АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Повреждения верхних шейных позвонков

Повреждения двух верхних шейных позвонков занимают особое место среди повреждений шейного отдела позвоночника. Между затылочной костью и атлантом, а также между атлантом и аксисом отсутствуют амор­тизаторы в виде межпозвонковых дисков, которые были бы в состоянии смягчить силу удара, возникающую при воздействии насилия. Только бо­ковые отделы атланта — боковые массы — в состоянии противостоять на­силию, потому что думски атланта тонкие и не имеют достаточного запаса прочности. На уровне верхних шейных позвонков позвоночный канал имеет достаточную ширину, и смещения между атлантом и аксисом в пределах 4—5 мм могут не сопровождаться неврологическими расстрой­ствами. Однако, несмотря на достаточные резервные пространства этой

области, при повреждениях верхних шейных позвонков часто оказыва ется заинтересованным спинной мозг.

Вывихи в атланто-затылочном сочленении, или «вывихи головы», в кли­нической практике почти не встречаются, так как обычно они приводят к моментальной смерти пострадавшего (М. Фогель, 3. Надь, 1964). В. П. Селиванов (1966) сообщил о сохранении жизни пострадавшему, леченному по поводу подвывиха в атланто-затылочном сочленении.

Это повреждение возникает при воздействии массивной травмы и, как правило, сочетается с тяжелыми повреждениями головного мозга. Основа­нием для достоверного диагноза является спондилография. Наличие сме­щения сочленующихся поверхностей затылочной кости с атлантом под­тверждает предполагаемый клинический диагноз.

Лечение сводится к выведению больного из тяжелого состояния и, по-видимому, в большинстве случаев должно заключаться в реанимации.

Специальное лечение заключается во вправлении и иммобилизации. Основным методом вправления является вытяжение за кости свода чере­па. При благоприятном исходе острого периода необходима последующая длительная иммобилизация в течение многих месяцев..

«Лопающиеся» переломы атланта, или переломы Джеферсона, встре­чаются редко. Об этом можно судить хотя бы потому, что в доступной литературе мы нашли описание всего 5 случаев подобных переломов по­звоночника.

М. Н. Никитин (1965) наблюдал 2 больных с «лопающимся» переломом атланта. Об обстоятельствах травмы, клинических проявлениях и исходе повреждения у первого больного автор не сообщает. Второй больной, в возрасте 61 года, получил повреждение при автомобильной катастрофе. Диагноз был поставлен через 2 недели после травмы на основании рент­генологических данных. Лечение проводилось вытяжением за скуловые кости по Reimers в течение 4 недель с последующим ношением ватного воротника Шанца. Через 1'/2 года больной самостоятельно ходит, имеется верхний парапарез, при движениях головы боли в тисе, иррадиирующио в верхние конечности.

Philips в 1938 г. сообщил об оскольчатом переломе атланта у грузчика, наступившем в результате падения на голову пострадавшего груза весом в 700 фунтов. В 1961 г. об аналогичном переломе сообщил Gelehrter: у 13-летнего мальчика перелом наступил в результате удара головой о ка­мень при падении. В результате повреждения остался стойкий тетрапарез. Brochcr (1961) описал «лопающийся» перелом атланта у 53-летнего муж­чины, возникший при падении с автомашины. Повреждение не сопровож­далось неврологическими симптомами.

Механизм. Перелом Джеферсона возникает при падении пострадав­шего на голову или вследствие падения па голову пострадавшего значи­тельной тяжести. Если в момент действия насилия происходит разгиба­ние головы, может наступить одно- или двусторонний перелом топкой задней дуги атланта вследствие упора ее в верхний край более массивной дуги аксиса. При воздействии насилия на голову, находящуюся в среднем положении между флексией и экстензией, т. о. тогда, когда насилие дей­ствует по вертикали, боковые массы атланта сжимаются между телом аксиса и мыщелками затылочной кости, что и приводит к вклиниванию мыщелков затылочной кости внутрь кольца атланта. Этому вклиниванию способствует анатомическое взаиморасположение сочленяющихся поверх­ностей мыщелков затылочной кости и верхних поверхностей боковых масс атланта. Под воздействием такого вклинивания передняя и задняя

дуга атланта лопаются наподобие сухой баранки, по которой нанесен удар. Возникает оскольчатый перелом атланта (рис. 17). Расхождение костных фрагментов атланта в стороны оберегает спинной мозг от пов­реждения. Это подтверждается тем, что из 5 приведенных в литературе наблюдений только в 2 были отмечены неврологические проявления в ви­де тетрапареза и тетраплегии. По-видимому, неврологические проявления

Рис. 17. «Лопающийся» неролом атланта.

а, б — схема действия ломающей силы, вид сверху и сзади; в — перелом передней и задней дуг атланта; г — вид сзади: сломаны задняя и передняя дужки атланта,

боковые массы атланта разошлись в стороны.

зависят от возникающего в момент травмы сотрясения мозга, кровоизлия­ний в толщу мозга и окружающие ткани. Однако не исключена и возмож­ность более тяжких повреждений мозга. Опасность повреждения заключа­ется в возможности первичного разрушения продолговатого мозга внедрив­шимся в него зубом аксиса, а также последующего, вторичного, повреж­дения продолговатого и верхнего отдела спинного мозга при несвоевремен­но распознанном переломе или неосторожных манипуляциях во время об­следования или транспортировки.

Клиническое распознавание этих повреждений может встретить зна­чительные трудности из-за скудности симптомов и возможных тяжелых явлений со стороны головного мозга. Немалое значение имеет и редкость этих повреждений, а также недостаточное знакомство практических вра­чей с ними.

Решающим в диагностике является рентгенологическое исследование. На задней спондилограмме через открытый рот удается определить пере­лом задней дужки атланта. Перелом передней дужки атланта на обычной задней спондилограмме не определяется, так как на ее рентгеновскую тень наслаивается рентгеновская тень верхней челюсти и затылочной кости. Передняя дужка атланта может быть выявлена на специальном аксиаль-

Рис. 18. Спондилограммы больного А. с «лопающимся» переломом атланта, о — при поступлении (передняя проекция): боковые массы атланта смещены латсрально. расстояние между боковыми массами атланта и боковыми поверхностями зуба аксиса зна­чительно увеличены; б—то же, (профиль); перелом задней дуги атланта.

ном снимке. Поэтому важное значение приобретает косвенный рентгено­логический симптом в виде смещения обеих боковых масс атланта кна­ружи. При наличии линии перелома в области задней дуги атланта в сочетании с расхождением боковых масс атланта кнаружи диагноз «лопа­ющегося» перелома атланта становится достоверным.

Лечение «лопающихся» переломов атланта состоит в разгрузке верхнего шейного отдела позвоночника и длительной иммобилизации. Это может быть достигнуто или скелетным вытяжением за кости свода черепа с по­следующим длительным — до 1 —1'/2 лет — ношением корсета, или пер­вичным наложением корсета, что далеко не всегда возможно из-за состоя­ния пострадавшего. Если в последующем выявляется нестабильность верхнего шейного отдела позвоночника, показана оперативная фиксация по типу окщшитоспондилодеза.

А., 22 лет, 19/VIII 1960 г. в 21 час 30 минут сорвался с турника и ударился головой о пол. Во время падения туловище, шея и голова пострадавшего находились в строго вертикальном положении. В момент удара он почувствовал хруст и резкую боль п верхнем шейном отделе. Сознания не терял, поднялся самостоятельно. Из-за резких болей не мог двигать головой. Обратился в близлежащую районную больницу, откуда направлен в клинику с подозрением па повреждение верхнего шейного отдела позво­ночника.

