АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Компрессионные оскольчатые переломы тел шейных'позвонков

Механизм. Оскольчатые компрессионные переломы тел шейных позвонков возникают при компрессионном механизме насилия, когда травмирующая сила действует вертикально по оси выпрямленного шей­ного отдела позвоночника. Так как нормальным положением шейного отдела позвоночника является лордоз, то такие повреждения возникают в тех случаях, когда голова и шея находятся в положении передней флексии — в этом положении исчезает лордоз и тела позвонков уста­навливаются по вертикали. Сохранение целостности задних опорных структур при таких повреждениях позволяет отнести их к числу ста­бильных. Несмотря на это сместившийся кзади задний фрагмент тела сломанного позвонка или массы разорванного диска могут вызвать сдав-ление передних отделов спинного мозга.

Клиника. Клиника этих повреждений варьирует от картины ушиба позвоночника до повреждения позвоночника, осложненного тетраплеги-ей. Такого рода повреждения, протекающие с незначительными, каза­лось бы, безобидными симптомами, являются особенно коварными. Относительно небольшое, дополнительное насилие может привести к ка­тастрофе. Пострадавших с незначительными жалобами и бедной клини­ческой картиной, • при соответствующем механизме насилия следует обя­зательно подвергнуть рентгенологическому исследованию. Чаще всего при неосложненных•• повреждениях пострадавшие жалуются на боли в области шеи, усиливающиеся при движениях. Голову они удерживают руками. Ограничены, и болезненны все виды движений. Могут быть об­наружены ссадины и кровоизлияние в области затылка и темени. Иногда отмечается затрудненное и болезненное глотание. Неврологические симп­томы могут отсутствовать или быть выявлены при специальном обсле­довании. Наконец, они-могут быть выражены грубо, вплоть до наличия тетрапарезов или тетраплегий.

Рентгенол о-г.ич-е-ская кар-тина характеризуется различной степенью раздробления тела позвонка с повреждением замыкательных пластинок и разрывом смежных дисков. Чаще более отчетливо различим один передний, более крупный отломок, который обычно выступает за переднюю краеобразующую линию тел позвонков. Высота тела снижена. Оно может быть несколько расширено в боковой или передне-задней проекции. Смежные межпозвонковые пространства сужены. На профиль­ной спондилограмме на уровне повреждения позвоночный канал может быть суженным вследствие выстояния кзади заднего фрагмента тела сломанного позвонка.

Правильная оценка анамнеза и клинико-рентгенологических данных, как правило, позволяет поставить правильный диагноз повреждения.

Лечение. Наиболее распространенным и общепризнанным методом лечения оскольчатых компрессионных переломов тел шейных позвон­ков является длительная иммобилизация гипсовой повязкой в расчете на наступление спонтанного переднего костного блока.

При незначительной компрессии тела сломанного позвонка гипсовую повязку накладывают сразу. При выраженной степени снижения высоты тела сломанного позвонка может быть произведена попытка восстанов­ления анатомической формы и высоты сломанного позвонка путем вы­тяжения по длинной оси позвоночника с умеренной гиперэкстензией шейного отдела позвоночника. Для этого накладывают скелетное вы-

тяженпе за кости свода черепа и применяют груз 6—8—10—12 кг. При свежих повреждениях, как правило, удается достигнуть расправления тела сломанного позвонка и восстановления его анатомической формы. Делают контрольную спондилографию. Наиболее доказательной явля­ется профильная спондплограмма, на которой удается определить умень­шение или исчезновение расплющивания тела позвонка, выпрямление краеобразующей линии заднего отдела тел позвонков, образующих пе-редршю стенку позвоночного канала. Сохранность передней и задней продольных связок делает эту манипуляцию относительно безопасной. По этим же причинам сместившийся кзади, в сторону позвоночного ка­нала фрагмент сломанного тела позвонка может вправиться.

По достижении вправления накладывают краниоторакальную гипсот вую повязку сроком на 4—6 месяцев. По снятии повязки рентгенологи­чески обычно определяется передний костный блок по ходу обызвествив-шейся передней продольной связки. Имеют место некоторое ограничение движений в шейном отделе позвоночника, различной степени выражен­ная болезненность. Все эти явления вскоре исчезают под влиянием мас­сажа и физиотерапевтических процедур. Лечебную гимнастику необхо­димо проводить осторожно, под наблюдением опытного специалиста.

Краниоторакальная гипсовая повязка лучше всего обеспечивает им­мобилизацию поврежденного шейного отдела позвоночника. Однако вме­сто нее может быть использована повязка типа гипсового воротника Шанца с хорошо отмоделированными «козырьками» в области затылка, подбородка и верхней части грудной клетки.

