Разгибательные повреждения III—VII шейных позвонков
При лечении пострадавших с повреждениями шейного отдела позвоночника неоднократно приходится встречаться с больными, у которых тяжелые сшшальные расстройства вплоть до полного физиологического перерыва спинного мозга на уровне повреждения возникают при незначительных, минимальных дислокациях позвонков, часто ограничивающихся небольшим передним смещением тела вышележащего позвонка..Необычность наблюдаемой клинической картины усугубляется еще и тем, что у многих пострадавших с повреждением шейного отдела позвоночника, у которых рентгенологически выявляются значительно более грубые передние смещения до ]/2 или 3Д передне-заднего диаметра тела, неврологические расстройства минимальные или отсутствуют. Долгое время эти жестокие повреждения спинного мозга при, казалось бы, безобидных повреждениях с минимальными рентгенологическими изменениями оставались загадкой и не находили объяснения. Симптоматика со стороны спинного мозга у этих пострадавших объяснялась изолированными его повреждениями, гематомиелией и т. п. Завеса тайны происхождения этих тяжелейших повреждений шейного отдела спинного мозга была приоткрыта Taylor и Blackwood (1948), описавшими механизм заднего смещения шейных позвонков, и Forsyth (1964), обстоятельно описавшим те изменения, которые возникают при разгибательных повреждениях шейного отдела позвоночника.
Общепризнанным является мнение, что разгибательные повреждения позвоночника, в том числе среднего и нижнего шейного отдела, встречаются редко.
В 1964 г. Forsyth сообщил, что при ретроспективном анализе 159 пострадавших с повреждениями шейного отдела позвоночника, наблюдавшихся им на протяжении 12 лет, разгибательный.механизм насилия имел место в половине случаев. Следовательно, разгибательные повреждения шейного отдела позвоночника встречаются часто и нередко сопровождаются тяжелейшими повреждениями спинного мозга.
Механизм. Разгибательные повреждения шейных позвонков возникают тогда, когда насилие, приложенное к подбородку, лицу или лбу пострадавшего, одномоментно резко разгибает ничем не удерживаемый шейный отдел позвоночника. Разгибательный механизм повреждений шейных позвонков в последнее время все чаще наблюдается у автомобилистов при внезапном резком торможении на большой скорости, когда голова резко отбрасывается назад. Ломающая сила действует на позвоночник в направлении назад и вниз. Голова и шея при этом одномоментно и резко разгибаются, что и приводит к насильственному сближению суставных и остистых отростков. Голова и вышележащий отрезок шеи продолжают вращаться кзади вокруг фронтальной оси, проходящей через данные суставные отростки, что и приводит к разрыву передней продольной связки. Далее или разрывается межпозвонковый диск, или происходит перелом тела вышележащего позвонка над его каудальной замыкательной пластинкой. Вышележащий отдел позвоночника, расположенный над местом этого разрыва, смещается кзади, отрывая неповрежденную заднюю
| продольную связку от задней поверхности тела нижележащего позвонка. На уровне повреждения спинной мозг оказывается зажатым между дужками и задним углом каудальной замыкательной пластинки сместившегося кзади тела вышележащего позвонка в случае разрыва диска или задне-нижним углом тела при разрыве губчатой кости вблизи и параллельно каудальной замыкательной пластинки. Сдавлению и даже размозжению спинного мозга способствует и отделившаяся задняя продольная связка (рис. 38).
Так возникает разгиба-тельный «вывих» или пере-ломо-вывих шейных позвонков.
