АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Оперативное лечение некоторых ортопедических последствий ламинэктомии

Лечение ортопедических последствий ламинэктомии является довольно трудным и сложным. Далеко не всем больным этой категории необходимо оперативное лечение. Во многих случаях систематическое физико-бальнео-лечение, периодически повторяемые курсы массажа, внешняя иммобили­зация в виде различных съемных ортопедических корсетов, соответствую­щий режим труда и быта позволяют больным термимо относиться к свое­му недугу и сносно существовать. Однако некоторые категории этих боль­ных по чисто медицинским показаниям и значительно реже по социальным не могут довольствоваться упомянутым выше лечением и нуждаются в более активном — оперативном лечении. Особенно остро встает вопрос о целесообразности оперативного лечения нри следующих двух обстоя­тельствах: при выраженной нестабильности позвоночника, сочетающейся с тяжелым болевым синдромом и при выраженной или прогресирующей деформации повзоночника.

Оперативное лечение выраженной нестабильности. Целью вмешатель­ства является устранение избыточной мобильности позвоночника путем иммобилизации. Этим не только ликвидируется нестабильность, но и уст­раняется болевой синдром. Следовательно, в принципе любой способ спондилодеза, которым удается достигнуть иммобилизации позвоночника, приемлем как метод лечения нестабильности. Свое отношение к различ­ным вариантам заднего спондилодеза на ламинэктомированном позвоноч­нике мы высказали в разделе об оперативной профилактике ортопеди­ческих последствий ламинэктомии. Тем более различные модификации заднего спондилодеза нецелесообразны при лечении уже развившейся и существующей нестабильности. Методом выбора лечения этого патоло­гического состояния позвоночника мы считаем передний спондилодез. Техника переднего спондилолеза на различных уровнях позвоночника описана выше (см. стр. 255).

При выраженной и длительно существующей нестабильности позвоноч­ника мы прибегаем к атипичному переднему спондилодезу. Необходи­мость атипичной методики вызывается тяжелейшими дегенеративными

изменениями в межпозвонковых дисках, которые не только полностью утрачивают свою рессорную функцию, но и проявляют полнейшую не­состоятельность как факторы, обеспечивающие удержание одного позвон­ка относительно другого. Грубо выраженная инклинация суставных от­ростков вследствие потери дисками своей объемности и высоты приводит к перерастяжению капсулы синовиальных суставов и уменьшению вер­тикального диаметра межпозвонковых отверстий.

Из работ Hirsh (1966) известно, что растяжение суставной сумки си­новиальных суставов приводит к возникновению тяжелейшего синдрома люмбальгии.

В процессе оперативных вмешательств нам приходилось наблю­дать значительную подвижность позвонков одного относительно дру­гого на протяжении бывшей ламинэктомии. Следовательно, в процессе осуществления переднего спондилодеза в этих случаях мало добиться только образования переднего костного блока; необходимо попытаться нормализовать анатомические взаимоотношения между отдельными по­звонками в их уцелевших задних отделах. Это в какой-то степени и до­стигается атипичным передним спондилодезом.

Атипичный передний с п о н д и л о д е з поясничного и пояснично-грудного отделов позвоночника. Показанием к операции является грубо выраженная нестабильность поясничного и пояснично-грудного отделов позвоночника с далеко зашедшими деге­неративными изменениями.

Положение больного на операционном столе— на спине. Обезболивание общее.

Оперативный доступ применяют в зависимости от уровня и протяжен­ности спондилодеза: левосторонний парамедиальный внебрюшинный на пояснично-крестцовом и поясничном отделах (до II поясничного позвон­ка включительно); левосторонний передне-наружный внебрюшинный с резекцией одного ребра на пояснично-крестцовом и поясничном от­делах (включая XII грудной позвонок); чресплевральный с диафрагмо-томией при поражении пояснично-грудпого отдела на протяжении от II поясничного позвонка и краниальнее.

Техника обнажения перечисленных выше отделов детально описана в разделе об оперативном лечении свежих повреждений позвоночника. Ли­нейным разрезом ближе к левому краю тел позвонков рассекают перед­нюю продольную связку. Длина разреза зависит от планируемой про­тяженности спондилодеза. В зону спондилодеза вовлекают не менее од­ного позвонка, расположенного краниальнее и каудальнее границы ла-мипэктомии. Концы линейного разреза поворачивают под прямым углом вправо и продолжают в поперечном направлении до правой боковой по­верхности тел позвонков. Тонким острым остеотомом отслаивают лоскут передней продольной связки так, чтобы вместе с ней отошли в виде от­дельных тонких пластинок участки компактной кости тел позвонков, т. е. фактически производят субпериостальную декортикацию тел позвон­ков по Л. И. Шулутко. Отслоенный лоскут передней продольной связки на правом основании в виде фартука отбрасывают вправо. Обнажают переднюю поверхность тел позвонков и фиброзных колец межпозвонко­вых дисков. При помощи дискотома рассекают фиброзные кольца меж­позвонковых дисков. Дегенеративно измененные межпозвонковые диски отслаивают от замыкательных пластинок тел смежных позвонков и вме­сте с гиалиновыми пластинками удаляют. Остатки вещества межпозвон­ковых дисков — их задне-наружные отделы дополнительно удаляют при