Трудоспособность пострадавшего быстро восстанавливается после сня­тия гипсовой повязки. Люди.умственного труда нередко могут присту­пить к работе и до снятия гипсовой повязки.

Наши наблюдения позволяют утверждать, что далеко не у всех боль­ных даже при наступлении спонтанного переднего костного блока на­ступает клиническое выздоровление. Это обусловлено анатомическими изменениями, которые возникают при данном виде повреждений. Весьма часто при этих повреждениях имеет место интерпозиция массами разор­ванного диска между фрагментами тела сломанного позвонка. Образо­вавшийся костный блок охватывает только передний отломок тела. Мас­сы разорванных межпозвонковых дисков препятствуют образованию сплошного костного монолита. Это приводит к тому, что наиболее от­ветственные отделы сломанного позвонка — задний фрагмент тела — остаются подвижными, чем и предопределяются последующие патоло­гические изменения и возникающие поздние осложнения. К числу этих поздних изменений и осложнений следует отнести возможность вторич­ной компрессии тела сломанного позвонка, приводящей к осевой дефор­мации позвоночника, возникновение межпозвонковых остеохондрозов со всей яркой и многообразной гаммой их клинических проявлений, про­грессирующую компрессию передних и передне-боковых отделов спин­ного мозга и спинномозговых корешков. В более поздних случаях можно наблюдать и хроническую прогрессирующую боковую миелопатию.

Консервативное лечение этих поздних осложнений, как правило, не­эффективно, а оперативное — сопряжено с известными трудностями.

Поэтому при компрессионных оскольчатых переломах тел шейных позвонков в соответствующих случаях (см. стр. 87) целесообразным является первичное раннее оперативное лечение, заключающееся в уда­лении отломков тела сломанного позвонка, поврежденных смежных меж­позвонковых дисков, восстановлении нормальной высоты передних от-

долов попрежденного отрезка позвоночника, исправлении осевой дефор­мации позвоночника и создании условий для наступления тотального переднего костного блока. Таким способом лечения является предложен­ный и разработанный нами (Я. Л. Цивьян) в 1961 г. передний спондп-лодез по типу частичного замещения тела сломанного позвонка. При наличии необходимых условий и квалификации врача этот метод мы считаем методом выбора при лечении оскольчатых компрессионных пе­реломов тел шейных позвон­ков (рис. 43).

При наличии соответст­вующих показаний ото вме­шательство может быть рас­ширено до полного удале­ния тела сломанного позвон­ка и осуществления перед­ней декомпрессии с после­дующим полным замещени­ем тела сломанного позвон­ка (рис. 44).

Передний спондилодез.
Показания к операции: раз­
дробленные оскольчатые
компрессионные переломы
тел шейных позвонков. При
отсутствии специальных по­
казаний к немедленному
вмешательству проводят
операцию на 3—5-е сутки
после повреждения.
Предоперационная подготовка заключается в следующем. Производят
скелетное вытяжение за кости свода черепа. Пострадавшего укладывают
на жесткую постель со щитом. Так как при этих повреждениях обычно
имеется осевая деформация позвоночника под углом, открытым кпереди,
вытяжение за череп осуществляется в горизонтальной плоскости. Про­
водят симптоматическое медикаментозное лечение. Необходимы уход за
кишечником и мочевым пузырем, профилактика пролежней.

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием. Пострадавшего укладывают на операционный стол в положении на спине. Скелетное вытяжение за кости свода черепа. Под надплечья по­страдавшего подкладывают жесткую клеенчатую плоскую подушку вы­сотой 10—12 см.^Тяга за кости свода черепа осуществляется по оси, проходящей несколько книзу от горизонтальной плоскости, вследствие чего голова пострадавшего оказывается несколько запрокинутой кзади, а шея — в положении экстензии. Кроме того, голова поворачивается не­сколько вправо так, что подбородок оказывается обращенным вправо под углом в 15—20°.

Оперативный доступ. Применяют поперечный по одной из шейных складок или по передне-внутреннему краю грудино-ключичпо-сосковой мышцы (см. стр. 32). Преимущество следует отдать левосто­роннему доступу, но может быть использован и правосторонний.

Манипуляции на позвоночнике. После обнажения области повреждения, прежде чем приступить к манипуляциям на телах позвон­ков, следует убедиться в точной локализации повреждения.