При поступлении жалуется на общую слабость, головную боль, невозможность дви­гать головой из-за резких болей. Отмечается некоторая бледность кожных покровов, капельки пота на лице. Обращает внимание вынужденная поза головы — голова и шеи не участвуют в движениях. Воспроизвести активные движения головой не может из-за резко усиливающихся болей. Контуры шеи нормальные, видимых деформаций нет. Локальная болезненность в верхнем шейном отделе непосредственно под затыл­ком. Сохранены все виды чувствительности, а также активные движения в верхних и нижних конечностях; патологические знаки отсутствуют. Каких-либо отклонений со стороны туловища и внутренних органов не выявлено.

Передняя спондилограмма через открытый рот: отмечается перелом задней дужки атланта справа от средней линии, обе боковые массы атланта смещены кнаружи при­мерно на '/з и выстоят кнаружи над боковыми контурами тела аксиса, расстояние между наружными контурами зуба аксиса и внутренними поверхностями боковых масс атланта значительно увеличено. Боковая спондилограмма: перелом задней дуж-38

кя атланта. Диагноз: неосложненный закрытый «лопающийся» перелом атланта (рис. 18).

В течение 5 недель проводилось вытяжение за кости свода черепа, затем наложен гипсовый корсет типа воротника Шанца с упором в затылок и нижнюю челюсть. Че­рез 4 месяца гипсовый воротник заменен съемным ортопедическим. Внешняя иммо­билизация прекращена через 14 месяцев с момента травмы.

При осмотре через 7 лет 3 месяца общее состояние хорошее, работает токарем, иногда появляются боли ломящего характера в области затылка. При специальном обследовании выявляется легкое ограничение всех видов движений головы, которые не улавливаются самим пострадавшим и не мешают ему в повседневной жизни.

Рентгенологически имеется смещение боковых масс атланта в стороны, перелом задней дужки атланта не выявляется. Задние отделы атланта интимно контактируют с затылочной костью.

Интерес приводимого нами наблюдения, помимо редкости этих повреж­дений атланта, заключается в том, что оно прослежено в течение более 7 лет и что повреждение прошло без видимых последствий для пострадав­шего.

Следует думать, что стабильность в верхнешейном отделе позвоночника обеспечивается за счет развившихся мощных.фиброзных образований. Благоприятный исход лечения у данного пострадавшего мы относим за счет отсутствия грубых неврологических симптомов в момент травмы и длительной внешней фиксации в процессе лечения.

Переломы зуба аксиса и смещения в области атланто-аксиального соч­ленения. Нормальные соотношения между атлантом и аксисом в «стержне­вом» суставе могут быть нарушены, если: а) в результате действия наси­лия произойдет перелом зуба аксиса и голова, атлант и отломанный зуб аксиса в виде единого блока сместятся кпереди или кзади; б) в результате действия насилия произойдет разрыв поперечной связки атланта и голова вместе с атлантом сместится кпереди; в) зуб аксиса под действием наси­лия выскользнет из-под поперечной связки атланта и сместится кзади.

Известно, что граница между продолговатым и спинным мозгом нахо­дится в плоскости, проходящей через середину передней дужки атланта и верхний край его задней дужки. Па этом уровне сагиттальный диаметр позвоночного канала равен 25—30 мм, а передне-задний диаметр буль-барной шейки — 10—12 мм. Однако наличие довольно массивного и слож­ного связочного аппарата в этой области значительно уменьшает запасное пространство между мозгом и костными стенками позвоночного канала, поэтому оказывается достаточным смещения атланта над аксисом в 10 мм, чтобы наступило повреждение мозга. Этими данными исчерпывающе ха­рактеризуется опасность указанных выше повреждений.

Kienbock различает трансдентальные, транслигаментарные и периден-тальиые вывихи атланта. Трансдентальные вывихи атланта по Кинбеку— это фактически переломо-вывихи, так как смещение головы, атланта и зу­ба аксиса происходит вследствие перелома зуба. Транслигаментарные и перидентальные вывихи атланта по Кинбеку являются истинными выви­хами, так как возникают в результате или разрыва поперечной связки атланта, или выскальзывания зуба аксиса под неразорванную поперечную связку.

В последнее десятилетие наблюдается увеличение числа больных с пе­реломом зубовидного отростка. Оно обусловлено увеличением случаев тяжелой транспортной травмы и улучшением рентгенологической диагно­стики. По данным ряда авторов (Nachamson; Jahna; Ramadier; Bombart; Gomez-Gonzales, Casasbuenas), переломы зуба аксиса составляют 10—15% всех повреждений шейного отдела позвоночника и 1—2% всех повреж­дений позвоночника.

Механизм. Травмати­ческое смещение атланта вследствие перелома зуба аксиса может произойти как кпереди, так и кзади. Значи­тельно чаще встречаются пе­редние смещения (М. Фо­гель, 3. Надь, 1964). Тяжесть этого повреждения зависит от степени смещения I шей­ного позвонка и, следова­тельно, характера поврежде­ния спинного мозга. Повреж-дение возникает при непря­мом механизме насилия, ча­ще всего в результате паде­ния на голову. При флекси-онном механизме поврежде­ния наступает переднее сме­щение атланта, при экстен-зионном - - заднее. Перелом зуба аксиса со смещением атланта может возникнуть и при неадекватном насилии в случаях недостаточной прочности и повышенной хрупкости зуба, которые на­блюдаются при частичной сохранности базальной хря­щевой пластинки зуба.

Клинические симп­томы при этом поврежде­нии весьма вариабельны и могут проявляться в диапазоне от легкой бо­лезненности при движениях шеи и головы, болей при глотании (переднее смещение) до моментальной смерти на месте происшествия. Это в конеч­ном Итоге зависит от степени смещения атланта над аксисом. Следует различать три степени смещения атланта кпереди, которые и порождают различное клиническое течение этого повреждения.

Первая степень смещения. Перелом зуба аксиса не сопро­вождается каким-либо смещением его, а следовательно, не происходит сме­щения атланта и головы над аксисом. При отсутствии выраженного сотря­сения головного мозга пострадавший не теряет сознания. Легкая болез­ненность при движениях головы и шеи, чувство неудобства в области шеи быстро проходят. Пострадавший не понимает случившегося несчастья, а врач может недооценить характер повреждения. Это кажущееся благопо­лучие является весьма относительным. Костное сращение в области пе­релома чаще не наступает вообще или происходит крайне медленно. По­следующая минимальная травма может привести к непоправимой ката­строфе. По образному выражению Nguyen Quoc Anh (1964), такой чело­век «ходит рядом со смертью» (рис. 19).

Вторая степень смещения. При средней величине травмиру­ющей силы, которая приводит к перелому зуба аксиса, смещающийся кпереди атлант вместе с отломанным зубом аксиса и годовой удержива-

ется на нижней части суставного скоса II шейного позвонка, т. е. возника­ет подвывих. Клинически это проявляется обморочным состоянием раз­личной длительности, иногда потерей сознания. При возвращении созна­ния пострадавший жалуется на боли при попытке разогнуть шею, боли в затылке, в верхнем шейном отделе. Выявляются неврологические расст­ройства в виде болевых ощущений в зоне иннервации большого затылоч­ного нерва, по ходу нижележащих шейных корешков, моноплегии, дипле-гии, гемиплегии, спастики. При попытке приподнять голову наступает синдром медуллярного сжатия, который возникает вследствие давления задней дуги атланта на ствол мозга.

