АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Оперативное лечение вывихов и переломо-вывихов

Вследствие того что вывихи и переломо-вывихи позвоночника являются наиболее нестабильными из всех известных повреждений позвоночника, особенно важно как можно скорее и надежнее перевести их в стабильные. Это одинаково относится к неосложненным переломо-вывихам и к пере-ломо-вывихам, осложненным повреждением элементов спинного мозга. В первом случае это важно, так как значительная подвижность позвон­ков в области повреждения может привести к вторичному повреждению элементов спинного мозга. Малейшее неосторожное движение, более рез­кий поворот в постели, неосторожное движение при подкладывании судна или смена постельного белья могут привести к катастрофе. Во втором слу­чае это важно, чтобы не усугубить имеющееся повреждение элементов спинного мозга и создать условия для лечения трофических расстройств и пролежней.

Надежно и хорошо стабильность достигается при помощи внутренней фиксации с помощью металлических пластинок, свинчиваемых болтами.

Показанием к операции внутренней фиксации позвоночника ме­таллическими пластинками с болтами являются переломо-вывихи пояс­ничной, пояснично-грудной и грудной локализации.

Задачей оперативного вмешательства является стабилизация повреж­денного отрезка позвоночника. При наличии осложненного переломо-вы-виха одновременно необходимо оценить состояние элементов спинного мозга.

Оптимальные сроки вмешательства — ранние, если к этому нет абсо­лютных жизненных противопоказаний. При тяжелом состоянии постра­давшего следует на время применить выжидательную тактику.

Предоперационная подготовка заключается в максимально бережном перекладывании больного на операционный стол, симптоматическом ме­дикаментозном лечении, бритье операционного поля.

Применяют эндотрахеальный наркоз. Введение мышечных релаксантов значительно облегчает вправление переломо-вывиха.

На операционный стол пострадавшего укладывают в положении на жи­воте.

Металлический фиксатор, применяемый для стабилизации переломо-вы-вихов поясничного и грудного отделов позвоночника, состоит из двух ме­таллических пластинок с отверстиями для болтов, изготовленных из не­ржавеющей стали фабричной марки IXI8H9T. Пластинки имеют прямо­угольную форму с закругленными краями. Имеется набор пластинок трех размеров: 140, 160 и 180 мм. Ширина каждой пластинки равна 12 мм, толщина — 3 мм. Через каждые 7 мм в пластинках имеются отверстия диаметром 3,6 мм. Болты имеют длину 30 мм, диаметр 3,6 мм.

Оперативный доступ. Линейным разрезом по линии остистых отростков рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Кожный раз­рез ведут с расчетом обнажения поврежденного позвонка, двух вышеле­жащих и двух нижележащих позвонков. Поврежденный позвонок должен располагаться в средине разреза. Обнажают верхушки остистых отрост­ков, покрытые надостистой связкой. Место повреждения легко определить по разорванной надостистой и межостистой связкам, по смещению выше­лежащего остистого отростка, в зависимости от характера смещения — в сторону, вверх или вниз. Так как чаще наблюдаются передне-боковые вы-тахи, остистый отросток оказывается смещенным вверх, в сторону и впе­ред. Межостистый промежуток увеличен. Если с момента повреждения прошло немного времени, то паравертебральные ткани имбибированы кровью. По обеим сторонам от ос.тистых отростков рассекают пояснично-грудную фасцию. При помощи позвоночных распаторов и ножниц отде­ляют мышцы от остистых отростков и дужек. Отделенные мышцы отводят в стороны. В ране оказываются обнаженные остистые отростки, дужки и суставные отростки позвонков. После разведения мышц в стороны ста­новятся хорошо видимыми разорванные желтые связки, сломанные су­ставные отростки и смещенные дужки. Через разорванные желтые связки видна твердая мозговая оболочка. Ее можно осмотреть через междужко-вое пространство. По наличию или отсутствию спинномозговой жидкости можно судить о наличии или отсутствии повреждения оболочек спинного мозга. При показаниях производят необходимое вмешательство на оболоч­ках спинного мозга и мозге.

