АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Разгибательные повреждения III—VII шейных позвонков

При лечении пострадавших с повреждениями шейного отдела позвоноч­ника неоднократно приходится встречаться с больными, у которых тяже­лые сшшальные расстройства вплоть до полного физиологического пере­рыва спинного мозга на уровне повреждения возникают при незначитель­ных, минимальных дислокациях позвонков, часто ограничивающихся небольшим передним смещением тела вышележащего позвонка..Необыч­ность наблюдаемой клинической картины усугубляется еще и тем, что у многих пострадавших с повреждением шейного отдела позвоночника, у которых рентгенологически выявляются значительно более грубые перед­ние смещения до ^]/2 или ³Д передне-заднего диаметра тела, неврологиче­ские расстройства минимальные или отсутствуют. Долгое время эти же­стокие повреждения спинного мозга при, казалось бы, безобидных повреждениях с минимальными рентгенологическими изменениями оста­вались загадкой и не находили объяснения. Симптоматика со стороны спинного мозга у этих пострадавших объяснялась изолированными его повреждениями, гематомиелией и т. п. Завеса тайны происхождения этих тяжелейших повреждений шейного отдела спинного мозга была приоткры­та Taylor и Blackwood (1948), описавшими механизм заднего смещения шейных позвонков, и Forsyth (1964), обстоятельно описавшим те измене­ния, которые возникают при разгибательных повреждениях шейного от­дела позвоночника.

Общепризнанным является мнение, что разгибательные повреждения позвоночника, в том числе среднего и нижнего шейного отдела, встреча­ются редко.

В 1964 г. Forsyth сообщил, что при ретроспективном анализе 159 по­страдавших с повреждениями шейного отдела позвоночника, наблю­давшихся им на протяжении 12 лет, разгибательный.механизм наси­лия имел место в половине случаев. Следовательно, разгибательные пов­реждения шейного отдела позвоночника встречаются часто и нередко сопровождаются тяжелейшими повреждениями спинного мозга.

Механизм. Разгибательные повреждения шейных позвонков возни­кают тогда, когда насилие, приложенное к подбородку, лицу или лбу по­страдавшего, одномоментно резко разгибает ничем не удерживаемый шейный отдел позвоночника. Разгибательный механизм повреждений шейных позвонков в последнее время все чаще наблюдается у автомоби­листов при внезапном резком торможении на большой скорости, когда голова резко отбрасывается назад. Ломающая сила действует на позвоноч­ник в направлении назад и вниз. Голова и шея при этом одномоментно и резко разгибаются, что и приводит к насильственному сближению сустав­ных и остистых отростков. Голова и вышележащий отрезок шеи продол­жают вращаться кзади вокруг фронтальной оси, проходящей через данные суставные отростки, что и приводит к разрыву передней продольной связ­ки. Далее или разрывается межпозвонковый диск, или происходит пере­лом тела вышележащего позвонка над его каудальной замыкательной пластинкой. Вышележащий отдел позвоночника, расположенный над ме­стом этого разрыва, смещается кзади, отрывая неповрежденную заднюю

продольную связку от задней поверхности тела нижележащего позвонка. На уровне повреждения спинной мозг оказывается зажатым между дуж­ками и задним углом каудальной замыкательной пластинки сместившего­ся кзади тела вышележащего позвонка в случае разрыва диска или задне-нижним углом тела при разрыве губчатой кости вблизи и параллельно каудальной замыкательной пластинки. Сдавлению и даже размозжению спинного мозга способствует и отделившаяся задняя про­дольная связка (рис. 38).

Так возникает разгиба-тельный «вывих» или пере-ломо-вывих шейных позвон­ков.

