И поясничных позвонков
Компрессионные клиновидные неосложненныс переломы тел поясничных и грудных позвонков являются, пожалуй, наиболее часто встречающимся видом повреждений позвоночника и локализуются в верхнем поясничном и нижнем грудном отделах позвоночника.
Механизм. Эти повреждения тел позвонков возникают в результате действия сгибательного механизма насилия. По своему характеру они относятся к стабильным повреждениям.
Мнение некоторых авторов (3. В. Базилевская, 1962, и др.) о том, что незначительная клиновидная компрессия тел позвонков является совершенно безобидной и легко компенсируется изменением положения выше-и нижележащих отделов позвоночника, с пашей точки зрения, является неправильным.
Наган наблюдения показывают, что нередко даже весьма незначительная компрессия тел позвонков в переходном пояснично-грудном отделе, в котором чаще всего и встречаются эти повреждения, в отдаленные сроки приводит к тяжелейшим осложнениям в виде болевого синдрома и компрессии передне-боковых отделов спинного мозга. Причиной этих осложнений являются прогрессирующие дегенеративные изменения в смежных межпозвонковых дисках, усугубляемые бывшей травмой и возникшей, казалось бы, незначительной деформацией тела позвонка.
Основываясь на собственном опыте, мы считаем, что эти, на первый взгляд безобидные, «малые» переломы тел позвонков требуют самого серьезного внимания.
Симптоматология и диагностика компрессионных переломов тел позвонков. Детальное выяснение анамнестических данных, обстоятельств травмы и места приложения насилия позволяет заподозрить наличие клиновидного компрессионного перелома тел позвонков ' и его вероятную локализацию.
Жалобы. Наиболее частой и типичной является жалоба на наличие болей. Обычно боли носят строго локализованный характер на уровне повреждения, усиливаются при движениях. Иногда боли носят характер разлитых и распространяются на поясничный и грудной отделы. Болевой синдром выражен наиболее ярко в первые часы и дни после повреждения, а в более поздние сроки значительно сглаживается и даже исчезает.
Наиболее отчетливо и ярко боли выражены в вертикальном положении пострадавшего при ходьбе. Интенсивность их увеличивается при ходьбе по неровной почве, при езде в автомашине и т. п. Часто к этим болям
1 Здесь и в последующем под названием «переломы тел позвонков» понимаются переломы грудных и поясничных позвонков.
присоединяется чувство неуверенности в «прочности позвоночника», явления дискомфорта.
Осмотр. Нередко пострадавшие достаточно активны. Степень имеющейся деформации позвоночника порой настолько мало выражена, что улавливается только опытным глазом. В поясничном отделе эта деформация может проявиться только сглаживанием физиологического лордоза, на фоне которого у худощавых субъектов виден выстоящий в виде пуговки остистый отросток. Нередко это выстоянпе остистого отростка определяется только пальнаторно. В грудном отделе деформация проявляется некоторым усилением физиологического кифоза, на фоне которого более отчетливо видно пуговчатое выстояние остистого отростка. Кроме деформации позвоночника в сагиттальной плоскости, может иметь место и боковое искривление линии остистых отростков, указывающее на наличие боковой компрессии тела позвонка.
Незначительно выраженная деформация позвоночника может маскироваться имеющейся припухлостью мягких тканей на уровне перелома. Эта припухлость отсутствует в первые часы после травмы и появляется позже.
При осмотре пострадавшего почти всегда удается выявить напряжение длинных мышц спины («симптом вожжей»), определяемое на глаз, или ограниченное областью повреждения, или распространяющееся на весь поясничный и грудной отделы позвоночника. Иногда тоническое напряжение мышц определяется только пальпаторно, особенно у субъектов с выраженной подкожной клетчаткой.
При пальпации определяется локальная болезненность на уровне остистого отростка сломанного позвонка. В более поздний после травмы период, при наличии кифотической деформации локальная болезненность определяется на уровне остистого отростка позвонка, расположенного над сломанным позвонком. Пальпаторно выявляется увеличение межостистого промежутка, которое выражено тем более, чем больше компрессия тела сломанного позвонка. При помощи пальпации может быть выявлена и деформация позвоночника, не обнаруженная во время осмотра.
Болевой симптом при осевой нагрузке на позвоночник обычно не выявляется в положении лежа. Он не столь ценен, чтобы придавать пострадавшему вертикальное положение для его выявления, так как это положение не всегда безопасно для пострадавшего.
