АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Разгибательные повреждения III—VII шейных позвонков

Прочитайте:
  1. A. Наименьшее расстояние, не вызывающее повреждения эпидермиса
  2. II. По глубине повреждения.
  3. III. БОЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ
  4. V. БОЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА
  5. XIII. МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ КЛЕТОК ПРИ ГИПОКСИИ
  6. А. Увеличение заднешейных лимфоузлов, сдавленность голоса, затруднение носового дыхания при отсутствии выделений из носа
  7. Биомеханика повреждения
  8. Боевые повреждения органа зрения
  9. В зависимости от выраженности повреждения органов-мишеней
  10. В патогенезе повреждения клетки имеют значение (4)

При лечении пострадавших с повреждениями шейного отдела позвоноч­ника неоднократно приходится встречаться с больными, у которых тяже­лые сшшальные расстройства вплоть до полного физиологического пере­рыва спинного мозга на уровне повреждения возникают при незначитель­ных, минимальных дислокациях позвонков, часто ограничивающихся небольшим передним смещением тела вышележащего позвонка..Необыч­ность наблюдаемой клинической картины усугубляется еще и тем, что у многих пострадавших с повреждением шейного отдела позвоночника, у которых рентгенологически выявляются значительно более грубые перед­ние смещения до ]/2 или 3Д передне-заднего диаметра тела, неврологиче­ские расстройства минимальные или отсутствуют. Долгое время эти же­стокие повреждения спинного мозга при, казалось бы, безобидных повреждениях с минимальными рентгенологическими изменениями оста­вались загадкой и не находили объяснения. Симптоматика со стороны спинного мозга у этих пострадавших объяснялась изолированными его повреждениями, гематомиелией и т. п. Завеса тайны происхождения этих тяжелейших повреждений шейного отдела спинного мозга была приоткры­та Taylor и Blackwood (1948), описавшими механизм заднего смещения шейных позвонков, и Forsyth (1964), обстоятельно описавшим те измене­ния, которые возникают при разгибательных повреждениях шейного от­дела позвоночника.

Общепризнанным является мнение, что разгибательные повреждения позвоночника, в том числе среднего и нижнего шейного отдела, встреча­ются редко.

В 1964 г. Forsyth сообщил, что при ретроспективном анализе 159 по­страдавших с повреждениями шейного отдела позвоночника, наблю­давшихся им на протяжении 12 лет, разгибательный.механизм наси­лия имел место в половине случаев. Следовательно, разгибательные пов­реждения шейного отдела позвоночника встречаются часто и нередко сопровождаются тяжелейшими повреждениями спинного мозга.

Механизм. Разгибательные повреждения шейных позвонков возни­кают тогда, когда насилие, приложенное к подбородку, лицу или лбу по­страдавшего, одномоментно резко разгибает ничем не удерживаемый шейный отдел позвоночника. Разгибательный механизм повреждений шейных позвонков в последнее время все чаще наблюдается у автомоби­листов при внезапном резком торможении на большой скорости, когда голова резко отбрасывается назад. Ломающая сила действует на позвоноч­ник в направлении назад и вниз. Голова и шея при этом одномоментно и резко разгибаются, что и приводит к насильственному сближению сустав­ных и остистых отростков. Голова и вышележащий отрезок шеи продол­жают вращаться кзади вокруг фронтальной оси, проходящей через данные суставные отростки, что и приводит к разрыву передней продольной связ­ки. Далее или разрывается межпозвонковый диск, или происходит пере­лом тела вышележащего позвонка над его каудальной замыкательной пластинкой. Вышележащий отдел позвоночника, расположенный над ме­стом этого разрыва, смещается кзади, отрывая неповрежденную заднюю


 

продольную связку от задней поверхности тела нижележащего позвонка. На уровне повреждения спинной мозг оказывается зажатым между дуж­ками и задним углом каудальной замыкательной пластинки сместившего­ся кзади тела вышележащего позвонка в случае разрыва диска или задне-нижним углом тела при разрыве губчатой кости вблизи и параллельно каудальной замыкательной пластинки. Сдавлению и даже размозжению спинного мозга способствует и отделившаяся задняя про­дольная связка (рис. 38).