Равнодействующая вертикальная сила тяжести, представляемая весом головы, разлагается на две составляющие силы: одна из них проходит че­рез плоскость перелома и направляется вниз и кзади, придавая шейному отделу позвоночника положение экстензии, вторая направлена вперед и вниз и стремится приподнять затылок, а вместе с ним и заднюю дугу ат­ланта. Это приводит к тому, что, как только пострадавший пытается при­поднять голову, бульбо-медуллярная часть мозга подвергается компрес­сии, что и приводит к возникновению упомянутого выше синдрома (Nguyen Quoc Anh et al., 1964) (рис. 20).

Третья степень смещения. При грубом насилии и возникно­вении перелома зуба аксиса голова и атлант вместе с отломанным зубом скользят по переднему скосу суставных поверхностей II шейного позвон­ка — наступает полный вывих. Задняя дуга атланта, перемещаясь кпере­ди, сдавливает и повреждает мозг на границе между продолговатым и спинным мозгом. Смерть наступает от мгновенного «обезглавливания» человека.

Если при второй и третьей степени переломо-вывиха I—II шейных позвонков, возникшего вследствие перелома зуба аксиса, достаточно яркая и выраженная клиническая картина позволяет заподозрить это поврежде­ние, то переломы зуба аксиса без смещения вследствие мягкости клиниче­ских проявлений и кажущегося благополучия могут ввести врача в заблуждение и остаться своевременно нераспознанными. Недостаточное Или неправильное лечение этих пострадавших таит в себе тяжкие, порой непоправимые последствия.

Мы наблюдали студента К., у которого периодически и вертикальном положении наступало расстройство дыхания, сопровождавшееся нарушением ритма сердца и чув­ством необъяснимого страха. Эти явления возникали ири сгибании головы кпереди. Других симптомов неполноценности всрхпошейного отдела позвоночника выпилено не было.

Рентгенологически также не удавалось выявить посттравматические изменения в области верхних шейных позвонков. Из анамнестических данных было выявлено, что в прошлом этот юноша получил травму головы. Был заподозрен несросшийся перелом зуба аксиса без определяемого рентгенологически смещения. От предложенного опе­ративного лечения больной и его родственники воздерживались. В последующем боль­ной погиб при явлениях острого расстройства дыхания н сердечной деятельности. На аутопсии предположительный диагноз подтвердился.

Для уточнения характера и степени смещения атланта неоценимую пользу приносит рентгенологическое обследование. Оно позволяет пра­вильно оценить характер повреждения, особенности смещения позвонков, наличие или отсутствие сопутствующего ротационного подвывиха атлан­та, который может иметь место при этих повреждениях. Решающее зна­чение рентгенологический метод имеет при диагностике перелома зуба аксиса без смещения. Правильно произведенный профильный рентгенов­ский снимок позволяет выявить все ^изменения, возникшие в результате травмы. Б некоторых случаях для большей Детализации имеющихся из­менений оказывается полезной томография. Трансоральный снимок поз­воляет уточнить состояние задней дужки атланта, наличие или отсутствие его ротационного подвывиха. Чем более выражена степень смещения сло­манного зуба, тем он кажется более укороченным на задней трапсораль-нон рентгенограмме.

Далеко не всегда легко и просто подтвердить или отвергнуть наличие перелома зуба без смещения, особенно в свежих случаях. При невозмож­ности точно установить диагноз следует лечить пострадавшего как боль­ного с наличием перелома, а через 2—3 недели вновь повторить рентгено­логическое обследование. Появление узкой линии просветления, в особен­ности если она подчеркнута прилежащими зонами склероза неправильной формы, делает предположительный диагноз достоверным.

Лечение. Обследование и транспортировка пострадавшего должны проводиться крайне бережно и осторожно. В процессе неосторожного об­следования и транспортировки при переломе зуба аксиса без смещения может наступить вторичное смещение атланта и головы и вызвать сдав-лепие или повреждение мозга. По показаниям проводится симптоматиче­ское медикаментозное лечение. Пострадавшего укладывают в постель в положении на спине. При отсутствии смещения и сопутствующих тяже­лых повреждений накладывают краниоторакальную гипсовую повязку, ко­торую через 6—8—10 месяцев заменяют съемным корсетом. Внешнюю иммобилизацию прекращают только при наличии уверенности в наступ­лении костного сращения. В противном случае больной вынужден или постоянно пользоваться ортопедическим корсетом, или подвергнуться операции окципитоснондилодеза (затылочно-шейный артродез).

При наличии смещения сломанного зуба необходимо устранить имею­щийся подвывих или вывих (!) и сопоставить отломки сломанного зуба. Достигается это или ручным вправлением, что допустимо только в опыт­ных руках, или вправлением с помощью вытяжения (скелетное вытяже­ние за кости свода черепа, петля Глиссона). И в первом, и во втором слу­чае от врача требуется ясное представление о характере повреждения и смещения отломков, умение объемно представить взаиморасположение сместившихся позвонков и их отношение к спинному мозгу.

•12

Обезболивания не применяют. Манипуляции при вправлении завися* от характера смещения: при передних подвывихах производят растяжение по длине и экстензию головы, при задних смещениях — растяжение по длине и флексию. Все манипуляции осуществляют под рентгенологиче­ским ^онтролем. Ручное вправление требует от врача известных навыков. По достижении вправления ручным способом или вытяжением наклады­вают краниоторакальную повязку из гипса и последующее лечение про­водят так же, как и при переломах без смещения, если со стороны спин­ного мозга отсутствуют показания к более активному вмешательству (ре­визия, декомпрессия).

Окципитоспондилодез — операция, заключающаяся в создании заднего костного блока между затылочной костью и верхним шейным отделом позвоночника при помощи костной пластики.

Первое сообщение об операции окципитоспондилодеза в доступной нам литературе принадлежит Forster (1927), использовавшему костный штифт из малоберцовой кости для стабилизации верхнешейного отдела позвоноч­ника при прогрессирующем атланто-аксиальном вывихе после перелома зуба II шейного позвонка.

Juvara и Dimitriu (1928) сделали попытку произвести эту операцию у больного с тетраплегией; больной умер. Kahn и Iglessia (1935) впервые применили трансплантат из гребня крыла подвздошной кости для стаби­лизации позвоночника у больного с атланто-аксиальным подвывихом после перелома зуба аксиса и безуспешного консервативного лечения. Rand (1944) произвел эту операцию больному со спонтанным подвыви­хом атланта. Spillane, Pallisa и Jones (1957) сообщили о 27 подобных опе­рациях, произведенных по различным показаниям. Об операции, произ­веденной по типу тотального шейного спондилодеза, в 1959 г. сообщили Perry и Nicel, осуществившие ее у больного с тяжелым параличом шейно-затылочной мускулатуры, возникшим в результате перенесенного полио­миелита. Мы произвели эту операцию в собственной модификации у пост­радавшего с переломом корней дужек II шейного позвонка (Я. Л. Цивьян, 1963). Hamblen (1967) опубликовал 7 своих наблюдений. И. М. Иргер (1968) описал свой метод затылочно-шейного артродеза, осуществленный у 3 больных.