Подвижность позвоночника. Многие авторы отмечают ограничение объема активных движений при повреждениях позвоночника. Нет сомнения в том, что, как и при всяком повреждении опорно-двигательного аппарата, имеет место ограничение подвижности позвоночника при его повреждениях. Однако, по нашему мнению, этот метод обследования пострадавшего при наличии острого повреждения позвоночника должен быть исключен из клинического обихода как неоправданный и рискованный для пострадавшего.
Определенный интерес представляет обследование активных движений в ногах. Как известно, при неосложненных повреждениях позвоночника активные движения в ногах сохраняются. Если же предложить пострадавшему с компрессионным клиновидным переломом тела позвонка в положении на спине согнуть в тазобедренных суставах и несколько развести в стороны выпрямленные в коленных суставах ноги, то всегда возникают боли в области перелома. Этот болевой симптом, по наблюдениям нашей клиники (Э. А. Рамих), сохраняется значительно дольше, чем другие.
Рис. 52. Различные варианты сгибательных компрессионных клиновидных переломов тел поясничных и грудных позвонков. Профильные спондилограммы.
В диагностике неосложненного компрессионного клиновидного перелома может помочь симптом Томпсона, заключающийся в том, что боли в позвоночнике на уровне повреждения в положении сидя исчезают при разгрузке позвоночника упором рук пострадавшего в сиденье стула.
Из других клинических симптомов, наблюдаемых при неосложненных компрессионных клиновидных переломах тел, могут иметь место рефлекторная задержка мочеиспускания, болезненность задней стенки живота при глубокой пальпации, возникающая вследствие наличия забрюшинной гематомы. Иногда по этой же причине имеется напряжение передней брюшной стенки, порой настолько выраженное, что симулирует картину «острого живота», по поводу которого производят лапаротомию (3. В. Ба-зилевская, В. И. Добротворский, 3. И. Гейманович и др.).
Спондилография. Рентгенологический метод обследования является одним из важнейших и во многих случаях решающим дополнением к клиническому обследованию при компрессионных клиновидных переломах тел позвонков. Спондилографию производят в двух типичных проекциях — задней и боковой. А. В. Каплан справедливо подчеркивает, что решающей в постановке диагноза является боковая спондшю-грамма.
Компрессионным клиновидным переломам тел позвонков свойственны типичные рентгенологические симптомы, позволяющие не только подтвердить или отвергнуть предполагаемый клинический диагноз, но также уточнить и детализировать имеющееся повреждение (рис. 52).
Рис. 53. Различные варианты сгибательных компрессионных клиновидных переломов тел поясничных и грудных позвонков. Передние спондилограммы.
Наиболее типичным рентгенологическим симптомом является клиновидная форма позвонка с вершиной клина, обращенной вентрально. Степень этой клиновидности весьма вариабельна — от спорной, едва уловимой, до совершенно неоспоримой, хорошо выраженной и бросающейся в глаза. Смятие, некоторое утолщение и особенно разрыв вентральной за-мыкательной пластинки делают диагноз перелома бесспорным. Эти данные определяются на профильной спондилограмме: изменение и неравномерность костной структуры тела позвонка, отображаемые на спонди-лограммах (прямой и боковой) сгущением костных балок тел позвонка по линии компрессии; разрыв замыкательной, чаще краниальной пластинки тела позвонка. В грудном отделе повреждение краниальной замыкательной пластинки часто носит ступенчатый характер; при разрыве замыкательной пластинки, чаще краниальной, на боковой спондилограмме отмечается вдавление ее и нарушение непрерывности (острая грыжа Шморля); отрыв краниовентрального угла тела позвонка, выявляемый на профильной спондилограмме; сужение межпозвонкового пространства н области смежных межпозвонковых дисков, чаще в вентральных отделах; увеличение межостистого пространства, определяемое на передней и боковой спондилограммах; осевая деформация позвоночника чаще в сагиттальной, реже во фронтальной плоскости (рис. 53). При боковой компрессии тела позвонка на профильной спондилограмме не удается выявить клиновидную деформацию тела, но можно обнаружить уплотнение костной структуры тела у краниальной замыкательной пластинки. Передняя спондилограмма в этих случаях позволяет определить боковую компрес-
сию тела. При компрессионных переломах грудных позвонков вследствие значительного кро вотечения образуется около- позвоночная гематома, кото рая на передней спондило грамме образует веретенооб разную паравертебральную тень, напоминающую натечник (рис. 54).
