АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Общие сведения. Повреждения грудных и поясничных позвонков рассматриваются в од­ной главе, ибо в механизме их возникновения

Повреждения грудных и поясничных позвонков рассматриваются в од­ной главе, ибо в механизме их возникновения, клиническом течении и вопросах лечения имеется много общего. Особенно это касается пояснич­ных и нижних грудных позвонков, где чаще всего возникают поврежде­ния. Вместе с тем повреждения поясничного и грудного отделов позвоноч­ника имеют и некоторые отличия, которые мы постараемся оттенить бо­лее рельефно в процессе изложения.

Наиболее частыми механизмами насилия, вызывающими повреждения поясничного и грудного отделов позвоночника, являются сгибательный, сгибательно-вращательный и компрессионный. Разгибательный механизм насилия в генезе повреждений этих отделов позвоночника играет мень­шую роль.

Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника встреча­ются часто. Согласно данным Feldini-Jiannclli, переломы грудных позвон­ков по отношению ко всем переломам позвоночника составляют 33,7%, а переломы поясничного отдела — 41,7%. Суммарно повреждения груд­ного и поясничного отделов позвоночника составляют 75,4%, т. е. более ³/4 всех переломов позвоночника. Однако смертность при повреждениях грудных и поясничных позвонков значительно ниже, чем при поврежде­ниях шейных позвонков. Так, при переломах грудного отдела позвоноч­ника смертность составляет 8,3%, а поясничных — 6,2% (В. В. Горпнев-ская, 1953). Множественные переломы тел грудных и поясничных позвон­ков встречаются при столбняке (С. М. Буачидзе, 1950, 1957, и др.). В последние годы наблюдаются переломы позвоночника при катапульти­ровании у летчиков (А. Г. Караванов, 1947; Hirsch, 1961). Среди повреж­дений поясничного и грудного отделов позвоночника наиболее часто встре­чаются изолированные переломы тел позвонков, которые, по данным М. Л. Хавкина (1956), отмечались в 61,6% всех повреждений позвоноч­ника. Наиболее редки изолированные переломы дужек, составляющие, по данным 3. В. Базплевской (1962), 1.2%.

Наиболее часто переломы тел позвонков локализуются в области XI, XII грудных, I, II поясничных позвонков — в наиболее подвижном отде­ле позвоночника, который Schulthes назвал «критической точкой» (про­межуток между XII грудным и I поясничным позвонком).

Среди повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника встречаются самые различные формы, каждая из которых имеет свои ха-

рактерные клинические и рентгенологические проявления и обусловлена особым механизмом насилия. Клинические формы повреждений пояснич­ного и грудного отделов позвоночника сведены нами в специальную клас­сификацию, которая поможет хирургу-травматологу правильно ориенти­роваться в характере повреждения и избрать наиболее рациональный способ лечения. На этой классификации мы остановимся ниже.

При повреждениях грудной и поясничной локализации сохраняет свое принципиальное значение деление всех повреждений позвоночника на стабильные и нестабильные.

Принципиальное значение сохраняет также разделение повреждений поясничного и грудного отделов позвоночника на осложненные и неослож­ненные.

При лечении различных клинических форм повреждений позвоночни­ка применяют как неоперативные, так и оперативные методы лечения, основой которых являются восстановление анатомической формы повреж­денного отрезка позвоночника и надежная иммобилизация его в положе­нии достигнутой коррекции до наступления заживления повреждения. Соблюдение этих двух принципиальных условий является залогом улуч­шения исходов лечения.

Анатомическое строение грудных и поясничных позвонков идентично строению средних и нижних шейных позвонков. Каждый груд­ной и поясничный позвонок состоит из тела, двух полудужек, одного ос­тистого, двух поперечных и четырех суставных отростков. Основные ана­томические различия заключаются в следующем. Тела грудных позвонков имеют несколько большую высоту, чем тело VII шейного позвонка. Их высота постепенно увеличивается тем больше, чем ближе они расположе­ны к поясничному отделу. Тела нижних грудных позвонков по величине и форме приближаются к телам верхних поясничных. На задне-боковой по­верхности тел грудных позвонков расположены верхняя и нижняя полу­фасетки. Нижняя полуфасетка вышележащего позвонка вместе с приле­жащей к ней верхней полуфасеткой нижележащего позвонка образуют полную фасетку для сочленения с головкой ребра. Тело I грудного позвон­ка имеет только одну полную фасетку для сочленения с I ребром. Следова­тельно, головки II—X ребер сочленяются с телами двух смежных поз­вонков и перекрывают собой часть межпозвонкового диска. Экзартикудя-ция головки ребра открывает доступ к задне-боковым отделам межпозвонкового диска и смежных тел позвонков. Тела XI—XII грудных позвонков имеют по одной фасетке для сочленения с головкой ребра.