Как же объяснить перед­нее смещение позвонка, рас­положенного выше места повреждения при разгиба-тельном насилии? Ведь обычно такое смещение свой­ственно сгибательному на­силию. Forsyth (1964) объ­ясняет это направлением и характером ломающей силы. Разгибательное насилие на позвоночник действует не строго кзади, а кзади и вниз. Мгновенное его воздействие вызывает описанные выше повреждения. Продолжая свое действие, насилие при­водит к тому, что голова и верхний отрезок шеи продол­жают двигаться по эллипсо­видной кривой, которая и возвращает голову и верхний отрезок шеи в исходное по­ложение и даже перемещает их несколько кпереди. Этим и объясняется то положение, что жестокое повреждение спинного мозга сочетается с минимальными рентгенологическими находками, так как спондилография производится после окончания действия насилия, а повреждение спинного мозга возникло в момент его максимального воздействия.

В момент максимального воздействия разгибательного насилия при до­статочно прочной передней продольной связке может наступить перелом в области корней дужек, суставных отростков, в области дужек и остистых отростков (рис. 39). При продолжающемся действии насилия, преодоле­вающем прочность передней продольной связки, наряду с повреждением в задних элементах позвонков наступает ранее описанное повреждение и смещение. В этих случаях как в передних, так и в задних элементах по­звонков происходит наиболее тяжкое повреждение по типу сложного переломо-вывиха, тяжесть которого усугубляется полной нестабильностью в области повреждения, тогда как разгибательные повреждения без пе­релома задних элементов позвонков являются стабильными в положении сгибания.

Рис. 39. Профильная спондилограмма. Перелом остистого отростка при разгибательном повреждении С₆.

Наконец, если разгибательное насилие не в состоянии преодолеть проч­ность передней продольной связки, то повреждение ограничивается пере­ломом в указанных выше задних элементах позвонков.

Рентгенография. Описанные выше изменения, возникающие при разгибательных повреждениях шейных позвонков, объясняют те мини­мальные находки, которые удается обнаружить при спондилографии. На

боковой спондилограмме

обычно чаще отмечается не­значительное переднее сме­щение тела позвонка, распо­ложенного над областью пов­реждения. Иногда это перед­нее смещение может быть более значительным. Весьма характерным является от­рыв небольшого кусочка ко­стной ткани от передне-нижнего угла сместившегося кпереди позвонка, который соответствует уровню разры­ва передней продольной связки. В задних элементах позвонков можно отметить перелом корней дужек или дужки, самой дужки или ос­тистого отростка. Наиболее характерным повреждени­ем задних элементов позвон-

Рис. 41. Разгибательнэе повреждение шейного отдела позвоночника. Болезнь Фо-

рестье. Больной Ч., 78 лет.

а — профильная спондилограмма, б — скиаграмма.

ков является вывих или переломо-вывих задне-нижнего суставного отро­стка вышелжащего позвонка в отличие от сгибательных повреждений, при которых чаще встречаются переломы передне-верхнего суставного от­ростка нижележащего позвонка (рис. 40).

Клиника. Клиническая картина разгибательных повреждений шей­ного отдела позвоночника характеризуется проявлением различной степе­ни интенсивности неврологических расстройств. Симптомы повреждения спинного мозга могут быть минимальными, но, что бывает чаще, могут быть крайне тяжелыми вплоть до моментального развития тетраплегии. Встречаются разгибательные повреждения и без неврологических рас­стройств.

Правильному распознаванию разгибательных повреждений помогают выяснение обстоятельств травмы, наличие кровоподтеков, ссадин, ушибов на подбородке, лицз, в области лба. Характер повреждения окончательно уточняется профильной спондилограммой.

Ч., 78 лет, в момент резкого торможения автомашины, шедшей с большой скоро­стью, когда голова его была откинута назад, почувствовал боль в области шеи. На короткое время потерял сознание. Доставлен в стационар сразу же после полученной травмы с диагнозом «сотрясение головного мозга», по поводу которого и получал ле­чение. На профильной рентгенограмме, произведенной на 5-е сутки после поступле­ния, было обнаружено, что резко утолщенная, окостеневшая передняя продольная связка разорвана на уровне межпозвонкового диска С₆—С₇. Тела VI и VII шейных по­звонков веерообразно разошлись, между ними имеется клиновидный дефект с основа­нием клина, обращенного кпереди. Диагностирован разгибательный «вывих» VI шей­ного позвонка. Болезнь Форестье (рис. 41).

