АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Оперативные методы лечения

Описанные в литературе оперативные методы лечения повреждений позвоночника относятся к лечению различных других клинических форм его повреждений и не имеют прямого отношения к лечению компрес­сионных клиновидных неосложненных переломов тел поясничных и груд­ных позвонков. Лишь в последние годы некоторыми авторами (Новак, 1952; Я. Л. Цивьян, 1958; Я. Л. Цивьян и Э. А. Рамих, 1961; А. В. Кап-лан, 1965) были предложены методы оперативного лечения неосложнеп-ных компрессионных клиновидных переломов тел поясничных и груд­ных позвонков.

Комплексный функциональный метод с использованием фиксатора-«стяжки». Близким к идеальному методу лечения неосложненных ком­прессионных клиновидных переломов тел поясничных и нижних грудных позвонков является такой, который позволил бы осуществить надежную иммобилизацию поврежденного сегмента позвоночника после восстанов­ления анатомической формы сломанного позвонка на срок, необходимый для заживления перелома, и одновременно не препятствовал бы созда­нию «мышечного корсета», освободил бы пострадавшего от необходимо­сти пребывания в постели и ношения корсета.

Предложенный нами и разработанный при участии Э. А. Рамиха и А. И. Королевой комплексный функциональный метод лечения с вре­менной внутренней фиксацией поврежденного отрезка позвоночника фиксатором-«стяжкой» отвечает некоторым из упомянутых задач. Осно­вой этого метода является временная внутренняя фиксация поврежден­ного отрезка позвоночника специальным металлическим фиксатором-«стяжкой».

Использование металла для фиксации сломанных позвонков не явля­ется новым. Wilkins (1886) впервые связал проволокой сломанные дуж­ки позвонков. Novak (1952) впервые применил проволочный шов при лечении неосложненных компрессионных клиновидных переломов тел позвонков у группы пострадавших. Havlin (1961) модифицировал тех­нику наложения проволочного шва. Ladio (1959) для стабилизации пе-реломо-вывихов грудной и поясничной локализации использует оконча-тый винтовой металлический фиксатор.

Преимущество предлагаемого нами метода мы видим: а) в надежной фиксации поврежденного отрезка позвоночника на весь период необхо­димый для заживления перелома; б) в устранении вертикальных нагру­зок и давления вышележащего отдела позвоночника на тело сломанного позвонка до наступления консолидации; в) в переносе тяжести вышеле­жащего отдела позвоночника на его неповрежденный задний отдел; г) в избавлении пострадавшего от длительного и мучительного вытяже­ния; д) в отсутствии необходимости ношения корсета; е) в возможности очень ранней полноценной лечебной гимнастики; ж) в очень раннем подъеме пострадавшего на ноги и избавлении его от длительного пре­бывания в постели; з) в значительном сокращении срока пребывания пострадавшего в стационаре и срока нетрудоспособности.

Показания: закрытые неосложненные компрессионные клиновид­ные переломы тел нижних грудных и поясничных позвонков.

Лечение. В процессе лечения условно выделяются три периода.

Первый период охватывает отрезок времени с момента поступ­ления пострадавшего в стационар до осуществления оперативной внут­ренней фиксации.

Ряс. 56. Положение больного по глмачкс.

Задачей первого периода является ликвидация острых явлений быв­шего повреждения, улучшение общего состояния пострадавшего, исправ­ление осевой деформации позвоночника, восстановление анатомической формы сломанного позвонка.

Этот же период является подготовительным для осуществления по­следующей внутренней фиксации. Средняя его продолжительность равна 7—10 дней.

Сразу же при поступлении пострадавшего в стационар, установлении диагноза и уточнении локализации повреждения осуществляется обез­боливание места повреждения.

Обезболивание тела сломанного позвонка производят по Шнеку. Тех­ника обезболивания описана выше. Пострадавшего укладывают на жест­кую кровать. Под поврежденный отдел позвоночника подводят матерча­тый гамак, на концах которого закреплены металлические тросы, пере­кидываемые через блоки, закрепленные на двух балканских рамах па кровати. К тросам подвешивают груз по 3—5 кг. В течение первых 3—5 суток грузы увеличивают до 12—18 кг в зависимости от веса пострадавшего. С помощью такой постепенной реклинации удается но только исправить осевую деформацию позвоночника, но и добиться вос­становления анатомической формы тела сломанного позвонка. Примене­ние гамачка для реклинации более удобно и для больного, и для пер­сонала, чем использование мешочков с песком или других жестких реклинаторов (рис. 56).

