АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Операция частичного замещения тела позвонка

Показанием к операции частичной резекции тела сломанного позвонка с последующим передним спондилодезом по типу частичного замещения является наличие компрессионного оскольчатого перелома тела позвонка.

Задачей предпринимаемого оперативного вмешательства являются со­здание условий для наступления переднего костного блока между задним фра! ментом тела сломанного позвонка и телами смежных позвонков с уст­ранением имеющейся интерпозиции массами разорванных межпозвонко­вых дисков; удаление остатков поврежденных межпозвонковых дисков; восстановление нормальной высоты поврежденного переднего отдела поз­воночника и нормализация анатомических взаимоотношений в задних элементах позвонков.

Чем ранее производится вмешательство, тем технически легче и проще осуществить его. Срок вмешательства в каждом отдельном случае зависит от состояния пострадавшего, от степени выраженности общих явлений бывшей травмы, наличия или отсутствия сопутствующих повреждений. При отсутствии противопоказаний оптимальным сроком для оперативно­го вмешательства являются 5—7-е сутки с момента возникновения пов­реждения.

Лучшим методом обезболивания является эндотрахеальный наркоз с релаксантами. Достигаемые при этом виде обезболивания мышечная ре­лаксация и выключение спонтанного дыхания значительно облегчают техническое выполнение операции. Обязательно своевременное тщатель­ное и педантичное замещение кровопотери.

Положение пострадавшего на операционном столе зависит от избран­ного оперативного доступа.

Существующие оперативные доступы к поясничным позвонкам можно разделить на три группы: задний и задне-наружный, передний чрезбрю-шинный, передний и передне-наружный внебрюшинные доступы.

Задний доступ наиболее широко применяется в ортопедии и травмато­логии. Этот доступ создает достаточный простор для манипуляций на ос­тистых, поперечных и суставных отростках, а также дужках поясничных позвонков.

Задне-наружный доступ (люмботрансверзэктомия) широко использует­ся хирургами-фтизиатрами для радикального вмешательства на очаге поражения при туберкулезном спондилите поясничной локализации. Наш опыт подтверждает мнение (Southwick, Robinson, 1957) о том, что этот оперативный доступ позволяет осуществлять только «малые» вмешатель­ства на телах позвонков, такие, как кюретаж очага, биопсия, так как не создает достаточного простора манипуляциям и не позволяет осуществлять за ними визуальный контроль. Рядом хирургов (Miiller, Burns, 1933; Е. В. Гурьян, I960) используется передний чрезбрюшшшый оперативный

доступ. По мнению Hensell (1958), этот доступ не получил распростране­ния из-за частых осложнений в виде динамической непроходимости ки­шечника и тромбоза сосудов брыжейки. В 1932 г. В. Д. Чаклии предложил левосторонний передне-наружный внебрюшинный доступ к нижним пояс­ничным позвонкам. В последующем этот доступ был морифицирован при­менительно к верхним поясничным позвонкам (Herbert, Southwick, Ro­binson и др.). Hensell (1958) описал передний внебрюшинный доступ, осу­ществляемый через парамедиальный разрез.

На основании своего 12-летнего опыта мы считаем, что оптимальными оперативными доступами являются следующие.

1. К пояснично-крестцовому отделу позвоночника и поясничным поз­
вонкам, включая каудальный отдел II поясничного позвонка, — передний
внебрюшинный парамедиальный доступ.

К этим отделам позвоночника может быть также использован и передне-наружный внебрюшинный как лево-, так и правосторонний доступ но В. Д. Чаклину. Недостаткам доступа В. Д. Чаклина является его большая травматичность, почему мы и не пользуемся им в течение последних пяти лет.

2. Ко II поясничному позвонку при необходимости осуществления ма­
нипуляций и на I поясничном межпозвонковом диске, включая каудаль­
ный отдел тела I поясничного позвонка, — левосторонний внебрюшинный
передне-наружный доступ с резекцией одного из нижних ребер.

При необходимости этот оперативный доступ легко может быть прев­ращен в разработанный нами внебрюшинно-трансторакальный доступ, по­зволяющий одномоментно осуществлять манипуляции и на поясничном, и на грудном отделах позвоночника.

3. К I поясничному позвонку при необходимости осуществления мани­
пуляций на краниальном отделе II поясничного позвонка и теле II пояс­
ничного позвонка — чресплевральный доступ с диафрагмотомией. У от­
дельных субъектов этот оперативный доступ позволяет осуществить вме­
шательство и на краниальном отделе III поясничного позвонка.

4. К нижним грудным, средним и верхним грудным позвонкам — чрес­
плевральный как право-, так и левосторонний оперативный доступ.

Передний внебрюшинный парамедиальный досту п. На операционный стол пострадавшего укладывают в положении на слипе. При помощи валика операционного стола усиливают поясничный лордоз, чем передняя поверхность позвоночника как бы приближается к поверх­ности передней брюшной стенки. Доступ может быть осуществлен как слева, так и справа.