Так возникает разгиба-тельный «вывих» или пере-ломо-вывих шейных позвон­ков.

Рис. 38. Разгибателъноо повреждение шейного отдела позвоночника (схема).

Как же объяснить перед­нее смещение позвонка, рас­положенного выше места повреждения при разгиба-тельном насилии? Ведь обычно такое смещение свой­ственно сгибательному на­силию. Forsyth (1964) объ­ясняет это направлением и характером ломающей силы. Разгибательное насилие на позвоночник действует не строго кзади, а кзади и вниз. Мгновенное его воздействие вызывает описанные выше повреждения. Продолжая свое действие, насилие при­водит к тому, что голова и верхний отрезок шеи продол­жают двигаться по эллипсо­видной кривой, которая и возвращает голову и верхний отрезок шеи в исходное по­ложение и даже перемещает их несколько кпереди. Этим и объясняется то положение, что жестокое повреждение спинного мозга сочетается с минимальными рентгенологическими находками, так как спондилография производится после окончания действия насилия, а повреждение спинного мозга возникло в момент его максимального воздействия.

В момент максимального воздействия разгибательного насилия при до­статочно прочной передней продольной связке может наступить перелом в области корней дужек, суставных отростков, в области дужек и остистых отростков (рис. 39). При продолжающемся действии насилия, преодоле­вающем прочность передней продольной связки, наряду с повреждением в задних элементах позвонков наступает ранее описанное повреждение и смещение. В этих случаях как в передних, так и в задних элементах по­звонков происходит наиболее тяжкое повреждение по типу сложного переломо-вывиха, тяжесть которого усугубляется полной нестабильностью в области повреждения, тогда как разгибательные повреждения без пе­релома задних элементов позвонков являются стабильными в положении сгибания.



Рис. 39. Профильная спондилограмма. Перелом остистого отростка при разгибательном повреждении С6.

Наконец, если разгибательное насилие не в состоянии преодолеть проч­ность передней продольной связки, то повреждение ограничивается пере­ломом в указанных выше задних элементах позвонков.

Рентгенография. Описанные выше изменения, возникающие при разгибательных повреждениях шейных позвонков, объясняют те мини­мальные находки, которые удается обнаружить при спондилографии. На

боковой спондилограмме

Рис. 40. Профильная споидилограмма. Перелом верхнего суставного отростка шейного позвонка.
 

обычно чаще отмечается не­значительное переднее сме­щение тела позвонка, распо­ложенного над областью пов­реждения. Иногда это перед­нее смещение может быть более значительным. Весьма характерным является от­рыв небольшого кусочка ко­стной ткани от передне-нижнего угла сместившегося кпереди позвонка, который соответствует уровню разры­ва передней продольной связки. В задних элементах позвонков можно отметить перелом корней дужек или дужки, самой дужки или ос­тистого отростка. Наиболее характерным повреждени­ем задних элементов позвон-


Рис. 41. Разгибательнэе повреждение шейного отдела позвоночника. Болезнь Фо-

рестье. Больной Ч., 78 лет.

а — профильная спондилограмма, б — скиаграмма.

ков является вывих или переломо-вывих задне-нижнего суставного отро­стка вышелжащего позвонка в отличие от сгибательных повреждений, при которых чаще встречаются переломы передне-верхнего суставного от­ростка нижележащего позвонка (рис. 40).

Клиника. Клиническая картина разгибательных повреждений шей­ного отдела позвоночника характеризуется проявлением различной степе­ни интенсивности неврологических расстройств. Симптомы повреждения спинного мозга могут быть минимальными, но, что бывает чаще, могут быть крайне тяжелыми вплоть до моментального развития тетраплегии. Встречаются разгибательные повреждения и без неврологических рас­стройств.

Правильному распознаванию разгибательных повреждений помогают выяснение обстоятельств травмы, наличие кровоподтеков, ссадин, ушибов на подбородке, лицз, в области лба. Характер повреждения окончательно уточняется профильной спондилограммой.

