при этих повреждениях составляет 33,3— 35,5% (В. В. Гориневская, Б. А. Петров, Е. В. Лузина).

Чаще всего подвержены повреждениям V и VI шейные позвонки. На этот уровень приходится 27—28% всех повреждений шейных позвонков (В. В. Гориневская, 1953).

Среди повреждений позвоночника вывихи, переломо-вывихи и перело­мы шейного отдела позвоночника занимают особое место. Это объясняет­ся тем, что повреждения шейного отдела позвоночника довольно часто сочетаются с повреждениями проксимального отдела спинного мозга, не­посредственно переходящего в стволовую часть мозга.

Нередко у пострадавших этой категории, благополучно проведших острый период травмы, в последующем возникают вторичные смещения или увеличение первичной, ранее не устраненной деформации (Е. Г. Лу-бенский, 1963). Наши наблюдения показывают, что у многих пострадав­ших даже при своевременном вправлении вывиха или переломо-вывиха, своевременном и правильном лечении проникающего перелома в последу­ющем довольно часто возникают осложнения, которые мы склонны объ­яснить заинтересованностью межпозвонковых дисков и задне-наружных межпозвонковых синовиальных суставов. Даже простые ушибы головы без видимых повреждений шейного отдела позвоночника весьма часто влекут за собой возникновение тяжких дегенеративных изменений в шей­ных межпозвонковых дисках (рис. 5).

Чаще всего повреждения шейного отдела позвоночника возникают от воздействия непрямого насилия.

Основными механизмами насилия, вызывающими повреждения шей­ного отдела позвоночника, являются разгибательный, сгибательный, сги-бательно-вращательный и компрессионный.

Значение и роль разгибательного насилия в происхождении поврежде­ний шейного отдела позвоночника до последнего времени недооценива­лись. На значении этого вида насилия мы остановимся особо.

Сгибательный и сгибательно-вра-щательный механизмы насилия вле­кут за собой возникновение выви­хов, подвывихов, переломо-вывихов и переломов. Компрессионный вид насилия вызывает возникновение раздробленных оскольчатых ком­прессионных переломов тел позвон­ков с повреждением смежных меж­позвонковых дисков.

Вывихи и переломо-вывихи, как рсравило, сопровождаются разрывом связочного аппарата и относятся к чи­слу нестабильных.

Раздробленные оскольчатые ком­прессионные переломы, хотя и отно­сятся к категории стабильных пов­реждений, нередко вызывают паре­зы и параличи сместившимся в сто­рону позвоночного канала задним фрагментом поврежденного тела поз­вонка.

Известно, что при повреждениях шейного отдела позвоночника порой бывает достаточно одного неловкого поворота шеи и головы, чтобы насту­пила внезапная смерть. Упомянутые особенности повреждений шейного отдела позвоночника заставляют как можно быстрее устранить имеющие­ся смещения и надежно иммобилизо­вать поврежденный отрезок позво­ночника. По-видимому, этими сооб­ражениями руководствуются те, кто является сторонником ранней внут­ренней оперативной фиксации поврежденного отдела шейных позвонков (Я. Л. Цивьян, 1960—1968; Alexander, Forsyth, 1958).

Оказание помощи пострадавшим с повреждениями шейного отдела позвоночника требует некоторых особых условий. Крайне желательно, что­бы эта помощь была неотложной. Необходимо, чтобы она оказывалась бригадой специалистов, состоящей из хирурга-травматолога, владеющего техникой оперативных вмешательств на позвоночнике и его содержимом, врача-анестезиолога, невропатолога и нейрохирурга.

Если необходимо оперативное вмешательство при повреждениях шей­ного отдела позвоночника, лучшим методом обезболивания следует счи­тать эндотрахеальный наркоз. Страх перед повреждением спинного мозга в процессе интубации, по нашему глубокому убеждению, является пре­увеличенным и необоснованным. При соблюдении осторожности и надеж­ной фиксации головы интубация легко осуществима и безопасна для по­страдавшего.

Выключение сознания пострадавшего, расслабление мускулатуры и сво­бода манипуляций для хирурга позволяют полноценно осуществить необ­ходимое вмешательство, а управляемое дыхание — справиться с возмож­ными в этих случаях расстройствами дыхания.

При лечении повреждений шейного отдела позвоночника применяются как неоперативные, так и оперативные способы лечения. Увлечение толь­ко консервативным или, наоборот, только оперативным способом лечения является неправильным. Искусство хирурга-травматолога заключается в умении выбрать тот единственно правильный метод лечения п.ч существу­ющих, который будет полезен пострадавшему.