Кожный разрез проводят на 1 см левее (или правее) средней линии. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию (рис. 73). Разрез начинают на 1 — 2 см над лоном и продлевают кверху на 3—4 см выше пупка. У внутреннего края прямой мышцы живота про­дольно по ходу кожного разреза рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. В области сухожильных перемычек предвари­тельно перевязывают и рассекают кровеносные сосуды. Внутренний край прямой мышцы живота выделяют и оттягивают кнаружи. Возможно ла-теральнее рассекают заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. При рассечении задней стенки влагалища выше уровня пупка разрез от­клоняют еще более латерально, чтобы не вскрыть париетальный листок брюшины. Таким образом, разрез задней стенки влагалища прямой мыш­цы живота имеет не прямую линию, а форму значительно вытянутого по­луовала, вогнутостью открытого кнаружи. Париетальную брюшину легко

отслаивают от боковой и задней стенок жптюта и вместе с содержимым брюшной полости, а также мочеточником оттягивают вправо. При лево­стороннем доступе после оттеснения брюшины вправо в ране становятся видимыми левая пояснично-подвздошная мышца, левая подвздошная ар­терия, левая подвздошная вена, расположенная несколько кзади и кнут-ри от артерии, место деления брюшной аорты и нижняя часть брюшной аорты. Рассекаются 2—3 соединительные ветви пограничного симпатиче­ского ствола. Выделяют, перевязывают и рассекают 2—4 поясничные вены. Особо следует подчеркнуть необходимость рассечения венозной ветви, выходя­щей из стенки таза и впадающей в подвздошную ве­ну на уровне I крестцового позвонка. Будучи не рас­сеченным (после предварительной перевязки), этот довольно мощный и короткий венозный ствол, натя­гивая подвздошную вену, не позволяет сместить ее с передней поверхности тел позвонков. Венозный ствол расположен в клетчатке и не виден, его можно обнаружить, только зная о нем. Возможный разрыв его при потягивании подвздошной вены приводит к массивному кровотечению. Рассекают преверте-бральную фасцию. Широким пологим элеватором, введенным в разрез в превертебральной фасции и проведенным между ней и передней продольной связкой, довольно легко удается сместить с передней поверхности тел позвонков подвздошные сосуды, а при необходимости и нижний отрезок брюшной аорты. Все манипуляции на сосудах следует осу­ществлять без какого-либо насилия, крайне осторож­но и бережно. Создается хороший доступ к передним отделам тел I крестцового, V, IV, III и каудальной части II поясничного позвонков и соответствующим межпозвонковым дискам.

Следует помнить, что на передне-боковой поверхности тел поясничных позвонков расположен пограничный симпатический ствол, лежащий у края передней продольной связки.

При правостороннем доступе кожный разрез делают до уровня пупка. В остальном при нем повторяют те же манипуляции, что и при левосто­роннем доступе. В рапу предлежат не подвздошная артерия и аорта, а подвздошная вена и нижняя полая вена, манипуляции вблизи которых требуют большой осторожности. Соответственно величине кожного разре­за при правостороннем доступе снижается и уровень досягаемости пояс­ничных позвонков.

Преимуществами переднего внебрюшинного парамедиального доступа являются его малая травматичность, малая глубина раны, достаточная ширина раны и весьма благоприятный угол операционного действия.

По окончании манипуляций на позвоночнике перед зашиванием раны п забрюшинную и паранефральную клетчатку следует ввести 70—80 мл 0,25% теплого раствора новокаина с целью профилактики послеопера­ционного пареза кишечника.

П е р е д н е - н а р у ж н ы и внебрюшиниый доступ к н и ж-н им поясничным позвонкам по В. Д. Ч а к л и н у. Укладка пострадавшего на операционном столе аналогична описанной при перед­нем парамедиальном внебрюшинном'доступе.

Кожный разрез при левостороннем доступе начинают в точке, распо­ложенной на 3—4 см влево и вверх от лонного сочленения, и ведут вверх и кнаружи. В зависимости от телосложения и упитанности больного раз­рез или доводят до края реберной дуги, или несколько не доводят до нее. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, апоневроз наружной косой мышцы живота, а в верхнем углу раны — эту мышцу, а также внутреннюю косую и поперечную мышцы. Мышечные сосуды обкалывают и перевязывают. При рассечении указанных тканей следует внимательно следить за проходящими здесь нервными стволами

и щадить их. Острым или тупым путем, в зависимости от степени выраженности, разделяют попе­речную фасцию. Брюшину вместе с клетчаткой тупо отслаивают от подлежащих тканей и вместе с мо­четочником оттягивают вправо и вверх.

Последующие манипуляции ана­логичны описанным при переднем парамедиальном оперативном до­ступе.

Недостатком этого оперативного доступа являются его большая

травматичность, связанная с необходимостью пересечения мышц передней брюшной стенки, необходимость рассечения мышечных сосудов и нерв­ных стволов, меньшая зона доступности и менее приемлемый угол опера­ционного действия.