Рис. 54. Передняя спондилограмма грудного отдела позвоночника больного К. с компрессионным клиновидным сгибательным неосложненным переломом тела IX грудного позвонка. Большая околопозвоночная гематома, которая ошибочно может быть принята за «натечный» абсцесс специфической этиологии.
| В отдельных случаях полезной бывает спондилография в косых проекциях. При незначительной степени компрессии и отсутствии отчетливых рентгенологических симптомов перелома тела позвонка не всегда удается рентгенологически подтвердить клинический диагноз имеющегося повреждения. В этих случаях Baab и Howorth (1951) рекомендуют повторить рентгенологическое обследование через 6—10 суток. По их данным, к этому сроку вследствие резорбции костной ткани по линии перелома ее отображение на рентгеновской пленке становится более отчетливым.
На основании клинико-рент-генологических данных в типичных случаях не представляет большого труда распознать и диагностировать компрессионный клиновидный перелом тела поясничного и грудного позвонка. Спондилография позволяет уточнить и детализировать характер повреждения, его особенности и оттенки. Серьезные трудности могут встретиться при распознавании легких, незначительных степеней компрессии тел позвонков, особенно в грудном отделе. Дополнительные спондилограммы, в том числе прицельные, а порой и томографическое исследование, анализ клинических и рентгенологических данных в динамике з абсолютном большинстве случаев позволяет приблизиться к истине.
При наличии соответствующих клинико-анамнестических данных, указывающих на перелом тела позвонка, и отсутствии убедительных рентгенологических симптомов следует склоняться в сторону диагноза перелома и лечить пострадавшего как имеющего перелом тела позвонка. Лишь при появлении в последующем убедительных и неоспоримых доказательств отсутствия повреждения можно отказаться от предположительного диагноза. Такая тактика убережет пострадавшего от нежелательных и порой тяжелых поздних осложнений, возникающих в случае недиагиостирован-ного повреждения.
Лечение компрессионных
клиновидных неосложиенных переломов
тел грудных и поясничных позвонков
При лечении компрессионных клиновидных пеосложпсгтпых переломов тел грудных и поясничных позвонков, как и при лечении переломов вообще, конечной целью является восстановлен и о анатомической формы поврежденного сегмента и восстановление его функции. Нет сомнения в том, что чаще восстановление анатомической формы поврежденного костного сегмента при правильном лечении способствует более полноценному восстановлению функции. К сожалению, это, казалось бы, совершенно очевидное положение чаще всего нарушается при лечении компрессионных клиновидных неосложпенных переломов тел позвонков. У многих травматологов прочно укоренилось представление о том, что утрата правильной анатомической формы тела одного позвонка не таит в себе каких-либо неприятностей для пострадавшего п легко компенсируется за счет изменения положения других сегментов позвоночного столба. Мы считаем, что именно эта концепция и является одной пз основных причин неудовлетворительных исходов, не столь редко наблюдаемых при лечении этих повреждений.
Идеальным методом лечения неосложненных компрессионных клиновидных переломов тел поясничных и грудных позвонков является такой, который бы позволил восстановить анатомическую форму тела поврежденного позвонка, устранить вертикальные нагрузки на него, надежно удержать положение достигнутой реклинации и создать длительную иммобилизацию поврежденного сегмента позвонка на срок, необходимый для заживления перелома, не ограничивая функцию выше- п нижележащих отделов позвоночника. Общепринятые существующие методы лечения компрессионных клиновидных переломов тел позвонков не отвечают всем этим требованиям. Не является идеальным в полном смысле этого слова предложенный нами метод с использованием фиксатора-«стяжки».
Среди существующих методов лечения неосложнспных компрессионных клиновидных переломов тел поясничных и грудных позвонков основными являются: а) метод одномоментной репозиции с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом; б) метод постепенной этапной репозиции; в) функциональный метод; г) оперативные методы лечения; д) комплексный функциональный метод с применением фиксатора-«стяжки».