Со второго дня пострадавший начинает зани­маться лечебной гимнастикой по комплексам, разработанным А. И. Королевой и Э. А. Рами-хом. В основу этих гимнастических комплексов положена методика Е. Ф. Древинг, которая ви­доизменена с учетом короткого периода пребы­вания больного в постели и последующей ран­ней гимнастики в положении стоя. Первый комплекс, рассчитанный на первые 2—3 су­ток, в основном предусматривает упражнения общегигиенического характера. Большое вни­мание уделяют дыхательным упражнениям. В это же время постепенно включают упраж­нения, рассчитанные на укрепление разгиба­телей спины. В конце первого периода вводят упражнения для более активной трениров­ки мышц спины и брюшного пресса, вводят некоторые силовые упражнения для верхних конечностей, «полуножницы», и ходьбу на ме­сте» и т. п.'.

Второй пер и од комплексного функционального лечения охватываем небольшой промежуток времени, необходимый для осуществления внутг ренней фиксации поврежденного отрезка позвоночника оперативным пу­тем металлическим фиксатором-«стяжкой».

Фиксатор-«стяжка» состоит из соединительной муфты и двух крючьев. Соединительная муфта представляет собой цилиндрическую трубку дли­ной 50 мм. Ее внутренний диаметр равен 4,5 мм, наружный — 6 мм. На внутренней поверхности муфты нарезана с одной стороны правая, с другой — левая резьба. В середине муфты имеется 4 отверстия, распо­ложенные через каждые '/4 окружности (рис. 57). Крючья состоят из стержней длиной 40 мм:, диаметром 4,5 мм. Один конец стержня дугооб­разно изогнут (радиус кривизны равен 8 мм) и заострен. Внутренняя поверхность изогнутой части заточена наподобие лезвия ножа. На прямых концах крючьев нарезана резьба, соответствующая резьбе муфты. При скручивании муфты крючья сближаются, при раскручивании концы крючь­ев расходятся. Подготовка пострадавшего к операции внутренней фик­сации поврежденного отрезка поз­воночника ничем но отличается от обычно проводимой предопераци­онной подготовки и в основном диктуется выбором метода обез­боливания.

Обезболивание, как правило, производят по типу местного послойного инфильтрационного 0,25% раствором новокаина и до­полняют введением 1 % раствора новокаина к телу сломанного по­звонка (рис. 58). Вполне допу-

стнм, а у особо реактивных боль­ных предпочтителен эндотрахеаль-ный наркоз. В этих случаях в опре­деленные моменты вмешательства производят релаксацию мускулату­ры. На этот период больного перево­дят на управляемое дыхание.

Используют универсальный хирур­гический операционный стол, на который пострадавшего укладывают в положении на животе.

Руководствуясь анатомическими ориентирами, сопоставляемыми с имеющейся передне-задней спонди-лограммой, локализуют остистый от­росток сломанного позвонка, который и маркируют металлической инъек­ционной иглой, введенной в его вер­хушку. Следует иметь в виду, что не всегда легко и просто определить остистый отросток сломанного по­звонка, так как обычно к моменту оперативного вмешательства осевая деформация позвоночника устраня­ется и исчезает болевая реакция на давление.

Техника операции внутренней фиксации поврежденного отрез­ка позвоночника заключается в следующем. Срединным линейным раз­резом по линии, соединяющей верхушки остистых отросков, послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Обна­жают верхушки остистых отростков, покрытые надостистой связкой. Справа или слева, в зависимости от характера деформации позвоночни­ка в месте повреждения, у боковой поверхности остистых отростков на 0,5 см от средней линии рассекают пояснично-грудную фасцию. Выбор стороны рассечения фасции, а в конечном итоге стороны установки фик-сатора-«стяжки» зависит от того, имеется ли угловая деформация поз­воночника в сторону. Если таковая имеется, то выгоднее устанавливать фиксатор на выпуклой стороне деформации; если же угловая деформа­ция отсутствует, то безразлично, на какой стороне устанавливать фик­сатор.

Величина кожного разреза примерно соответствует протяженности 4—5 позвонков. С помощью скальпеля, ножниц и позвоночного распа­тора частично острым, частично тупым путем от боковой поверхности остистых отростков и дужек отделяют длинные мышцы спины на про­тяжении сломанного выше- и нижележащего позвонков. Неизбежно воз­никающее кровотечение довольно быстро останавливается тампонадой марлевыми салфетками, смоченными горячим физиологическим раство­ром. В ране становятся видимыми основания трех остистых отростков и межостистые промежутки, выполненные межостистыми связками.