При правостороннем передне-наружном внебрюшинном доступе после отслойки и оттягивания брюшины влево и вверх в рану предлежат левая подвздошная вена и нижняя полая вена, что требует особой осторожности при манипуляциях.

Передне-наружный внебрюшинный доступ к верх­ним поясничным позвонкам. К верхним поясничным позвон­кам можно подойти только из левостороннего доступа. Пострадавшего ук­ладывают на операционный стол в положении на спине. Левый край ту­ловища приподнимают под углом 25—30° к плоскости операционного сто­ла. Это достигается подкладыванием мешочков с песком под левые яго­дицу и лопатку.

Кожный разрез ведут по ходу XII, XI или даже X ребер от паравертеб-ральной линии вниз и вперед примерно по проекции наружного края прямой мышцы живота до точки, расположенной на середине расстояния между пупком и лонным сочленением (рис. 74). Послойно рассекают мяг­кие ткани, наружный листок надкостницы, поднадкостнично выделяют XII, XI или X ребро, дистальную часть которого резецируют. При узкой и длинной грудной клетке разрез лучше вести по ходу XI, а иногда даже X ребра. В этом последнем случае следует помнить о возможности ране­ния плевры в области синуса и соблюдать осторожность. По ходу кожного разреза дистальнее конца ребра рассекают подкожную клетчатку, поверх­ностную фасцию, наружную косую мышцу живота и ее апоневроз, внут­реннюю косую и поперечную мышцу (внутреннюю косую и попереч­ную — как можно ближе к наружному краю влагалища прямой мыш­цы живота). По вскрытии предбрюшинной клетчатки от нее и от забрюшинной клетчатки отделяют брюшину. В отличие от доступа к

ниЖним поясничным позвонкам здесь отделение брюшины вместе с клетчаткой значительно затруднит последующие этапы вмеша­тельства (рис. 75). После максимально возможного отделения брюши­ны в рану вводят винтовой ранорасширитель, применяемый в тора­кальной хирургии так, что одна его бранша упирается в вышележащее ребро, а другая — в гребень крыла подвздошной кости. С помощью рано-расширителя края разводят. Брюшину дополнительно отделяют от пояс­ничных мышц и тел позвонков. Мобилизуют аорту и нижнюю полую вену, для чего предварительно выделяют, пере­вязывают и рассекают поясничные сосу­ды. После смещения аорты вправо стано­вится доступной передне-боковая поверх­ность трех верхних поясничных позвонков. Прежде чем осуществлять то или иное вмешательство на передних отделах верх­них поясничных позвонков, следует хоро­шо ориентироваться в отношении располо­жения почечных сосудов и помнить о нож­ках диафрагмы.

Для обнажения передней поверхности тел поясничных позвонков можно посту­пить двояко: или прошить провизорной лигатурой сухожильную часть левой меди­альной ножки диафрагмы и отсечь ее у места прикрепления к телу позвонка, что дает доступ к передней продольной связке, или, что значительно лучше, вый­ти на среднюю линию тел позвонков и, разведя в стороны ножки диафрагмы, про­дольно рассечь переднюю продольную связку позвоночника, а затем отсла­ивать переднюю продольную связку в стороны вместе с ножками диаф­рагмы.

Как упоминалось выше, этот доступ является единственным, дающим хороший подход к телу II поясничного позвонка при необходимости одно­моментных манипуляций на III и I поясничных позвонках.

Внебрюшинно-трансторакальный доступ используют в тех случаях, когда возникает необходимость одномоментного вмешатель­ства на телах поясничного и грудного отделов позвоночника.

Положение пострадавшего на операционном столе аналогично описан­ному при использовании передне-наружного внебрюшинного доступа к верхним поясничным позвонкам. Разрез тканей ведут аналогично описан­ному выше по ходу X ребра. После резекции части X ребра вскрывают левый плевральный синус. Одномоментно обнажают забрюшинное прост­ранство и левую плевральную полость, что и дает возможность манипули­ровать на поясничном грудном и грудо-поясничном отделах позвоночника. При необходимости дополнительно производят диафрагмотомию. Имею­щийся у нас опыт позволяет утверждать, что этот доступ переносится больными вполне удовлетворительно.

Чресплевральный доступ с диафрагмотомией. Как отмечалось выше, этот оперативный доступ дает возможность осуществить вмешательство на нижних грудных и верхних поясничных позвонках од­номоментно. Он очень удобен для манипуляций на теле I поясничного по­звонка и краниальном отделе II поясничного позвонка, а также на приле-

жащих к ним межпозвонковых дисках. В отдельных случаях этот доступ позволяет достигнуть краниального отдела III поясничного позвонка.

Положение пострадавшего на операционном столе аналогично описан­ному при чресплевральном доступе.

Техника вскрытия плевральной полости описана выше при описании техники чресплеврального доступа. Может быть использован как лево-, так и правосторонний доступ.