помощи костных ложек, затем удаляют замыкательные пластинки, огра­ничивающие межпозвонковые промежутки. Обнажают губчатую кость на каудальных и кранильных поверхностях тел позвонков.

При помощи долот и костных кусачек формируют продольный паз че­рез тела позвонков и межпозвонковые пространства, длина которого со­ответствует протяженности спондилодеза, ширина — примерно Vs попе­речника тела позвонка, а глубина—1,5—2 см. Кровотечение из обна­женной губчатой кости останавливают тампонадой марлевыми салфет­ками, смоченными горячим физиологическим раствором. В отдельных случаях используют воск для остановки кровотечения из вскрытых ве­нозных синусов тел позвонков. В межпозвонковые пространства уклады­вают фигурные спонгиозные аутотрансплантаты, взятые из гребня крыла подвздошной кости.

Эти трансплантаты имеют П-образную форму и не препятствуют ук­ладке трансплантата в продольный паз. Фигурные трансплантаты плотно выполняют часть межпозвонкового пространства, когда по­ясничный отдел находится в положении гиперлордоза, высота меж­позвонковых пространств в конечном итоге несколько увеличивается и приближается к нормальной. Этим в известной степени нормали­зуются анатомические взаимоотношения в задних отделах позвоночника (рис.118).

Исследования, проведенные в нашей клинике на трупах (В. П. Мотов), показали, что при таком расклинивании вертикальный диаметр межпоз­вонковых пространств увеличивается до 1 мм.

Продольный паз, идущий по длиннику позвоночника, выполняют ри­гидным компактно-спонгиозным аутотрансплантатом или, что несколько хуже, гомотрансплантатом из гребня крыла подвздошной кости или из гребня болыпеберцовой кости. Этот трансплантат укладывают компакт­ной поверхностью вентрально, а спонгиозной — дорсально. Он должен плотно войти в продольный паз, хорошо выполнить его и прочно удер­живаться. Лоскут передней продольной связки укладывают поверх транс­плантата и фиксируют отдельными капроновыми швами. При таком ати­пичном спондилодезе обнажается значительная поверхность губчатой ко­сти тел позвонков, которая соприкасается с интимно прилегающим к ней костным трансплантатом. Это создает условия для образования массив­ного переднего костного блока в области бывшей ламинэктомии.

По ходу операции осуществляют тщательный гемостаз. Рану послойно ушивают, вводят антибиотики. В процессе операции своевременно и пол­ноценно восполняют кровопотерю.

Уход за больным в первые послеоперационные дни аналогичен веде­нию после оперативных вмешательств на поясничном отделе позвоноч­ника, на чем мы останавливались выше. Требуются самое пристальное внимание к больному и профилактика послеоперационных осложнений. Сразу же после окончания операции больного помещают в заранее изго­товленную заднюю гипсовую кроватку, в которой он находится на про­тяжении 4—6 месяцев.

В первые недели и месяцы особенно осторожно и бережно следует поворачивать его и вынимать из кроватки для осуществления туале­та и ухода за кожей с целью предупреждения возможного смещения трансплантатов и позвонков.

Только после рентгенологически выявленных признаков образования переднего костного блока больной может быть поднят в вертикальное положение в большом гипсовом корсете, в котором он должен находиться

Рис. 118. Атипичный передний спондилпдсз поясничного отдела позвоночника (схема). _а _ линия сечения передней продольной связки; б — передняя продольная связка отслоена; _s _ удалены поращенные мсжпозвонковые диски; г — сформирован продольный паз; 9 — в мёжпозвонковые дефекты уложены фигурные костные трансплантаты; е — в продольный паз уложен компактный ригидный костный трансплантат; ж — передняя продольная связка

ушита.

еще не менее 10—12 месяцев. Только после образования выраженного переднего костного блока может быть прекращена внешняя иммобилиза­ция.

Оперативное лечение деформаций в поясничном и поясн и чно-г рудном отделах после ламинэктомии. Для оперативного лечения деформаций позвоночника, возникших в ре­зультате бывшей ламинэктомии, мы производим сегментарную вертебро-томию.