При известном навыке тело поврежденного позвонка определяют по наличию кровоизлияний в окружающих паравертебральных образовани­ях, цвету и характеру передней продольной связки, которая в месте повреждения обычно бывает более тусклой. Иногда в ней обнаружива­ются небольшие продольные разрывы и расслоения волокон, она несколь­ко утолщена, покрыта тонким слоем фибрина. Может быть обнаружено выстояние передней части сломанного тела кпереди, снижение высоты его передних отделов, сужение или полное исчезновение смежных межпозвонко­вых дисков, перекрываемых вентраль­ными пластинками сломанного тела и тел смежных позвонков. Наиболее убе­дительные данные обнаруживаются при отслоении передней продольной связ­ки: перелом вентральной замыкатель-ной пластинки тела, синюшное ее ок­рашивание, меньшая плотность, выпа­дение масс нульпозных ядер повреж­денных смежных дисков. На первых порах все же лучше даже при полной, казалось бы, уверенности в точности локализации поврежденного позвонка прибегнуть к контрольной спондило-графии с предварительной маркиров­кой толстыми металлическими спица­ми. Для этого после обнажения перед­них отделов позвоночника в межпоз­вонковые диски, расположенные выше и ниже предполагаемого сломанного по­звонка, вводят по одной металличе­ской спице и производят контрольную боковую спондилограмму, на основании которой и определяют правильность ло­кализации места повреждения (рис.45).

Переднюю продольную связку рассекают в виде лежащей на боку буквы Н. Ее параллельные линии проходят через тела выше- и ниже­лежащих тел позвонков, а поперечная линия— ближе к левой стороне тела позвонка. На эту, казалось бы, незначительную техническую деталь мы обращаем внимание потому, что отслойка левого бортика рассечен­ной передней продольной связки представляет известные технические трудности. Рассеченную переднюю продольную связку отслаивают при помощи тонкого острого долота с передней поверхности сломанного тела, смежных межпозвонковых дисков, каудального отдела вышележащего и краниального отдела нижележащего тел позвонков. При свежих по­вреждениях, как упоминалось выше, передняя продольная связка ока­зывается пропитанной кровью. Под связкой можно обнаружить кровяные сгустки. Из сломанного тела выделяется темная венозная кровь. Оно может быть мягким и мнется под долотом. При помощи костных ложек и долот удаляют отломки сломанного тела позвонка, сгустки фибрина, костный детрит и массы разорванных дисков. Костные фрагменты, как правило, легко удаляются даже пинцетом. Известные трудности пред­ставляет удаление остатков поврежденных дисков, особенно их фиброз-

ных колец. Поврежденные диски удаляют по возможно­сти полностью, за исключе­нием задне-боковых отделов их фиброзных колец. При удалении костных фрагмен­тов следует сохранять боко­вые компактные пластинки тел позвонков. При помощи острого тонкого долота сни­мают и удаляют замыкатель-ные пластинки на прилежа­щих телах смежных позвон­ков примерно на '/2 или ³/4 их передне-заднего диамет­ра. При удалении замыка-тельных пластинок необхо­димо сохранять их лимб, ко­торый в виде небольшого козырька нависает над те­лами. Сохранение лимба по­может удержать на месте вставленный в дефект поз­вонка костный трансплан­тат, не давая ему выскольз­нуть кпереди.

В результате проведенных манипуляций в месте пов­режденного тела и прилежа­щих межпозвонковых дис­ков образуется дефект прямоугольной формы. Его верхней стенкой явля­ется тело вышележащего позвонка, у которого в результате удаления за-мыкательной пластинки обнажена губчатая кость, нижней стенкой — об­наженный спонгиозный слой нижележащего позвонка, а задней — спон-гиозный слой задней части сломанного позвонка. Таким образом, при ча­стичном удалении тела сломанного позвонка образуется ложе, стенками которого является обнаженная кровоточащая губчатая кость.

Для заполнения образованного костного дефекта может быть использован как ау-то-, так и гомопластический костный трансплантат. О преимуществах и недостатках различных костных трансплантатов и тех процессах, которые протекают в ложе и трансплантате при частичном и полном замещении тел позвонков, мы более подробно остановимся при изложении этой операции применительно к телам поясничных по­звонков. Укажем лишь, что преимущество, по нашему опыту, должно быть отдано аутотрансплантату.