Рис. 38. Разгибателъноо повреждение шейного отдела позвоночника (схема).
| Как же объяснить переднее смещение позвонка, расположенного выше места повреждения при разгиба-тельном насилии? Ведь обычно такое смещение свойственно сгибательному насилию. Forsyth (1964) объясняет это направлением и характером ломающей силы. Разгибательное насилие на позвоночник действует не строго кзади, а кзади и вниз. Мгновенное его воздействие вызывает описанные выше повреждения. Продолжая свое действие, насилие приводит к тому, что голова и верхний отрезок шеи продолжают двигаться по эллипсовидной кривой, которая и возвращает голову и верхний отрезок шеи в исходное положение и даже перемещает их несколько кпереди. Этим и объясняется то положение, что жестокое повреждение спинного мозга сочетается с минимальными рентгенологическими находками, так как спондилография производится после окончания действия насилия, а повреждение спинного мозга возникло в момент его максимального воздействия.
В момент максимального воздействия разгибательного насилия при достаточно прочной передней продольной связке может наступить перелом в области корней дужек, суставных отростков, в области дужек и остистых отростков (рис. 39). При продолжающемся действии насилия, преодолевающем прочность передней продольной связки, наряду с повреждением в задних элементах позвонков наступает ранее описанное повреждение и смещение. В этих случаях как в передних, так и в задних элементах позвонков происходит наиболее тяжкое повреждение по типу сложного переломо-вывиха, тяжесть которого усугубляется полной нестабильностью в области повреждения, тогда как разгибательные повреждения без перелома задних элементов позвонков являются стабильными в положении сгибания.
Рис. 39. Профильная спондилограмма. Перелом остистого отростка при разгибательном повреждении С6.
Наконец, если разгибательное насилие не в состоянии преодолеть прочность передней продольной связки, то повреждение ограничивается переломом в указанных выше задних элементах позвонков.
Рентгенография. Описанные выше изменения, возникающие при разгибательных повреждениях шейных позвонков, объясняют те минимальные находки, которые удается обнаружить при спондилографии. На
боковой спондилограмме
Рис. 40. Профильная споидилограмма. Перелом верхнего суставного отростка шейного позвонка.
| обычно чаще отмечается незначительное переднее смещение тела позвонка, расположенного над областью повреждения. Иногда это переднее смещение может быть более значительным. Весьма характерным является отрыв небольшого кусочка костной ткани от передне-нижнего угла сместившегося кпереди позвонка, который соответствует уровню разрыва передней продольной связки. В задних элементах позвонков можно отметить перелом корней дужек или дужки, самой дужки или остистого отростка. Наиболее характерным повреждением задних элементов позвон-
Рис. 41. Разгибательнэе повреждение шейного отдела позвоночника. Болезнь Фо-
рестье. Больной Ч., 78 лет.
а — профильная спондилограмма, б — скиаграмма.
ков является вывих или переломо-вывих задне-нижнего суставного отростка вышелжащего позвонка в отличие от сгибательных повреждений, при которых чаще встречаются переломы передне-верхнего суставного отростка нижележащего позвонка (рис. 40).
Клиника. Клиническая картина разгибательных повреждений шейного отдела позвоночника характеризуется проявлением различной степени интенсивности неврологических расстройств. Симптомы повреждения спинного мозга могут быть минимальными, но, что бывает чаще, могут быть крайне тяжелыми вплоть до моментального развития тетраплегии. Встречаются разгибательные повреждения и без неврологических расстройств.
Правильному распознаванию разгибательных повреждений помогают выяснение обстоятельств травмы, наличие кровоподтеков, ссадин, ушибов на подбородке, лицз, в области лба. Характер повреждения окончательно уточняется профильной спондилограммой.
Ч., 78 лет, в момент резкого торможения автомашины, шедшей с большой скоростью, когда голова его была откинута назад, почувствовал боль в области шеи. На короткое время потерял сознание. Доставлен в стационар сразу же после полученной травмы с диагнозом «сотрясение головного мозга», по поводу которого и получал лечение. На профильной рентгенограмме, произведенной на 5-е сутки после поступления, было обнаружено, что резко утолщенная, окостеневшая передняя продольная связка разорвана на уровне межпозвонкового диска С6—С7. Тела VI и VII шейных позвонков веерообразно разошлись, между ними имеется клиновидный дефект с основанием клина, обращенного кпереди. Диагностирован разгибательный «вывих» VI шейного позвонка. Болезнь Форестье (рис. 41).
