Общие сведения. Повреждения шейного отдела позвоночника составляют примерно 19% по отношению ко всем повреждениям позвоночника (Faldini-Jiannelli)
Повреждения шейного отдела позвоночника составляют примерно 19% по отношению ко всем повреждениям позвоночника (Faldini-Jiannelli). По сравнению с повреждениями грудных позвонков они встречаются в соотношении 1: 2, а поясничных — 1: 4 (Crooks, Birket). Инвалидность и смертность при повреждениях шейного отдела позвоночника все еще остаются высокими. Смертность при этих повреждениях составляет 33,3— 35,5% (В. В. Гориневская, Б. А. Петров, Е. В. Лузина).
Чаще всего подвержены повреждениям V и VI шейные позвонки. На этот уровень приходится 27—28% всех повреждений шейных позвонков (В. В. Гориневская, 1953).
Среди повреждений позвоночника вывихи, переломо-вывихи и переломы шейного отдела позвоночника занимают особое место. Это объясняется тем, что повреждения шейного отдела позвоночника довольно часто сочетаются с повреждениями проксимального отдела спинного мозга, непосредственно переходящего в стволовую часть мозга.
Нередко у пострадавших этой категории, благополучно проведших острый период травмы, в последующем возникают вторичные смещения или увеличение первичной, ранее не устраненной деформации (Е. Г. Лу-бенский, 1963). Наши наблюдения показывают, что у многих пострадавших даже при своевременном вправлении вывиха или переломо-вывиха, своевременном и правильном лечении проникающего перелома в последующем довольно часто возникают осложнения, которые мы склонны объяснить заинтересованностью межпозвонковых дисков и задне-наружных межпозвонковых синовиальных суставов. Даже простые ушибы головы без видимых повреждений шейного отдела позвоночника весьма часто влекут за собой возникновение тяжких дегенеративных изменений в шейных межпозвонковых дисках (рис. 5).
Чаще всего повреждения шейного отдела позвоночника возникают от воздействия непрямого насилия.
Основными механизмами насилия, вызывающими повреждения шейного отдела позвоночника, являются разгибательный, сгибательный, сги-бательно-вращательный и компрессионный.
Значение и роль разгибательного насилия в происхождении повреждений шейного отдела позвоночника до последнего времени недооценивались. На значении этого вида насилия мы остановимся особо.
Сгибательный и сгибательно-вра-щательный механизмы насилия влекут за собой возникновение вывихов, подвывихов, переломо-вывихов и переломов. Компрессионный вид насилия вызывает возникновение раздробленных оскольчатых компрессионных переломов тел позвонков с повреждением смежных межпозвонковых дисков.
Вывихи и переломо-вывихи, как рсравило, сопровождаются разрывом связочного аппарата и относятся к числу нестабильных.
Раздробленные оскольчатые компрессионные переломы, хотя и относятся к категории стабильных повреждений, нередко вызывают парезы и параличи сместившимся в сторону позвоночного канала задним фрагментом поврежденного тела позвонка.
Рис. 5. Спондилотомограмма больной П., 25 лет. Шейный межпозвонковый остеохондроз С2—С3 С3—С4 С4—С5. Ретроградный лестничный спондилолистез. Через 3 года после ушиба головы.
| Известно, что при повреждениях шейного отдела позвоночника порой бывает достаточно одного неловкого поворота шеи и головы, чтобы наступила внезапная смерть. Упомянутые особенности повреждений шейного отдела позвоночника заставляют как можно быстрее устранить имеющиеся смещения и надежно иммобилизовать поврежденный отрезок позвоночника. По-видимому, этими соображениями руководствуются те, кто является сторонником ранней внутренней оперативной фиксации поврежденного отдела шейных позвонков (Я. Л. Цивьян, 1960—1968; Alexander, Forsyth, 1958).
Оказание помощи пострадавшим с повреждениями шейного отдела позвоночника требует некоторых особых условий. Крайне желательно, чтобы эта помощь была неотложной. Необходимо, чтобы она оказывалась бригадой специалистов, состоящей из хирурга-травматолога, владеющего техникой оперативных вмешательств на позвоночнике и его содержимом, врача-анестезиолога, невропатолога и нейрохирурга.
Если необходимо оперативное вмешательство при повреждениях шейного отдела позвоночника, лучшим методом обезболивания следует считать эндотрахеальный наркоз. Страх перед повреждением спинного мозга в процессе интубации, по нашему глубокому убеждению, является преувеличенным и необоснованным. При соблюдении осторожности и надежной фиксации головы интубация легко осуществима и безопасна для пострадавшего.