Техника вправления и фиксации позвоночника. Вправление производят под контролем зрения. При помощи винтовых эластических тяг, закрепленных кожаными манжетами на голеностопных суставах, голове и подмышечных впадинах, производят растяжение позво-

ночника по длине. Растяжение выполняют осторожно, дозированно, мед­ленно. Часто такого растяжения бывает вполне достаточно, чтобы устра­нить боковое и передне-заднее смещение позвонков. Вправление может дополняться хирургом в ране костными щипцами за остистые отростки или дужки смещенных позвонков. В редких случаях возникает необходи­мость прибегнуть к боковым винтовым тягам. Обычно вправление в све­жих случаях достигается довольно легко. При сцепившихся вывихах приходится иногда при­бегать к резекции суставных отростков. После вправления металлические пластинки фиксато­ра укладывают по боковым поверхностям осно­ваний остистых отростков так, чтобы сере'дина протяженности фиксатора приходилась на мес­то повреждения (рис. 89). В зависимости or степеней смещения, величины остистых отрост­ков, мощности мускулатуры пострадавшего' фиксируют 3 или 5 позвонков. Помимо смещен­ного позвонка, фиксации подлежат 1—2 выше­лежащих и 1—2 нижележащих позвонков. Осу­ществляется фиксация болтами, проведенными через отверстия в пластинках и основание соот­ветствующего остистого отростка. Минимальное-смещение пластинок в момент проведения болта приводит к несовпадению соответствующих от­верстий и затрудняет проведение болтов. Для предотвращения этого через отверстия в пла­стинках и основания остистых отростков про­водят штыкообразные шила, которые проделы­вают отверстия и не позволяют пластинкам сместиться (рис. 90). Последовательно удаляют шило, вводят и закрепляют болт, удаляют сле­дующее шило, закрепляют болт и т. д. Болты закрепляют двумя гаечны­ми ключами. Лучше вначале закрепить болты, проходящие через крайние' остистые отростки. Производят тщательный гемостаз. Вводят антибиоти­ки. Накладывают послойные швы на края раны (рис. 91).

Послеоперационное ведение. По восстановлении спонтанного дыхания производят экстубацию. Пострадавшего укладывают на спину в постель, оборудованную двумя балканскими рамами и деревянным щитом. Для расслабления мускулатуры и удержания позвоночника в положений небольшой экстензии под поврежденный отдел позвоночника подводят ма­терчатый гамачок, к концам которого подвешивают грузы 3—5 кг. Ногам придают положение умеренного сгибания в коленных и тазобедренных: суставах.

Проводят симптоматическое медикаментозное лечение, вводят антибио­тики. На 7—8-е сутки снимают швы. С первых дней разрешают постра­давшему активные движения нижними конечностями, массаж. Дыхатель­ная гимнастика, движения руками обязательны с первых часов после вмешательства. В постели пострадавший проводит 3—4 недели. В отдель­ных случаях через этот срок накладывают гипсовый корсет на 1'/2—2 ме­сяца.

Как правило, к концу 5—6-й недели пострадавшего выписывают на амбулаторное лечение. Удалять фиксатор следует не ранее 1 года с мо­мента операции.

Рис. 90.

Рис. 90. Костное ши­ло для перфорации остистых отростков и фиксации пластинок.

Рис. 91. Обнажена область повреждения, виден разрыв над- и меж­остистой связок. Смещение устранено. Уложены пластинки. Через крайние отверстия проведены болты. Шилом перфорируется ости­стый отросток.

П., 60 лет, стоял на ногах, согнувшись вперед, когда на него обрушилась часть звеньев монтируемого котла. Пострадавший упал, почувствовал хруст и боль в пояс­ничном отделе позвоночника. Встать на ноги не смог.

При поступлении жалуется на боли в поясничном отделе позвоночника, резко уси­ливающиеся при попытке произвести малейшее движение, ощущение онемения в но­гах, отсутствие силы в них. В области правой лопатки имеются кожные ссадины, кро­воподтеки. Сглаженность поясничного лордоза, напряжение поясничных мышц, выра­женная болезненность всего поясничного отдела позвоночника. Активные движения ногами ограничены. При неврологическом обследовании выявлен нижний вялый парапарез. Чувствительность снижена • справа со II поясничного сегмента.