У данного больного клиника разгибательного повреждения шейного отдела позвоночника была настолько мягкой и не выраженной, что диагноз поставили спустя несколько суток после бывшей травмы. Незначительные клинические проявления и отсутствие неврологических симптомов в этом случае, по-видимому, следует объяснить наличием болезни Форестье, которая оказалась спасительной для пострадавшего. По-видимому, значительная часть разгибательного насилия была истрачена на разрыв утолщенной и окостеневшей передней продольной связки с последующим разрывом межпозвонкового диска, что и предотвратило возникновение свойственного этому повреждению дальнейшего смещения позвонков, отслойку задней продольной связки и сдавление, а может быть, и размоз-жение спинного мозга, так как величина насилия была значительной.
Приведенное наблюдение характеризует собой легкие, не выраженные клинические проявления разгибательного повреждения позвоночника, которые наблюдаются и у молодых здоровых людей при небольшой величине разгибательного насилия. Чаще при разгибательных повреждениях шейных позвонков наблюдается значительно более тяжелое клиническое течение с выраженными тяжелыми неврологическими расстройствами.
Т., 37 лет, была доставлена в стационар с наличием тетраплегии. За 3 часа до поступления пострадавшая оступилась в темноте и упала с крыльца высотой в 2 м. Сразу же возникла резкая боль в шее, «исчезли» туловище, руки и ноги. До рассвета вынуждена была пролежать на улице, так как не могла передвигаться и даже позвать кого-либо на помощь. Дежурным врачом клинической больницы при поступлении пострадавшей отмечено: ушибы и ссадины на подбородке и лице, болезненность и некоторая припухлость в задне-нижних отделах шеи, болезненность при движениях головой и шеей, картина перерыва спинного мозга в нижнем шейном отделе. На произведенной спондилограмме костных повреждений и смещений не обнаружено. Имеющиеся неврологические изменения расценены как следствие закрытого внутриканаль-ного повреждения спинного мозга, по-видимому, вследствие гематомиелии, возникшей при падении.
Пострадавшая уложена на спину. Иммобилизация и разгрузка шейного отдела позвоночника вытяжением с помощью петли Глиссона. Симптоматическое медикаментозное лечение. На 2-е сутки появились пролежни в области крестца и пяток. Проводимое лечение не способствовало улучшению состояния больной. При осмотре на 5-е сутки после травмы заподозрено разгибательное повреждение шейного отдела позвоночника. Повторный просмотр спондилограммы позволил обнаружить переднее смещение тела VI шейного позвонка кпереди на 1,5—2 мм, что и подтвердило предполагаемый диагноз.
Прогрессирующее ухудшение в состоянии пострадавшей явилось показанием для срочного, неотложного оперативного вмешательства. Под эндотрахеальным наркозом с управляемым дыханием с предварительно наложенным скелетным вытяжением за кости свода черепа была произведена ламинэктомия IV, V, VI и VII шейных позвонков. Твердая мозговая оболочка синюшна, застойна и напряжена, вяло пульсирует. Дуральный мешок выбухает в костный дефект дужек. После вскрытия твердой мозговой оболочки излился ликвор без примеси крови. Напряжение дурального мешка исчезло. Зонд свободно проходит в заднем и боковых субарахноидальных пространствах в краниальном и каудальном направлениях. Твердая мозговая оболочка ушита. Осуществлена стабилизация проволочным швом. К моменту окончания оперативного вмешательства пульсация дурального мешка улучшилась.
В послеоперационном периоде продолжено скелетное вытяжение за кости свода черепа в положении больной на спине, симптоматическое медикаментозное лечение. Через 5 часов после окончания операции при явлениях восходящего отека спинного мозга с переходом отека на его ствол наступила смерть.