Один из крючьев фиксатора-«стяжки» откручивается от соединитель­ной муфты. Крючья фиксатора-«стяжки», один из которых оставлен в связи с соединительной муфтой, острым изогнутым концом вводят в межостистый промежуток, они охватывают верхнюю поверхность ости-118

стого отростка позвонка, расположенного над сломанным позвонком. Соединительная муфта ложится у основания остистых отростков по их боковой поверхности (рис. 59). Открученный ранее второй крючок острием вводят в меж­остистое пространство, он охватывает нижнюю поверхность остистого отростка позвонка, рас­положенного под сломанным позвонком, его ко­нец, несущий резьбу, контактирует с соедини­тельной муфтой. Фиксации обычно подлежат три позвонка: поврежденный, выше- и ниже­лежащий. Соответственно этому и устанавлива­ют крючья фиксатора-«стяжки» (рис. 60). Про­изводят контрольную рентгенографию в перед­не-задней проекции, при помощи которой хи­рург убеждается, что фиксатор введен пра­вильно.

Убедившись в точности расположения фикса­тора-«стяжки», хирург производит обезболива­ние области сломанного тела введением 10 мл 1 % раствора новокаина. Естественно, что эту манипуляцию осуществляют только в том слу­чае, если вмешательство производят иод мест­ным обезболиванием!

Больному придают положение разгибания. Если сломан поясничный позвонок, то большую гиперэкстензию придают ножному концу туловища; если поврежден нижний грудной позвонок, то придают переразгибание головному концу туловища. Это положение придают больному с помощью троса, закрепляемого при помощи кожаной манжетки или на голенях по­страдавшего или на груди и положением операционного стола (рис. 61).

В положении переразгибания фиксатор-«стяжка» скручивается и ста­билизирует поврежденный отдел позвоночника в положении достигнутой коррекции (рис. 62). При недостаточно полном расправлении компресси­рованного позвонка дополнительное расправление его тела происходит при натяжении фиксатора. В положении гиперэкстензии основная нагруз­ка вышележащего отдела позвоночника приходится на задний, не повреж­денный отдел позвоночника, что способствует быстрейшему заживлению перелома.

Следует знать, что при осуществлении оперативного вмешательства под местным обезболиванием приданное пострадавшему положение ги­перэкстензии является довольно неприятным для него. Поэтому в таком положении он должен находиться минимальное время.

В процессе операции производят тщательный гемостаз. Послойно уши­вают операционную рану. В подкожную клетчатку вводят резиновую по­лоску на 24 часа. Накладывают асептическую повязку.

После приобретения некоторого навыка при тщательном, последова­тельном и педантичном выполнении операции осуществление ее не со­ставляет трудностей и занимает минимальное время.

Третий период комплексного функционального лечения является наиболее длительным. Начинается он фактически с момента окончания оперативного вмешательства, а заканчивается по выздоровлении боль­ного.

Задачей третьего периода является максимально ранняя реабилита­ция пострадавшего и возвращение его к полезному труду.

Рис. 61. Положение пострадавшего на опе­рационном столе.

а — гиперэкстензия зя грудную клетку при пе­реломе верхних попс-mi'JHi.ix и нижних груд­ных позионков; б — ги-перакстензп)! за голени при переломе средних и нижних поясничных по­звонков.

Наличие прочной и надежной фиксации поврежденного отрезка поз­воночника, достигнутой при помощи фиксатора-«стяжки», создает оп­тимальные условия для проведения активной функциональной терапии спосооствующеи быстрейшему заживлению перелома и созданию «мы­шечного корсета».

Вследствие надежной внутренней фиксации поврежденного отдела позвоночника через 14-16 суток после оперативного вмешатель­ства можно поставить пострадавшего на ноги и проводить актив­ную лечебную гимнастику в положении стоя. Эффективность ранне­го проведения лечебной гимнастики в положении стоя при отсутствии ограничения функции в неповрежденных отделах позвоночника совер шенно очевидна (В. М. Угрюмов, М. М. Круглый).

Больного укладывают на кровать со щитом в положении на спине Под спину на уровне поврежденного отдела позвоночника подводят гамачок с грузами на его концах по 3-5 кг с каждой стороны В тече­ние первых послеоперационных дней пострадавший обычно получает обезболивающие и антибиотики. В случае необходимости проводят со­ответствующее симптоматическое лечение.

С первого дня после операции пострадавший начинает заниматься ле-чеонои гимнастикой. Комплекс гимнастических упражнений в 1—3-й сутки рассчитан на 10—15 минут и строится из общегигиенических и общеукрепляющих упражнений. Это преимущественно статические и динамические дыхательные упражнения (полное дыхание, брюшное 120

дыхание по И. М. Сарки-зову-Сиразини). Упражне­ния подбирают строго ин­дивидуально с учетом со­стояния больного.

На 2-е сутки после опе­ративного вмешательства пострадавшему разреша­ется осторожно повернуть­ся на бок. Сменяют повяз­ку, удаляют резиновый выпускник, ревизуют ра­ну. Накладывают асепти­ческую повязку.