У данного больного клиника разгибательного повреждения шейного от­дела позвоночника была настолько мягкой и не выраженной, что диагноз поставили спустя несколько суток после бывшей травмы. Незначительные клинические проявления и отсутствие неврологических симптомов в этом случае, по-видимому, следует объяснить наличием болезни Форестье, кото­рая оказалась спасительной для пострадавшего. По-видимому, значитель­ная часть разгибательного насилия была истрачена на разрыв утолщен­ной и окостеневшей передней продольной связки с последующим разры­вом межпозвонкового диска, что и предотвратило возникновение свойственного этому повреждению дальнейшего смещения позвонков, от­слойку задней продольной связки и сдавление, а может быть, и размоз-жение спинного мозга, так как величина насилия была значительной.

Приведенное наблюдение характеризует собой легкие, не выраженные клинические проявления разгибательного повреждения позвоночника, ко­торые наблюдаются и у молодых здоровых людей при небольшой величи­не разгибательного насилия. Чаще при разгибательных повреждениях шейных позвонков наблюдается значительно более тяжелое клиническое течение с выраженными тяжелыми неврологическими расстройствами.

Т., 37 лет, была доставлена в стационар с наличием тетраплегии. За 3 часа до поступления пострадавшая оступилась в темноте и упала с крыльца высотой в 2 м. Сразу же возникла резкая боль в шее, «исчезли» туловище, руки и ноги. До рассвета вынуждена была пролежать на улице, так как не могла передвигаться и даже позвать кого-либо на помощь. Дежурным врачом клинической больницы при поступлении пострадавшей отмечено: ушибы и ссадины на подбородке и лице, болезненность и не­которая припухлость в задне-нижних отделах шеи, болезненность при движениях го­ловой и шеей, картина перерыва спинного мозга в нижнем шейном отделе. На произ­веденной спондилограмме костных повреждений и смещений не обнаружено. Имею­щиеся неврологические изменения расценены как следствие закрытого внутриканаль-ного повреждения спинного мозга, по-видимому, вследствие гематомиелии, возникшей при падении.

Пострадавшая уложена на спину. Иммобилизация и разгрузка шейного отдела позвоночника вытяжением с помощью петли Глиссона. Симптоматическое медикамен­тозное лечение. На 2-е сутки появились пролежни в области крестца и пяток. Прово­димое лечение не способствовало улучшению состояния больной. При осмотре на 5-е сутки после травмы заподозрено разгибательное повреждение шейного отдела позво­ночника. Повторный просмотр спондилограммы позволил обнаружить переднее сме­щение тела VI шейного позвонка кпереди на 1,5—2 мм, что и подтвердило предпола­гаемый диагноз.

Прогрессирующее ухудшение в состоянии пострадавшей явилось показанием для срочного, неотложного оперативного вмешательства. Под эндотрахеальным наркозом с управляемым дыханием с предварительно наложенным скелетным вытяжением за кости свода черепа была произведена ламинэктомия IV, V, VI и VII шейных позвон­ков. Твердая мозговая оболочка синюшна, застойна и напряжена, вяло пульсирует. Дуральный мешок выбухает в костный дефект дужек. После вскрытия твердой мозго­вой оболочки излился ликвор без примеси крови. Напряжение дурального мешка исчезло. Зонд свободно проходит в заднем и боковых субарахноидальных простран­ствах в краниальном и каудальном направлениях. Твердая мозговая оболочка ушита. Осуществлена стабилизация проволочным швом. К моменту окончания оперативного вмешательства пульсация дурального мешка улучшилась.

В послеоперационном периоде продолжено скелетное вытяжение за кости свода черепа в положении больной на спине, симптоматическое медикаментозное лечение. Через 5 часов после окончания операции при явлениях восходящего отека спинного мозга с переходом отека на его ствол наступила смерть.