Ч., 78 лет, в момент резкого торможения автомашины, шедшей с большой скоро­стью, когда голова его была откинута назад, почувствовал боль в области шеи. На короткое время потерял сознание. Доставлен в стационар сразу же после полученной травмы с диагнозом «сотрясение головного мозга», по поводу которого и получал ле­чение. На профильной рентгенограмме, произведенной на 5-е сутки после поступле­ния, было обнаружено, что резко утолщенная, окостеневшая передняя продольная связка разорвана на уровне межпозвонкового диска С6—С7. Тела VI и VII шейных по­звонков веерообразно разошлись, между ними имеется клиновидный дефект с основа­нием клина, обращенного кпереди. Диагностирован разгибательный «вывих» VI шей­ного позвонка. Болезнь Форестье (рис. 41).


У данного больного клиника разгибательного повреждения шейного от­дела позвоночника была настолько мягкой и не выраженной, что диагноз поставили спустя несколько суток после бывшей травмы. Незначительные клинические проявления и отсутствие неврологических симптомов в этом случае, по-видимому, следует объяснить наличием болезни Форестье, кото­рая оказалась спасительной для пострадавшего. По-видимому, значитель­ная часть разгибательного насилия была истрачена на разрыв утолщен­ной и окостеневшей передней продольной связки с последующим разры­вом межпозвонкового диска, что и предотвратило возникновение свойственного этому повреждению дальнейшего смещения позвонков, от­слойку задней продольной связки и сдавление, а может быть, и размоз-жение спинного мозга, так как величина насилия была значительной.

Приведенное наблюдение характеризует собой легкие, не выраженные клинические проявления разгибательного повреждения позвоночника, ко­торые наблюдаются и у молодых здоровых людей при небольшой величи­не разгибательного насилия. Чаще при разгибательных повреждениях шейных позвонков наблюдается значительно более тяжелое клиническое течение с выраженными тяжелыми неврологическими расстройствами.

Т., 37 лет, была доставлена в стационар с наличием тетраплегии. За 3 часа до поступления пострадавшая оступилась в темноте и упала с крыльца высотой в 2 м. Сразу же возникла резкая боль в шее, «исчезли» туловище, руки и ноги. До рассвета вынуждена была пролежать на улице, так как не могла передвигаться и даже позвать кого-либо на помощь. Дежурным врачом клинической больницы при поступлении пострадавшей отмечено: ушибы и ссадины на подбородке и лице, болезненность и не­которая припухлость в задне-нижних отделах шеи, болезненность при движениях го­ловой и шеей, картина перерыва спинного мозга в нижнем шейном отделе. На произ­веденной спондилограмме костных повреждений и смещений не обнаружено. Имею­щиеся неврологические изменения расценены как следствие закрытого внутриканаль-ного повреждения спинного мозга, по-видимому, вследствие гематомиелии, возникшей при падении.

Пострадавшая уложена на спину. Иммобилизация и разгрузка шейного отдела позвоночника вытяжением с помощью петли Глиссона. Симптоматическое медикамен­тозное лечение. На 2-е сутки появились пролежни в области крестца и пяток. Прово­димое лечение не способствовало улучшению состояния больной. При осмотре на 5-е сутки после травмы заподозрено разгибательное повреждение шейного отдела позво­ночника. Повторный просмотр спондилограммы позволил обнаружить переднее сме­щение тела VI шейного позвонка кпереди на 1,5—2 мм, что и подтвердило предпола­гаемый диагноз.

Прогрессирующее ухудшение в состоянии пострадавшей явилось показанием для срочного, неотложного оперативного вмешательства. Под эндотрахеальным наркозом с управляемым дыханием с предварительно наложенным скелетным вытяжением за кости свода черепа была произведена ламинэктомия IV, V, VI и VII шейных позвон­ков. Твердая мозговая оболочка синюшна, застойна и напряжена, вяло пульсирует. Дуральный мешок выбухает в костный дефект дужек. После вскрытия твердой мозго­вой оболочки излился ликвор без примеси крови. Напряжение дурального мешка исчезло. Зонд свободно проходит в заднем и боковых субарахноидальных простран­ствах в краниальном и каудальном направлениях. Твердая мозговая оболочка ушита. Осуществлена стабилизация проволочным швом. К моменту окончания оперативного вмешательства пульсация дурального мешка улучшилась.