Следует подчеркнуть, что переломы и переломо-вывихи зуба аксиса от­носятся к числу опасных для пострадавшего и трудных для лечения пов­реждений шейного отдела позвоночника. Опасность этих повреждений обусловлена возможностью повреждения ствола мозга и верхних отделов спинного мозга, тяжелыми сотрясениями и ушибами головного мозга. Даже при первично неосложненных повреждениях легко может возник­нуть вторичное повреждение мозга.

Независимо от того, имеется ли осложненное или неосложненпое пов­реждение двух верхних шейных позвонков, результатом предпринятого оперативного вмешательства должна быть надежная внутренняя фикса­ция поврежденного отдела. Если на основании клинических данных или в процессе оперативного вмешательства не возникает необходимости в ревизии содержимого позвоночного канала, задачей оперативного вмеша­тельства являются вправление сместившихся фрагментов и их надежная иммобилизация. Если на основании клинических данных или в процессе оперативного вмешательства выявляется необходимость в ревизии содер­жимого позвоночного канала, то к упомянутым выше задачам добавляет­ся дополнительная необходимость в хирургической обработке поврежден­ных элементов спинного мозга и устранение его компрессии. Надежная

внутренняя фиксация при повреждении двух верхних шейных позвонков может быть достигнута с помощью окципитосиондилодеза.

Показания: свежие повреждения двух верхних шейных позвонков, сопровождающиеся нестабильностью этого отдела позвоночника; прогрес­сирующие атланто-аксиальные подвывихи после безуспешного консерва­тивного лечения; некоторые врожденные аномалии верхних шейных по­звонков, ведущие к нестабильности позвоночника; последствия ламинэк-томии и других вмешательств на верхних шейных позвонках, вызываю­щие нестабильность позвоночника; как метод профилактики возникнове­ния нестабильности в верхнем шейном отделе при некоторых опухолевых и деструктивных процессах в верхних шейных позвонках; тяжелые пара­личи шейной мускулатуры.

Предоперационная подготовка. При свежих повреждени­ях — максимально возможное быстрое и бережное клиническое, невроло­гическое и рентгенологическое обследование. При показаниях — соответ­ствующее медикаментозное лечение. Необходимы бережное -отношение к поврежденному шейному отделу позвоночника, надежная иммобилизация его; исключение лишнего переноса и перекладывания пострадавшего. Го­лова пострадавшего должна быть чисто выбрита.

Пострадавшего укладывают на спину.'Осуществляют вытяжение за го­лову по длинной оси позвоночника руками помощника. Фиксация головы руками помощника осуществляется непрерывно с момента поступления пострадавшего до наложения скелетного вытяжения за кости свода черепа. После интубации и наступления наркозного сна при продолжающемся скелетном вытяжении по оси позвоночника с дополнительной иммобили­зацией головы помощник поворачивает пострадавшего на живот. Под верхний отдел грудной клетки и лоб пострадавшего подкладывают клеен­чатые плоские подушки.

Обезболивание — эндотрахеальпый наркоз с управляемым дыханием.

Техника окципитоспондилодезав нашей модифи-к а ц и и. Срединным линейным разрезом от затылочного бугра до остисто­го отростка V—VI шейных позвонков строго по средней линии послойно рассекают мягкие ткани. Если разрез произведен не строго по средней ли­нии, а отклонился в сторону от выйной связки, возможно значительное кровотечение из мышц шеи. Поднадкостнично скелетируют затылочную кость на протяжении от затылочного бугра до заднего края большого за­тылочного отверстия и в стороны от него. Строго поднадкостнично, с соб­людением максимальной осторожности скелетируют заднюю дужку ат­ланта, остистые отростки и дужки необходимого количества нижележа­щих шейных позвонков. При скелетировании задней дужки атланта следует быть особенно внимательным, чтобы не повредить позвоночную артерию. Соблюдение осторожности требуется еще и потому, что может иметь место врожденное недоразвитие задней дужки атланта или пов­реждение ее. Если производят вмешательство по поводу перелома кор­ней дужек аксиса или имеются сопутствующие повреждения задних от­делов других позвонков, то при скелетировании нижележащих позвонков следует удвоить осторожность. Вообще дужки шейных позвонков подвиж­ны, тонки и требуют деликатных манипуляций. Ориентация в задних па-равертебральных тканях может быть затруднена вследствие пропитыва­ния их излившейся старой кровью. При вмешательствах в более поздние сроки отделение мягких тканей от дужек затруднено образовавшейся руб-цовой тканью. Профузное кровотечение останавливают тампонадой раны марлевыми салфетками, смоченными горячим физиологическим раство-

ром. Осматривают область повреждения. В зависимости от наличия или отсутствия показаний производят ревизию содержимого позвоночного ка­нала с предварительной ламинэктомией или удалением сломанной дуж­ки. В застарелых случаях может возникнуть необходимость в резекции заднего края большого затылочного отверстия и рассечения твердой моз­говой оболочки.

Собственно окципитоспондилодез может быть осуществлен в двух ва­риантах. Первый вариант ограничивается только наложением проволоч­ного шва и показан только при свежих повреждениях. Второй вариант сочетает в себе наложение проволочного шва и костную пластику.

Рис. 21. Окципитоспондилодез по Я. Л. Цивьяну (схема).

а — типичное смещение отломков при переломе корней дужек С₂; б — онципитоспондило-дез в I варианте; в — окципитоспрндилодез во II варианте.

Первый вариант. На 1 см влево и вправо от середины утолщения затылочной кости, образуемого нижней выйной линией, сверлом диамет­ром 2 мм вертикально в толще затылочной кости просверливают два па­раллельно идущих канала длиной 1—1,5 см. Эти каналы проходят в тол­ще губчатой кости между наружной компактной пластинкой и стекловид­ной пластинкой затылочной кости. Такого же диаметра капал просверливают в поперечном направлении через основание остистого от­ростка II или III шейного позвонка. Через каналы в затылочной кости в виде П-образного шва проводят проволоку из нержавеющей стали диа­метром 1,5—2 мм. Один из концов проведенной проволоки длиннее дру­гого. Длинный конец проволочного шва проводят через поперечный канал в основании остистого отростка II или III шейного позвонка. Под визу­альным контролем производят необходимую установку головы. Проволоч­ный шов затягивают и прочно завязывают в виде восьмерки (рис. 21). Осуществляют гемостаз. На раны накладывают послойные швы. Вводят антибиотики. Накладывают асептическую повязку. Внешняя иммобилиза­ция осуществляется скелетным вытяжением в течение 6—8 суток с после­дующим наложением краниоторакальной повязки. Наложенный проволоч­ный шов исключает возможность приподнимания затылка и тем самым оберегает спинной мозг от возможности вторичного сдавления.

Этот вариант окципитоспондилодеза позволяет быстро закончить опера­тивное вмешательство. Им достигается достаточно надежная стабильность в области поврежденного отрезка позвоночника. Применяют его тогда,

когда в силу возникших обстоятельств нельзя затягивать оперативное вме­шательство, когда крайне нежелательно нанесение дополнительной опе­рационной травмы больному, когда характер повреждения позволяет огра­ничиться такой фиксацией. К недостаткам этого варианта операции сле­дует отнести возможность разрыва проволоки и несостоятельности шва. Когда пострадавший будет выведен из угрожаемого состояния, при нали­чии соответствующих показаний не исключается возможность во второй этап дополнить проведенное вмешательство костнопластической фикса­цией.