В образованный дефект тела позвонка вставляют компактно-спонгиоз-ный аутотрансплантат, взятый в виде прямоугольника из гребня крыла подвздошной кости. Вертикальный размер трансплантата должен быть на 1,5—2 мм больше, чем тот же размер дефекта позвонка. Задняя, верхняя и нижняя стенки трансплантата должны представлять собой губчатую кость. В момент введения трансплантата в дефект шейному отделу позво­ночника придают несколько большую экстензию, благодаря чему верти­кальный размер дефекта несколько увеличивается. После установки трансплантата шейному отделу позвоночника придают прежнее подоже-86

ние. Трансплантат прочно удерживается в дефекте телами смежных по­звонков. Лоскут отслоенной передней продольной связки укладывают на его место и фиксируют тонкими капроновыми швами. По ходу операции осуществляют тщательный гемостаз. Обычно, как правило, незначитель­ная кровопотеря возникает только при манипуляциях на телах позвонков; все же остальные этапы оперативного вмешательства не сопровождаются кровопотерей. Вводят антибиотики. Послойно ушивают края раны. На­кладывают асептическую повязку. В процессе операции производят свое­временное и полноценное восполнение кровопотери.

Все манипуляции на позвоночнике должны быть мягкими и плавными. В противном случае в послеоперационном периоде может возникнуть вос­ходящий отек спинного мозга. Каждые 8—10 минут следует ослаблять крючки, растягивающие края раны (особенно наружный), для восстанов­ления кровотока в сонной артерии и оттока венозной крови из головного мозга по системе внутренней яремной вены. Следует бережно относиться к восходящим симпатическим волокнам. При их сдавлении может возник­нуть стойкий симптом Горнера. Внимательно и бережно следует отнес­тись к возвратному нерву, чтобы предупредить паралич голосовой связки.

После восстановления спонтанного дыхания производят экстубацию. Пострадавшего переводят в послеоперационную палату и укладывают на жесткую постель. Под область шеи подкладывают мягко-эластический ва­лик. Осуществляют скелетное вытяжение за кости свода черепа в гори­зонтальной плоскости грузом 4—6 кг. Проводят симптоматическое меди­каментозное лечение, вводят антибиотики. По показаниям применяют дегидратационную терапию. В послеоперационной палате все должно быть готово к экстренной интубации и трахеостомии в случае возникно­вения расстройств со стороны дыхания.

На 7—8-е сутки снимают швы и прекращают скелетное вытяжение. Накладывают краниоторакальную гипсовую повязку сроком на 3 месяца. При отсутствии сопутствующих неврологических расстройств или оста­точных явлений повреждения спинного мозга или его элементов трудоспо­собность восстанавливается через 2—3' недели после снятия гипсовой по­вязки.

О., 24 лет, переведен из госпиталя с жалобами на боли в шейном отделе позвоноч­ника, усиливающиеся при движениях. За 9 суток до поступления во время работы на голову пострадавшего упал деревянный шестиметровый брус. Сознание не терял. Сразу жэ возникла боль в шейном отделе позвоночника. Был диагностирован ушиб. В течение б суток лечился амбулаторно. Госпитализирован только на 7-е сутки вслед­ствие продолжающихся болей, отсутствия улучшения и возникновения слабости в ру­ках и ногах. При детальном расспросе пострадавшего выявлено, что в момент травмы его голова была несколько согнута кпереди, и удар пришелся на теменно-затылочную область. Положение головы вынужденное. Движения ограничены и болезненны. Удер­живает голову руками. Шейный лордоз сглажен. При пальпации локальная болезнен­ность в области остистого отростка V шейного позвонка, создается впечатление о не­котором выстояпии его кзади. Подбородок приближен к груди. Шея укорочена. Невро­логически отмечены явления раздражения передне-боковых отделов спинного мозга.

Рентгенологически выявлен компрессионный оскольчатый перелом тела V шей­ного позвонка с повреждением краниальной и каудальной замыкатсльных пластинок И разрывом смежных межпозвонковых дисков, небольшая осевая деформация шейного отдела позвоночника под углом, открытым кпереди, смещение заднего фрагмента тела в сторону позвоночного канала. Диагностирован закрытый оскольчатый компрессион­ный перелом тела V шейного позвонка, осложненный умеренной компрессией перед­не-боковых отделов спинного мозга.

На 4-е сутки с момента поступления в клинику под эндотрахеальным наркозом с управляемым дыханием произведена операция. Наложено скелетное вытяжение за кости свода черепа. Пострадавший уложен на спину. Голова запрокинута кзади и повернута вправо на 20°. Линейным разрезом по передне-внутреннему краю левой