Как метод оперативной коррекции кифотических, а затем кифосколио-тических и сколиотических деформаций позвоночника сегментарная вер-тебротомия была предложена, обоснована, разработана и осуществлена нами в клинике в 1961 г. Суть этого оперативного вмешательства заклю­чается в оригинальном новом принципе коррекции деформаций позво­ночника. Все ранее известные способы и методы оперативной коррекции деформаций позвоночника основывались на принципе укорочения более

длинной, выпуклой стороны деформации путем различного вида вмеша­тельств (клиновидная вертебротомия, клиновидная резекция позвонков, корригирующая вертебротомия и т. д.). Оперативные вмешательства, основанные на принципе укорочения более длинной поверхности дефор­мированного позвоночника, имеют один общий, с нашей точки зрения весьма существенный, недостаток, состоящий в необходимости вскрытия на большем или меньшем протяжении позвоночного канала и, следова­тельно, непосредственного контакта с обнаженным дуральным мешком и его содержимым.

Неизбежно возникающая в процессе коррекции дислокация спинного мозга в позвоночном канале, целостность стенок которого нарушена вмешательством, чревата возможными осложнениями. Методы, осно­ванные на принципе укорочения более длинной поверхности деформи­рованного позвоночника, совершенно неприменимы при деформациях в области ранее бывшей ламинэктомин из-за наличия мощных рубцовых сращений между дуральным мешком и внутренней стенкой позвоночного канала.

Предложенная нами сегментарная вертебротомия основана на совершен­но противоположном принципе — принципе удлинения более короткой — вогнутой поверхности деформированного позвоночника. Как показывает название, суть сегментарной вертебротомии сводится к рассечению пе­редних отделов позвоночника на отдельные сегменты без вскрытия позво­ночного канала и последующей коррекции позвоночника за счет вееро­образного расхождения их.

Впервые эта операция была произведена нами у девочки подростка для коррекции грудного кифоза, возникшего на почве множественного врожденного блока грудных позвонков.

Задачей предпринимаемой сегментарной вертебротомии для коррекции деформаций позвоночника является исправление имеющейся деформации, предотвращение возможности ее рецидива и надежная стабилизация позвоночника.

Обезболивание — общее. Положение больного на операционном столе зависит от избранного оперативного доступа.

Выбор оперативного доступа диктуется уровнем предстоящей сегмен­тарной вертебротомии. Может быть использован парамедиальный вне-брюшинный доступ, передне-наружный внебрюшинный доступ с резек­цией одного из нижних ребер, чресплевральиый с диафрагмотомией и чрезплевральный. Обнажают передний отдел позвоночника на протя­жении деформации и бывшей ламинэктомии. Обязательно должны быть обнажены и доступны для манипуляций позвонки, расположенные выше и ниже бывшей ламинэктомии. С помощью резекционного ножа, диско-тома или остеотома рассекают передние отделы позвоночника па уровне измененных межпозвонковых дисков в поперечном направлении на про­тяжении всего их передне-заднего диаметра. Количество уровней сечения зависит от протяженности бывшей ламинэктомии и деформации. Обычно мы производим от 4 до 8 сечений (рис. 119).

Вместе с межпозвонковыми дисками в поперечном направлении рас­секают и сморщенную, рубцово измененную переднюю продольную связ­ку. Этих манипуляций достаточно для коррекции деформированного поз­воночника. Для обеспечения последующей стабилизации позвоночника в положении достигнутой коррекции следует создать условия для воз­никновения переднего костного блока. Для этого на уровнях произведен­ного поперечного рассечения передней продольной связки и межпозвон-

ковых дисков с каудальных и краниальных поверхностей тел смежных позвонков удаляют остатки измененных межпозвонковых дисков вместе с замыкательными пластинками так, что обнажается губчатая кость тел позвонков. Костные трансплантаты, уложенные в межпозвонковые про­межутки, удержат позвоночник в положении достигнутой коррекции и обеспечат условия для образования переднего костного блока. Вопрос о необходимости перевязки сегментарных сосудов решается индивиду­ально в каждом отдельном случае.

Рис. 119. Сегментарная вертебротомия (схема).

а ~ линия кожного разреза для обнажения грудного отдела позвоноч­ника- б — обнажены поврежденные позвонки, обозначена линия семенил передней продольной связки; в — при помощи тонкого широкого остеото-ма производится сегментарная вертебротомпя.

По окончании манипуляций на позвоночнике и тщательного гемостаза приступают к одномоментной коррекции деформированного отдела поз­воночника.

Вначале, при первых операциях, мы но производили одномоментной коррекции позвоночника из-за боязни неблагоприятных воздействий па спинной мозг, контро­лировать состояние которого не представляется возможным вследствие наркоза и выключения сознания больного. На первых порах мы осуществляли постепенную кор­рекцию с помощью гамачков. Но мере накопления опыта мы убедились в безопас­ности разумно проводимой одномоментной коррекции.