На сагиттальном распиле извлеченного препарата шейного отдела позвоночника обнаружен дефект дужек 4 позвонков после ламинэктомии; проволочный шов удов­летворительно фиксирует поврежденный отрезок позвоночника. Разрыв передней про­дольной связки на уровне межпозвонкового диска VI—VII шейных позвонков с отры­вом небольшого участка костной ткани в области передне-верхнего угла VII шейного позвонка. Тело VI шейного позвонка незначительно смещено кпереди. Линия повреж­дения кзади идет несколько выше каудальной замыкальной пластинки тела VI шей-76

Рис. 42. Препараты шейного отдела позвоночника больной Т., 37 лет, погибшей от раз­гибательного повреждения позвоночника.

а — дефект дужек после ламинэктомии, дуральный мешок выбухает в костный дефект дужек, виден проволочный шов. передние отделы спинного мозга сдавлены, отслоившейся задней продольной связкой, костным детритом и массами разорванного диска; б — то же, вид сзади.

ного позвонка по губчатой кости. Имеется значительная отслойка задней продольной связки выше и ниже уровня повреждения. Отслоенный участок задней продольной связки смещен кзади излившейся кровью, массами пульпозного ядра, разорванного межпозвонкового диска и небольшими фрагментами губчатой костной ткани. В этом месте дуральный мешок спереди сдавлен отслоенной задней продольной связкой и прилежащими к ней спереди образованиями. Сзади дуральный мешок выбухает в костный дефект дужек, возникший после ламинэктомии. В области верхнего и нижне­го краев дефекта задние отделы дурального мешка сдавлены прилежащими дужками. Передние отделы спинного мозга на уровне повреждения размяты. При осмотре из­влеченного препарата позвоночника до его распиливания в сагиттальной плоскости сзади виден дефект дужек, в который выбухает дуральный мешок, и проволочный шов, фиксирующий область повреждения (рис. 42).

Смерть пострадавшей после ламннэктомии, по-видимому, наступила в результате быстро наступившего пролабирования спинного мозга в кост­ный дефект дужек, вызванного операционной травмой и усугубившимся восходящим отеком спинного мозга.

На недостатках произведенного оперативного вмешательства мы оста­новимся несколько позже, при описании способов оперативного лечения разгибательных повреждений позвоночника.

Приведенное клиническое наблюдение является весьма типичным для разгибательных повреждений шеи по механизму возникновения, клиниче-

ским проявлениям, диагностической ошибке, допущенной в первые днет наблюдения за пострадавшей, и тем морфологическим изменениям, кото­рые были обнаружены на изъятом препарате.

Приведенные выше клинические наблюдения характеризуют две край­ние степени клинических проявлений разгибательных повреждений поз­воночника, между которыми могут иметь место промежуточные формы^ наблюдаемые в клинической практике.

Таким образом, распознать разгибательное повреждение шейного отде­ла позвоночника можно на основании: наличия кровоподтеков, ссадин и других следов ушиба в области лица, подбородка и лба, явившихся след­ствием падения пострадавшего на голову или падения тяжести на голову пострадавшего; наличия болезненности в задних отделах шеи, локальной болезненности и наличия припухлости в задне-боковых отделах шеи; ограничения подвижности шеи и головы, усиления болей при движениях и различной степени нестабильности шейного отдела позвоночника.

При повреждениях шейного отдела позвоночника Kienbock различает три степени нестабильности: тяжелую среднюю и легкую.

Тяжелая степень характеризуется наличием симптома «гильотинирова­ния», выражающегося в невозможности удержать голову и падении ее наподобие падения головы у гильотинированного. Этот симптом возника­ет при тяжелых повреждениях шейного отдела позвоночника с крайней степенью нестабильности и тяжелейшим повреждением спинного мозга.

Средняя степень нестабильности находит свое выражение в том, что пострадавший может удержать голову только с дополнительной внешней опорой — он поддерживает голову в вертикальном положении своими руками.