С помощью широких брюшных зеркал купол диафрагмы смещают кни­зу и кпереди. Несколько правее средней линии (при правостороннем до­ступе!) продольно по длинной оси позвоночника рассекают медиасти-пальную плевру, ее края отслаивают в стороны. Разрез продолжают и на диафрагмальную плевру в виде полуовала кпереди и вправо. Диафрагму рассекают в мышечной ее части, отступя на 3—4 см от места ее прикреп­ления к XII ребру. Между срединными ножками диафрагмы рассекают переднюю продольную связку позвоночника по вертикальной оси позво­ночника. При помощи тонкого остеотома ее отслаивают в стороны. Обна­жают передне-боковую поверхность тел нижних грудных и верхних пояс­ничных позвонков и соответствующих межпозвонковых дисков. После окончания манипуляций на позвонках послойно ушивают диафрагму и диафрагмальную плевру. Ушивают медиастинальную плевру. Легкое рас­правляют. В плевральной полости оставляют дренажную трубку. Ушива­ют рану грудной стенки.

Манипуляции на позвонках. Одним из описанных выше опе­ративных доступов обнажают тело сломанного позвонка и смежные с ним поврежденные межпозвонковые диски. Для удобства манипулирования на позвонках необходимо, чтобы полностью были обнажены тело сломан­ного позвонка, межпозвонковый диск и каудальная половина вышележа­щего позвонка, межпозвонковый диск и краниальная половина нижеле­жащего позвонка. Широкими изогнутыми элеваторами, введенными меж­ду передней продольной связкой и превертебральной фасцией, оттесняют и защищают крупные кровеносные сосуды. Необходимо периодически ос­лаблять натяжение сосудов для восстановления в них нормального кро­вотока. Обычно паравертебральные ткани имбибированы кровью, излив­шейся в момент травмы. Передняя продольная связка может быть про­дольно расслоена, но никогда не бывает разорванной в поперечном направлении. Обычно разорванные межпозвонковые диски лишены свой­ственного им тургора и не выстоят в виде характерных валиков. На уров­не III поясничного позвонка в переднюю продольную связку вплетаются волокна левой срединной ножки диафрагмы. Ножку диафрагмы прошива­ют провизорной лигатурой и отсекают. Следует помнить, что по ее меди­альному краю проходит почечная артерия. Выделяют, перевязывают и рассекают две пары поясничных артерий и вен, проходящие по передней поверхности тел позвонков. Фартукообразно рассекают переднюю про­дольную связку и на правом основании откидывают вправо. Разрез ее про­изводят по левой боковой поверхности тела сломанного позвонка, смежно­го межпозвонкового диска, каудальной половине вышележащего и крани­альной половине нижележащего позвонка, параллельно и несколько кнутри от пограничного симпатического ствола. Следует помнить, что пе­редняя продольная связка интимно связана с телами позвонков и свобод­но перекидывается через межпозвонковые диски.

После отделения и откидывания вправо передней продольной связки обнажают передне-боковую поверхность тел позвонков. Пинцетом удаля­ют отломки. Обычно имеется один большой фрагмент переднего отдела

Рис. 76. Компрессионный оскольчатый неролом тела III поясничного поз­вонка (схема).

а — до операции; 5 — после операции частичной резекции и частичного замеще­ния по Я. Л. Цивьяну.

тела сломанного позвонка, под которым расположены более мелкие фраг­менты, сгустки фибрина, интерпонированные массы межпозвонковых дис­ков. Костные фрагменты удаляются довольно легко, они связаны с позвон­ком только фиброзными тканями. В зависимости от характера поврежде­ния удаляется большая или меньшая часть сломанного позвонка. Нередко от сломанного позвонка остаются только боковые и задняя его части. Обя­зательному полному удалению подлежат разорванные диски. Удаляют каудальную пластинку вышележащего и краниальную пластинку ниже­лежащего позвонков. После удаления всех поврежденных тканей обра­зуется прямоугольный дефект, стенками которого являются задний и бо­ковые отделы сломанного позвонка, каудальная и краниальная поверхно­сти, тел смежных позвонков. Все они образованы кровоточащей губчатой костью. При соответствующих показаниях может быть осуществлена и передняя декомпрессия удалением заднего отдела сломанного позвонка (рис. 76).

Необходимость в передней декомпрессии возникает при осложненных переломах. Задний фрагмент сломанного позвонка смещается кзади и, деформируя позвоночный канал, вызывает сдавление спинного мозга. В этих случаях под контролем зрения удаляют выстоящий в просвет по­звоночного канала задний фрагмент сломанного тела и производят опе­рацию полного замещения тела позвонка. Детально на технике этого вмешательства мы остановимся ниже (см. стр. 151).