Второй вариант, помимо наложения проволочного шва, преду-сматрргвает сразу же дополнительную костнопластическую фиксацию за­тылочной кости и поврежденного отрезка позвоночника. В зависимости от показаний, по поводу которых производят вмешательство, помимо мани­пуляций, осуществленных при первом варианте, дополнительно скелети-руют остистые отростки и дужки нижележащих шейных позвонков. С остистых отростков и полудужек осторожно снимают компактную кость до обнажения подлежащей губчатой кости. На обнаженную губчатую кость полудужек по обеим сторонам от оснований остистых отростков ук­ладывают два компактно-спонгиозных костных трансплантата, взятых из болыпеберцовой кости или гребня крыла'подвздошной кости. Диаметр ко­стных трансплантатов 0,75—1 см, длина их должна соответствовать про­тяженности подлежащего фиксации отрезка позвоночника от наружной поверхности затылочной кости плюс 0,75—1 см. Могут быть использованы как ауто-, так и гомотрансплантаты, которые следует укладывать таким образом, чтобы их губчатая поверхность прилежала к обнаженной спон-гиозе полудужек и остистых отростков. Проксимальные концы костных трансплантатов упираются в затылочную кость вблизи заднего края большого затылочного отверстия. В местах соприкосновения трансплан­татов с затылочной костью при помощи фрезы или маленьких полукруг­лых долот формируют пазы, проникающие в толщу спонгиозного слоя за­тылочной кости. Проксимальные концы костных трансплантатов встав­ляют в пазы затылочной кости, а остальную, более дистальную часть трансплантатов при помощи капроновых или тонких проволочных швов фиксируют к дужкам шейных позвонков. Образуется как бы костный мост, который перекидывается от затылочной кости к шейным позвон­кам. Костную рану дополнительно выполняют костной щебенкой. Если была проведена ламинэктомия, то на область, лишенную дужек, костную щебенку не укладывают. Рану послойно ушивают. Вводят антибиотики. Накладывают асептическую повязку.

Проволока, используемая для шва, должна быть изготовлена из доста­точно эластичных марок нержавеющей стали. Как уже отмечалось, кост­ные трансплантаты берут или из болыпеберцовой кости, или из гребня крыла подвздошной кости. Предпочтение следует отдать аутотрансплан-татам, но могут быть применены и консервированные холодом гомотранс­плантаты. Вмешательство сопровождается внутривенным переливанием крови. Следует своевременно и полноценно восполнять кровопотерю и под­держивать адекватное дыхание.

Преждевременная экстубация больного опасна. Только при полной уверенности в восстановлении спонтанного дыхания можно удалить трубку из трахеи. В послеоперационной палате должны быть готовы к немедленному употреблению: набор трубок для интубации, аппарат для искусственного дыхания, набор инструментов для трахеостомии, си­стема для внутриартериального влиявания крови.

После операции пострадавшего укладывают в постель с деревянным щитом. Под область шеи подкладывают мягко-эластический валик, чтобы голова пострадавшего сохраняла заданное положение. Трос от скобы для вытяжения за кости свода черепа перекидывают через блок, закреплен­ный на головном конце кровати. Подвешивают груз в 4—6 кг.

Применяют симптоматическое медикаментозное лечение. Вводят анти­биотики. По показаниям — курс дегидратационной терапии. На 6—8-е сутки снимают швы, удаляют скобу для вытяжения. Накладывают кра-шготоракальную повязку па 4—6 месяцев, затем ее снимают. На основа­нии рентгенологического ис­следования решают вопрос о необходимости продолже­ния внешней иммобилиза­ции. Вопрос о трудоспособ­ности решают в зависимости от характера последствий бывшей травмы и профессии пострадавшего.

Затылочно-шейный артро-
дез по И. М. Иргеру. Основ­
ное отличие метода затылоч-
но-шейного артродеза по
И. М. Иргеру от описанного
нами заключается в технике
наложения проволочного

шва. На основании приводимых расчетов автор метода считает свой спо­соб более надежным и устойчивым. Суть метода сводится к следующему.

Положение пострадавшего на боку, обезболивание общее. Срединным разрезом при помощи электроножа рассекают ткани и скелетируют об­ласть чешуи затылочной кости, заднюю дугу атланта, остистые отростки и дужки II и III шейных позвонков. При передних подвывихах атланта автор советует резецировать заднюю дужку атланта. Особенно тщательно скелетируют область заднего края большого затылочного отверстия, для чего рассекают атланто-затылочную мембрану. При помощи бормашины просверливают два сквозных отверстия, расположенных на 1,5 см от средней линии и выше заднего края большого затылочного отверстия. Через эти отверстия выводят проволочный шов, идущий спереди назад по передней поверхности чешуи затылочной кости (рис. 22). Концы выведенного шва проводят через отверстие в остистом отростке II или III шейного позвонка и прочно завязывают. Укладку и фиксацию кост­ных трансплантатов осуществляют так же, как описано нами. И. М. Ир-гер подчеркивает трудности проведения проволочного шва. Мы считаем нежелательным проведение шва в полости черепа.

Ротационные подвывихи атланта. Эти подвывихи возникают в резуль­тате воздействия прямого или непрямого насилия или активного некоор­динированного сокращения мышц шеи. По данным М. Н. Никитина (1966), они составили 31,5% по отношению ко всем повреждениям шей­ного отдела позвоночника и 8,8% —ко всем повреждениям позвоночника. Столь высокий процент травматических ротационных подвывихов ат­ланта, по-видимому, зависит от специального подбора этих пострадав­ших— в течение 11 лет автор наблюдал 78 пострадавших подобного рода. По данным И. Е. Казакевича (1940), 3. В. Базилевской (1944), В. С. Балакиной (1962), при подвывихах атланта происходит разрыв

Рис. 23. Спондилограм-иа больного Н., 47 лет. Ротационный подвывих атланта, возникший при ударо головой о дно ро­ки.

суставной капсулы, а фиксация головы в порочном положении возникает вследствие ущемления разорванной суставной сумки (Г. К. Масловский, 1956). М. Н. Никитиным (1966) в эксперименте и на распилах заморо­женных препаратов было доказано, что при возникновении травматиче­ских ротационных подвывихов атланта, возникающих при воздействии незначительного насилия, блокировка движений в атланто-аксиальном суставе является следствием ущемления складки неповрежденной кап­сулы.

Механизм. Ротационные подвывихи атланта могут возникнуть в ре­зультате воздействия грубой механической силы (удар головой о дно реки при нырянии) или незначительного механического насилия (резкий поворот головы кзади).

Клиническая картина ротационных подвывихш зтлвнта до­вольно типична и складывается из следующих основных симптомов: вы­нужденное неподвижное порочное положение головы с наклоном л пово­ротом ее в «здоровую» сторону; боли в верхнем шейном отделе; напряже­ние мышц шеи на «"бильной» стороне, т. е. на стороне подвывиха боковой массы атланта; ограничение вращения головы в йбодьщж»». стдрону. Рентгенологически определяется асимметричное расположение атланта по отношению к аксису за счет наклона и горизонтального сдвига атлан­та в «здоровую» сторону (рис. 23).

Лечение ротационных подвывихов атланта заключается во вправле­нии подвывиха и последующей иммобилизации. Вправление может быть осуществлено вытяжением петлей Глиссона или одномоментным вправле­нием.