Анатомо-функциональные особенности шейного отдела позвоночника. Тяжесть повреждений шейного отдела позвоночника обусловлена апато-мо-функциональными особенностями этой области. На незначительном протяжении шеи сосредоточены крайне важные анатомические образова­ния, нарушение нормальной функции которых делает жизнь человека невозможной.

Вследствие того что комплекс наиболее крупных и важных сосудистых и нервных образований, а также срединные образования inert расположе­ны спереди и снаружи от позвоночника, не вызывает удивления то, что оперативные доступы к нему до последнего времени ограничивались зад­ними. Не в меньшей степени этому способствовала и сложность строения фасций шеи. Тела позвонков и глубокие мышцы шеи покрыты превертоб-ральной (лестничной) фасцией. Помимо указанных образований, эта фас­ция окружает лестничные мышцы и дцафрагмальиый нерв. Расположен­ный более кпереди следующий фасциальный слой наподобие крыльев образует футляр для каротид, почему эта фасция и получила название крыловидной. Еще более поверхностно расположена висцеральная фасция, окружающая трахею, гортань, пищевод и возвратный нерв. Кнаружи (кпе­реди) от этой фасции расположены два слоя подъязычной фасции, огра­ничивающие лопаточно-подъязычную мышцу. В каротидном футляре находятся сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв. К задне-внутреннему краю каротидного футляра прилежат симпатиче­ские нервы и сплетения. Самый наружный листок глубокой фасции окру­жает шею и образует футляры для грудино-ключично-сосковой и трапе­циевидной мышц. К этому листку фасции непосредственно прилежат платизма и наружная яремная вена. Знание фасций и их взаиморасполо­жения является ключом, открывающим передний доступ к телам шейных позвонког. При правильном техническом осуществлении оперативного доступа к передним отделам тел шейных позвонков не рассекается и не повреждается ни одна мышца, ни одна сколько-нибудь существенная ар­терия и тем более нервный ствол.

Каждый шейный позвонок состоит из небольшого тола, позвонковых дугкек, образуемых корнями дужек и собственно дужками, которые, сое­диняясь сзади, образуют остистый отросток и ограничивают собой тре­угольной формы костное кольцо, которое содержит спинной мозг и его оболочки. Короткие поперечные отростки отходят в стороны и включают в себя позвоночную артерию. Два верхних и два нижних костных вы­ступа, исходящих из корней дужек — суставные отростки, — формируют задне-наружные синовиальные межпозвонковые суставы. Вырезки на об­ращенных друг к другу поверхностях корней дужек смежных позвонков формируют межпозвонковые отверстия, которые расположены кзади от межпозвонковых сочленений. Через эти отверстия выходят спинномозго­вые корешки, рядом с которыми расположены корешковые артерии и ве­ны. В межпозвонковых отверстиях залегают спинномозговые ганглии.

На краниальной поверхности тел шейных позвонков по бокам располо­жены костные выступы— полулунные отростки, описанные Luschka в 1856 г. Эти полулунные отростки, упираясь в каудалыше поверхности тел

вышележащих позвонков, образуют так называемые унко-вертеоральные сочленения, называемые суставами Люшка.

Суставы Люшка, представленные в большинстве шейных позвонков взрослых, не рассматриваются как истинные синовиальные суставы, а, по мнению многих авторов, являются следствием развития дегенеративных процессов в межнозвопковых дисках. Артрозы унко-вертебральных сочле­нений играют значительную роль в патологии шейного отдела позвоноч­ника.

Суставные отростки на обращенных друг к другу сторонах имеют полу­овальные поверхности, покрытые гиалиновым хрящом. Верхний суставной отросток обращен вверх и кзади, нижний — вниз и кпереди. Образуемые ими синовиальные суставы играют очень важную роль в стабильности шейного отдела позвоночника. Патологические изменения в этих суставах приводят к нарушению функции шейных позвонков.

Тела шейных позвонков соединены друг с другом межпозвонковыми дисками, передней и задней продольными связками. Каждый межпозвон­ковый диск состоит из фиброзного кольца и пульпозного ядра. Фиброз­ное кольцо образовано концентрически расположенными фиброзными волокнами.

Пульпозное ядро образовано ретикулярными волокнами и содержит большое количество воды. По мере развития дегенеративных процессов пульпозное ядро становится «сухим», происходит его фибротизация. Пе­редняя и задняя продольные связки состоят из длинных и коротких, тон­ких, но достаточно прочных фиброзных тяжей.