Метод одномоментной репозиции с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом. Целесообразность п возможность восстановления анатомической формы тела сломанного позвонка путем разгибания и переразгибания позвоночника была высказана Henle в конце XIX столетия. Осуществление.этой идеи на практике сдерживалось боязнью возможности повреждения спинного мозга в процессе репозиции. В 1927 г. Dunlop и Parker на практике доказали возможность восстановления анатомической формы сломанного позвонка путем растяжения и разгибания позвоночника. Wagner и Stopler (1928) удалось у ряда пострадавших достигнуть расправления тела сломанного позвонка, но не удалось удержать его в положении достигнутой коррекции. Только после 1929 г., когда были опубликованы работы Davis, а в последующем Bohlor, Watson Jones, Б. А. Петрова, И. Е. Казакевича, А. П. Водикорец-кого п др., детально разработанный и обоснованный метод одномоментной репозиции вошел в повседневную практику. В нашей стране этот метод не получил значительного распространения.
В основу метода положено обоснованное положение о том, что для восстановления утраченной функции необходимы восстановление анатомической формы сломанного позвонка и последующая иммобилизация на срок, необходимый для заживления перелома. Расправление сломанного позвонка достигается путем одномоментного переразгибания позвоночника. Следует правильно понимать термин «переразгибание». В условиях стабильных повреждений, к которым относятся компрессионные клиновидные переломы тел позвонков, в месте повреждения не может произойти переразгибание более чем это допустимо в естественных пределах потому, что мощная передняя продольная связка, которая никогда не разрывается в поперечном направлении при этом виде переломов тел, является ограничителем, не допускающим разгибания позвоночника за пределы допустимого.
Одномоментное вправление производят под местным обезболиванием по методу Шнека. Пострадавшего укладывают на бок. Пальпаторно, ориентируясь на локальную болезненность, в сопоставлении с данными спонди-лографии определяют остистый отросток поврежденного позвонка. При повреждении поясничного позвонка, отступя на 6 см от линии остистых отростков в сторону, на которой лежит пострадавший, намечают точку введения иглы. Инъекционную иглу длиной 16 см через намеченную точку вводят снизу вверх под углом 35°. По мере продвижения иглы ткани обезболивают 0,25% раствором новокаина. В зависимости от выраженности подкожножировой клетчатки и мускулатуры примерно на глубине 6—8 см кончик иглы упирается в заднюю поверхность поперечного отростка. Инъекционную иглу несколько оттягивают кзади, угол ее наклона несколько меняют так, чтобы при продвижении в глубину она скользила по верхнему краю поперечного отростка. На глубине 8—10—12 см кончик иглы упирается в задне-боковую поверхность тела сломанного позвонка. Шприцем вводят 5 мл 1 % раствора новокаина. Шприц извлекают из павильона иглы. Если из павильона иглы выделяется окрашенная кровью жидкость, то это значит, что игла введена в гематому в области повреждения. В противном случае иглу извлекают и вводят повторно по описанной выше методике на один позвонок выше или ниже. В область сломанного позвонка следует вводить не более 10 мл 1 % раствора новокаина, чтобы не возникло осложнений в случае прокола твердой мозговой оболочки или проникновения новокаина через возможный разрыв ее в суба-рахноидальное пространство.
При обезболивании тела грудного позвонка инъекционную иглу вводят на уровне остистого отростка вышележащего позвонка, так как остистые отростки грудных позвонков расположены более вертикально и их верхушки находятся ниже соответствующего тела.
Обезболивания тела сломанного позвонка можно достигнуть и введением 40 мл 0,25% раствора новокаина в межостистый промежуток между поврежденным и смежным позвонком. Попав в гематому, обезболивающий раствор достигает области перелома. Обезболивание сломанного позвонка может быть достигнуто и путем внутрикостного обезболивания — введением 40—50 мл 0,25% раствора новокаина в остистый отросток поврежденного позвонка. В этом последнем случае обезболивание достигается на весьма короткий срок, так как раствор новокаина довольно быстро уносится током венозной крови.
При технически правильно выполненном обезболивании боли в области сломанного позвонка довольно быстро исчезают или значительно уменьшаются.