На 4-е сутки после операции вводят комплекс упражнений, рассчи­танных на укрепление мышц нижних конечностей и разгибателей спи­ны. Продолжаются дыхательные упражнения. Этими гимнастическими упражнениями пострадавший постепенно подготавливается к переходу из горизонтального в вертикальное положение. Комплекс упражнений рассчитан на 15—20 минут и повторяется в течение дня 5 —6 раз.

Начиная с 7-х суток вводят третий комплекс гимнастических упраж­нений. Этот комплекс предусматривает еще более интенсивную трени­ровку мышц спины и нижних конечностей. Дополнительно включают упражнения в положении на животе. На 8—9-е сутки снимают швы. На 14—16-е сутки пострадавшему разрешают встать. Гимнастические уп­ражнения этого периода объединены в четвертый комплекс. Он обычно начинается серией упражнений предыдущих комплексов, после чего пострадавшего переводят в вертикальное положение. В первый день по­страдавший обычно осваивается с вертикальным положением, стоит у кро­вати, пытается ходить по палате. Гимнастика заканчивается рядом дина­мических дыхательных упражнений в положении лежа.

Через 3—4 суток после перехода пострадавшего в вертикальное поло­жение гимнастические упражнения проводят в основном из положения стоя. Дополнительно к силовым упражнениям предыдущих комплексов включают упражнения для нижних конечностей и таза, для разгибателей спины. Отдыхом между упражнениями служат свободная ходьба и дыха­тельные упражнения. Этот пятый комплекс рассчитан на 35—40 минут.

Обычно к концу 3-й — началу 4-й недели после операции внутренней фиксации пострадавшего в хорошем состоянии выписывают на амбула­торное лечение. В домашних условиях он продолжает заниматься лечеб­ной гимнастикой в основном из пятого комплекса. Продолжительность занятий гимнастикой по 30—40 минут 3—4 раза в день.

Примерно к концу 2-го месяца после операции разрешается работа, не связанная со значительным физическим напряжением. В последующем крайне желательно систематическое постоянное занятие лечебной гимна­стикой (рис. 63, 64).

Такова общая схема комплексного функционального лечения неослож­ненных клиновидных компрессионных переломов тел позвонков пояснич­ной и нижней грудной локализации. Естественно, что в зависимости от индивидуальных особенностей пострадавшего, характера и локализации повреждения, возраста и т. п. эта схема может варьировать.

Описанный комплексный функциональный метод лечения с применени­ем фиксатора-«стяжки» мы считаем методом выбора при лечении различ-

Рис. 63. Спондилограммы больной К., 29 лет. Компрессионный клиновид­ный неосложненный флексионный перелом тела I поясничного позвонка, а —при поступлении; выраженная клиновидная компрессия тела (профиль); - через 3 года после фиксации; степень бывшей компрессии значительно уменьшилась; в течение 3 лет отсутствует осевая деформация позвоночника широкие меншозвонковые пространства (профиль).

ных видов неосложненных компрессионных клиновидных переломов тел поясничного и грудного отделов позвоночника, в частности компрессион­ных клиновидных неосложненных переломов тел поясничных и грудных позвонков с различной степенью снижения их высоты, неосложненных компрессионных клиновидных переломов тел поясничных и грудных поз­вонков с отрывом краниовентрального угла, компрессионных переломов поясничных позвонков с разрывом замыкательной пластинки — так на­зываемых проникающих переломов.

С. С. Ткаченко (1970) модифицировал фиксатор-«стяжку», назвав ее «специальной», и видоизменил методику ее наложения. Модификация «стяжки» состоит в некотором изменении угла наклона крючьев. По на­шему мнению, это несколько снижает возможность ее «работы» на скру­чивание. Более серьезные возражения имеются по рекомендуемой С. С. Ткаченко технике вмешательства. Крючья-«стяжки» крепятся не за остистые отростки, а за полудужки, для чего предварительно отслаивают желтые связки, производят «частичную резекцию части дужки» вблизи ее корня. В образованные при частичной резекции дужек дефекты вводят

Рис. 64. Спондилограммы больной Д., 19 лет. Компрессионный клиновидный неос­ложненный сгибательный перелом тела II поясничного позвонка.

а — до фиксации; б — после фиксации; полного расправления тела сломанного позвонка и восстановления нормальной высоты в вентральном отделе не получено, так как постра­давшая поступила через 4 недели после повреждения, а оперирована через 6 недель

с момента повреждения.

крючья-«стяжки». Таким образом, в просвет позвоночного канала вводят инородные металлические тела, на пребывание которых эпидуральная клетчатка безусловно будет реагировать. Трудно сказать, какое влияние г, последующем окажут все эти моменты на взаимоотношения спинного мозга со стенками позвоночного канала.

Рекомендации автора при переломе тела одного позвонка фиксировать не 3, а 4 позвонка едва ли являются оправданными.