Из гребня крыла подвздошной кости или из верхнего метафиза боль-шеберцовой кости берут аутотрансплантат, состоящий из камбиального слоя надкостницы, компактной и губчатой кости, по форме соответствую­щий дефекту. Трансплантат следует брать несколько больших размеров, чтобы он плотно внедрился в дефект и хорошо заклинился в нем. Транс­плантат укладывают так, чтобы его губчатая поверхность была обращена к стенкам дефекта, а поверхность, покрытая надкостницей, — вперед. Мы используем преимущественно аутотрансплантаты как наиболее гаранти­рованно «вживающие» при костной пластике, но при необходимости мож­но применить и гомотрансплантат. После устранения поясничного лордо­за трансплантат еще более прочно фиксируется в дефекте. По ходу опера­тивного вмешательства проводят тщательный гемостаз. Лоскут передней продольной связки укладывают на его место и прикрывают им переднюю поверхность трансплантата. Ранее отсеченную срединную ножку диафраг­мы подшивают к передней продольной связке в состоянии умеренного на­тяжения. Рану послойно ушивают. Вводят антибиотики. Накладывают асептическую повязку.

Послеоперационное ведение. После операции пострадав­шего укладывают в кровать со щитом в положении на спине. Ему при­дают положение умеренного сгибания. Достигается это путем легкого сги­бания ног в коленных и тазобедренных суставах на валике, подведенном под область коленных суставов. В этом положении пострадавший прово­дит первые 10—12 суток. В последующем его укладывают в заранее изго­товленную заднюю гипсовую кроватку, повторяющую нормальные физио­логические изгибы позвоночника. В этой кроватке пострадавший находит­ся 3—4 месяца. Поясничный лордоз может формироваться и при помощи ранее описанных гамачков.

Внутривенное вливание жидкостей (кровь, полиглюкин) прекращают после стабилизации артериального давления. По показаниям вводят обез­боливающие, сердечные, дают кислород. По восстановлении спонтанного дыхания производят экстубацию. Обычно все показатели приходят к нор­ме к моменту окончания операции или в ближайшие часы после ее окон­чания. В послеоперационном периоде рекомендуется введение антибио­тиков.

Через 24 часа удаляют резиновые выпускники, введенные в подкож­ную клетчатку. Могут быть явления пареза кишечника и задержка моче­испускания.

Обычно к концу 2-х — началу 3-х суток состояние пострадавшего улуч­шается. Через 3—4 месяца накладывают большой гипсовый корсет. По­страдавшего выписывают на амбулаторное лечение. Через 4—6 месяцев корсет снимают. К этому времени уже рентгенологически определяется костный блок между сломанным и смежными позвонками.

Следует иметь в виду, что на рентгенограмме обычно хорошо видна только кортикальная часть трансплантата, а его большая губчатая часть теряется в массе тел позвонков (рис. 77).

Таким образом, раннее первичное оперативное лечение пострадавших с закрытыми компрессионными раздробленными проникающими перело­мами тел поясничных позвонков, проведенное по предложенной нами и описанной выше методике, дает хороший эффект. С помощью проводимого вмешательства создаются условия для быстрейшего наступления костного блока. Удаление поврежденных дисков исключает возможность наступле­ния поздних осложнений со стороны элементов спинного мозга. Частич­ное, а при необходимости и полное замещение тела сломанного позвонка

Рис. 77. Профильные спондилограммы больного Ч. с оскольчатым компрессионным пе­реломом тела поясничного позвонка до и после операции частичного замещения тела

позвонка аутотрансплантатами.

а — при поступлении; б — через 2 года после операции; результат прослежен в течение

4 лет; здоров.

позволяет сохранить нормальную высоту переднего поврежденного отрез­ка позвоночника и предотвращает возможность развития осевой дефор­мации позвоночника. Наступившее костное сращение в области повреж­денного и смежных с ним позвонков исключает возникновение последую­щей функциональной несостоятельности позвоночника.

Частичное замещение тела позвонка в эксперименте. В эксперименте на собаках мы совместно с Г. Я. Торгашевой изучали клинические, рентге­нологические и морфологические изменения при частичном замещении тела или тел позвонков различными видами трансплантатов.

Опыты проведены на 107 взрослых собаках в 8 сериях.

Передним внебрюшинным левосторонним доступом обнажали перед­нюю поверхность тел позвонков. С помощью долота в теле одного или двух позвонков формировали дефект для последующего замещения его транс­плантатом. В теле одного позвонка дефект образовывали размером 2X1, 5X1 см таким образом, что стенками и дном его являлась хорошо крово­точащая губчатая кость тела позвонка. В телах двух смежных позвонков дефект размером 4X1, 5X1 см формировали через соответствующий меж-нозвонковый диск, включая верхнюю половину нижележащего позвонка и нижнюю половину вышележащего позвонка. Остатки диска выскаблива­ли острой ложечкой до задней стенки фиброзного кольца, которая вместе с прилежащей губчатой костью смежных тел позвонков являлась дном дефекта.

Рис. 78. "Частичное замещение тел позвонков в эксперименте (схема).

а — дефект в теле одного позвонка; б — дефект в теле позвонка замещен костной ще­бенкой; в — дефект в теле позвонка замещен компактным трансплантатом; г — дефект в телах двух позвонков; д — дефект в телах двух позвонков замещен костной щебен­кой; е — дефект в телах двух позвонков замещен компактным костным трансплантатом.

