Оперативное лечение вывихов и переломо-вывихов
Вследствие того что вывихи и переломо-вывихи позвоночника являются наиболее нестабильными из всех известных повреждений позвоночника, особенно важно как можно скорее и надежнее перевести их в стабильные. Это одинаково относится к неосложненным переломо-вывихам и к пере-ломо-вывихам, осложненным повреждением элементов спинного мозга. В первом случае это важно, так как значительная подвижность позвонков в области повреждения может привести к вторичному повреждению элементов спинного мозга. Малейшее неосторожное движение, более резкий поворот в постели, неосторожное движение при подкладывании судна или смена постельного белья могут привести к катастрофе. Во втором случае это важно, чтобы не усугубить имеющееся повреждение элементов спинного мозга и создать условия для лечения трофических расстройств и пролежней.
Надежно и хорошо стабильность достигается при помощи внутренней фиксации с помощью металлических пластинок, свинчиваемых болтами.
Показанием к операции внутренней фиксации позвоночника металлическими пластинками с болтами являются переломо-вывихи поясничной, пояснично-грудной и грудной локализации.
Задачей оперативного вмешательства является стабилизация поврежденного отрезка позвоночника. При наличии осложненного переломо-вы-виха одновременно необходимо оценить состояние элементов спинного мозга.
Оптимальные сроки вмешательства — ранние, если к этому нет абсолютных жизненных противопоказаний. При тяжелом состоянии пострадавшего следует на время применить выжидательную тактику.
Предоперационная подготовка заключается в максимально бережном перекладывании больного на операционный стол, симптоматическом медикаментозном лечении, бритье операционного поля.
Применяют эндотрахеальный наркоз. Введение мышечных релаксантов значительно облегчает вправление переломо-вывиха.
На операционный стол пострадавшего укладывают в положении на животе.
Металлический фиксатор, применяемый для стабилизации переломо-вы-вихов поясничного и грудного отделов позвоночника, состоит из двух металлических пластинок с отверстиями для болтов, изготовленных из нержавеющей стали фабричной марки IXI8H9T. Пластинки имеют прямоугольную форму с закругленными краями. Имеется набор пластинок трех размеров: 140, 160 и 180 мм. Ширина каждой пластинки равна 12 мм, толщина — 3 мм. Через каждые 7 мм в пластинках имеются отверстия диаметром 3,6 мм. Болты имеют длину 30 мм, диаметр 3,6 мм.
Оперативный доступ. Линейным разрезом по линии остистых отростков рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Кожный разрез ведут с расчетом обнажения поврежденного позвонка, двух вышележащих и двух нижележащих позвонков. Поврежденный позвонок должен располагаться в средине разреза. Обнажают верхушки остистых отростков, покрытые надостистой связкой. Место повреждения легко определить по разорванной надостистой и межостистой связкам, по смещению вышележащего остистого отростка, в зависимости от характера смещения — в сторону, вверх или вниз. Так как чаще наблюдаются передне-боковые вы-тахи, остистый отросток оказывается смещенным вверх, в сторону и вперед. Межостистый промежуток увеличен. Если с момента повреждения прошло немного времени, то паравертебральные ткани имбибированы кровью. По обеим сторонам от ос.тистых отростков рассекают пояснично-грудную фасцию. При помощи позвоночных распаторов и ножниц отделяют мышцы от остистых отростков и дужек. Отделенные мышцы отводят в стороны. В ране оказываются обнаженные остистые отростки, дужки и суставные отростки позвонков. После разведения мышц в стороны становятся хорошо видимыми разорванные желтые связки, сломанные суставные отростки и смещенные дужки. Через разорванные желтые связки видна твердая мозговая оболочка. Ее можно осмотреть через междужко-вое пространство. По наличию или отсутствию спинномозговой жидкости можно судить о наличии или отсутствии повреждения оболочек спинного мозга. При показаниях производят необходимое вмешательство на оболочках спинного мозга и мозге.