Передний спондилодез при лечении закрытых неосложненных, «прони­кающих» переломов тел грудных позвонков. Закрытые компрессионные клиновидные переломы тел грудных позвонков возникают при сгибатель-иом механизме насилия. В случаях повреждения краниальной или, реже, каудальной замыкательной пластинки поврежденным оказывается и меж­позвонковый диск — такой перелом следует отнести к группе более тя­желых «проникающих».

Компрессионные переломы поясничных позвонков с отрывом кранио­вентрального угла также являются по существу своему «проникаю­щими». Однако при этих повреждениях мощный поясничный межпоз-понковый диск или не страдает, или его повреждение в последующем в известной степени компенсируется Рубцовым заживлением диска. В грудном отделе межпозвонковые диски маломощны и, как правило, их

повреждение-влечет за собой последующее возникновение межпозвонко­вых остеохондрозов.

Известно, что всякий патологический процесс в передних отделах поз­воночника влечет за собой развитие кифотической деформации. Особенно это свойственно грудному отделу позвоночника, анатомической нормой которого является умеренный физиологический кифоз. Как правило, этот кифоз увеличивается и принимает характер патологического после ком­прессионных переломов тел грудных позвонков. Возникает это вследст­вие почти неизбежного вторичного снижения высоты тела сломанного поз­вонка. Некоторые хирурги (3. В. Базилевская и др.) считают, что клино­видная компрессия одного позвонка и даже осевая деформация позвоночника не влияют на его функцию и не вызывают патологических явлений. Наши многочисленные наблюдения не подтверждают этого. От­носительно небольшая клиновидная деформация тела только одного поз­вонка, без грубой осевой деформации позвоночника, может привести к бо­лям, функциональной несостоятельности позвоночника, а в ряде случаев и к инвалидности.

Существующие методы лечения этих повреждений позвоночника не всегда в состоянии предотвратить возникновение указанных патологиче­ских явлений. Опыт показывает, что даже ранний задний снондилодез в этих случаях может быть несостоятельным.

К., 40 лет, доставлен с жалобами на резкие боли в грудном и поясничном отделах позвоночника, невозможность сидеть и ходить. За 6 дней до поступления упал со сто­га сена и ударился шиной о наледь.

Положение вынужденное на спине. С трудом поворачивается на бок. Видимой до-формации позвоночника не отмечается. Резко выраженная локальная болезненность в области остистых отростков IX, X и XI грудных позвонков. Болезненна нагрузка по оси позвоночника. В области остистых отростков VIII—IX грудных позвонков опреде­ляется некоторое выстояние их кзади. Рентгенологически выявлен клиновидный комп­рессионный перелом тела IX грудного позвонка, паравертебральная веретенообразная тень с наибольшим диаметром на уровне повреждения. Диагностирован закрытый компрессионный перелом тела IX грудного позвонка. Характер повреждения, возраст и профессия пострадавшего диктовали необходимость уверенной стабилизации по­врежденного отдела позвоночника для предотвращения вторичной компрессии тела сломанного позвонка, осевой деформации позвоночника и развития функциональной несостоятельности его.

Под эндотрахеальным наркозом был осуществлен задний спондилодез в модифика­ции Генло — Уитмена. При помощи двух аутотрансплантатов, уложенных на дужки у основания остистых отростков, стабилизированы VII, VIII, IX и XI грудные позвонки. В течение 2 месяцев после операции проводилось вытяжение по наклонной плоскости, затем наложен гипсовый корсет. Через 9 месяцев гипсовый корсет был снят. Реко­мендовано ношение съемного ортопедического корсета.

При осмотре пострадавшего через 3 года отмечается следующее: жалобы на чув­ство усталости и быстрой утомляемости в спине, невозможность длительное время на­ходится в вертикальном положении, полная неспособность выполнять какую-либо фи­зическую работу, связанную с нагрузкой на позвоночник. Умеренная кифотическая деформация позвоночника с вершиной кифоза на уровне IX грудного позвонка, на­пряжение мышц спины, болезненность в нижнем грудном отделе позвоночника, огра­ниченно подвижности позвоночника в нижнем грудном отделе. Рентгенологически угловая деформация длинной оси позвоночника с углом, открытым кпереди, значи-тельно^выраженная клиновидная деформация тела IX грудного позвонка со значи­тельной потерей высоты тела п в его заднем отделе, потеря нормальной костной структуры, значительное усиление интенсивности рентгеновской тени; вживление и перестройка аутотрансплаитатов (см. рис. 55).