грудино-ключично-сосковой мышцы послойно- рассечены кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция и подкожная мышца шеи. Грудино-ключично-сосковая мышца отведена кнаружи, а лопаточно-подъязычная — кнутри. Несколько кпереди и кнутри от левой сонной артерии линейным разрезом рассечена претрахеальная фасция. Тра­хея и щитовидная железа оттянута кнутри. Превертебральная фасция рассечена вдоль левого края пищевода, после чего пищевод легко сместился с передней поверх­ности тел шейных позвонков. Произведена контрольная спондилография с предвари­тельной маркировкой металлическими спицами. Н-образно рассечена передняя про­дольная связка. Удалены костные фрагменты переднего отдела тела сломанного поз­вонка и поврежденные смежные межпозвонковые диски. С краниальной и каудальной поверхностей тел прилежащих позвонков при помощи тонкого острого долота сняты замыкательные пластинки. В образовавшийся прямоугольный дефект вставлен ком-пактно-спонгиозный аутотранспланта размером 1,2x0,7X0,5 см, взятый из гребня крыла подвздошной кости. В момент введения трансплантата шейному отделу позво­ночника придано положение некоторой гиперэкстензии, вследствие чего вертикальный размер дефекта несколько увеличился. После внедрения трансплантата вертикальный размер дефекта уменьшился, и костный трансплантат был прочно фиксирован в ложе. Отслоенный лоскут передней продольной связки уложен поверх трансплантата и фик­сирован тонкими капроновыми швами. Послойные швы на края раны. Введены анти­биотики. Наложена асептическая повязка. Внутривенным капельным вливанием вос­становлена кровопотеря.

В послеоперационном периоде в течение 8 суток проводилось скелетное вытяжение за кости свода черепа. На 9-е сутки наложена краниоторакальная гипсовая повязка. Осложнений в послеоперационном периоде не было. Через 3 месяца гипсовая повязка снята (рис. 46). Через 2 недели пострадавший вернулся к прежней профессии шофера.

Через 6 лет состояние его хорошее, каких-либо жалоб не предъявляет. Деформации шейного отдела позвоночника нет, сохранен полный объем движений, движения без­болезненны, свободны (рис. 47).

На контрольных спондилограммах отмечается правильная ось шейного отдела поз­воночника и восстановление анатомической формы его передних отделов. Передний костный блок IV—VI шейных позвонков.

При наличии грубых неврологических симптомов сдавления передних отделов спинного мозга, вызванных смещением в сторону позвоночного канала заднего фрагмента тела сломанного позвонка или наличием других

Рис. 46. Спондило-граммы больно­го О., 24 лет, с компрессионным оскольчатым пе­реломом gs.

а, — при поступле­нии; /5 — через 6 лет после операции.

Рис. 47. Функция шейно­го отдела позвоночника у больного О. через 6 лет после операции.

симптомов, указывающих на прогрессирующее сдавление спинного мозга, в процессе описанного выше оперативного вмешательства может быть осу­ществлена передняя декомпрессия позвоночного канала с последующим полным замещением тела позвонка. Для этого операцию частичной резек­ции и частичного замещения дополняют тем, что, помимо передних отде­лов сломанного позвонка, дополнительно удаляют его задние отделы. Если имеется многооскольчатый перелом тела, то удаление его задних от­делов не представляет трудностей. Если же задний фрагмент сломанного тела является единым отломком, то удаление его следует производить с известной осторожностью, чтобы не повредить расположенный за задней продольной связкой дуральный мешок. Наиболее ответственным и труд­ным является удаление задней компактной пластинки тела позвонка. При известном навыке и осторожности эта манипуляция осуществима, так как задняя поверхность тела позвонка имеет непрочные связи с задней про­дольной связкой.

Известно, что передняя продольная связка прочно фиксирована к передней поверх­ности тел позвонков и в виде мостика перекидывается через межпозвонковые диски. В отличие от этого задняя продольная связка прочно фиксирована к задней поверх­ности фиброзных колец межпозвонковых дисков и довольно непрочно связана с зад­ней поверхностью тел позвонков.

Значительного кровотечения из венозных синусов тела позвонка, как правило, не возникает, так как последние повреждены в момент травмы и тромбированы.

Для восстановления оиорности и стабильности позвоночника операцию заканчивают полным замещением тела позвонка. Технически полное за­мещение тела позвонка производится так же, как и частичное замещение тела. Следует обратить внимание на то, чтобы передне-задний диаметр трансплантата был на 2—3 мм меньше передне-заднего диаметра удален­ного тела позвонка. При этом условии между задней поверхностью транс­плантата и передней поверхностью дурального мешка останется свободное резервное пространство.

Как и для частичного замещения тела позвонка, для полного замеще­ния тела шейного позвонка можно использовать как ауто-, так и гомо-кость. Однако предпочтение следует отдать аутотрансплантату.

Послеоперационный период проводят так же, как и послеоперацион­ный период после операции частичного замещения тела шейного по­звонка.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 740 | Нарушение авторских прав