Образованные дефекты замещали различными видами костных транс­плантатов — аутощебенкой, цельными ауто- и гомотрансплантатами. Аутотрансплантаты брали из верхнего метаэпифиза болынеберцовой ко­сти и использовали в виде костной аутощебенки и в виде цельного компактно-спонгиозного трансплантата. Гомотрансплантаты готовили за­ранее из большеберцовой кости убитых собак и консервировали холодом при температуре —25°.

За животными вели клинические и рентгенологические наблюдения. В сроки от 10 суток до 2 лет их забивали и производили гистологическое исследование полученных препаратов (рис. 78).

Первая серия. Замещение дефекта в теле одного позвонка аутощебенкой. При рентгенологическом исследовании через 5—10 дней каких-либо изменений не выявляется. Морфологически при микроскопическом изучении препаратов уже в эти сроки наблюдают­ся резорбция трансплантата, некроз костных структур как материнского ложа, так и трансплантата.

Через 15—30 дней рентгенологически отмечается перестройка губчато­го вещества трансплантата; разрежение костной ткани чередуется с плот­ными участками.

Гистологическое исследование показывает бурную картину рассасы­вания губчатых фрагментов трансплантата. Компактные участки фрагментов окружены молодой волокнистой тканью, содержащей боль­шое количество сосудов. Со стороны материнского ложа откладыва­ются молодые костные балки грубоволокиистого строения, направляющие­ся в сторону трансплантата.

Через 45—60 суток рентгенологически наблюдается продолжение пе­рестройки трансплантата, фрагменты трансплантата сливаются в общую массу пестрой структуры. Гистологическое исследование показывает, что большая часть фрагментов трансплантата подверглась рассасыванию и за­мещению рыхлой волокнистой тканью, богатой сосудами, в толще кото­рой заключены остатки губчатого вещества трансплантата. Слой новооб­разованных трабекул со стороны материнского ложа довольно широкий. Новообразованные балки вытесняют соединительную ткань и распростра­няются к центру.

Через 90—120 суток рентгенологическое изучение показало, что транс­плантат из костной аутощебенки заместился новообразованной костной тканью неоднородной структуры. Микроскопически на месте трансплан­тата еще сохраняются отдельные старые костные балки с неровными, изъ­еденными краями. Со стороны материнского ложа — активное костеоб-разование.

Через 180—270 суток при рентгенологическом исследовании определя­ется восстановление целостности позвонка. Микроскопическое исследо­вание показывает, что трансплантат полностью замещен молодой кост­ной тканью. Архитектоника трабекул имеет неправильное строение. Наряду со зрелой костной тканью имеются участки грубоволокнистого строения.

В дальнейшие сроки перестройка костной ткани, заместившей транс­плантат, продолжается.

Вторая серия. Дефект в телах двух смежных поз­вонков замещен костной аутощебенкой. В данной серии динамика рентгенологических и гистологических изменений аналогична динамике, полученной в первой серии. Процессы разрушения и созида­ния костной ткани начинаются также в ранние сроки (5—7 дней) и идут почти одновременно. Надо отметить, что при замещении дефекта двух по­звонков процесс костеобразования в них идет не одновременно: в одном из позвонков отстает.

К 180—240-м суткам пересаженный трансплантат замещается молодой костной тканью. Восстановление позвонков и костный блок между ними наступает к 270—300-м суткам. На месте резецированного диска рассосав­шиеся фрагменты трансплантата замещаются вначале плотной фиброз­ной тканью с участками пролиферации хрящевых клеток. В дальнейшем фиброзная ткань подвергается оссификации. В отдельных случаях на ме­сте резецированного диска остается фиброзная ткань, не замещенная костью до конца срока (2 года). Мы объясняем это тем, что у подопытных животных в условиях резецированного диска подвижность между позвон­ками усиливается, а трансплантат из мелких костных кусочков не созда­ет механической прочности. Отсутствием механической опоры мы объяс­няем и развитие кифотической деформации в большинстве наблюдений (6 из 13). В условиях клиники это может быть предотвращено более дли­тельной внешней иммобилизацией.

Третья серия. Замещение дефекта в теле одного позвонка цельным компактно-спонгиозным а у т о-трансплантатом. При рентгенологическом изучении данной серии через 15—20 дней после операции отмечается некоторое разрежение губ­чатого вещества трансплантата на границе его с материнской костью.

Гистологическое изучение показывает, что губчатое вещество транс­плантата резорбируется, пространства между балками заполнены рыхлой волокнистой тканью со значительным количеством сосудов. Со стороны

материнского ложа на границе его с торцовыми поверхностями трансплан­тата отмечается активное костеобразование.

Через 90—120 суток рентгенологически на месте трансплантата отме­чается костная ткань неоднородной пятнистой структуры. Гистологиче­ски — вновь образованная кортикальная пластинка имеет избыточную толщину, построена мозаично. Архитектоника губчатой части неправиль­ная. В центральной части позвонка балки расположены более редко, чем по периферии. Костные трабекулы подвергаются перестройке.