Анализ приведенного клинического наблюдения показывает, что ранняя оперативная костнопластическая фиксация поврежденного отдела позво­ночника (задний спондилодез по Генле — Уитмену), сочетавшаяся с дли­тельным вытяжением по наклонной плоскости и последующим длитель-

ным ношением гипсового и ортопедического корсета, при клиновидном компрессионном переломе одного грудного позвонка не предотвратила по­следующей вторичной компрессии тела сломанного позвонка и осевой деформации позвоночника. Эти довольно активные мероприятия не пре­дупредили функциональной несостоятельности позвоночника. Пострадав­ший, молодой мужчина, превратился в инвалида.

Следовательно, в этих случаях необходимо применять такое лечение, которое бы с большой долей вероятности предотвратило возникновение описанных выше крайне нежелательных последствий.

Таким методом оперативного лечения является предложенная нами костнопластическая фиксация переднего отдела поврежденного сегмента позвоночника — передний спондилодез.

Показанием для переднего спондилодеза грудных позвонков являются «проникающие» компрессионные переломы тел грудных позвонков у мо­лодых пациентов.

Основной задачей переднего спондилодеза является сохранение нор­мальной высоты переднего отдела поврежденного отрезка позвоночника, предотвращение вторичной компрессии тел поврежденных позвонков и осевой деформации позвоночника, предупреждение развития межпозвон­кового остеохондроза в поврежденных дисках. Наиболее благоприятные сроки вмешательства при отсутствии противопоказаний — 5—7-е сутки после повреждения. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз с управ­ляемым дыханием.

Пострадавшего укладывают на операционный стол на левый бок и слег­ка развертывают на спину. Правая рука вытянута кверху. Левая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах.

Оперативный доступ. Предпочтение следует отдать правосто­роннему чресплевральному доступу, однако при необходимости может быть использован и левосторонний доступ. В зависимости от уровня пов­реждения выбирают и уровень доступа: для нижних грудных — уровень IX ребра, для средних грудных — уровень VI ребра.

Кожный разрез ведут по ходу соответствующего ребра от параверте-бральной до передней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Рассекают поверхностный листок надкостницы по ходу ребра, намечаемого к резекции. Ребро выде­ляют поднадкостнично и резецируют на протяжении от шейки до перед­ней подмышечной линии. Рассекают глубокий листок надкостницы и па­риетальную плевру. Вскрывают плевральную полость и производят ее осмотр.

При наличии внутриплевральных сращений их разделяют тупым или острым путем в зависимости от характера их. При помощи винтового ранорасширителя разводят края раны грудной клетки. Легкое смещают к корню — становится видимой и доступной для манипуляций передне-боковая поверхность грудных позвонков. Через просвечивающую медиа-стинальную плевру видны межреберные сосуды, проходящие по передней поверхности тел грудных позвонков, веточки большого внутренностного нерва и выстоящие в виде валиков межпозвонковые диски. Вдоль лево)! боковой поверхности позвоночника хорошо видна пульсирующая грудная аорта. Справа, ближе к задней боковой поверхности тел грудных позвон­ков, просвечивает непарная вена. Поврежденный позвонок легко опреде­ляется по снижению высоты его вентральной стенки, по суженным, по­терявшим характерную для них форму валиков дискам или диску. Часто помогает в ориентировке субплевральпое кровоизлияние.

Рис. 65. Передний снопдилодсз при ком­прессионном клиновидном проникающем

переломе тел грудных позвонков. а —• линия сечения передней продольной связ­ки; б — передняя продольная связка отслоена, ее края разведены в стороны, сформирован паз, оканчивающийся в телах неповрежденных позвонков; в — в паз уложен компактно-спон-гиознык аутотрапсплантат; г — наломлены швы на переднюю продольную связку.

При малейшем затруд­нении в локализации об­ласти повреждения следу­ет прибегать к контроль­ной рентгенографии с предварительной марки­ровкой предполагаемого места повреждения инъек­ционными иглами.

Линейным разрезом по длинной оси позвоночни­ка, несколько правее сред­ней линии, рассекают ме-диастинальную плевру. Разрез медиастиналыюй плевры следует вести пра­вее средней линии для то­го, чтобы не войти в кон­фликт с грудным прото­ком. Медиастинальную плевру отслаивают в сто­роны. При необходимости из правостороннего досту­па можно подойти к аорте, левой боковой поверхности тел позвонков и левой па-равертебральной области. После рассечения медиа-стинальной плевры обна­жают переднюю продоль­ную связку и лежащие на пей образования. Выделя­ют, перевязывают и рассе­кают межреберные арте­рии и вены, проходящие по передней поверхности тел позвонков. Выделяют и от­водят в сторону к боковым поверхностям веточки большого внутренностного нерва. Обнажают передне-боковую поверхность тел позвонков, переднюю про­дольную связку и межпо­звонковые диски. Протя­женность обнажения пе­редней поверхности позво­ночника зависит от коли­чества поврежденных по­звонков (рис. 65).