На сагиттальном распиле извлеченного препарата шейного отдела позвоночника обнаружен дефект дужек 4 позвонков после ламинэктомии; проволочный шов удовлетворительно фиксирует поврежденный отрезок позвоночника. Разрыв передней продольной связки на уровне межпозвонкового диска VI—VII шейных позвонков с отрывом небольшого участка костной ткани в области передне-верхнего угла VII шейного позвонка. Тело VI шейного позвонка незначительно смещено кпереди. Линия повреждения кзади идет несколько выше каудальной замыкальной пластинки тела VI шей-76
Рис. 42. Препараты шейного отдела позвоночника больной Т., 37 лет, погибшей от разгибательного повреждения позвоночника.
а — дефект дужек после ламинэктомии, дуральный мешок выбухает в костный дефект дужек, виден проволочный шов. передние отделы спинного мозга сдавлены, отслоившейся задней продольной связкой, костным детритом и массами разорванного диска; б — то же, вид сзади.
ного позвонка по губчатой кости. Имеется значительная отслойка задней продольной связки выше и ниже уровня повреждения. Отслоенный участок задней продольной связки смещен кзади излившейся кровью, массами пульпозного ядра, разорванного межпозвонкового диска и небольшими фрагментами губчатой костной ткани. В этом месте дуральный мешок спереди сдавлен отслоенной задней продольной связкой и прилежащими к ней спереди образованиями. Сзади дуральный мешок выбухает в костный дефект дужек, возникший после ламинэктомии. В области верхнего и нижнего краев дефекта задние отделы дурального мешка сдавлены прилежащими дужками. Передние отделы спинного мозга на уровне повреждения размяты. При осмотре извлеченного препарата позвоночника до его распиливания в сагиттальной плоскости сзади виден дефект дужек, в который выбухает дуральный мешок, и проволочный шов, фиксирующий область повреждения (рис. 42).
Смерть пострадавшей после ламннэктомии, по-видимому, наступила в результате быстро наступившего пролабирования спинного мозга в костный дефект дужек, вызванного операционной травмой и усугубившимся восходящим отеком спинного мозга.
На недостатках произведенного оперативного вмешательства мы остановимся несколько позже, при описании способов оперативного лечения разгибательных повреждений позвоночника.
Приведенное клиническое наблюдение является весьма типичным для разгибательных повреждений шеи по механизму возникновения, клиниче-
ским проявлениям, диагностической ошибке, допущенной в первые днет наблюдения за пострадавшей, и тем морфологическим изменениям, которые были обнаружены на изъятом препарате.
Приведенные выше клинические наблюдения характеризуют две крайние степени клинических проявлений разгибательных повреждений позвоночника, между которыми могут иметь место промежуточные формы^ наблюдаемые в клинической практике.
Таким образом, распознать разгибательное повреждение шейного отдела позвоночника можно на основании: наличия кровоподтеков, ссадин и других следов ушиба в области лица, подбородка и лба, явившихся следствием падения пострадавшего на голову или падения тяжести на голову пострадавшего; наличия болезненности в задних отделах шеи, локальной болезненности и наличия припухлости в задне-боковых отделах шеи; ограничения подвижности шеи и головы, усиления болей при движениях и различной степени нестабильности шейного отдела позвоночника.
При повреждениях шейного отдела позвоночника Kienbock различает три степени нестабильности: тяжелую среднюю и легкую.
Тяжелая степень характеризуется наличием симптома «гильотинирования», выражающегося в невозможности удержать голову и падении ее наподобие падения головы у гильотинированного. Этот симптом возникает при тяжелых повреждениях шейного отдела позвоночника с крайней степенью нестабильности и тяжелейшим повреждением спинного мозга.