Выключение сознания пострадавшего, расслабление мускулатуры и свобода манипуляций для хирурга позволяют полноценно осуществить необходимое вмешательство, а управляемое дыхание — справиться с возможными в этих случаях расстройствами дыхания.
При лечении повреждений шейного отдела позвоночника применяются как неоперативные, так и оперативные способы лечения. Увлечение только консервативным или, наоборот, только оперативным способом лечения является неправильным. Искусство хирурга-травматолога заключается в умении выбрать тот единственно правильный метод лечения п.ч существующих, который будет полезен пострадавшему.
Анатомо-функциональные особенности шейного отдела позвоночника. Тяжесть повреждений шейного отдела позвоночника обусловлена апато-мо-функциональными особенностями этой области. На незначительном протяжении шеи сосредоточены крайне важные анатомические образования, нарушение нормальной функции которых делает жизнь человека невозможной.
Вследствие того что комплекс наиболее крупных и важных сосудистых и нервных образований, а также срединные образования inert расположены спереди и снаружи от позвоночника, не вызывает удивления то, что оперативные доступы к нему до последнего времени ограничивались задними. Не в меньшей степени этому способствовала и сложность строения фасций шеи. Тела позвонков и глубокие мышцы шеи покрыты превертоб-ральной (лестничной) фасцией. Помимо указанных образований, эта фасция окружает лестничные мышцы и дцафрагмальиый нерв. Расположенный более кпереди следующий фасциальный слой наподобие крыльев образует футляр для каротид, почему эта фасция и получила название крыловидной. Еще более поверхностно расположена висцеральная фасция, окружающая трахею, гортань, пищевод и возвратный нерв. Кнаружи (кпереди) от этой фасции расположены два слоя подъязычной фасции, ограничивающие лопаточно-подъязычную мышцу. В каротидном футляре находятся сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв. К задне-внутреннему краю каротидного футляра прилежат симпатические нервы и сплетения. Самый наружный листок глубокой фасции окружает шею и образует футляры для грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышц. К этому листку фасции непосредственно прилежат платизма и наружная яремная вена. Знание фасций и их взаиморасположения является ключом, открывающим передний доступ к телам шейных позвонког. При правильном техническом осуществлении оперативного доступа к передним отделам тел шейных позвонков не рассекается и не повреждается ни одна мышца, ни одна сколько-нибудь существенная артерия и тем более нервный ствол.
Каждый шейный позвонок состоит из небольшого тола, позвонковых дугкек, образуемых корнями дужек и собственно дужками, которые, соединяясь сзади, образуют остистый отросток и ограничивают собой треугольной формы костное кольцо, которое содержит спинной мозг и его оболочки. Короткие поперечные отростки отходят в стороны и включают в себя позвоночную артерию. Два верхних и два нижних костных выступа, исходящих из корней дужек — суставные отростки, — формируют задне-наружные синовиальные межпозвонковые суставы. Вырезки на обращенных друг к другу поверхностях корней дужек смежных позвонков формируют межпозвонковые отверстия, которые расположены кзади от межпозвонковых сочленений. Через эти отверстия выходят спинномозговые корешки, рядом с которыми расположены корешковые артерии и вены. В межпозвонковых отверстиях залегают спинномозговые ганглии.
На краниальной поверхности тел шейных позвонков по бокам расположены костные выступы— полулунные отростки, описанные Luschka в 1856 г. Эти полулунные отростки, упираясь в каудалыше поверхности тел
вышележащих позвонков, образуют так называемые унко-вертеоральные сочленения, называемые суставами Люшка.
Суставы Люшка, представленные в большинстве шейных позвонков взрослых, не рассматриваются как истинные синовиальные суставы, а, по мнению многих авторов, являются следствием развития дегенеративных процессов в межнозвопковых дисках. Артрозы унко-вертебральных сочленений играют значительную роль в патологии шейного отдела позвоночника.
Суставные отростки на обращенных друг к другу сторонах имеют полуовальные поверхности, покрытые гиалиновым хрящом. Верхний суставной отросток обращен вверх и кзади, нижний — вниз и кпереди. Образуемые ими синовиальные суставы играют очень важную роль в стабильности шейного отдела позвоночника. Патологические изменения в этих суставах приводят к нарушению функции шейных позвонков.
Тела шейных позвонков соединены друг с другом межпозвонковыми дисками, передней и задней продольными связками. Каждый межпозвонковый диск состоит из фиброзного кольца и пульпозного ядра. Фиброзное кольцо образовано концентрически расположенными фиброзными волокнами.