Методика одномоментного вправления. Одномоментное вправление может быть достигнуто различными способами. ВбЫег производит одномоментное форсированное вправление с помощью двух столов разной высоты; их устанавливают по одной линии так, чтобы между ними имелся промежуток, позволяющий свободно подойти к туловищу пострадавшего на протяжении поясничного и большей части грудного отдела позвоночника. Пострадавшего укладывают в положении на животе так, что на более низкий стол помещают его ноги и нижний отдел туловища примерно до уровня передних верхних остей гребней подвздошных костей, а на более высокий стол он опирается подмышечными областями и отведенными кпереди согнутыми в локтевых суставах руками. В этом положении позвоночник пострадавшего как бы провисает между столами и «переразгибается».
В таком положении пострадавший находится 15—20 минут, после чего накладывают гипсовый корсет, которым сохраняется достигнутое в процессе реклинации положение позвоночника.
Watson Jones производит одномоментное форсированное вправление с помощью тяги через блок, закрепленный на потолке. Для этого пострадавшего укладывают на стол в положении на животе. При повреждении поясничных позвонков тяга осуществляется специальными лямками за нижние отделы голеней выпрямленных ног, при повреждении верхних поясничных позвонков или нижних грудных позвонков — специальными лямками за грудную клетку. В положении достигнутого «переразгибания» также накладывают гипсовый корсет.
Степень достигнутого расправления тела сломанного позвонка в процессе форсированного одномоментного вправления контролируют профильными спондилограммами.
Весьма важным является вопрос о длительности ношения корсета после одномоментной форсированной репозиции. Б. А. Петров, ВбЫег считают достаточным срок иммобилизации гипсовым корсетом в течение 2—3 месяцев, И. Е. Казакевич, Watson Jones — в течение 4—6 месяцев, a Kaz-mirowicz (1959) — 8—9 месяцев. Хорошо известно, что процесс заживления тела сломанного позвонка довольно длительный и протекает 10—12 месяцев. По этой причине внешняя иммобилизация гипсовым, а затем съемным корсетом должна быть длительной — не менее 1 года, иначе возможно возникновение вторичной компрессии сломанного позвонка. Ношение гипсового и съемного ортопедического корсета должно сопровождаться лечебным массажем и гимнастикой, направленными на предотвращение развития атрофии и слабости мускулатуры.
Метод не таит в себе опасности, если его применяют по правильным показаниям только при компрессионных клиновидных неосложненных переломах тел грудных и поясничных позвонков.
Основным недостатком данного метода лечения компрессионных клиновидных переломов тел позвонков является необходимость длительного ношения гипсового, а затем съемного ортопедического корсета. Отрицательные моменты иммобилизации корсетом общеизвестны. К ним следует отнести негигиеничность, необходимость иммобилизации неповрежденных отделов позвоночника, что ставит позвоночник в условия пассивного расслабления (М. Д. Ковалевич, 1929), ограничение функции грудной клетки и ее органов (М. Кириллов, 1881), атрофию и слабость мускулатуры. Наиболее существенным недостатком этого метода лечения является невозможность довольно часто предотвратить вторичную деформацию тела сломанного позвонка (Baab, Howorth, 1951).
Метод этапной репозиции тела сломанного позвонка; заключается не в одномоментном, а постепенном, этапном его расправлении. Различными авторамп (А. В. Каплан, Д. М. Измайлов, Е. И. Ребиков, А. А. Шульдяков, Rogers, Stookey, Conwell, Boorstein) предложены различные приспособления в виде подушечек, специальных рам, подставок и т. п.
Наиболее простым и эффективным является метод этапной репозиции по А. В. Каштану. Он сводится к следующему. Сразу же при поступлении в стационар пострадавшего укладывают на жесткую постель в положении на спине. Под поясницу подкладывают небольшой плотный валик. Через день этот валик заменяют более высоким, а еще через 1—2 дня под поясницу подводят большой валик шириной 15—20 см и высотой 7—10 см. Вследствие «переразгибания» на валике постепенно происходит расправление сломанного позвонка и восстановление его анатомической формы. По данным автора метода, такой способ легче переносится пострадавшими — они постепенно привыкают к дозированному «переразгибанию», при этом не возникают или, вернее, реже возникают парез кишечника, задержка мочеиспускайия и другие возможные осложнения. В некоторых случаях автор советует сочетать этапное расправление с одномоментным вытяжением по наклонной плоскости. В процессе этапного расправления тела сломанного позвонка осуществляется контроль спондилографией.
На 8—15-й день накладывают гипсовый корсет при «небольших смещениях» сроком на 2—3 месяца, а при «больших» — на 4 месяца. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 месяцев. Больных, занимающихся тяжелым физическим трудом, в течение года с момента окончания лечения переводят на легкие работы.