В послеоперационном периоде продолжено скелетное вытяжение за кости свода черепа в положении больной на спине, симптоматическое медикаментозное лечение. Через 5 часов после окончания операции при явлениях восходящего отека спинного мозга с переходом отека на его ствол наступила смерть.

На сагиттальном распиле извлеченного препарата шейного отдела позвоночника обнаружен дефект дужек 4 позвонков после ламинэктомии; проволочный шов удов­летворительно фиксирует поврежденный отрезок позвоночника. Разрыв передней про­дольной связки на уровне межпозвонкового диска VI—VII шейных позвонков с отры­вом небольшого участка костной ткани в области передне-верхнего угла VII шейного позвонка. Тело VI шейного позвонка незначительно смещено кпереди. Линия повреж­дения кзади идет несколько выше каудальной замыкальной пластинки тела VI шей-76


Рис. 42. Препараты шейного отдела позвоночника больной Т., 37 лет, погибшей от раз­гибательного повреждения позвоночника.

а — дефект дужек после ламинэктомии, дуральный мешок выбухает в костный дефект дужек, виден проволочный шов. передние отделы спинного мозга сдавлены, отслоившейся задней продольной связкой, костным детритом и массами разорванного диска; б — то же, вид сзади.

ного позвонка по губчатой кости. Имеется значительная отслойка задней продольной связки выше и ниже уровня повреждения. Отслоенный участок задней продольной связки смещен кзади излившейся кровью, массами пульпозного ядра, разорванного межпозвонкового диска и небольшими фрагментами губчатой костной ткани. В этом месте дуральный мешок спереди сдавлен отслоенной задней продольной связкой и прилежащими к ней спереди образованиями. Сзади дуральный мешок выбухает в костный дефект дужек, возникший после ламинэктомии. В области верхнего и нижне­го краев дефекта задние отделы дурального мешка сдавлены прилежащими дужками. Передние отделы спинного мозга на уровне повреждения размяты. При осмотре из­влеченного препарата позвоночника до его распиливания в сагиттальной плоскости сзади виден дефект дужек, в который выбухает дуральный мешок, и проволочный шов, фиксирующий область повреждения (рис. 42).

Смерть пострадавшей после ламннэктомии, по-видимому, наступила в результате быстро наступившего пролабирования спинного мозга в кост­ный дефект дужек, вызванного операционной травмой и усугубившимся восходящим отеком спинного мозга.

На недостатках произведенного оперативного вмешательства мы оста­новимся несколько позже, при описании способов оперативного лечения разгибательных повреждений позвоночника.

Приведенное клиническое наблюдение является весьма типичным для разгибательных повреждений шеи по механизму возникновения, клиниче-


ским проявлениям, диагностической ошибке, допущенной в первые днет наблюдения за пострадавшей, и тем морфологическим изменениям, кото­рые были обнаружены на изъятом препарате.

Приведенные выше клинические наблюдения характеризуют две край­ние степени клинических проявлений разгибательных повреждений поз­воночника, между которыми могут иметь место промежуточные формы^ наблюдаемые в клинической практике.

Таким образом, распознать разгибательное повреждение шейного отде­ла позвоночника можно на основании: наличия кровоподтеков, ссадин и других следов ушиба в области лица, подбородка и лба, явившихся след­ствием падения пострадавшего на голову или падения тяжести на голову пострадавшего; наличия болезненности в задних отделах шеи, локальной болезненности и наличия припухлости в задне-боковых отделах шеи; ограничения подвижности шеи и головы, усиления болей при движениях и различной степени нестабильности шейного отдела позвоночника.

При повреждениях шейного отдела позвоночника Kienbock различает три степени нестабильности: тяжелую среднюю и легкую.