Методика «деротационного» вытяжения петлей Глиссона, а также «ры-чаговый» способ одномоментного вправления по Гютеру описаны ниже (см. стр. 62). Выбор метода вправления зависит от квалификации врача и наличия или отсутствия сопутствующих повреждений. Одномоментное вправление показано при неосложненных ротационных подвывихах.

После достигнутого вправления иммобилизацию осуществляют или краниоторакалыюй гипсовой повязкой, или воротником Шанца с боль­шим затылочным козырьком на 4—6 недель. В отдельных случаях можно использовать ватно-марлевый воротник Шанца. В осложненных случаях после достигнутого вправления иммобилизацию осуществляют более дли-

48

тельные сроки, в зависимости от характера дополнительных сопутствую­щих повреждений.

«Травматический спондилолистез». Под травматическим спондилолисте-зом II шейного позвонка, или так называемым «переломом палача» (Peder-sen et al., 1967), подразумевают своеобразный перелом аксиса, при кото­ром происходит перелом корней его дужек, разрыв межпозвонкового диска, расположенного между телами II—III шейных позвонков, и вы­скальзывание тела аксиса со всеми расположенными над ним образовани­ями кпереди. Линия повреждения идет под прямым углом — вертикально через симметричные отделы корней дужек II шейного позвонка, затем под прямым углом поворачивается горизонтально и продолжается кпереди через межпозвонковый диск между телами II—III шейных позвонков. Происходит полное отделение тела аксиса от его полудужек и тела ниже­лежащего позвонка. Ничем не удерживаемое тело аксиса вместе с атлан­том и черепом смещается кпереди. Дужка аксиса остается на месте. Вследствие смещения тела аксиса кпереди и отсутствия смещения задних элементов II шейного позвонка происходит как бы увеличение передне-заднего диаметра позвоночного канала на этом уровне, почему и не воз­никает механического сдавления или повреждения спинного мозга. Одна­ко если произойдет чрезмерное смещение тела II шейного позвонка кпе­реди, то может возникнуть «срезывание» или компрессия спинного мозга задней дужкой сместившегося кпереди атланта.

Механизм. Обычно эти повреждения возникают при падении на голову или обрушивании на голову больших тяжестей при условии, что голова находится в положении экстензии. Травма головы обычно приводит к возникновению сопутствующих тяжких повреждений головного мозга. Возможны сотрясения и ушибы спинного мозга и бульбарного отдела го­ловного мозга. Встречающиеся при этих повреждениях неврологические симптомы объясняются указанными выше повреждениями мозга, а также экстрамедуллярными и интрамедуллярными кровоизлияниями, отеком мозга. Клинические проявления травмы мозга весьма многообразны и зависят от локализации, степени и характера изменений, возникших под воздействием травмы.

Клиника. Общее состояние таких пострадавших, доставленных с ме­ста происшествия, может быть крайне тяжелым. Преобладают общемозго­вые расстройства, возбуждение, потеря сознания, различного вида двига­тельные расстройства и выпадения.

Местно определяются ссадины и ушибы, кровоизлияния в области те­мени и лба, припухлость и пастозность в задних отделах шеи. Если боль­ной в бессознательном состоянии или в состоянии возбуждения, то не уда­ется определить и выявить наличие и локализацию болезненности, воз­можный объем движений, степень их болезненности. Характер насилия, вызвавшего повреждение, может привести к сопутствующему перелому костей свода черепа, обнаружение которых может отвлечь внимание врача от имеющегося повреждения позвоночника и объяснить все наблюдаемые клинические симптомы повреждением черепа и его содер­жимого. Наряду с этим возможен просмотр сопутствующих поврежде­ний черепа.

Рентгенологическое обследование позволяет установить правильный диагноз. Решающей является профильная спондилограмма, на которой определяются довольно характерные признаки — отделение дужки аксиса в области ее корней и смещение тела аксиса кпереди, тело аксиса ступенеобразно выстоит кпереди над телом III шейного позвонка.

•49

Определяется также повреждение межпозвонкового диска между телами II—III шейных позвонков.

Лечение. С момента общения врача с пострадавшим требуется самая тщательная иммобилизация головы и шеи, надежнее всего осуществляе­мая руками помощника. Особую осторожность следует соблюдать при пе­рекладывании пострадавшего, рентгенологическом обследовании. При наличии показаний осуществляют спинномозговую пункцию с ликвороди-намическими пробами и исследованием ликвора на наличие крови. По по­казаниям проводят симптоматическое медикаментозное лечение. При от­сутствии показаний к ревизии содержимого позвоночного канала и актив­ному вмешательству по поводу возможных сопутствующих повреждений костей черепа накладывают скелетное вытяжение за кости свода черепа с грузом 4—6 кг. Вытяжение осуществляют по горизонтальной плоскости. Вправление перелома, подтвержденное контрольной спондилограммой, яв­ляется показанием к наложению краниоторакальной повязки на 4—6 ме­сяцев. Последующее клиническое и рентгенологическое обследование больного решает вопрос о целесообразности'и необходимости дальнейшей внешней иммобилизации гипсовым или съемным ортопедическим корсе­том.

Невозможность сопоставить в нужном положении отломки сломанного позвонка при свежих повреждениях его или последующая нестабильность в области бывшего повреждения, а также тенденция к прогрессирующей деформации позвоночника являются показанием к осуществлению окци-питоспондилодеза или переднего спондилодеза.

Л., 21 года, доставлен в больницу в бессознательном состоянии. Периодически на­ступает двигательное возбуждение — в это время пострадавший пытается встать. По словам очевидцев, он был выброшен из автомашины, шедшей на большой скорости. Ударился головой об асфальт.

Отмечаются припухлость, кровоподтеки и кожные ссадины в теменной и лобной областях. Припухлость имеется в области затылка и распространяется на верхние от­делы шеи сзади. Ткани этой области пастозны. При ощупывании этих отделов шеи появляется болевая реакция. Малейшие движения головой вызывают усиление болей. Голова смещена кпереди — подбородок приближен к груди. Глотание несколько за­труднено. Зрачки равномерные. Зрачковая реакция удовлетворительная. Носо-губная складка справа сглажена. Глоточный рефлекс сохранен. Сила мышц левой руки сни­жена, тонус мышц ее повышен. Рефлексы равномерные. Брюшные рефлексы и сила мышц нижних конечностей снижены, тонус их нормальный. Коленный и ахиллов рефлексы вызываются только справа. Двусторонний симптом Бабинского, больше справа. Гиперестезия в области II—V шейных сегментов с обеих сторон. Со стороны органов грудной клетки и брюшной полости отклонений не выявлено.

На спондилограммах определяются перелом корней дужек II шейного позвонка со значительным расхождением отломков, разрыв межпозвонкового диска между телами II—III шейных позвонков, смещение тела II шейного позвонка, атланта и черепа кпереди. Диагностирован перелом корней дужек аксиса со смещением по типу «трав­матического спондилолистеза», компрессия верхних шейных спинномозговых кореш­ков, сотрясение спинного мозга, ушиб головного мозга.

Наложено скелетное вытяжение за кости свода черепа. Вытяжение по горизон­тальной плоскости грузом 6 кг. Симптоматическое медикаментозное лечение, дегидра-тациоцная терапия. На контрольных спондилограммах выявлено, что положение смес­тившихся фрагментов поврежденного позвонка улучшается, однако при малейшем движении пострадавшего оно вновь ухудшается — наблюдается нестабильность в об­ласти повреждения.