А. В. Каплан (1967) отмечает, что в последние годы после этапной репозиции он производит фиксацию сломанных позвонков за остистые отростки металлическими пластинками. Это наводит на мысль о том, что, по-видимому, не всегда этапная репозиция с последующим длительным ношением корсета приводит к благоприятным исходам.
Функциональный метод лечения неосложненных клиновидных переломов тел поясничных и грудных позвонков получил особенно широкое распространение в нашей стране. До настоящего времени он является методом выбора при лечении компрессионных переломов тел позвонков во многих травматологических стационарах.
Функциональный метод был детально обоснован и разработан В. В. Го-риневской и Е. Ф. Древинг в 1931—1933 гг. и несколько позже дополнен и детализирован работами Н. Н. Приорова, 3. В. Базилевской, А. К. При-ходько и др. Функциональный метод основывается на концепции Magnus (1929, 1931) и Haumann (1930) о том, что компрессионный клиновидный перелом тела поясничного или грудного позвонка является вколоченным, а это само по себе благоприятствует быстрейшему заживлению перелома и исключает возможность вторичного смещения, поэтому расправление этого позвонка нецелесообразно и маловероятно (Klapp). По мнению В. В. Гориневской и Е. Ф. Древинг, гипсовый корсет, задерживая регенерацию сломанного позвонка и вызывая атрофию мускулатуры, приносит больший вред, чем пользу.
Исходя из сказанного, авторы метода считают, что расправление тела сломанного позвонка является вредным и добиваться восстановления анатомической формы сломанного позвонка в процессе лечения не следует. Основным в лечении этого вида повреждений, но их мнению, является создание хорошего «мышечного корсета», что достигается лечеб-
ной гимнастикой. Авторы полагают, что лечебная гимнастика ускоряет процессы регенерации в сломанном позвонке, что под влиянием систематической «тяги и дозированной нагрузки» происходит целесообразная перестройка губчатого вещества тела сломанного позвонка и костные трабеку-лы располагаются в статически выгодных направлениях в процессе перестройки.
Рис. 55. Профильная спондилограмма больного К. с компрессионным клиновидным сгибательным неосложненным переломом тела IX грудного позвонка после лечения, включавшего вытяжение на наклонной плоскости; функциональное лечение, длительное ношение гипсового, а затем съемного ортопедического корсета. Боли; функциональная несостоятельность позвоночника; инвалидность.
| Для создания «мышечного корсета» Е. Ф. Древинг была разработана стройная система лечебной гимнастики, включающая четыре периода. Сущность метода сводится к тому, что пострадавшего укладывают на жесткую постель с наклонной плоскостью на вытяжение с помощью петли Глиссона и колец за подмышечные области. С первых часов и дней начинают проводить лечебную гимнастику, направленную на укрепление и развитие мышц позвоночника, спины и живота. Через 2 месяца, к тому моменту, когда пострадавший встанет на ноги, образуется хорошо выраженный «мышечный корсет», удерживающий позвоночник в состоянии некоторой гиперэкстензии.
Функциональная направленность метода, его простота и доступность,
отсутствие надобности в активных манипуляциях и ношении корсета привели к тому, что этот метод довольно быстро получил значительное распространение. Опыт применения его на практике в течение 35 лет позволил выявить и ряд существенных недостатков. К числу их следует отнести невозможность соблюдения правильного режима в процессе лечения. Так, по данным А. В. Тимофеевича (1954), 50% пострадавших, лечившихся функциональным методом, не выдержали необходимого режима и были выписаны из стационара досрочно. Только 10% пострадавших выполняли рекомендованное амбулаторное лечение. Объясняется это тем, что по миновании острых явлений травмы пострадавшие чувствуют себя здоровыми, забывают о переломе позвоночника и не желают обременять себя лечением. Далеко не во всех случаях удается сформировать «мышечный корсет», особенно у пожилых и тучных людей, у ослабленных больных с сопутствующими заболеваниями. Недостатком метода является необходимость длительного пребывания в постели и т. п. Однако самым серьезным недостатком этого метода является отказ от восстановления анатомической формы сломанного позвонка, что, по нашему глубокому убеждению, является основной причиной последующих осложнений (рис. 55).
Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 729 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 |
|