Межостистые и желтые связки укрепляют задние отделы позвоночни­ка. Желтые связки, состоящие из имеющих желтую окраску эластических тяжей, имеют весьма важное значение в функции позвоночника. Помимо того, что они соединяют дужки смежных позвонков, они выполняют функцию, обратную функции нульпозных ядер межпозвонковых дисков. Обладая значительной эластичностью, желтые связки стремятся как бы сблизить дужки двух смежных позвонков. Они создают идеальную глад­кую поверхность в позвоночном канале на стыке двух дужек. Наконец, они возвращают позвонки в исходное положение, изменяющееся при раз­личных движениях позвоночника. Этим самым они оберегают дуральный мешок и его содержимое от возможных нежелательных воздействий при движениях позвоночника. И все же, несмотря на высокую эластичность желтых связок, значительная гииерэкстензия шейного отдела позвоночни­ка может привести к тому, что желтая связка изгибается и складывается в виде дубликатуры. При этом на уровне ее изгиба передне-задний диа­метр позвоночного канала может уменьшиться на 30% своего размера (Taylor, 1951). В этом случае конфликт между желтой связкой и спин­ным мозгом может быть особенно серьезным, если просвет позвоночного канала был предварительно сужен каким-либо патологическим про­цессом.

Выйная связка на большем своем протяжении представляется тонкой фиброзной пластинкой треугольной формы, состоящей из фиброзных волокон. Массивными и прочными являются только ее поверхностные отделы. Она обеспечивает дополнительные точки фиксации для мышц и как бы в некоторой степени заменяет короткие остистые отростки шей­ных позвонков, способствуя устойчивости шеи.

Синовиальные суставы имеют капсулу, выстланную синовиальной обо­лочкой, т. е. они являются истинными суставами позвоночника. По тако­му принципу устроены все шейные позвонки, кроме двух перпых. Канал

Рис. 6. Спондилотомограм-ма верхних шейных позвон­ков (профиль). Сустав Крювилье.

позвоночной артерии начинается в поперечном отростке VI шейного позвонка. Иногда он начинается на уровне "V или продолжается в попе­речном отростке VII шейного позвонка.

Шейные позвонки I и II отличаются по своему анатомическому строе­нию от нижележащих. Атлант не имеет тела. Его телом является зуб аксиса, слившийся в единое целое с телом II шейного позвонка. Подни­мающийся кверху из тела аксиса зубовидный отросток формирует «стерж­невой» сустав, обеспечивающий вращение головы. По данным НоЫ (1964), вращательные движения вокруг зуба аксиса возможны в обе сто­роны в пределах 45°. «Стержневой» сустав имеет две самостоятельные синовиальные полости — одну треугольной формы между задней поверх­ностью передней дуги атланта и передней поверхностью зуба аксиса (су­став Крювилье; рис. 6), другую — между задней поверхностью зуба акси­са и поперечной связкой атланта. От середины этой весьма крепкой попе­речной связки отходят небольшие лентовидные образования вверх, к затылочной кости, и вниз — к аксису, формируя собой крестовидные связ­ки. Крыловидные связки отходят по бокам от зубовидного отростка и ухо­дят латерально к середине каждого затылочного мыщелка. Эти связки ограничивают вращательные движения. Вершинная зубовидная связка в виде тонкой ленты отходит от вершины зуба к переднему краю большого затылочного отверстия, укрепляя взаимосвязь между зубовидным отрост­ком и черепом. Наружные атланто-аксиальные сочленения более округлы и вследствие этого допускают больший объем движений, чем нижележа­щие суставы. По данным Payne и Spillane, около 90% ротационных дви­жений головы осуществляется за счет атланто-аксиального сочленения.

Сочленение между атлантом и черепом имеет полулунную форму, что позволяет осуществлять большее сгибание и разгибание во фронтальной плоскости, чем боковое сгибание. Атланто-затылочное сочленение (верх­ний сустав головы по Воробьеву) относится к эллипсоидным, т. е. имеет две взаимно перпендикулярные оси движения — одну, идущую фронталь­но, другую — сагиттально. Атланто-аксиальное сочленение (нижний су­став головы по Воробьеву), состоящее из 4 отдельных сочленений, состав­ляет один вращательный сустав с одной осью движения, которая прохо­дит вертикально через зубовидный отросток. Сумма движений в верхнем и нижнем суставах головы обеспечивает движения головы по трем осям по типу шаровидного сустава. Согласно данным НоЫ (1964), в атланто-затылочном сочленении возможны только сгибание и разгибание, а в атланто-аксиальном суставе — сгибание и разгибание, вращение, верти­кальное сближение и боковое скольжение. Задняя дуга атланта, большая