Средняя степень нестабильности находит свое выражение в том, что пострадавший может удержать голову только с дополнительной внешней опорой — он поддерживает голову в вертикальном положении своими руками.
Легкая степень нестабильности проявляется в том, что пострадавший удерживает свою голову без дополнительной внешней опоры только в определенном, строго заданном положении. При попытке изменить положение головы стабильность нарушается. Если требуется изменить положение головы, даже легкий поворот ее для того, чтобы посмотреть в сторону, он не поворачивает голову в нужном направлении, как это обычно делают здоровые люди, а поворачивается всем туловищем. Такое состояние пострадавшего Wagner и Stolper образно назвали «головой статуи».
Наличие корешковых и особенно спинномозговых, чаще тяжелых симптомов в сочетании с описанными выше рентгенологическими изменениями, основными из которых являются незначительное переднее, иногда еле улавливаемое смещение и отрыв небольшого участка костной ткани в месте разрыва передней продольной связки, делают диагноз разгиба-тельного повреждения шейного отдела позвоночника достоверным.
Лечение разгибательных повреждений III—VII шейных позвонков. Выбор метода лечения разгибательных повреждений шейного отдела позвоночника зависит от степени клинических проявлений, отображающих анатомические и физиологические сдвиги, вызванные травмой. Следует подчеркнуть, что обычно разгибательные повреждения, за исключением случаев с тяжелыми повреждениями задних опорных структур, а это встречается не столь часто, являются стабильными при придании шейному отделу положения сгибания. Это во многом и определяет выбор метода лечения.
При незначительном переднем смещении тела вышележащего позвонка, незначительном минимальном проявлении неврологических симптомов или их полном отсутствии лечение ограничивается иммобилизацией кранио-торакальной повязкой или гипсовым воротником типа Шанца на 3—6 ме-78
сяцев. Прогноз в этих случаях, как правило, благоприятен. Обычно через 4—6 месяцев рентгенологически выявляется спонтанный передний костный блок за счет обызвествления передней продольной связки.
При наличии более выраженного переднего смещения производят вправление или одномоментно ручным способом путем придания нужной экстензии, или вытяжением с помощью петли Глиссона, или скелетным вытяжением за кости свода черепа. Тягу направляют по длинной оси позвоночника и несколько кзади. По достижении вправления осуществляют иммобилизацию одним из упомянутых выше способов.
При наличии выраженной нестабильности вытяжение противопоказано. В этих случаях следует осуществить внешнюю или внутреннюю иммобилизацию.
При выраженной нестабильности позвоночника с наличием неврологических расстройств показаны ревизия содержимого позвоночного канала и внутренняя иммобилизация. Это достигается оперативным вмешательством. Необходимость надежной внутренней иммобилизации при нестабильных повреждениях очевидна и понятна. При относительно стабильных разгибательных повреждениях шейных позвонков, при которых требуется ревизия содержимого позвоночного канала, а следовательно, и ла-минэктомии, необходимость первичной ранней внутренней иммобилизации диктуется тем, что в процессе ламинэктомии удаляются задние опорные структуры позвонков, придающие стабильность позвоночнику, и повреждение превращается в нестабильное. Попытки закрытого вправления сместившихся позвонков в этих случаях мы считаем рискованными. Закрытое вправление может быть затруднено наличием свободных костных фрагментов в области корней дужек или суставных отростков, а главное, оно не обеспечивает возможности ревизии содержимого позвоночного канала. В процессе закрытого вправления не исключается возможность дополнительного вторичного повреждения спинного мозга.
Предоперационная подготовка, обезболивание, положение пострадавшего на операционном столе аналогичны описанному при операции окципи-тоспондилодеза (см. стр. 44). Совершенно обязательно предварительное наложение скелетного вытяжения за кости свода черепа.