Через 200—240 дней рентгенологически границы трансплантата опреде­лить не удается. Структура костной ткани еще неоднородна. Микроскопи­ческое исследование показывает, что среди молодых костных структур встречаются небольшие участки плотной волокнистой ткани и вновь обра­зованной кости.

Дальнейшие изменения в теле позвонка можно рассматривать как функ­циональную перестройку. В отличие от предыдущих серий в данных ис­следованиях снижения высоты тела позвонка и образования кифотичсской деформации мы не отметили.

Четвертая серия. Заме щ ение дефекта в телах двух смежных позвонков цельным аутотрансплан татом. При использовании массивного трансплантата для замещения обширного дефекта двух тел позвонков и резецированного межпозвонкового диска рентгенологические изменения видны через 25—30 суток после операции. Микроскопическое исследование показывает, что трабекулы губчатой части трансплантата лишены остеоцитов, в большинстве своем выглядят тонкими, с неровными поверхностями. Костномозговые пространства трансплантата или заполнены погибшим костным мозгом, или запустев­шие. В некоторых костномозговых пространствах, особенно поблизости от материнского ложа, содержится волокнистая ткань. На поверхности ста­рых костных структур образуются молодые костные балки, направленные в сторону трансплантата.

Через 45—60 суток после операции рентгенологически концы транс­плантата спаяны с телом позвонка. Трансплантат уменьшается в разме­рах. Микроскопически — трабекулы трансплантата безостеоцитны, в них наблюдается большое количество микропереломов. По торцовым поверх­ностям кортикальная пластинка охвачена сетью новообразованных трабе-кул, идущих от материнского ложа. Со стороны материнского ложа от­мечается костеобразование на поверхности старых балок и образование новых трабекул на основе соединительнотканных тяжей. На месте резе­цированного диска наблюдается пролиферация волокнистой ткани с не­большими зонами хрящевой ткани.

Через 180—240 суток контуры бывшего трансплантата на рентгенограм­ме почти не определяются, имеется костное спаяние концов его с мате­ринским ложем. При гистологическом изучении на месте бывшего транс­плантата видна новообразованная костная ткань несколько неправильно­го строения. Кортикальная пластинка компактна, неравномерно утолщена, отмечаются участки остеонластической резорбции и остеогеиез. В тех наблюдениях, в которых один конец трансплантата выскользнул и плохо соприкасался с ложем позвонка, отмечалось разрастание широко­го массива плотной соединительной ткани. В этих случаях (лишенных механического упора) развивалась кифотическая деформация.

Через 360 суток рентгенологически определяется хороший костный блок между двумя позвонками. При микроскопическом исследовании но­вообразованная костная ткань тел позвонков зрелая, на месте замещенно-148

го диска она более компактна. Среди молодых трабекул встречаются отдельные участки кости грубоволокнистого строения. В последующие сроки наблюдается физиологическая перестройка кости.

Пятая серия. Дефект, образованный в теле одного позвонка, замещен цельным гомотрансплантатом. Рентгенологическое и морфологическое исследования показывают, что пе­ресаженная кость, как и в предыдущих сериях, подвергается резорбции. Дефект выполняется новообразованной костной тканью. Еще в большей степени, чем в опытах с цельным аутотрансплантатом, наблюдается отста­вание остеогенеза от процессов разрушения трансплантата. Несколько позже (через 14—20 суток после операции) появляются и первые призна­ки реакции материнского ложа. Пространство между поверхностью мате­ринского ложа и кортикальной пластинкой трансплантата сначала вы­полняется соединительной тканью, а затем вытесняется новообразованной костью. Регенерация материнского ложа происходит так же, как и в пре­дыдущих сериях.

Наиболее энергичное костеобразование наблюдается через 120—180 су­ток после операции. К 360-м суткам форма и целостность позвонка вос­станавливаются. Лишь на небольшом участке сохраняется участок соеди­нительной ткани, богатый сосудами и клетками. Этот участок спаян с окружающими костными структурами и постепенно вытесняется новооб­разованной костью. Во всех наблюдениях этой серии происходило полное восстановление высоты тела позвонка.

Шестая серия. Замещение дефекта двух смежных позвонков массивным гомотрансплантатом. Рентгено­логическая и морфологическая динамика в этой серии опытов аналогичны таковым в четвертой серии (частичное замещение двух тел позвонков ау­тотрансплантатом), только протекают более замедленно. Через 45—60 су­ток на рентгенограммах появляются первые изменения в виде разрежения губчатого слоя трансплантата на границе с материнским ложем. Микро­скопически элементов костеобразоваиия не отмечается. К 45—60-м суткам торцовые поверхности трансплантата, подвергшиеся разрушению, окру­жены молодой рыхлой волокнистой тканью. Отмечается формирование грубоволокнистых костных трабекул, которые спаивают прилежащие ча­сти материнского ложа с поверхностью кортикальной пластинки. Вдоль всей поверхности материнского ложа продолжается резорбция разрушен­ных структур, а выше располагается широкая зона новообразованных грубоволокнистых костных трабекул, оттесняющих окружающую фиброз­ную ткань.