по размерам, чем дужки ниже­лежащих позвонков, создает до­статочное резервное простран­ство на этом уровне, что весьма; важно для этой подвижной части шейного отдела позвоночника. Такое строение двух верхних шейных позвонков привело к то­му, что атлант наподобие кост­ной подушки кольцевидной фор­мы только поддерживает голову. Аксис называют еще стержне­вым позвонком вследствие на­личия зубовидного отростка и выполняемой им функции. Функционально он является са­мой верхней точкой позвоноч­ника. Вокруг зубовидного отро­стка происходит вращение че­репа, поднимание и опускание головы, а атлант, как отмочено выше, играет роль как бы кост­ного мениска, с помощью кото­рого череп сочленяется с ни­жележащим отделом позвоноч­ника. Посадка головы и ее дви­жения прежде всего зависят от целостности и правильности функционирования зубовид­ного отростка аксиса. Центр тяжести головы находится в области спинки турецкого сед­ла. Голова стремится накло­ниться вперед. При прямой посадке головы зубовидный отросток испытывает давление со стороны поперечной связки, компенсиру­ющееся шейным лордозом и тонусом разгибателей. Любое движение го­ловы определяется зубовидным отростком. При этом действующие силы оказывают воздействие на зубовидный отросток, который последовательно передает их на нижележащие шейные позвонки для полного осуществле­ния движений головы.

Изложенное показывает, что зуб аксиса в функциональном отношении более прочно связан с атлантом при помощи поперечной связки, чем с ак-сисом. Функция, выполняемая зубом аксиса, требует от него большой прочности. Вместе с тем зуб аксиса, представляющий собой отделившееся тело атланта, на начальных этапах развития соединяется с аксисом про­слойкой росткового хряща, который по окончании роста оссифицируется. После оссификации часть хрящевой пластинки может остаться в виде свое­образного хрящевого диска между основанием зуба и аксисом. Это может привести к повышенной хрупкости и ломкости зубовидного отростка.

Для практики крайне важно правильное представление о прохождении позвоночной артерии в области шейных позвонков и о взаимоотношениях ее с ними. В норме позвоночная артерия входит в отверстие поперечного отростка VI шейного позвонка, вертикально поднимается вверх по каналу

позвоночной артерии, образуемому отверстиями в поперечных отростках, до верхней поверхности поперечного отростка атланта и затем, коленчато изгибаясь по боковым массам атланта кзади и кнутри, доходит до задней атланто-затылочной мембраны. Прободая эту мембрану и твердую мозго­вую оболочку, позвоночная артерия входит в полость черепа через лате­ральные отделы большого затылочного отверстия. Если мысленно пред­ставить себе ход позвоночной артерии по отношению к шейным позвон­кам, видимым на спондилограмме, то на боковых спондилограммах она будет проецироваться на задние половины тел позвонков, а на задних — латеральнее боковых поверхностей тел кнаружи от корней дужек (рис. 7).

Объем движений в шейном отделе позвоночника измеряется в градусах. Не всегда практически этим методом можно воспользоваться. Для ориен­тировки в степени сохранности объема движений при осмотре пострадав­шего необходимо помнить следующие параметры нормальных движений в шейном отделе позвоночника: а) сгибание во фронтальной плоскости считается нормальным, когда подбородок касается грудины; б) разгиба­ние во фронтальной плоскости считается нормальным, когда плоскость лица человека расположена перпендикулярно к оси туловища; в) наклон, т. е. сгибание в сагиттальной плоскости, считается нормальным, когда уш­ная раковина касается плоскости надплечья; г) вращение считается нормальным, когда подбородок поочередно может коснуться обоих падплечий.

Рентгенологическая анатомия. Подробно рентгенологическая анатомия шейного отдела позвоночника описана в соответствующих руководствах, к которым мы и отсылаем читателя. Следует лишь подчеркнуть, что осо­бые трудности могут возникнуть при рентгенодиагностике повреждений шейного отдела позвоночника у детей. Своеобразие рентгеновского отоб­ражения детского позвоночника может быть неправильно интерпретиро­вано и привести к ошибочному диагнозу. Основные варианты нормы, ко­торые встречаются у детей и могут симулировать повреждения позвоноч­ника, заключаются в следующем.