Тяжелая степень характеризуется наличием симптома «гильотинирова­ния», выражающегося в невозможности удержать голову и падении ее наподобие падения головы у гильотинированного. Этот симптом возника­ет при тяжелых повреждениях шейного отдела позвоночника с крайней степенью нестабильности и тяжелейшим повреждением спинного мозга.

Средняя степень нестабильности находит свое выражение в том, что пострадавший может удержать голову только с дополнительной внешней опорой — он поддерживает голову в вертикальном положении своими руками.

Легкая степень нестабильности проявляется в том, что пострадавший удерживает свою голову без дополнительной внешней опоры только в оп­ределенном, строго заданном положении. При попытке изменить положе­ние головы стабильность нарушается. Если требуется изменить положение головы, даже легкий поворот ее для того, чтобы посмотреть в сторону, он не поворачивает голову в нужном направлении, как это обычно делают здоровые люди, а поворачивается всем туловищем. Такое состояние пост­радавшего Wagner и Stolper образно назвали «головой статуи».

Наличие корешковых и особенно спинномозговых, чаще тяжелых сим­птомов в сочетании с описанными выше рентгенологическими изменения­ми, основными из которых являются незначительное переднее, иногда еле улавливаемое смещение и отрыв небольшого участка костной ткани в месте разрыва передней продольной связки, делают диагноз разгиба-тельного повреждения шейного отдела позвоночника достоверным.

Лечение разгибательных повреждений III—VII шей­ных позвонков. Выбор метода лечения разгибательных повреждений шейного отдела позвоночника зависит от степени клинических проявле­ний, отображающих анатомические и физиологические сдвиги, вызванные травмой. Следует подчеркнуть, что обычно разгибательные повреждения, за исключением случаев с тяжелыми повреждениями задних опорных структур, а это встречается не столь часто, являются стабильными при придании шейному отделу положения сгибания. Это во многом и опреде­ляет выбор метода лечения.

При незначительном переднем смещении тела вышележащего позвонка, незначительном минимальном проявлении неврологических симптомов или их полном отсутствии лечение ограничивается иммобилизацией кранио-торакальной повязкой или гипсовым воротником типа Шанца на 3—6 ме-78


сяцев. Прогноз в этих случаях, как правило, благоприятен. Обычно через 4—6 месяцев рентгенологически выявляется спонтанный передний кост­ный блок за счет обызвествления передней продольной связки.

При наличии более выраженного переднего смещения производят вправ­ление или одномоментно ручным способом путем придания нужной экс­тензии, или вытяжением с помощью петли Глиссона, или скелетным вы­тяжением за кости свода черепа. Тягу направляют по длинной оси позво­ночника и несколько кзади. По достижении вправления осуществляют иммобилизацию одним из упомянутых выше способов.

При наличии выраженной нестабильности вытяжение противопоказано. В этих случаях следует осуществить внешнюю или внутреннюю иммоби­лизацию.

При выраженной нестабильности позвоночника с наличием неврологи­ческих расстройств показаны ревизия содержимого позвоночного канала и внутренняя иммобилизация. Это достигается оперативным вмешатель­ством. Необходимость надежной внутренней иммобилизации при неста­бильных повреждениях очевидна и понятна. При относительно стабиль­ных разгибательных повреждениях шейных позвонков, при которых тре­буется ревизия содержимого позвоночного канала, а следовательно, и ла-минэктомии, необходимость первичной ранней внутренней иммобилизации диктуется тем, что в процессе ламинэктомии удаляются задние опорные структуры позвонков, придающие стабильность позвоночнику, и повреж­дение превращается в нестабильное. Попытки закрытого вправления сме­стившихся позвонков в этих случаях мы считаем рискованными. Закры­тое вправление может быть затруднено наличием свободных костных фрагментов в области корней дужек или суставных отростков, а главное, оно не обеспечивает возможности ревизии содержимого позвоночного ка­нала. В процессе закрытого вправления не исключается возможность до­полнительного вторичного повреждения спинного мозга.

Предоперационная подготовка, обезболивание, положение пострадавше­го на операционном столе аналогичны описанному при операции окципи-тоспондилодеза (см. стр. 44). Совершенно обязательно предварительное наложение скелетного вытяжения за кости свода черепа.