Коррекцию позвоночника осуществляют в положении больного на спи­не так, чтобы нершина кифоза находилась на валике операционного стола. Осторожно и медленно поднимают валик операционного стола. По мере увеличения высоты валика тела позвонков, находящиеся в зоне произ­веденной сегментарной вертебротомии, веерообразно расходятся. Меж­позвонковые дефекты приобретают клиновидную форму с основанием клина, обращенного вентралыю. Становится видимым исправление имев­шейся деформации, и вогнутая вентральная поверхность позвоночника приобретает линейную форму. Дальнейшим увеличением высоты валика достигается некоторая гиперкоррекция. В условиях ранее ламинэктоми-

Рис. 120. Больная К., 16 лет. Грубый кифоз пояснично-грудпого отдела позвоночника

о явлениями нижнего спастического парапарсза и болевым синдромом, возникшие

после ламинэктомии XII грудного — I, II поясничных позвонков.

а — профильная спондилограмма до операции; б — профильная спондилограмма после сегмен­тарной вертебротомии, одномоментной коррекции и переднего спондилодеза; полная коррек­ция деформации, передний костный блок, регресс неврологических симптомов.

рованного позвоночника коррекция идет плавно и легко, так как отсут­ствуют задние элементы позвонков, которые в некоторой степени могут этому препятствовать.

Удержание позвоночника в положении достигнутой коррекции и со­здание условий для возникновения переднего костного блока в после­дующем достигаются путем помещения в межпозвонковые пространства костных трансплантатов. Лучше использовать аутотрансплантаты, но возможно использование и гомокости. Аутотрансплантаты берут из зад­них отделов гребня крыла подвздошной кости. Они должны быть доста­точно прочными и мощными. Количество их зависит от количества уров­ней рассечения позвоночника.

Трансплантаты имеют форму трапеций, величина большего основания которых должна быть равна величине основания клиновидного дефекта межпозвонковых пространств. Передне-задний диаметр трансплантата должен соответствовать ²/₃ величины передне-заднего диаметра тел поз­вонков. Между ним и передней поверхностью дурального мешка, покры­того задней продольной связкой, должно быть резервное пространство. Опасность смещения трансплантата кзади и возможность сдавления ду-

рального мешка и спинного мозга исключаются, во-нервых, формой меж­позвонкового дефекта, во-вторых, формой трансплантата, в-третьих, смы­канием задних отделов тел смежных позвонков в процессе коррекции вследствие веерообразного расхождения их.

Трансплантаты укладывают в межпозвонковые дефекты так, чтобы большее основание трапеции было обращено вентрально и располагалось вертикально. При недостаточной толщине гребня крыла подвздошной кости в каждый межпозвонковый промежуток укладываются по два трансплантата. Для того чтобы иметь возможность уменьшить степень коррекции позвоночника, необходимость в чем может возникнуть при выявлении симптомов, указывающих на заинтересованность спинного мозга, его оболочек или корешков, один из межпозвонковых промежут­ков оставляют свободным и не выполняют трансплантатом.

После удаления валика трансплантаты хорошо заклиниваются и удер­живаются смыкающимися телами позвонков и в свою очередь удержи­вают позвоночник в положении достигнутой коррекции (рис. 120).

Стабилизация позвоночника может быть достигнута и путем уклады­вания большого ригидного компактно-спонгиозного трансплантата в паз, сформированный в телах позвонков по их вентральной поверхности так, как это описано при операции переднего спондилодеза (см. стр. 255). Трансплантат в этих случаях укладывается после достижения необходи­мой коррекции и является распоркой, удерживающей позвоночник в по­ложении достигнутой коррекции.

После операции накладывают гипсовый корсет, который дополнитель­но удерживает позвоночник в положении достигнутой коррекции и обес­печивает неподвижность. При гладком послеоперационном течении через 2—3 недели больной может быть поставлен на ноги; непременным усло­вием при этом является хорошо отмоделированный гипсовый корсет.

Послеоперационное ведение больного в первые дни и часы после опе­рации диктуется избранным оперативным доступом и описано нами в раз­деле об оперативном лечении свежих повреждений позвоночника.

У взрослых и молодых людей в возрасте 17 лет и старше иммобилиза­ция гипсовым корсетом осуществляется до наступления выявляемого рентгенологически хорошо сформировавшегося переднего костного блока. У детей и подростков, находящихся в периоде активного роста, следует продолжить внешнюю иммобилизацию съемным ортопедическим корсе­том на период до окончания активного роста позвоночника.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 703 | Нарушение авторских прав