Тела поясничных позвонков более массивны и имеют бобовидную фор­му. В отличие от грудных позвонков на их задне-боковых поверхностях отсутствуют упомянутые выше фасетки.

Чем более каудально расположены грудные и поясничные позвонки, тем более массивны их иолудужки. Наиболее массивны и прочны полу-дужки нижних поясничных позвонков.

Остистые отростки грудных позвонков имеют трехгранную форму с за­остренным концом и направлены каудально. Остистые отростки средних грудных позвонков расположены черепицеобразно.

Остистые отростки поясничных позвонков наиболее массивны и в то же время короче грудных. Они достаточно широки, имеют закругленные кон­цы и расположены строго перпендикулярно к длинной оси позвоночника (рис. 48).

Суставные отростки грудных и нижних поясничных позвонков располо­жены во фронтальной плоскости. Суставная поверхность верхнего сустав-

иого отростка обраще­на кзади, нижнего — кпе­реди.

Такое расположение су­ставных отростков не по­зволяет получить отоб­ражение суставной меж­позвонковой щели на пе­редней спондилограмме. В отличие от этого сустав­ные отростки верхних по­ясничных позвонков, на­чинаясь от полудужки, направляются кзади и располагаются почти вер­тикально. Их суставные поверхности расположены в сагиттальной плоскости, почему суставная щель поясничных межпозвон­ковых сочленений хорошо отображается на передней спондилограмме. У на­ружно-заднего края верх­него суставного отростка поясничных позвонков имеется небольшой сосце­видный отросток.

Поперечные отростки грудных позвонков нап­равлены кнаружи и не­сколько кзади и несут на себе фасетку для сочлене­ния с бугром ребра. По­перечные отростки поясничных позвонков расположены впереди сустав­ных отростков, идут латерально и несколько кзади. Большая часть пояс­ничных поперечных отростков представлена рудиментом ребра — ребер­ным отростком (рис. 49). Поперечные отростки I и V поясничных позвон­ков прикрыты последним ребром и крылом подвздошной кости, в связи с чем не возникает переломов этих поперечных отростков от прямого на­силия.

Строение межпоявонковых дисков в грудном и поясничных отделах ана­логично строению таковых в шейном. В поясничном отделе межпозвонко­вые диски особенно массивны и мощны.

Наличие физиологических изгибов в грудном и поясничном отделах по­звоночника приводит к тому, что пульпозное ядро грудных межпозвонко­вых дисков расположено кзади, а поясничных — кпереди. Следовательно, вентральные отделы грудных дисков сужены, а поясничных — расши­рены.

Вершина грудного физиологического кифоза находится на уровне VI-VII грудных позвонков. С возрастом у женщин физиологический кифоз имеет тенденцию к увеличению. Вершиной физиологического поясничного лордоза является четвертый поясничный позвонок. С возрастом физиоло-

гический поясничный лор­доз у мужчин имеет тенден­цию к сглаживанию. Утвер­ждение Я. А. Ротенберга (1929, 1939) о том, что с возрастом поясничный лор­доз увеличивается, по на­шим данным, не соответст­вует действительности.

Согласно данным Allbrook (1957), центр тяжести чело­веческого тела проходит кпе­реди от вентральной поверх­ности тела IV поясничного позвонка. Согласно данным этого же автора, IV пояс­ничный позвонок является наиболее подвижным.

Степень выраженности физиологических изгибов грудного и поясничного от­делов позвоночника находит­ся в прямой связи с опреде­ленными конституциональ­ными типами строения тела человека и является опреде­ляющей в смысле устойчи­вости позвоночника к трав­мирующему насилию (С. Л. Трегубов, 1934).

Внутренняя архитектура тел позвонков вследствие своей целесообразности при­дает им значительную прочность. Наименее устойчивы к насилию тела шейных позвонков, наиболее устойчивы — тела поясничных позвонков. Согласно данным Messerer, тела шейных позвонков ломаются при воздей­ствии силы, равной 150—170 кг, грудных —силы 200—400 кг, а пояснич­ных - 400-425 кг (В. Л. Покатило, 1927).

Исследования Nachemson, а также наши данные совместно с В. Е. Рай-хинштейном показали, что с возрастом вследствие развития дегенератив­ных процессов в позвоночнике значительно снижается внутридисковое давление. Это оказывает влияние на особенности повреждений позвоноч­ника, встречающихся у пожилых людей. В противовес этому высокое и тем более повышенное внутридисковое давление в условиях дегенератив­но измененного фиброзного кольца способствует возникновению острого разрыва и выпадению диска.