Задним срединным доступом по линии, соединяющей верхушки остис­тых отростков, на нужном протяжении строго по средней линии послой­но рассекают мягкие ткани. Обнажают область повреждения. Скелетиру-ют остистые отростки и дужки так, чтобы выше и ниже места поврежде­ния были обнажены по крайней мере по две дужки. На нужном протяжении осуществляют ламинэктомию.

Техника ламинэктомии общеизвестна, обратим лишь внимание на следующие моменты. Длина кожного разреза диктуется уровнем ла­минэктомии и степенью выраженности подкожножировой клетчатки и подлежащей мускулатуры. Так как в шейном отделе верхушки су­ставных отростков расположены довольно глубоко и прикрыты мощной шейной мускулатурой, разрез следует вести строго по средней линии через выйную связку, бедную сосудами. Скелетирование остистых от­ростков шейных позвонков представляет некоторые трудности вследст­вие раздвоения их верхушек. Не менее трудно и скелетирование дужек шейных позвонков ввиду их подвижности и относительно малой проч­ности. Скелетирование следует вести поднадкостнично с минимальным использованием скальпеля. После рассечения надкостницы отслойку мягких тканей от боковых поверхностей остистых отростков и дужек производят при помощи достаточно широкого распатора или, лучше,


.долота. И. С. Бабчин рекомендует производить отслойку тупо через марлевый шарик. Не отслоенные при этом мелкие сухожилия и мышцы, прикрепляющиеся к остистым отросткам и дужкам, подсекают ножни­цами. Отслойку мягких тканей производят по обеим сторонам. Для оста­новки кровотечения пространство между остистыми отростками и дуж­ками с одной стороны и отслоенными мягкими тканями — с другой туго тампонируют марлевыми тампонами, смоченными горячим физиологи­ческим раствором. Кровотечение из более крупных, обычно венозных сосудов останавливают электрокоагуляцией.

Остистые отростки скусывают у их оснований при помощи изогнутых или штыкообразных кусачек и после отсечения удерживающих их свя­зок удаляют. При помощи костных кусачок с большими округлыми губками дополнительно удаляют костную ткань в области основания остистых отростков. В одном месте с помощью кусачек костную ткань истончают и удаляют настолько, что образуется дефект в кости. Через этот дефект с помощью ламинэктома производят постепенное скусыва-ние дужек — ламинэктомию. Следует быть внимательным при удалении латеральных отделов дужек вблизи их корней, где имеются неспадаю­щиеся венозные стволы. Особой осторожности все эти манипуляции требуют в условиях поврежденного позвоночника. Обнаженная эпиду-ральная клетчатка чаще всего имбибирована кровью и не имеет при­сущей ей в норме желтоватой окраски. Клетчатку отделяют узкой моз­говой лопаткой и отслаивают в стороны. Обнажают твердую мозговую оболочку. При ее рассечении следует избегать повреждения подлежа­щей паутинной оболочки. Вскрытие дурального мешка производят при наличии необходимости осмотреть спинной мозг.

По вскрытии позвоночного канала производят тщательный осмотр области повреждения. Удаляют свободные мелкие костные фрагменты и участки разорванных связок. Особого внимания требуют ревизия пе­редней стенки позвоночного канала и устранение причин, вызывающих компрессию передних отделов спинного мозга. При невозможности осу­ществить это через задний доступ следует. после надежной внутренней иммобилизации поврежденного отрезка позвоночника прибегнуть к пе­редней декомпрессии.

У пострадавшей Т. в приведенном выше наблюдении (см. стр. 76) с разгибательным повреждением шейных позвонков и тетраплегией был выполен, казалось бы, полный объем вмешательства, отвечающий как ортопедическим, так и нейрохирургическим требованиям. Вместе с тем на извлеченном препарате позвоночника было обнаружено, что, не-хшотря на декомпрессивную ламинэктомию и достигнутое вправление, компрессия передних отделов спинного мозга не была устранена. Со­здается впечатление, что произведенная ламинэктомия даже ускорила развязку и дополнительным травмированием поврежденного спинного мозга, и пролабированием его в костный дефект дужек за счет отека.