Через 180—240 суток при рентгенологическом исследовании трансплан­тат имеет неструю структуру, местами фрагмеитируется и сливается с телами позвонков. Границы дефекта на многих рентгенограммах не опре­деляются. Микроскопически торцовые части трансплантата спаяны с ма­теринским ложем широкой сетью новообразованных костных балок. Кост­ные балки истонченные, неровные. Промежутки между ними запустевшие или выполнены молодой волокнистой тканью и сосудами. На поверхности материнского ложа отмечается широкая зона новообразованных трабекул, вытесняющих эту волокнистую ткань. В отдельных наблюдениях один конец трансплантата неплотно прилежит к ложу, в результате чего по­следний выскользнул и рассосался и между ним и телом позвонка прост­ранство заполнилось белесоватой рубцовой тканью, подвергающейся по краям оссификации. В этих случаях из-за отсутствия механической опоры развилась кифотическая деформаций.

К 540-м суткам рентгенологически определяется костный блок двух тел смежных позвонков. Микроскопически кортикальная пластинка двух слившихся позвонков непрерывна, выглядит тонкой, равномерной. Ар­хитектоника трабекул блока позвонков правильная. Ткань трабекул зрелая. В отдельных участках имеются небольшие остатки волокнистой ткани в виде пучков, связанных с костными структурами, подвергающие­ся оссификации.

Седьмая серия. Дефект в теле одного позвонка без замещения. Восьмая серия. Дефект в телах смежных позвонков без замещен it я. Морфологические и рентгенологические результаты контрольных исследований показали, что резецированный участок в телах позвонков восстанавливается и без за­мещения трансплантатом.

Дефект выполняется неоднородно построенной соединительной тканью, растущей со стороны дна и боковых поверхностей дефекта. К 60—90-м суткам в этой ткани образуется большое количество коллагеновых трабе­кул и пучков грубоволокнистой кости, которая к 180—240-м суткам вы­полняет ³/4 дефекта. Новообразованная костная ткань на месте дефекта в срок 1—1'/2 года еще имеет неправильное строение. Сеть костных тра­бекул неправильная, редкая, балки истончены. Длительное время в кост­ном регенерате сохраняются участки соединительной ткани. Регенерация зависит от величины и распространенности дефекта. При небольших де­фектах, ограниченных в теле одного позвонка, костеобразование идет быстрее и заканчивается к 540-м суткам. При обширных же дефектах, распространяющихся на два позвонка и соответствующий межпозвонко-вын диск, регенерация происходит в более поздние сроки и дефект выпол­няется не полностью. В большинстве случаев мы наблюдали кифотическую деформацию позвоночника и снижение высоты тел оперированных позвон­ков. Костного блока в телах двух смежных позвонков не образуется.

Рентгенологически восстановление резецированных участков позвонков определяется к 540—720-м суткам (в одном позвонке к 360-м суткам).

При морфологическом изучении в эти сроки мы находили дефект по вентральной поверхности тел позвонков в виде углубления, заполненный рубцовой тканью.

Регенерация тел двух смежных позвонков идет не одновременно. В од­ном теле всегда процесс костеобразования преобладает и оно восстанав­ливается раньше. Во втором позвонке длительное время сохраняется де­фект в виде углубления по вентральной поверхности. Зачастую он сохра­нялся до конца наших наблюдений (2 года).

Таким образом, восстановление незамещенного дефекта в телах позвон­ков, хотя и происходит, но обычно неполное и по морфологическим и функционально-клиническим данным не может считаться полноценным. Под влиянием нагрузки оперированные позвонки деформируются и осе­дают, образуя кифотическую деформацию.

Проведенные экспериментальные исследования показали, что «вживле­ние» и перестройка костных трансплантатов при частичном замещении тел позвонков в эксперименте подчинены общим законам перестройки и «вживления» трансплантатов при костной пластике. Наиболее быстро «вживает» и перестраивается аутощебенка, выполняющая дефект тела одного позвонка. Однако измельченная аутокость не создает механиче­ской прочности — спорности, столь необходимой при костной пластике на телах позвонков. Перестройка и «вживление» гомотрансплантатов проте­кают более длительно.

Из проведенных экспериментальных исследований для клиники сдела­ны следующие практические выводы: несмотря на несколько более мед­ленное «вживление» компактно-спонгиозного аутотрансплантата по сравнению с аутощебенкой, в клинике для замещения части сломанного позвонка при компрессионных оскольчатых переломах следует применять компактно-спонгиозный аутотрансплантат как наиболее удачно сочетаю­щий в себе остеогенетические и механические качества. В вынужденных случаях может быть использован и компактно-спонгиозный гомотранс-плантат, однако, учитывая ответственность оперативных вмешательств на передних отделах позвоночника, предпочтение следует отдать аутотранс-плаитату.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1289 | Нарушение авторских прав