Техника вправления и фиксации позвоночника. Вправление производят под контролем зрения. При помощи винтовых эластических тяг, закрепленных кожаными манжетами на голеностопных суставах, голове и подмышечных впадинах, производят растяжение позво-
Рис. 89. Стабилизация позвоночника при перо-ломо-вывихе поясничного отдела с помощью металлических пластинок (схема).
| ночника по длине. Растяжение выполняют осторожно, дозированно, медленно. Часто такого растяжения бывает вполне достаточно, чтобы устранить боковое и передне-заднее смещение позвонков. Вправление может дополняться хирургом в ране костными щипцами за остистые отростки или дужки смещенных позвонков. В редких случаях возникает необходимость прибегнуть к боковым винтовым тягам. Обычно вправление в свежих случаях достигается довольно легко. При сцепившихся вывихах приходится иногда прибегать к резекции суставных отростков. После вправления металлические пластинки фиксатора укладывают по боковым поверхностям оснований остистых отростков так, чтобы сере'дина протяженности фиксатора приходилась на место повреждения (рис. 89). В зависимости or степеней смещения, величины остистых отростков, мощности мускулатуры пострадавшего' фиксируют 3 или 5 позвонков. Помимо смещенного позвонка, фиксации подлежат 1—2 вышележащих и 1—2 нижележащих позвонков. Осуществляется фиксация болтами, проведенными через отверстия в пластинках и основание соответствующего остистого отростка. Минимальное-смещение пластинок в момент проведения болта приводит к несовпадению соответствующих отверстий и затрудняет проведение болтов. Для предотвращения этого через отверстия в пластинках и основания остистых отростков проводят штыкообразные шила, которые проделывают отверстия и не позволяют пластинкам сместиться (рис. 90). Последовательно удаляют шило, вводят и закрепляют болт, удаляют следующее шило, закрепляют болт и т. д. Болты закрепляют двумя гаечными ключами. Лучше вначале закрепить болты, проходящие через крайние' остистые отростки. Производят тщательный гемостаз. Вводят антибиотики. Накладывают послойные швы на края раны (рис. 91).
Послеоперационное ведение. По восстановлении спонтанного дыхания производят экстубацию. Пострадавшего укладывают на спину в постель, оборудованную двумя балканскими рамами и деревянным щитом. Для расслабления мускулатуры и удержания позвоночника в положений небольшой экстензии под поврежденный отдел позвоночника подводят матерчатый гамачок, к концам которого подвешивают грузы 3—5 кг. Ногам придают положение умеренного сгибания в коленных и тазобедренных: суставах.
Проводят симптоматическое медикаментозное лечение, вводят антибиотики. На 7—8-е сутки снимают швы. С первых дней разрешают пострадавшему активные движения нижними конечностями, массаж. Дыхательная гимнастика, движения руками обязательны с первых часов после вмешательства. В постели пострадавший проводит 3—4 недели. В отдельных случаях через этот срок накладывают гипсовый корсет на 1'/2—2 месяца.
Как правило, к концу 5—6-й недели пострадавшего выписывают на амбулаторное лечение. Удалять фиксатор следует не ранее 1 года с момента операции.
Рис. 90.
Рис. 90. Костное шило для перфорации остистых отростков и фиксации пластинок.
Рис. 91. Обнажена область повреждения, виден разрыв над- и межостистой связок. Смещение устранено. Уложены пластинки. Через крайние отверстия проведены болты. Шилом перфорируется остистый отросток.
П., 60 лет, стоял на ногах, согнувшись вперед, когда на него обрушилась часть звеньев монтируемого котла. Пострадавший упал, почувствовал хруст и боль в поясничном отделе позвоночника. Встать на ноги не смог.
При поступлении жалуется на боли в поясничном отделе позвоночника, резко усиливающиеся при попытке произвести малейшее движение, ощущение онемения в ногах, отсутствие силы в них. В области правой лопатки имеются кожные ссадины, кровоподтеки. Сглаженность поясничного лордоза, напряжение поясничных мышц, выраженная болезненность всего поясничного отдела позвоночника. Активные движения ногами ограничены. При неврологическом обследовании выявлен нижний вялый парапарез. Чувствительность снижена • справа со II поясничного сегмента.