Пульпозное ядро образовано ретикулярными волокнами и содержит большое количество воды. По мере развития дегенеративных процессов пульпозное ядро становится «сухим», происходит его фибротизация. Передняя и задняя продольные связки состоят из длинных и коротких, тонких, но достаточно прочных фиброзных тяжей.
Межостистые и желтые связки укрепляют задние отделы позвоночника. Желтые связки, состоящие из имеющих желтую окраску эластических тяжей, имеют весьма важное значение в функции позвоночника. Помимо того, что они соединяют дужки смежных позвонков, они выполняют функцию, обратную функции нульпозных ядер межпозвонковых дисков. Обладая значительной эластичностью, желтые связки стремятся как бы сблизить дужки двух смежных позвонков. Они создают идеальную гладкую поверхность в позвоночном канале на стыке двух дужек. Наконец, они возвращают позвонки в исходное положение, изменяющееся при различных движениях позвоночника. Этим самым они оберегают дуральный мешок и его содержимое от возможных нежелательных воздействий при движениях позвоночника. И все же, несмотря на высокую эластичность желтых связок, значительная гииерэкстензия шейного отдела позвоночника может привести к тому, что желтая связка изгибается и складывается в виде дубликатуры. При этом на уровне ее изгиба передне-задний диаметр позвоночного канала может уменьшиться на 30% своего размера (Taylor, 1951). В этом случае конфликт между желтой связкой и спинным мозгом может быть особенно серьезным, если просвет позвоночного канала был предварительно сужен каким-либо патологическим процессом.
Выйная связка на большем своем протяжении представляется тонкой фиброзной пластинкой треугольной формы, состоящей из фиброзных волокон. Массивными и прочными являются только ее поверхностные отделы. Она обеспечивает дополнительные точки фиксации для мышц и как бы в некоторой степени заменяет короткие остистые отростки шейных позвонков, способствуя устойчивости шеи.
Синовиальные суставы имеют капсулу, выстланную синовиальной оболочкой, т. е. они являются истинными суставами позвоночника. По такому принципу устроены все шейные позвонки, кроме двух перпых. Канал
Рис. 6. Спондилотомограм-ма верхних шейных позвонков (профиль). Сустав Крювилье.
позвоночной артерии начинается в поперечном отростке VI шейного позвонка. Иногда он начинается на уровне "V или продолжается в поперечном отростке VII шейного позвонка.
Шейные позвонки I и II отличаются по своему анатомическому строению от нижележащих. Атлант не имеет тела. Его телом является зуб аксиса, слившийся в единое целое с телом II шейного позвонка. Поднимающийся кверху из тела аксиса зубовидный отросток формирует «стержневой» сустав, обеспечивающий вращение головы. По данным НоЫ (1964), вращательные движения вокруг зуба аксиса возможны в обе стороны в пределах 45°. «Стержневой» сустав имеет две самостоятельные синовиальные полости — одну треугольной формы между задней поверхностью передней дуги атланта и передней поверхностью зуба аксиса (сустав Крювилье; рис. 6), другую — между задней поверхностью зуба аксиса и поперечной связкой атланта. От середины этой весьма крепкой поперечной связки отходят небольшие лентовидные образования вверх, к затылочной кости, и вниз — к аксису, формируя собой крестовидные связки. Крыловидные связки отходят по бокам от зубовидного отростка и уходят латерально к середине каждого затылочного мыщелка. Эти связки ограничивают вращательные движения. Вершинная зубовидная связка в виде тонкой ленты отходит от вершины зуба к переднему краю большого затылочного отверстия, укрепляя взаимосвязь между зубовидным отростком и черепом. Наружные атланто-аксиальные сочленения более округлы и вследствие этого допускают больший объем движений, чем нижележащие суставы. По данным Payne и Spillane, около 90% ротационных движений головы осуществляется за счет атланто-аксиального сочленения.
Сочленение между атлантом и черепом имеет полулунную форму, что позволяет осуществлять большее сгибание и разгибание во фронтальной плоскости, чем боковое сгибание. Атланто-затылочное сочленение (верхний сустав головы по Воробьеву) относится к эллипсоидным, т. е. имеет две взаимно перпендикулярные оси движения — одну, идущую фронтально, другую — сагиттально. Атланто-аксиальное сочленение (нижний сустав головы по Воробьеву), состоящее из 4 отдельных сочленений, составляет один вращательный сустав с одной осью движения, которая проходит вертикально через зубовидный отросток. Сумма движений в верхнем и нижнем суставах головы обеспечивает движения головы по трем осям по типу шаровидного сустава. Согласно данным НоЫ (1964), в атланто-затылочном сочленении возможны только сгибание и разгибание, а в атланто-аксиальном суставе — сгибание и разгибание, вращение, вертикальное сближение и боковое скольжение. Задняя дуга атланта, большая
| Рис. 7. Взаимоотношения позвоночных артерий с шейными позвонками. Контрастная вазография.