Рентгенологически: переломо-вывих III поясничного позвонка со смещением его вперед и влево, перелом поперечных отростков 1Г, III и IV поясничных позвонков сле­ва и справа, перелом поперечного отростка I поясничного позвонка слева. Диагноз: закрытый осложненный переломо-вывих III поясничного позвонка; перелом попереч­ных отростков II, III и IV поясничных позвонков, перелом поперечного отростка I поясничного позвонка слева.

Пострадавший уложен на щит. Вытяжение по наклонной плоскости. Выявлена задержка мочеиспускания, стула. Проводятся дыхательная и лечебная гимнастика, массаж, дегидратационная терапия, опорожнение кишечника и выведение мочи. К концу 3-й недели восстановились самостоятельный стул и мочеиспускание. Рентге­нологическое исследование признаков вправления не установило.

Через 4 недели с момента поступления произведена операция одномоментного вправления и стабилизация металлическим фиксатором по вышеописанной методике. Послеоперационный период протекал без ослсжнений. Через 7 недель пострадавший передвигается при помощи костылей. К концу 8-й недели выписан на амбулаторное лечение. Через 8 лет состояние пострадавшего вполне удовлетворительное, он много ходит. На пенсии по возрасту. Отмечает периодически ломоту в пояснице, особенно

Рис. 92. Спондилограммы больного П. Переломо-вывих III—IV пояснич­ных позвонков.

а — при поступлении; б —после вправления и стабилизации металлическими

пластинками.

при смене погоды. От удаления фиксатора отказывается. Рентгенологически ось по­звоночника правильная. Передне-бокового смещения III поясничного позвонка нет. Виден металлический фиксатор (рис. 92).

Приведенное наблюдение иллюстрирует эффективность оперативного лечения осложненного переломо-вывиха III поясничного позвонка у по­жилого мужчины. Значительно реже переломо-вывихи наблюдаются в грудном отделе позвоночника. Методика оперативного лечения их анало­гична описанной выше.

Внутренняя фиксация металлическим фиксатором при переломо-выви-хах и вывихах в поясничном, пояснично-грудном и грудном отделах по­звоночника может сочетаться и с костнопластической фиксацией по типу заднего спондилодеза. Для этого с дужек и задних поверхностей сустав­ных отростков снимают компактную кость до обнажения кровоточащей губчатой кости. В подготовленное ложе укладывают костные трансплан­таты (ауто- или гомокость). В связи с тяжелым состоянием пострадавше­го аутопластика нежелательна (рис. 93).

Фиксацию можно осуществлять только костными трансплантатами, ис­пользуемыми вместо металлических пластинок и фиксируемыми, так же как и металлические пластинки, болтами к основаниям остистых отрост­ков. При выполнении костнопластической фиксации следует снимать кортикальную кость с остистых отростков и прилежащих отделов дужек. 190

Рис. 93. Спондилограммы больного Б., 40 лет, с осложненным переломо-вывихом II—III поясничных позвонков. Выздоровление. Регресс неврологических симпто­мов с восстановлением функции тазовых органов и исчезновением нижнего глубо­кого парапареза.

а — при поступлении; б — после ламинэктомии, одномоментного вправления, стабилиза­ции пластинками и заднего спондилодеза гомотрансплантатами.

Отрицательными сторонами этого метода являются большая длительность и травматичность вмешательства, некоторое ослабление прочности остис­тых отростков и обязательная дополнительная, более длительная внешняя иммобилизация корсетом. При использовании только костных трансплан­татов с болтами прочность фиксации является весьма относительной.

Ранняя внутренняя фиксация при переломо-вывихах грудного, грудо-поясничного и поясничного отделов позвоночника позволяет одномомент­но вправить сместившиеся позвонки, перевести повреждение из неста­бильного в стабильное и надежно предотвратить возможность вторичного* повреждения содержимого позвоночного канала. Уход за пострадавшим значительно облегчается.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 745 | Нарушение авторских прав