В этом, пожалуй, и заключалась основная ошибка хирургов, произ­водивших операцию. По-видимому, следует подумать о целесообразно­сти одной ламинэктомии при разгибательных повреждениях шейных позвонков, при которых совершенно закономерно компрессия наступает» передних отделах спинного мозга, а причина компрессии локализует­ся на передней стенке позвоночного канала. Может быть, в этих слу­чаях целесообразнее осуществлять переднюю декомпрессию.

Мы не строим иллюзий, что передняя декомпрессия спасла бы пост­радавшую и предотвратила трагический исход, потому что, к сржале-

,80


нию, при некоторых видах разгибательпых повреждений шейных по­звонков происходит тяжелое повреждение ткани спинного мозга в его передних отделах. В случаях осуществления ламинэктомии или при на­личии повреждений в задних отделах позвоночника при разгибательных повреждениях позвоночника полиостью утрачивается стабильность в ме­сте повреждения. Поэтому обычный задний спондилодез или комбиниро­ванный спондилодез в сочетании с проволочным швом оказывается не­состоятельным, так как не предотвращает возможности вторичного сме­щения. В этих случаях задняя внутренняя стабилизация поврежденного отрезка позвоночника имеет некоторые особенности. Эти особенности состоят в том, что, во-первых, должны быть использованы достаточно прочные в основном кортикальные трансплантаты, во-вторых, они долж­ны быть прочно фиксированы проволочными швами к дужкам позвон­ков выше и ниже повреждения. Для крепления трансплантатов к дуж­кам позвонков следует осторожно отделить от верхнего и нижнего краев каждой дужки прикрепляющиеся к ней желтые связки и оттеснить при­легающую твердую мозговую оболочку.

Предварительно тщательно и осторожно скелетируют боковые поверх­ности остистых отростков и дужки тех позвонков, к которым будут фик­сированы трансплантаты. Как упоминалось выше, должны быть обна­жены по две дужки выше и ниже места повреждения или дефекта поело ламинэктомии. С обнаженных дужек по их задней поверхности осторож­но снимают компактную кость и обнажают подлежащий спонгиозный слой. По бокам от остистых отростков на дужки укладывают достаточно прочные кортикальные костные трансплантаты, взятые из гребня боль-шеберцовой кости, и фиксируют проволочным швом к дужкам, от кото­рых, как упоминалось выше, предварительно отделены желтые связки. Для этого тонким элеватором, заведенным между передней поверхно­стью каждой дужки и задней поверхностью дурального мешка, дураль-ный мешок оттесняют кпереди настолько, чтобы можно было провести проволоку. Обвивной шов из тонкой проволоки, охватывающий перед­нюю поверхность каждой дужки и заднюю поверхность трансплантата на соответствующем уровне, справа и слева от линии остистых отростков прочно и надежно удерживает и фиксирует шейные позвонки, что и при­дает позвоночнику утраченную стабильность. Рану послойно ушивают. В зависимости от состояния пострадавшего, наличия или отсутствия со­путствующих повреждений в течение ближайших нескольких дней про­должается скелетное вытяжение за кости свода черепа, а в последующем накладывают хорошо отмоделированную краниоторакальную гипсовую повязку или же ее накладывают сразу. При отсутствии противопоказа­ний со стороны общего состояния пострадавшего по мере регресса невро­логических симптомов он может быть поставлен на ноги.

В послеоперационном периоде проводят симптоматическое медикамен­тозное лечение и вводят антибиотики. По показаниям, если возникает необходимость, назначают дегидратационную терапию.

Сроки внешней иммобилизации зависят от особенностей бывшего раз-гибательного повреждения, обширности и распространенности ламинэк­томии, степени надежности и прочности внутренней фиксации.

Сроки нетрудоспособности и прогноз повреждения в значительной сте­пени определяются характером повреждения спинного мозга и степенью выраженности остаточных неврологических симптомов. Чаще при этих повреждениях, осложненных заинтересованностью спинного мозга, прог­ноз мало благоприятен.


Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1115 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.009 сек.)