Легкая степень нестабильности проявляется в том, что пострадавший удерживает свою голову без дополнительной внешней опоры только в оп­ределенном, строго заданном положении. При попытке изменить положе­ние головы стабильность нарушается. Если требуется изменить положение головы, даже легкий поворот ее для того, чтобы посмотреть в сторону, он не поворачивает голову в нужном направлении, как это обычно делают здоровые люди, а поворачивается всем туловищем. Такое состояние пост­радавшего Wagner и Stolper образно назвали «головой статуи».

Наличие корешковых и особенно спинномозговых, чаще тяжелых сим­птомов в сочетании с описанными выше рентгенологическими изменения­ми, основными из которых являются незначительное переднее, иногда еле улавливаемое смещение и отрыв небольшого участка костной ткани в месте разрыва передней продольной связки, делают диагноз разгиба-тельного повреждения шейного отдела позвоночника достоверным.

Лечение разгибательных повреждений III—VII шей­ных позвонков. Выбор метода лечения разгибательных повреждений шейного отдела позвоночника зависит от степени клинических проявле­ний, отображающих анатомические и физиологические сдвиги, вызванные травмой. Следует подчеркнуть, что обычно разгибательные повреждения, за исключением случаев с тяжелыми повреждениями задних опорных структур, а это встречается не столь часто, являются стабильными при придании шейному отделу положения сгибания. Это во многом и опреде­ляет выбор метода лечения.

При незначительном переднем смещении тела вышележащего позвонка, незначительном минимальном проявлении неврологических симптомов или их полном отсутствии лечение ограничивается иммобилизацией кранио-торакальной повязкой или гипсовым воротником типа Шанца на 3—6 ме-78

сяцев. Прогноз в этих случаях, как правило, благоприятен. Обычно через 4—6 месяцев рентгенологически выявляется спонтанный передний кост­ный блок за счет обызвествления передней продольной связки.

При наличии более выраженного переднего смещения производят вправ­ление или одномоментно ручным способом путем придания нужной экс­тензии, или вытяжением с помощью петли Глиссона, или скелетным вы­тяжением за кости свода черепа. Тягу направляют по длинной оси позво­ночника и несколько кзади. По достижении вправления осуществляют иммобилизацию одним из упомянутых выше способов.

При наличии выраженной нестабильности вытяжение противопоказано. В этих случаях следует осуществить внешнюю или внутреннюю иммоби­лизацию.

При выраженной нестабильности позвоночника с наличием неврологи­ческих расстройств показаны ревизия содержимого позвоночного канала и внутренняя иммобилизация. Это достигается оперативным вмешатель­ством. Необходимость надежной внутренней иммобилизации при неста­бильных повреждениях очевидна и понятна. При относительно стабиль­ных разгибательных повреждениях шейных позвонков, при которых тре­буется ревизия содержимого позвоночного канала, а следовательно, и ла-минэктомии, необходимость первичной ранней внутренней иммобилизации диктуется тем, что в процессе ламинэктомии удаляются задние опорные структуры позвонков, придающие стабильность позвоночнику, и повреж­дение превращается в нестабильное. Попытки закрытого вправления сме­стившихся позвонков в этих случаях мы считаем рискованными. Закры­тое вправление может быть затруднено наличием свободных костных фрагментов в области корней дужек или суставных отростков, а главное, оно не обеспечивает возможности ревизии содержимого позвоночного ка­нала. В процессе закрытого вправления не исключается возможность до­полнительного вторичного повреждения спинного мозга.

Предоперационная подготовка, обезболивание, положение пострадавше­го на операционном столе аналогичны описанному при операции окципи-тоспондилодеза (см. стр. 44). Совершенно обязательно предварительное наложение скелетного вытяжения за кости свода черепа.

Задним срединным доступом по линии, соединяющей верхушки остис­тых отростков, на нужном протяжении строго по средней линии послой­но рассекают мягкие ткани. Обнажают область повреждения. Скелетиру-ют остистые отростки и дужки так, чтобы выше и ниже места поврежде­ния были обнажены по крайней мере по две дужки. На нужном протяжении осуществляют ламинэктомию.