Рентгенологически: переломо-вывих III поясничного позвонка со смещением его вперед и влево, перелом поперечных отростков 1Г, III и IV поясничных позвонков слева и справа, перелом поперечного отростка I поясничного позвонка слева. Диагноз: закрытый осложненный переломо-вывих III поясничного позвонка; перелом поперечных отростков II, III и IV поясничных позвонков, перелом поперечного отростка I поясничного позвонка слева.
Пострадавший уложен на щит. Вытяжение по наклонной плоскости. Выявлена задержка мочеиспускания, стула. Проводятся дыхательная и лечебная гимнастика, массаж, дегидратационная терапия, опорожнение кишечника и выведение мочи. К концу 3-й недели восстановились самостоятельный стул и мочеиспускание. Рентгенологическое исследование признаков вправления не установило.
Через 4 недели с момента поступления произведена операция одномоментного вправления и стабилизация металлическим фиксатором по вышеописанной методике. Послеоперационный период протекал без ослсжнений. Через 7 недель пострадавший передвигается при помощи костылей. К концу 8-й недели выписан на амбулаторное лечение. Через 8 лет состояние пострадавшего вполне удовлетворительное, он много ходит. На пенсии по возрасту. Отмечает периодически ломоту в пояснице, особенно
Рис. 92. Спондилограммы больного П. Переломо-вывих III—IV поясничных позвонков.
а — при поступлении; б —после вправления и стабилизации металлическими
пластинками.
при смене погоды. От удаления фиксатора отказывается. Рентгенологически ось позвоночника правильная. Передне-бокового смещения III поясничного позвонка нет. Виден металлический фиксатор (рис. 92).
Приведенное наблюдение иллюстрирует эффективность оперативного лечения осложненного переломо-вывиха III поясничного позвонка у пожилого мужчины. Значительно реже переломо-вывихи наблюдаются в грудном отделе позвоночника. Методика оперативного лечения их аналогична описанной выше.
Внутренняя фиксация металлическим фиксатором при переломо-выви-хах и вывихах в поясничном, пояснично-грудном и грудном отделах позвоночника может сочетаться и с костнопластической фиксацией по типу заднего спондилодеза. Для этого с дужек и задних поверхностей суставных отростков снимают компактную кость до обнажения кровоточащей губчатой кости. В подготовленное ложе укладывают костные трансплантаты (ауто- или гомокость). В связи с тяжелым состоянием пострадавшего аутопластика нежелательна (рис. 93).
Фиксацию можно осуществлять только костными трансплантатами, используемыми вместо металлических пластинок и фиксируемыми, так же как и металлические пластинки, болтами к основаниям остистых отростков. При выполнении костнопластической фиксации следует снимать кортикальную кость с остистых отростков и прилежащих отделов дужек. 190
Рис. 93. Спондилограммы больного Б., 40 лет, с осложненным переломо-вывихом II—III поясничных позвонков. Выздоровление. Регресс неврологических симптомов с восстановлением функции тазовых органов и исчезновением нижнего глубокого парапареза.
а — при поступлении; б — после ламинэктомии, одномоментного вправления, стабилизации пластинками и заднего спондилодеза гомотрансплантатами.
Отрицательными сторонами этого метода являются большая длительность и травматичность вмешательства, некоторое ослабление прочности остистых отростков и обязательная дополнительная, более длительная внешняя иммобилизация корсетом. При использовании только костных трансплантатов с болтами прочность фиксации является весьма относительной.
Ранняя внутренняя фиксация при переломо-вывихах грудного, грудо-поясничного и поясничного отделов позвоночника позволяет одномоментно вправить сместившиеся позвонки, перевести повреждение из нестабильного в стабильное и надежно предотвратить возможность вторичного* повреждения содержимого позвоночного канала. Уход за пострадавшим значительно облегчается.
Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 740 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 |
|