Манипуляции па п о з в о н о ч п и к е. В за­висимости от характера

повреждения еще до рассече* ния передней продольной связки становятся видимыми поврежденные позвонки. Бо­лее отчетливым характер повреждения становится пос­ле рассечения и отделения передней продольной связки. Переднюю продольную связ­ку рассекают вдоль длинной оси позвоночника. Разрез ве­дут ближе к правому ее краю, на протяжении всего поврежденного отдела позво­ночника, продолжают на вы­шележащий и нижележащий не поврежденные позвонки, под прямым углом поворачи­вают влево и ведут поперек тел до их левой боковой по­верхности. При помощи рас­патора или остеотома перед­нюю продольную связку от­деляют от передней поверх­ности тел позвонков по типу субпериостальной декортика­ции по Л. И. Шулутко и в виде фартука отбрасывают влево. Отчетливо становится видимым характер повреждения позвонков. Обращает на себя внимание снижение высоты вентрального отдела тела или тел позвонков. Вентральная компактная пластинка может быть смятой. Иногда па ее середине в поперечном направлении видна линия перелома. Может быть оторванным передне-краниальный или передне-каудальный угол тела. При значительном по велиичне отломке под ним видна губчатая кость тела позвонка. При разрыве фиброзного кольца или повреждении замы­кающей пластинки под переднюю продольную связку могут пролабировать массы межпозвонкового диска.

Пострадавшего поворачивают на спину. При помощи валика осторожно, под контролем зрения производят реклинацию поврежденного отдела позвоночника. Этим устраняется осевая деформация позвоночника, рас­правляется тело сломанного позвонка. При небольшой степени осевой де­формации и незначительной компрессии тела прибегать к реклинации не следует. Костнопластическая фиксация этого отдела позвоночника и на­ступившее костное спаяние позволяют пренебречь имеющейся незначи­тельной деформацией.

После произведенной реклинации пострадавшему придают прежнее положение. При помощи остеотома и костных кусачек в теле или телах поврежденных позвонков образуют паз прямоугольной формы, по длине, проходящей через все поврежденные позвонки и соответствующие меж­позвонковые диски. Ширина его равна '/з поперечника тела позвонка, глу­бина— '/з—'/2 передне-заднего размера тела позвонка. Костной ложкой полностью удаляют вещество поврежденных дисков. Паз должен захва­тить нижнюю часть вышележащего неповрежденного позвонка и верхнюю часть нижележащего неповрежденного позвонка. В образованный паз

Рис. 67. Спондплограммы больного М., 30 лет (профиль). Компрессионный клино­видный «проникающий» флейсионный перелом тела XII грудного позвонка со зна­чительной осевой деформацией позвоночника.

а — до операции; б — через 3 года после операции переднего спондилодеза по типу ча­стичного замещения аутотрансплантатом.

укладывают паноссальный аутотрансплантат, взятый из большеберцо-вой кости. Губчатой поверхностью его укладывают в сторону стенок паза, компактной --к передней поверхности позвонков. Трансплан­тат плотно внедряется в паз. Лоскут передней продольной связки укла­дывают на место и фиксируют швами. Ушивают медиастинальную плев­ру. При значительно выраженной компрессии тела одного позвонка с пов­реждением смежных межпозвонковых дисков вмешательство на позвоноч­нике осуществляется по типу частичного замещения тела позвонка (рис. 66, 67). Для этого удаляют переднюю часть тела поврежденного по­звонка, смежные межпозвонковые диски, замыкающие пластинки — кау-дальную вышележащего и краниальную нижележащего позвонка. Позво­ночнику придают положение разгибания. В дефект, образовавшийся после удаления части сломанного позвонка и разорванных межпозвонковых дисков, вставляют паноссальный аутотрансплантат аналогично тому, как при частичном замещении тела поясничного позвонка (ем. стр. 136).

В процессе вмешательства производят тщательный гемостаз. Ушивают переднюю продольную связку и медиастинальную плевру. Расправляют коллабированное легкое. При зашивании раны грудной стенки следует следить за тем, чтобы в швы не попал межреберный нерв, что является причиной последующих упорных опоясывающих болей. В плевральной

полости оставляют резиновый дренаж, который выводят через прокол в десятом межреберье по задней подмышечной линии и подключают к ап­парату для активной аспирации. Накладывают асептическую повязку. После восстановления спонтанного дыхания производят экстубацию. После стабилизации артериального давления, полного возмещения кровопотери прекращают внутривенное введение крови, или кровезаме-щающей жидкости. Периодически дают кислород. Пострадавшего укла­дывают в постель с жестким щитом в положении на спине. Проводят симптоматическое медикаментозное лечение. При тенденции к снижению артериального давления хороший эффект дает внутривенное введение норадреналина вместе с полиглюкином, вводимым капельно.