Так называемые псевдолюксации (Bailey), т. е. переднее смещение те­ла II шейного позвонка над телом III шейного позвонка, могут симулиро­вать травматический подвывих у детей в возрасте до 8 лет (рис. 8). Впер­вые они были описаны Townsend, Rowe и Bailey в 1952 г. Подобный же феномен у детей был описан Sullivan и Dunlap с соавторами в 1958 г. Со­гласно данным Cattelle и Filtzer (1965), при обследовании 160 здоровых детей в возрасте до 8 лет чрезмерная подвижность между II и III шейны­ми позвонками (на 3 мм и более) была отмечена у 20% обследованных; 14% из числа обследованных имели заднее смещение С2 над Сз при экстен­зии и 13,6% — переднее смещение на этом же уровне. У 14% обследован­ных переднее смещение наблюдалось на уровне между III и IV шейными позвонками. У 12,8% обследованных имелось переднее смещение на двух указанных выше уровнях.

Увеличение расстояния между передней поверхностью зубовидного от­ростка и задней поверхностью передней дужки атланта, т. е. увеличение рентгеновской щели сустава Крювилье, по данным Cattelle и Filtzer (1965), наблюдалось у 20% детей, обследованных в возрасте от 1 года до 7 лет, и равнялось 3 мм и более, в то время как у взрослых, согласно дан­ным НоЫ, максимальное расстояние между этими структурами не пре­вышает 3 мм. У детей же от 1 года до 7 лет относительно малые размеры позвонков обусловливают меньшую величину максимальной нормы.

Рис. 8. Псевдолюксация С₂ позвонка у ребенка 6 лет. Снондилограммы в боковой

проекции.

о — при нормальном положении головы; б — при разгибании головы смещение II шейного позвонка кпереди уменьшается. Был ошибочно диагностирован травматический подвывих

Сг позвонка.

Захождение передней дужки атланта на зубовидный отросток при раз­гибании шеи описано Cattelle и Filtzer в 1965 г. Согласно их данным, этот вариант нормы встретился у 20% обследованных детей в возрасте 1 — 7 лет. У 43% детей с этим вариантом нормы одновременно было отмечено расширение рентгеновской щели сустава Крювилье при сгибании, что указывает на избыточную подвижность между атлантом и зубовидным отростком. Известно, что в норме верхний край передней дуги атланта расположен ниже верхушки зубовидного отростка. Под захождением пе­редней дужки атланта понимается такое состояние, когда при разгибании позвоночника ²/₃ видимой передней дуги атланта лежат выше верхнего края зубовидного отростка.

Вариации шейной кривизны, которые могут симулировать повреждение связок, согласно данным упомянутых выше авторов, были отмечены у 16 % обследованных детей. Эти вариации заключаются в отсутствии нормаль­ного шейного лордоза при среднем положении шеи и отсутствии сгиба-тельной кривизны на протяжении Cz — С? при сгибании шейного отдела позвоночника. Указанные отклонения от нормы встречаются чаще у детей в возрасте 8 — 16 лет.

Сохранность базального или апикального росткового хряща зубовидно­го отростка может симулировать перелом зубовидного отростка без сме­щения. Как известно, базальная зубовидная хрящевая пластинка сущест­вует с рождения и замыкается к 3 годам. По данным Cattelle и Filtzer (1965), она была обнаружена у 50% обследованных в возрасте 4 — 5 лет. У 25% обследованных эта пластинка выявлялась на рентгенограммах до

11 лет; у этой последней группы детей базальная ростковая пластинка представлялась узкой линией просветления, довольно часто окаймленной зонами склероза, и легко могла быть принята за старый перелом.

Апикальная хрящевая пластинка в норме выявляется на боковых спон-дилограммах с двухлетнего возраста и обычно замыкается к 12 годам. Часто она не имеет постоянных размеров и формы и может быть ошибоч­но принята за перелом верхушки зуба.

Oss odontoideum может симулировать застарелый перелом зубовидного отростка. Правильные контуры ее и более широкая зона просветления между нею и зубовидным отростком позволяют поставить правильный диагноз. Вместе с тем в результате бывшей травмы, оставшейся незаме­ченной у маленьких детей, может произойти рассасывание существую­щего зубовидного отростка или части его, которое может быть ошибочно принято за аномалию развития. Такое исчезновение существовавшего зубовидного отростка было описано Frieberger, Wilson и Nicholas (1965) у девочки 2'/2 лет. Fielding (1965) приводит случай рассасывания средней части зубовидного отростка у ребенка, получившего травму в возрасте 17 месяцев. Через 5 лет средняя часть зубовидного отростка исчезла и остался только небольшой округлый верхушечный костный фрагмент.

Наличие вторичных центров окостенения в остистых отростках может быть принято за отрывные переломы остистых отростков.

Таковы некоторые особенности нормального шейного отдела позвоноч­ника у детей, которые при неправильном истолковании спондилограмм и особенно при наличии каких-либо жалоб на шейный отдел позвоночника могут быть интерпретированы как следствие бывшего повреждения.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 950 | Нарушение авторских прав