Техника ламинэктомии общеизвестна, обратим лишь внимание на следующие моменты. Длина кожного разреза диктуется уровнем ла­минэктомии и степенью выраженности подкожножировой клетчатки и подлежащей мускулатуры. Так как в шейном отделе верхушки су­ставных отростков расположены довольно глубоко и прикрыты мощной шейной мускулатурой, разрез следует вести строго по средней линии через выйную связку, бедную сосудами. Скелетирование остистых от­ростков шейных позвонков представляет некоторые трудности вследст­вие раздвоения их верхушек. Не менее трудно и скелетирование дужек шейных позвонков ввиду их подвижности и относительно малой проч­ности. Скелетирование следует вести поднадкостнично с минимальным использованием скальпеля. После рассечения надкостницы отслойку мягких тканей от боковых поверхностей остистых отростков и дужек производят при помощи достаточно широкого распатора или, лучше,

.долота. И. С. Бабчин рекомендует производить отслойку тупо через марлевый шарик. Не отслоенные при этом мелкие сухожилия и мышцы, прикрепляющиеся к остистым отросткам и дужкам, подсекают ножни­цами. Отслойку мягких тканей производят по обеим сторонам. Для оста­новки кровотечения пространство между остистыми отростками и дуж­ками с одной стороны и отслоенными мягкими тканями — с другой туго тампонируют марлевыми тампонами, смоченными горячим физиологи­ческим раствором. Кровотечение из более крупных, обычно венозных сосудов останавливают электрокоагуляцией.

Остистые отростки скусывают у их оснований при помощи изогнутых или штыкообразных кусачек и после отсечения удерживающих их свя­зок удаляют. При помощи костных кусачок с большими округлыми губками дополнительно удаляют костную ткань в области основания остистых отростков. В одном месте с помощью кусачек костную ткань истончают и удаляют настолько, что образуется дефект в кости. Через этот дефект с помощью ламинэктома производят постепенное скусыва-ние дужек — ламинэктомию. Следует быть внимательным при удалении латеральных отделов дужек вблизи их корней, где имеются неспадаю­щиеся венозные стволы. Особой осторожности все эти манипуляции требуют в условиях поврежденного позвоночника. Обнаженная эпиду-ральная клетчатка чаще всего имбибирована кровью и не имеет при­сущей ей в норме желтоватой окраски. Клетчатку отделяют узкой моз­говой лопаткой и отслаивают в стороны. Обнажают твердую мозговую оболочку. При ее рассечении следует избегать повреждения подлежа­щей паутинной оболочки. Вскрытие дурального мешка производят при наличии необходимости осмотреть спинной мозг.

По вскрытии позвоночного канала производят тщательный осмотр области повреждения. Удаляют свободные мелкие костные фрагменты и участки разорванных связок. Особого внимания требуют ревизия пе­редней стенки позвоночного канала и устранение причин, вызывающих компрессию передних отделов спинного мозга. При невозможности осу­ществить это через задний доступ следует. после надежной внутренней иммобилизации поврежденного отрезка позвоночника прибегнуть к пе­редней декомпрессии.

У пострадавшей Т. в приведенном выше наблюдении (см. стр. 76) с разгибательным повреждением шейных позвонков и тетраплегией был выполен, казалось бы, полный объем вмешательства, отвечающий как ортопедическим, так и нейрохирургическим требованиям. Вместе с тем на извлеченном препарате позвоночника было обнаружено, что, не-хшотря на декомпрессивную ламинэктомию и достигнутое вправление, компрессия передних отделов спинного мозга не была устранена. Со­здается впечатление, что произведенная ламинэктомия даже ускорила развязку и дополнительным травмированием поврежденного спинного мозга, и пролабированием его в костный дефект дужек за счет отека.