| по размерам, чем дужки нижележащих позвонков, создает достаточное резервное пространство на этом уровне, что весьма; важно для этой подвижной части шейного отдела позвоночника. Такое строение двух верхних шейных позвонков привело к тому, что атлант наподобие костной подушки кольцевидной формы только поддерживает голову. Аксис называют еще стержневым позвонком вследствие наличия зубовидного отростка и выполняемой им функции. Функционально он является самой верхней точкой позвоночника. Вокруг зубовидного отростка происходит вращение черепа, поднимание и опускание головы, а атлант, как отмочено выше, играет роль как бы костного мениска, с помощью которого череп сочленяется с нижележащим отделом позвоночника. Посадка головы и ее движения прежде всего зависят от целостности и правильности функционирования зубовидного отростка аксиса. Центр тяжести головы находится в области спинки турецкого седла. Голова стремится наклониться вперед. При прямой посадке головы зубовидный отросток испытывает давление со стороны поперечной связки, компенсирующееся шейным лордозом и тонусом разгибателей. Любое движение головы определяется зубовидным отростком. При этом действующие силы оказывают воздействие на зубовидный отросток, который последовательно передает их на нижележащие шейные позвонки для полного осуществления движений головы.
Изложенное показывает, что зуб аксиса в функциональном отношении более прочно связан с атлантом при помощи поперечной связки, чем с ак-сисом. Функция, выполняемая зубом аксиса, требует от него большой прочности. Вместе с тем зуб аксиса, представляющий собой отделившееся тело атланта, на начальных этапах развития соединяется с аксисом прослойкой росткового хряща, который по окончании роста оссифицируется. После оссификации часть хрящевой пластинки может остаться в виде своеобразного хрящевого диска между основанием зуба и аксисом. Это может привести к повышенной хрупкости и ломкости зубовидного отростка.
Для практики крайне важно правильное представление о прохождении позвоночной артерии в области шейных позвонков и о взаимоотношениях ее с ними. В норме позвоночная артерия входит в отверстие поперечного отростка VI шейного позвонка, вертикально поднимается вверх по каналу
позвоночной артерии, образуемому отверстиями в поперечных отростках, до верхней поверхности поперечного отростка атланта и затем, коленчато изгибаясь по боковым массам атланта кзади и кнутри, доходит до задней атланто-затылочной мембраны. Прободая эту мембрану и твердую мозговую оболочку, позвоночная артерия входит в полость черепа через латеральные отделы большого затылочного отверстия. Если мысленно представить себе ход позвоночной артерии по отношению к шейным позвонкам, видимым на спондилограмме, то на боковых спондилограммах она будет проецироваться на задние половины тел позвонков, а на задних — латеральнее боковых поверхностей тел кнаружи от корней дужек (рис. 7).
Объем движений в шейном отделе позвоночника измеряется в градусах. Не всегда практически этим методом можно воспользоваться. Для ориентировки в степени сохранности объема движений при осмотре пострадавшего необходимо помнить следующие параметры нормальных движений в шейном отделе позвоночника: а) сгибание во фронтальной плоскости считается нормальным, когда подбородок касается грудины; б) разгибание во фронтальной плоскости считается нормальным, когда плоскость лица человека расположена перпендикулярно к оси туловища; в) наклон, т. е. сгибание в сагиттальной плоскости, считается нормальным, когда ушная раковина касается плоскости надплечья; г) вращение считается нормальным, когда подбородок поочередно может коснуться обоих падплечий.
Рентгенологическая анатомия. Подробно рентгенологическая анатомия шейного отдела позвоночника описана в соответствующих руководствах, к которым мы и отсылаем читателя. Следует лишь подчеркнуть, что особые трудности могут возникнуть при рентгенодиагностике повреждений шейного отдела позвоночника у детей. Своеобразие рентгеновского отображения детского позвоночника может быть неправильно интерпретировано и привести к ошибочному диагнозу. Основные варианты нормы, которые встречаются у детей и могут симулировать повреждения позвоночника, заключаются в следующем.