Через 24 часа дренажную трубку удаляют. Если же в плевральной по­лости скапливается значительное количество свежей крови, то дренаж­ную трубку оставляют в плевральной полости еще на 24 часа. В том и другом случае в плевру после отсасывания содержимого вводят антибио­тики. На 8-е сутки снимают швы. На 2'/2—3 месяца пострадавшего укла­дывают в заранее изготовленную заднюю гипсовую кроватку.

Через 2'/2—3 месяца после операции накладывают гипсовый корсет сроком на 4—6 месяцев. Обычно к этому сроку наступает хорошо выра­женное костное спаяиие, улавливаемое рентгенологически. На этом лече­ние пострадавшего заканчивается.

3., 25 лет, доставлен с жалобами на боли в нижнем грудном отделе позвоночника, невозможность самостоятельно изменить положение. Во время работы был резко сог­нут обвалившимися мешками с мукой. Терял сознание.

Занимает вынужденное положение на спине. При попытке изменить положение по­являются резкие боли в спине, иррадиирующие по ходу позвоночника. Со стороны органов грудной клетки, брюшной полости, мочеполовой системы, верхних и нижних конечностей отклонений от нормы нет. Центральная и периферическая нервная систе­ма без особенностей. Анализы крови и мочи без патологических изменений.

При рентгенографии позвоночника выявлено, что высота тел VIII и IX грудных позвонков снижена, особенно в передних отделах. Повреждены их замыкающие пла­стинки. Межпозвоиковая щель между VIII и IX грудными позвонками неравномерна. Диагноз: закрытый «проникающий» компрессионный перелом тел VIII—IX грудных позвонков.

На 9-е сутки после поступления пострадавшему произведена операция переднего спондилодеза поврежденного отдела позвоночника под эндотрахеальным наркозом в стадии анальгезии с управляемым дыханием (закись азота+кислород). Пострадав­ший уложен на левый бок. Торакотомия по ходу VII ребра с его резекцией от пара-вертебральной до передней подмышечной линии. Легкое оттеснено к корню. По перед­ней поверхности позвоночника, несколько правее средней линии рассечена медиасти-нальная плевра. Края ее отслоены и отведены в стороны. Выделены, перевязаны и рассечены три межреберные артерии и вены. Продольно рассечена передняя продоль­ная связка на уровне VII—X грудных позвонков. Высота тел VIII—IX грудных поз­вонков значительно снижена. Межпозвонковые диски сужены, имбибированы кровью. Вентральные пластинки поврежденных позвонков сломаны и смяты. Долотом выбит паз шириной и глубиной 1,5 см на протяжении тел верхней половины X, IX, VIII и нижней половины VII грудных позвонков и соответствующих межпозвонковых дис­ков. Поврежденные диски удалены. В образованный паз внедрен паноссальный ауто­трансплантат, взятый из верхнего метафиза болыпоберцовой кости. Трансплантат хорошо выполняет паз и прочно внедрен в него. Наложены швы на медиастинальную плевру, послойные швы на рану грудной стенки. Закрытый резиновый дренаж в плев­ральную полость. Через 48 часов удален дренаж. В течение 3 месяцев иммобилизация задней гипсовой кроваткой. Затем наложен гипсовый корсет.

Через 2 года после операции состояние больного хорошее. Жалоб не предъявляет. Работает плотником. К работе приступил спустя год после операции. Рентгенологиче­ски осевой деформации позвоночника нет. Не отмечается вторичной компрессии тел сломанных позвонков. Костный блок VII—X грудных позвонков. Виден «вживгпий» аутотрансплантат.

Из приведенного клинического наблюдения становится очевидным, что передний спондилодез при «проникающем» компрессионном переломе тел

Рис. 68. Спондилограммы больного 3., 25 лет (профиль), до (а) и после (б) опера­ции переднего спондилодоза на протяжении тел VII—X грудных позпонков по по­воду компрессионного клиновидного проникающего перелома тел VIII—IX груд­ных позвонков без грубой осевой деформации позвоночника. Больной прослежен на протяжении 8 лет; здоров, работает плотником.

двух грудных позвонков надежно предотвратил вторичную компрессию тел сломанных позвонков и осевую деформацию позвоночника. Постра­давший выздоровел и вернулся к своей прежней профессии. Результат лечения прослежен в течение 8 лет (рис. 68).

Передний спондилодез, производимый при «проникающих» компрессионных переломах тел грудных позвонков, как правило, предот­вращает возникновение болей, вторичную компрессию тел сломанных позвонков, осевую деформацию позвоночника и функциональную его не­состоятельность (рис. 69).

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1203 | Нарушение авторских прав