В этом, пожалуй, и заключалась основная ошибка хирургов, произ­водивших операцию. По-видимому, следует подумать о целесообразно­сти одной ламинэктомии при разгибательных повреждениях шейных позвонков, при которых совершенно закономерно компрессия наступает» передних отделах спинного мозга, а причина компрессии локализует­ся на передней стенке позвоночного канала. Может быть, в этих слу­чаях целесообразнее осуществлять переднюю декомпрессию.

Мы не строим иллюзий, что передняя декомпрессия спасла бы пост­радавшую и предотвратила трагический исход, потому что, к сржале-

,80

нию, при некоторых видах разгибательпых повреждений шейных по­звонков происходит тяжелое повреждение ткани спинного мозга в его передних отделах. В случаях осуществления ламинэктомии или при на­личии повреждений в задних отделах позвоночника при разгибательных повреждениях позвоночника полиостью утрачивается стабильность в ме­сте повреждения. Поэтому обычный задний спондилодез или комбиниро­ванный спондилодез в сочетании с проволочным швом оказывается не­состоятельным, так как не предотвращает возможности вторичного сме­щения. В этих случаях задняя внутренняя стабилизация поврежденного отрезка позвоночника имеет некоторые особенности. Эти особенности состоят в том, что, во-первых, должны быть использованы достаточно прочные в основном кортикальные трансплантаты, во-вторых, они долж­ны быть прочно фиксированы проволочными швами к дужкам позвон­ков выше и ниже повреждения. Для крепления трансплантатов к дуж­кам позвонков следует осторожно отделить от верхнего и нижнего краев каждой дужки прикрепляющиеся к ней желтые связки и оттеснить при­легающую твердую мозговую оболочку.

Предварительно тщательно и осторожно скелетируют боковые поверх­ности остистых отростков и дужки тех позвонков, к которым будут фик­сированы трансплантаты. Как упоминалось выше, должны быть обна­жены по две дужки выше и ниже места повреждения или дефекта поело ламинэктомии. С обнаженных дужек по их задней поверхности осторож­но снимают компактную кость и обнажают подлежащий спонгиозный слой. По бокам от остистых отростков на дужки укладывают достаточно прочные кортикальные костные трансплантаты, взятые из гребня боль-шеберцовой кости, и фиксируют проволочным швом к дужкам, от кото­рых, как упоминалось выше, предварительно отделены желтые связки. Для этого тонким элеватором, заведенным между передней поверхно­стью каждой дужки и задней поверхностью дурального мешка, дураль-ный мешок оттесняют кпереди настолько, чтобы можно было провести проволоку. Обвивной шов из тонкой проволоки, охватывающий перед­нюю поверхность каждой дужки и заднюю поверхность трансплантата на соответствующем уровне, справа и слева от линии остистых отростков прочно и надежно удерживает и фиксирует шейные позвонки, что и при­дает позвоночнику утраченную стабильность. Рану послойно ушивают. В зависимости от состояния пострадавшего, наличия или отсутствия со­путствующих повреждений в течение ближайших нескольких дней про­должается скелетное вытяжение за кости свода черепа, а в последующем накладывают хорошо отмоделированную краниоторакальную гипсовую повязку или же ее накладывают сразу. При отсутствии противопоказа­ний со стороны общего состояния пострадавшего по мере регресса невро­логических симптомов он может быть поставлен на ноги.

В послеоперационном периоде проводят симптоматическое медикамен­тозное лечение и вводят антибиотики. По показаниям, если возникает необходимость, назначают дегидратационную терапию.

Сроки внешней иммобилизации зависят от особенностей бывшего раз-гибательного повреждения, обширности и распространенности ламинэк­томии, степени надежности и прочности внутренней фиксации.

Сроки нетрудоспособности и прогноз повреждения в значительной сте­пени определяются характером повреждения спинного мозга и степенью выраженности остаточных неврологических симптомов. Чаще при этих повреждениях, осложненных заинтересованностью спинного мозга, прог­ноз мало благоприятен.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1114 | Нарушение авторских прав