Задним срединным доступом по линии, соединяющей верхушки остистых отростков, на нужном протяжении строго по средней линии послойно рассекают мягкие ткани. Обнажают область повреждения. Скелетиру-ют остистые отростки и дужки так, чтобы выше и ниже места повреждения были обнажены по крайней мере по две дужки. На нужном протяжении осуществляют ламинэктомию.
Техника ламинэктомии общеизвестна, обратим лишь внимание на следующие моменты. Длина кожного разреза диктуется уровнем ламинэктомии и степенью выраженности подкожножировой клетчатки и подлежащей мускулатуры. Так как в шейном отделе верхушки суставных отростков расположены довольно глубоко и прикрыты мощной шейной мускулатурой, разрез следует вести строго по средней линии через выйную связку, бедную сосудами. Скелетирование остистых отростков шейных позвонков представляет некоторые трудности вследствие раздвоения их верхушек. Не менее трудно и скелетирование дужек шейных позвонков ввиду их подвижности и относительно малой прочности. Скелетирование следует вести поднадкостнично с минимальным использованием скальпеля. После рассечения надкостницы отслойку мягких тканей от боковых поверхностей остистых отростков и дужек производят при помощи достаточно широкого распатора или, лучше,
.долота. И. С. Бабчин рекомендует производить отслойку тупо через марлевый шарик. Не отслоенные при этом мелкие сухожилия и мышцы, прикрепляющиеся к остистым отросткам и дужкам, подсекают ножницами. Отслойку мягких тканей производят по обеим сторонам. Для остановки кровотечения пространство между остистыми отростками и дужками с одной стороны и отслоенными мягкими тканями — с другой туго тампонируют марлевыми тампонами, смоченными горячим физиологическим раствором. Кровотечение из более крупных, обычно венозных сосудов останавливают электрокоагуляцией.
Остистые отростки скусывают у их оснований при помощи изогнутых или штыкообразных кусачек и после отсечения удерживающих их связок удаляют. При помощи костных кусачок с большими округлыми губками дополнительно удаляют костную ткань в области основания остистых отростков. В одном месте с помощью кусачек костную ткань истончают и удаляют настолько, что образуется дефект в кости. Через этот дефект с помощью ламинэктома производят постепенное скусыва-ние дужек — ламинэктомию. Следует быть внимательным при удалении латеральных отделов дужек вблизи их корней, где имеются неспадающиеся венозные стволы. Особой осторожности все эти манипуляции требуют в условиях поврежденного позвоночника. Обнаженная эпиду-ральная клетчатка чаще всего имбибирована кровью и не имеет присущей ей в норме желтоватой окраски. Клетчатку отделяют узкой мозговой лопаткой и отслаивают в стороны. Обнажают твердую мозговую оболочку. При ее рассечении следует избегать повреждения подлежащей паутинной оболочки. Вскрытие дурального мешка производят при наличии необходимости осмотреть спинной мозг.
По вскрытии позвоночного канала производят тщательный осмотр области повреждения. Удаляют свободные мелкие костные фрагменты и участки разорванных связок. Особого внимания требуют ревизия передней стенки позвоночного канала и устранение причин, вызывающих компрессию передних отделов спинного мозга. При невозможности осуществить это через задний доступ следует. после надежной внутренней иммобилизации поврежденного отрезка позвоночника прибегнуть к передней декомпрессии.
У пострадавшей Т. в приведенном выше наблюдении (см. стр. 76) с разгибательным повреждением шейных позвонков и тетраплегией был выполен, казалось бы, полный объем вмешательства, отвечающий как ортопедическим, так и нейрохирургическим требованиям. Вместе с тем на извлеченном препарате позвоночника было обнаружено, что, не-хшотря на декомпрессивную ламинэктомию и достигнутое вправление, компрессия передних отделов спинного мозга не была устранена. Создается впечатление, что произведенная ламинэктомия даже ускорила развязку и дополнительным травмированием поврежденного спинного мозга, и пролабированием его в костный дефект дужек за счет отека.