На 5-е сутки после поступления, когда общее состояние больного улучшилось в наметился отчетливый регресс неврологической симптоматики, под эндотрахеальным наркозом была произведена операция окципитоспондилодеза в первом варианте. В послеоперационном периоде в течение 6 суток продолжено скелетное вытяжение за кости свода черепа. Проведен курс лечения антибиотиками. Продолжена дегидрата-ционная терапия. На 7-е сутки наложена краниоторакальная повязка. Через 2 месяца повязка снята (рис. 24).

Рис. 24. Спондилограмма больного Л., 21 года.

«— при поступлении (профиль); б — скелетное вытяжение за кррти саода черепа' «— через 6 лет после окципитоспондилодеза (профиль).

Через 6 лет состояние пострадавшего хорошее, жа­лоб нет, движения свобод­ны, безболезненны, каких-либо неудобств и неприят­ных ощущений не отмеча­ет, работает по специально­сти (слесарь). Рентгеноло­гически: стояние отлом­ков аксиса хорошее. Суже­ние межпозвонкового диска между телами II—III шей­ных позвонков. Виден про­волочный шов (рис. 25).

В приведенном кли­ническом. наблюдении показано, что попытка консервативными спо­собами удержать вправ­ленные отломки не уда­лась. Окципитоспонди-лодез в первом вариан­те привел к клиниче­скому выздоровлению. Необходимости в до­полнительной костно­пластической стабили­зации не возникло.

Д., 29 лет, доставлен в бессознательном состоянии. Извлечен из реки после ны­ряния на мелком месте. Цианоз губ. Дыхание редкое, поверхностное. Пульс плохого наполнения, ритмичный. Зрачки узкие, на свет не реагируют. Спустя 20 минут после.введения камфоры, глюкозы, лобелина пришел в сознание. Двигательных расстройств нет. Жалуется на боли в верхнем отделе шеи сзади. Боли распространяются на заты­лок. Локальная болезненность в области остистого отростка II шейного позвонка, там же, распространяясь вверх, вниз и в стороны, отмечается болезненная припухлость. Попытка движений головой вызывает резкое усиление болей.

На профильной спондилограммс: перелом дужек II шейного позвонка, разрыв меж­позвонкового диска между телами II—III шейных позвонков, смещение тела II шей­ного позвонка кпереди на ²/з передне-заднего диаметра, крошковидная тень кост­ной плотности кпереди и книзу от краниовентрального угла тела III шейного по­звонка. Передне-задний диаметр позвоночного канала на уровне повреждения увеличен.

Диагностирован перелом корней дужек аксиса со смещением его тела кпереди («травматический спондилолистез»), сотрясение головного мозга.

В течение 4 недель лечился вытяжением на петле Глиссона. Было достигнуто удовлетворительное вправление отломков. Ввиду удовлетворительного состояния от­ломков и отсутствия неврологических симптомов, а также позднего обращения в кли­нику (лечился в городской больнице) пострадавшего лечили консервативно — в кра-ниоторакальной повязке.

Осмотр через 9 месяцев показал, что, несмотря на длительную внешнюю им­мобилизацию, имеется прогрессирование деформации верхнешейного отдела по­звоночника. На профильной спондилограмме отмечается появление кифотиче-ской деформации в области верхнешейного отдела, резко выраженное сужение межпозвонкового пространства между II—III и III—IV шейными позвонками (рис. 26).

Наличие прогрессирующей деформации, появление корешковых симп­томов и выраженные явления прогрессирующего межпозвонкового остео-

Рис. 26. Профильные спондилограммы больного Д., 29 лет. а — при поступлении; б — через 9 месяцев после консервативного лечения.

хондроза являются показанием для оперативного вмешательства по типу тотального удаления скомпроментированных дисков и переднего спонди-лодеза тел II—IV шейных позвонков.

Данное клиническое наблюдение показывает, что консервативное лече­ние «травматического спондилолистеза» II шейного позвонка с более легким клиническим течением, чем в приведенном выше наблюдении, не привело к удовлетворительному исходу.

Сгибательные повреждения III—VII шейных позвонков

Подвывихи, вывихи и переломо-вывихи III—VII шейных позвонков являются наиболее часто встречающимися повреждениями этого отдела позвоночника. Эти повреждения возникают при сгибательном или сгиба-тельно-вращательном механизме насилия. Если в поясничном и нижне­грудном отделах позвоночника при чисто сгибательном механизме наси­лия чаще всего возникают компрессионные клиновидные переломы тел позвонков, то в отличие от этого в шейном отделе вследствие анатомиче­ских и функциональных особенностей данной области чаще всего возни­кают подвывихи и вывихи, нередко сопровождающиеся переломами раз­личных элементов позвонка или позвонков.

При чисто сгибательном насилии возникают двусторонние подвывихи или вывихи, при сгибательно-вращательном — односторонние подвывихи или вывихи.

Наступление подвывиха или вывиха регламентируется величиной дей­ствующего насилия, состоянием связочного аппарата, степенью развития

Рис. 27. Вывихи шейных позвонков.

А —• нормальные соотношения суставных отростков; Б — соотношения суставных от­ростков при верховом подвывихе; В — при сцепившемся вывихе; Г — при подвывихе.

мускулатуры и ее тонуса. При умеренной величине флексионного насилия в сочетании с другими указанными выше факторами возникает подвы­вих. При более грубом насилии возникает вывих.

Под подвывихом или вывихом понимают нарушение нормальных соот­ношений сочленующихся суставных поверхностей в задне-наружных си­новиальных сочленениях шейных позвонков, иными словами, нарушение нормальных взаимоотношений между суставными отростками двух смеж­ных позвонков. Не исключена возможность, что подвывих может произой­ти без нарушения целости связочного аппарата. Смещение при нем может возникнуть вследствие слабости сумочно-связочного аппарата или пони­жения мышечного тонуса. Полный вывих или некоторые виды подвыви­хов, как правило, сопровождаются повреждением связочного аппарата.

На протяжении III—VII шейных позвонков различают (Henle): под­вывихи различной степени, верховой подвывих, полный вывих и сцепив­шийся вывих. Все указанные повреждения могут быть как односторонни­ми, так и двусторонними (рис. 27).

Под подвывихом понимают смещение одного суставного отростка от­носительно другого без утраты полного контакта между сочленующимиея поверхностями. В зависимости от чисто количественной степени смеще­ния — величины смещения — различают подвывих на '/4, подвывих на '/2, подвывих на ³Д (рис. 28 и 29).

Если смещение суставных отростков произошло на протяжении всей сочленующейся поверхности и верхушка нижнего суставного отростка вышележащего позвонка встала на верхушку верхнего суставного отрост­ка нижележащего позвонка, то такое смещение называют верховым под­вывихом (Gelahrter) (рис. 30).

Полная утрата контакта между соч­леняющимися поверхностями сустав­ных отростков приводит к полному вы­виху.

Если в результате действующего на­силия нижний суставной отросток вы­шележащего позвонка перемещается кпереди от верхушки верхнего сустав­ного отростка нижележащего позвонка, соскальзывает вниз и располагается кпереди от этого суставного отростка, то возникает сцепившийся вывих. Сцепление суставных отростков возни­кает тогда, когда чрезмерное флексион-ное насилие приводит к тому, что ниж­ний суставной отросток вышележащего позвонка под воздействием этого наси­лия перемещается вперед над верхуш­кой верхнего суставного отростка ниже­лежащего позвонка. Двустороннее сцепление возникает при чрезмерной флексии, одностороннее — при одно­временной флексии и ротации.