Функция желтых связок в поясничном отделе позвоночника не ограни­чивается удержанием дужек позвонков друг относительно друга. Большое количество эластических волокон, находящихся в них, развивает доста­точно мощные эластические силы, которые, во-первых, возвращают поз­воночник в нормальное исходное положение после деформаций его, воз­никающих в процессе движений позвоночника, во-вторых, придают иде­ально гладкую поверхность задне-боковым стенкам позвоночного канала

при различных положениях позвоночника. Это последнее обстоятельство является весьма мощным защитным фактором для содержимого позвоноч­ного канала (Ramsey, 1964).

Весьма важной является иннервация некоторых структур поясничного отдела позвоночника и степень ее участия в восприятии болей, возника­ющих при повреждениях и других патологических состояниях позвоноч­ника. На основании данных, приведенных Hirsch (1962—1965), чувстви­тельные нервные окончания были обнаружены в межпозвонковых дисках, капсуле межпозвонковых сочленений, связочных и фасциальных струк­турах. В указанных структурах были обнаружены тонкие свободные во­локна, неинкапсулированные и инкапсулированные комплексы нервных окончаний.

Капсула синовиальных межпозвонковых сочленений иннервируется триадой нервных окончаний: свободными нервными окончаниями, ком­плексами неинкапсулированных и инкапсулированных нервных оконча­ний. В отличие от этого только в поверхностных слоях фиброзного кольца, непосредственно примыкающего к задней продольной связке, были обна­ружены свободные нервные окончания. Пульпозное ядро не содержит каких-либо нервных окончаний.

При раздражении капсулы синовиальных межпозвонковых суставов и задних отделов фиброзного кольца 11% солевым раствором развивался полный клинический симптомокомплекс поясничных болей.

В желтой связке свободные нервные окончания были обнаружены в наиболее удаленных от центра слоях дорсальной поверхности связок и никогда — в глубоких слоях этой связки. Пока не имеется данных о вза­имоотношениях и функции этих нервных чувствительных структур. Предполагается, что свободные нервные окончания ассоциируются с бо­левыми восприятиями, сложные неинкапсулированные окончания — с по­ложением тканей и сочленений, инкапсулированные нервные оконча­ния — с восприятием давления.

Рентгено-анатомические данные, касающиеся грудного и поясничного отделов позвоночника, а также дифференциально-диагности­ческая трактовка спондилограмм в норме и патологии достаточно деталь­но изложены в специальных руководствах и монографиях последних лет. Знание рентгенологической анатомии грудного, грудо-поясничного, пояс­ничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника позволит правиль­но оценить имеющиеся рентгенологические симптомы и выявить те изме­нения в позвоночнике, которые возникли вследствие повреждения. В практике, к сожалению, мы часто ограничиваемся только двумя типич­ными проекциями, что несомненно крайне сужает возможности рентгено­логического метода. В показанных случаях следует значительно шире пользоваться полноценным рентгенологическим обследованием в виде дополнительных специальных проекций, функциональных спондило­грамм, контрастных спондилографий, а иногда и томографии. Следует помнить, что функциональная спондилография совершенно недопустима при нестабильных повреждениях позвоночника.

Среди относительно редко встречающихся отклонений от нормы, кото­рые могут симулировать повреждения отдельных элементов позвонков, необходимо упомянуть следующие. Довольно редко встречается врожден­ное отсутствие поясничных суставных отростков. В доступной нам лите­ратуре имеются сообщения о том, что Rowe в 1950 г. описал два препара­та пояснично-крестцового отдела позвоночника, в которых он обнаружил врожденное отсутствие суставных отростков. Эти два препарата были об-

нарушены среди 1539 нормальных препаратов. В 1961 г. Porrai описал

2 случая отсутствия нижнего суставного отростка III поясничного по­
звонка, наблюдавшиеся у молодых людей с поясничными болями, возник­
шими после умеренной травмы. Наконец, Keim и Keage (1967) описали

3 наблюдения одностороннего отсутствия нижнего суставного отростка к
области V поясничного и I крестцового позвонков.

Обычно указанные аномалии выявлялись при снондилографшг, произ­водимой у больных, жалующихся на боли после травмы.

Так называемые персистирующие апофизиты, которые наблюдаются в поясничных позвонках, также часто принимаются за переломы сустав­ных отростков. Четкая равномерная довольно широкая щель, свойственная этим аномалиям, позволит отличить их от перелома суставного отростка. В отличие от существующего взгляда на нерсистирующий апофизит как нарушение нормального процесса окостенения апофиза, Keinharat (1963) считает их добавочными костями по аналогии с добавочными костями стопы и кисти.

Синдром Бааструпа, пли болезнь Бааструпа, при которой в некоторых случаях может наблюдаться зона просветления в области остистого отро­стка, также может быть принят за перелом остистого отростка. Равно­мерность этой «щели» и наличие замыкательных пластинок на «от­ломках» остистого отростка позволят правильно истолковать найденные изменения.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 741 | Нарушение авторских прав