В этом, пожалуй, и заключалась основная ошибка хирургов, производивших операцию. По-видимому, следует подумать о целесообразности одной ламинэктомии при разгибательных повреждениях шейных позвонков, при которых совершенно закономерно компрессия наступает» передних отделах спинного мозга, а причина компрессии локализуется на передней стенке позвоночного канала. Может быть, в этих случаях целесообразнее осуществлять переднюю декомпрессию.
Мы не строим иллюзий, что передняя декомпрессия спасла бы пострадавшую и предотвратила трагический исход, потому что, к сржале-
,80
нию, при некоторых видах разгибательпых повреждений шейных позвонков происходит тяжелое повреждение ткани спинного мозга в его передних отделах. В случаях осуществления ламинэктомии или при наличии повреждений в задних отделах позвоночника при разгибательных повреждениях позвоночника полиостью утрачивается стабильность в месте повреждения. Поэтому обычный задний спондилодез или комбинированный спондилодез в сочетании с проволочным швом оказывается несостоятельным, так как не предотвращает возможности вторичного смещения. В этих случаях задняя внутренняя стабилизация поврежденного отрезка позвоночника имеет некоторые особенности. Эти особенности состоят в том, что, во-первых, должны быть использованы достаточно прочные в основном кортикальные трансплантаты, во-вторых, они должны быть прочно фиксированы проволочными швами к дужкам позвонков выше и ниже повреждения. Для крепления трансплантатов к дужкам позвонков следует осторожно отделить от верхнего и нижнего краев каждой дужки прикрепляющиеся к ней желтые связки и оттеснить прилегающую твердую мозговую оболочку.
Предварительно тщательно и осторожно скелетируют боковые поверхности остистых отростков и дужки тех позвонков, к которым будут фиксированы трансплантаты. Как упоминалось выше, должны быть обнажены по две дужки выше и ниже места повреждения или дефекта поело ламинэктомии. С обнаженных дужек по их задней поверхности осторожно снимают компактную кость и обнажают подлежащий спонгиозный слой. По бокам от остистых отростков на дужки укладывают достаточно прочные кортикальные костные трансплантаты, взятые из гребня боль-шеберцовой кости, и фиксируют проволочным швом к дужкам, от которых, как упоминалось выше, предварительно отделены желтые связки. Для этого тонким элеватором, заведенным между передней поверхностью каждой дужки и задней поверхностью дурального мешка, дураль-ный мешок оттесняют кпереди настолько, чтобы можно было провести проволоку. Обвивной шов из тонкой проволоки, охватывающий переднюю поверхность каждой дужки и заднюю поверхность трансплантата на соответствующем уровне, справа и слева от линии остистых отростков прочно и надежно удерживает и фиксирует шейные позвонки, что и придает позвоночнику утраченную стабильность. Рану послойно ушивают. В зависимости от состояния пострадавшего, наличия или отсутствия сопутствующих повреждений в течение ближайших нескольких дней продолжается скелетное вытяжение за кости свода черепа, а в последующем накладывают хорошо отмоделированную краниоторакальную гипсовую повязку или же ее накладывают сразу. При отсутствии противопоказаний со стороны общего состояния пострадавшего по мере регресса неврологических симптомов он может быть поставлен на ноги.
В послеоперационном периоде проводят симптоматическое медикаментозное лечение и вводят антибиотики. По показаниям, если возникает необходимость, назначают дегидратационную терапию.
Сроки внешней иммобилизации зависят от особенностей бывшего раз-гибательного повреждения, обширности и распространенности ламинэктомии, степени надежности и прочности внутренней фиксации.
Сроки нетрудоспособности и прогноз повреждения в значительной степени определяются характером повреждения спинного мозга и степенью выраженности остаточных неврологических симптомов. Чаще при этих повреждениях, осложненных заинтересованностью спинного мозга, прогноз мало благоприятен.
Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1119 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 |
|