Двусторонние полные вывихи и сце­пившиеся вывихи всегда сопровожда­ются разрывом связочного аппарата, капсулы синовиальных суставов и мышц. Следовательно, эти повреждения относятся к числу нестабильных. При двусторонних спецившихся вывихах всегда происходит разрыв фиброзного кольца межпозвонкового диска, доволь­но часто наблюдается отслойка передней продольной связки от краниовен-трального угла тела нижележащего позвонка, смятие и частичный отрыв

костной ткани верхне-перед-него отдела тела нижележа­щего позвонка. По-видимо­му, в этих случаях следует говорить о двустороннем сце­пившемся переломо-выви-хе.

Односторонние сцепив­шиеся вывихи чаще возника­ют в нижнешейном отделе (Praakman, Vinken, 1967). При односторонних сцепив­шихся вывихах повреждение связочного аппарата и меж­позвонковых дисков обычно выражено менее грубо. Различие в анатомических изменениях при одно- и двусторонних сце­пившихся вывихах описал Malgaigne в 1955 г. Своими экспериментальны­ми исследованиями Beatson (1963) доказал, что суставная капсула сино-

виального сустава на стороне поврежде­ния и межостистые связки яри односто­роннем сцепившемся вывихе могут ока­заться разорванными, в то время как задняя^ продольная связка и фиброзное кольцо повреждаются незначительно. На стороне, противоположной сцепле­нию, суставная капсула и связки сино­виального сустава обычно рвутся, часто наблюдается перелом верхнего сустав­ного отростка и компрессионный пе­релом тела, расположенного ниже. В этих случаях также правильнее гово­рить о переломо-вывихе.

Крайне важным является понятие о скользящем и опрокидывающемся вы­вихе. Эти понятия определяются поло­жением тела вывихнутого позвонка по отношению к телу нижележащего поз­вонка.

Если на боковой спондилограмме кау-дальная замыкательная пластинка вы­вихнутого кпереди тела позвонка рас­положена параллельно краниальной за-мыкательной пластинке тела нижеле­жащего позвонка, или, иными словами, каудальная замыкательная пластинка тела вывихнутого позвонка расположе­на под прямым или близким к нему уг­лом к вентральной поверхности тела нижележащего позвонка, или, что то же самое, вентральная поверхность

вывихнутого позвонка параллельна вентральной поверхности тела ниже­лежащего позвонка, то такой вывих называют скользящим (рис. 31). Если на боковой спондилограмме каудальная замыкательная пластинка вывихнутого кпереди позвонка расположена под острым углом к крани­альной замыкательной пластинке нижележащего позвонка или, соответст­венно, каудальная замыкательная пластинка вывихнутого кпереди позвон­ка расположена под острым углом к вентральной поверхности нижележа­щего позвонка или, иными словами, тело вывихнутого позвонка нависает под острым углом над телом нижележащего позвонка, то такой вывих называют опрокидывающимся (рис. 32). Различие в понимании скользящих и опрокидывающихся вывихов (подвывихов) не является терминологической казуистикой, а имеет большое принципиальное прак­тическое значение. В клинической практике при скользящих вывихах часто наблюдаются более тяжелые неврологические расстройства, чем при опрокидывающихся вывихах, возникающих на том же уровне. Объясня­ется это тем, что при этих двух различных формах вывихов происходит различная степень деформации позвоночного канала на уровне поврежде­ния. При скользящих вывихах вследствие происходящего кпереди сдвига вывихнутого позвонка строго в горизонтальной плоскости происходит бо­лее значительное уменьшение величины передне-заднего диаметра позво­ночного канала, чем при опрокидывающихся вывихах. При этих послед-

Рис. 31. Спондилограмма больного Е.. 36 лет (профиль). Двусторонний сколь­зящий ВЫВИХ Сб.

Рис. 32. Двусторонний опрокидываю­щийся верховой подвывих шейных по­звонков. Больной Г., 19 лет.

Клинические проявления подвывихов в области III—VII шейных позвонков обычно укладываются в жалобы на боли и ограничение подвижности в области шеи. При движениях они мо­гут усиливаться. Нередко пострадавший отмечает, что слышал щелчок. Нередко такие подвывихи, особенно односторонние, самопроизвольно вправляются. Тогда на контрольной спондилограмме не определяется ка­ких-либо смещении. При объективном обследовании могут быть обна­ружены вынужденное положение головы, локальная болезненность и припухлость на уровне повреждения. Может иметь место мышечный спазм. Корешковые и спинальные расстройства при подвывихах встре­чаются относительно редко. Межостистый промежуток обычно не увеличен.

При верховых подвывихах клинические проявления более выражены. Помимо упомянутых выше симптомов, при двустороннем верховом под­вывихе отчетливо определяются выстояние остистого отростка сместив­шегося позвонка, увеличение межостистого пространства между сместив­шимся и нижележащим позвонком, осевая деформация позвоночника. Голова занимает вынужденное положение — подбородок приближен к гру­ди, движения значительно ограничены и болезненны. При верховых под­вывихах значительно чаще наблюдаются симптомы раздражения или сдавления спинномозговых корешков как на уровне смещения, так и ни­же. Могут наблюдаться и спинальные симптомы.

К., 34 лет, во время приступа эпилепсии потерял сознание и упал. При возвраще­нии сознания почувствовал резкую боль в шее, необычное положение головы и шеи, невозможность свободно двигать головой и усиление болей при движениях, слабость в обеих руках.

Объективно: мужчина крепкого телосложения, поддерживает голову обеими рука­ми. Голова занимает вынужденное положение — наклонена кпереди, подбородок при­ближен к груди. Разогнуть шею не может из-за резко усиливающихся болей в шее и верхних конечностях. Все виды движений в шейном отделе позвоночника ограниче­ны. Остистый отросток V шейного позвонка выстоит кзади, межостистый нромежуток между V и VI позвонками увеличен. В этой области отмечаются выраженная локаль­ная болезненность и припухлость мягких тканей, напряжение длинной мускулатуры. Неврологически выявлены симптомы компрессии корешков VIII шейного сегмента с обеих сторон.

На профильной спондилограмме установлено: осевая деформация шейного отдела позвоночника с вершиной углообразования на уровне V—VI шейных позвонков; тело V шейного позвонка смещено кпереди на '/4 передне-заднего диаметра; межпозвонковое пространство V—VI позвонков клиновидно деформировано — вершина клина обраще­на вперед; верхушки передне-верхних суставных отростков VI позвонка упираются в верхушки задне-нижних суставных отростков V позвонка; межостистое пространство между V и VI шейными позвонками увеличено: тело V позвонка несколько нависает над вентральной поверхностью VI позвонка (рис. 33, а).

На основании клинико-рентгенологических данных диагностирован закрытый дву­сторонний верховой опрокидывающийся подвывих gs с компрессией корешков VIII шейного сегмента.

В приведенном клиническом наблюдении описаны типичные клиниче­ские и рентгенологические симптомы, встречающиеся при верховом ос­ложненном двустороннем подвывихе.

Рентгенологические данные при более легких подвывихах более скудны и заключаются, как упоминалось выше, в различной степени смещения одного суставного отростка относительно другого.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 2567 | Нарушение авторских прав