Так называемые псевдолюксации (Bailey), т. е. переднее смещение тела II шейного позвонка над телом III шейного позвонка, могут симулировать травматический подвывих у детей в возрасте до 8 лет (рис. 8). Впервые они были описаны Townsend, Rowe и Bailey в 1952 г. Подобный же феномен у детей был описан Sullivan и Dunlap с соавторами в 1958 г. Согласно данным Cattelle и Filtzer (1965), при обследовании 160 здоровых детей в возрасте до 8 лет чрезмерная подвижность между II и III шейными позвонками (на 3 мм и более) была отмечена у 20% обследованных; 14% из числа обследованных имели заднее смещение С2 над Сз при экстензии и 13,6% — переднее смещение на этом же уровне. У 14% обследованных переднее смещение наблюдалось на уровне между III и IV шейными позвонками. У 12,8% обследованных имелось переднее смещение на двух указанных выше уровнях.
Увеличение расстояния между передней поверхностью зубовидного отростка и задней поверхностью передней дужки атланта, т. е. увеличение рентгеновской щели сустава Крювилье, по данным Cattelle и Filtzer (1965), наблюдалось у 20% детей, обследованных в возрасте от 1 года до 7 лет, и равнялось 3 мм и более, в то время как у взрослых, согласно данным НоЫ, максимальное расстояние между этими структурами не превышает 3 мм. У детей же от 1 года до 7 лет относительно малые размеры позвонков обусловливают меньшую величину максимальной нормы.
Рис. 8. Псевдолюксация С2 позвонка у ребенка 6 лет. Снондилограммы в боковой
проекции.
о — при нормальном положении головы; б — при разгибании головы смещение II шейного позвонка кпереди уменьшается. Был ошибочно диагностирован травматический подвывих
Сг позвонка.
Захождение передней дужки атланта на зубовидный отросток при разгибании шеи описано Cattelle и Filtzer в 1965 г. Согласно их данным, этот вариант нормы встретился у 20% обследованных детей в возрасте 1 — 7 лет. У 43% детей с этим вариантом нормы одновременно было отмечено расширение рентгеновской щели сустава Крювилье при сгибании, что указывает на избыточную подвижность между атлантом и зубовидным отростком. Известно, что в норме верхний край передней дуги атланта расположен ниже верхушки зубовидного отростка. Под захождением передней дужки атланта понимается такое состояние, когда при разгибании позвоночника 2/3 видимой передней дуги атланта лежат выше верхнего края зубовидного отростка.
Вариации шейной кривизны, которые могут симулировать повреждение связок, согласно данным упомянутых выше авторов, были отмечены у 16 % обследованных детей. Эти вариации заключаются в отсутствии нормального шейного лордоза при среднем положении шеи и отсутствии сгиба-тельной кривизны на протяжении Cz — С? при сгибании шейного отдела позвоночника. Указанные отклонения от нормы встречаются чаще у детей в возрасте 8 — 16 лет.
Сохранность базального или апикального росткового хряща зубовидного отростка может симулировать перелом зубовидного отростка без смещения. Как известно, базальная зубовидная хрящевая пластинка существует с рождения и замыкается к 3 годам. По данным Cattelle и Filtzer (1965), она была обнаружена у 50% обследованных в возрасте 4 — 5 лет. У 25% обследованных эта пластинка выявлялась на рентгенограммах до
11 лет; у этой последней группы детей базальная ростковая пластинка представлялась узкой линией просветления, довольно часто окаймленной зонами склероза, и легко могла быть принята за старый перелом.
Апикальная хрящевая пластинка в норме выявляется на боковых спон-дилограммах с двухлетнего возраста и обычно замыкается к 12 годам. Часто она не имеет постоянных размеров и формы и может быть ошибочно принята за перелом верхушки зуба.
Oss odontoideum может симулировать застарелый перелом зубовидного отростка. Правильные контуры ее и более широкая зона просветления между нею и зубовидным отростком позволяют поставить правильный диагноз. Вместе с тем в результате бывшей травмы, оставшейся незамеченной у маленьких детей, может произойти рассасывание существующего зубовидного отростка или части его, которое может быть ошибочно принято за аномалию развития. Такое исчезновение существовавшего зубовидного отростка было описано Frieberger, Wilson и Nicholas (1965) у девочки 2'/2 лет. Fielding (1965) приводит случай рассасывания средней части зубовидного отростка у ребенка, получившего травму в возрасте 17 месяцев. Через 5 лет средняя часть зубовидного отростка исчезла и остался только небольшой округлый верхушечный костный фрагмент.
Наличие вторичных центров окостенения в остистых отростках может быть принято за отрывные переломы остистых отростков.
Таковы некоторые особенности нормального шейного отдела позвоночника у детей, которые при неправильном истолковании спондилограмм и особенно при наличии каких-либо жалоб на шейный отдел позвоночника могут быть интерпретированы как следствие бывшего повреждения.
Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1034 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 |
|