АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Грудной и поясничный отделы позвоночника

В поясничном, пояснично-грудном и грудном отделах позвоночника приходится сталкиваться с последствиями компрессионных клиновидных переломов тел позвонков, компрессионных оскольчатых переломов тел позвонков, вывихов и переломо-вывихов, а также с осложнениями, выз­ванными этими повреждениями. Выбор предпринимаемого оперативного вмешательства диктуется характером бывшего повреждения и теми последствиями, которые возникли в результате этих повреждений.

Компрессионные клиновидные неосложненные переломы тел позвонков. При несвоевременной диагностике и недостаточно правильном лечении эти переломы приводят к клиновидной деформации тела или тел позвон­ков и дегенеративным изменениям в смежных межпозвонковых дисках. В таких случаях, особенно при локализации этих «малых» и «безобид­ных» переломов в пояснично-грудном отделе, могут возникнуть боли, функциональная несостоятельность позвоночника, расстройства со сторо­ны спинного мозга и прогрессирующая кифотнческая деформация позво­ночника.

В зависимости от клинических проявлений в этих случаях могут быть произведены: передний спондилодез, передний спондшгодез в сочетании с тотальной дискэктомией, передний спондилодез но типу частичного за­мещения тела позвонка, сегментарная вертебротомия с передним или задним споидилодезом.

Передний спондилодез. Показаниями к операции являются болевой синдром, функциональная несостоятельность позвоночника или их соче­тание при отсутствии грубой осевой деформации позвоночника и кли­новидной компрессии тела сломанного позвонка. Задачей предпринимае­мого оперативного вмешательства является устранение болей и стабили­зация позвоночника.

Предоперационная подготовка состоит в общегигиенических и медика­ментозных мероприятиях. Проводят массаж нижних конечностей и туло­вища. Целесообразно вытяжение по наклонной плоскости или расклини­вание на гамаке. Непосредственно перед операцией опорожняют мочевой пузырь и кишечник.

Обезболивание — общее. Положение больного на операционном столе диктуется избранным оперативным доступом.

Оперативный доступ избирают в зависимости от локализации бывшего повреждения и протяженности необходимого для вмешательства отрезка позвоночника. Могут быть использованы: передний парамедиальный вне-брюшинный доступ, передне-наружный внебрюшинный доступ с резек­цией одного из нижних ребер, чресшгевральньш доступ с диафрагмото-мией, чресплевральный доступ.

Детали техники переднего спондилодеза на поясничном, пояснично-грудном и грудном отделах позвоночника изложены в разделах, посвя­щенных оперативному лечению свежих повреждений этой локализации и оперативной профилактике ортопедических последствий ламинэктомии. Следует подчеркнуть, что при вмешательствах в отдаленные после травмы сроки часто не имеется четкой анатомической картины. Передняя про­дольная связка может быть рубцово утолщена и, как правило, интимно спаяна с фиброзными кольцами межпозвонковых дисков. Она не имеет свойственного ей блеска и серебристости и с трудом отделяется от пе­редней поверхности тел позвонков и особенно межпозвонковых дисков. Сегментарные сосуды часто оказываются вовлеченными в рубцовый про­цесс, и их выделение и перевязка вызывают некоторые технические труд­ности. Иногда они не дифференцируются в рубцовой ткани, и их не уда­ется предварительно выделить и перевязать. В этих случаях их рассекают вместе с рубцово измененной передней продольной связкой, захватывают артериальными зажимами и перевязывают. Эта манипуляция не всегда проста и легка и может сопровождаться кровопотерей. Значительное сни­жение высоты межпозвонковых дисков и образование краевых костных разрастаний могут затруднить локализацию межпозвонкового диска. Рубцово измененную переднюю продольную связку целесообразно отде­лять тонким острым остеотомом по типу субпериосталыюй декортикации по Л. И. Шулутко.

После операции по восстановлении спонтанного дыхания производят экстубацию. Больного укладывают в заранее приготовленную заднюю гипсовую кроватку. Ногам придают положение умеренного сгибания в тазобедренных и коленных суставах. Проводят симптоматическое ме­дикаментозное лечение, вводят обезболивающие и антибиотики. При ис­пользовании чресплеврального доступа налаживают активный дренаж плевральной полости на 24 часа с момента окончания операции. При воз­никновении пареза кишечшша последний купируют внутривенными вве­дениями гипертонического солевого раствора, подкожным введением прозерина. На 7—8-е сутки снимают кожные швы. В гипсовой кроватке больной находится 3—4 месяца, после чего накладывают гипсовый кор­сет. Обычно через 7—10 месяцев после операции рентгенологически вы­является выраженный передний костный блок.

Передний спондилодез в сочетании с тотальной дискэктомией. Пока­занием к этой операции является наличие заинтересованности спинного мозга или его элементов. Спинномозговые или корешковые явления могут сочетаться с локальными болями и функциональной несостоятельностью позвоночника. Задачей оперативного вмешательства является устранение компрессии спинного мозга или его элементов, болей и функциональной несостоятельности позвоночника.

Предоперационная подготовка, обезболивание, положение на опера­ционном столе, оперативный доступ и послеоперационное ведение боль­ного аналогичны описанным при операции переднего спондилодеза.

Манипуляции на позвоночнике дополняют тщательным удалением всех заинтересованных межпозвонковых дисков с особым акцентом на их зад­ние и задне-боковые отделы. Передний спондилодез может быть осущест­влен пли по типу описанного выше, или путем заполнения каждого меж­позвонкового промежутка отдельными компактпо-спонгиозными костным!с аутотрансплантатами. При удалении нескольких межпозвонковых дисков (4—6) целесообразно сочетать оба эти метода по типу описанного выше атипичного переднего спондилодеза.

Передний спондилодез по типу частичного замещения тела позвонка, Эта операция показана при застарелых компрессионных клиновидных переломах тела или тел позвонков со значительной потерей высоты, вы­зывающих боли, функциональную несостоятельность позвоночника, спин­номозговые или корешковые явления или сочетание перечисленных син­дромов.

Задача предпринимаемого оперативного вмешательства, помимо устра­нения болей, функциональной несостоятельности и явлений со стороны спинного мозга, заключается в восстановлении утраченной нормальной высоты передних отделов позвоночника.

Предоперационная подготовка, обезболивание, положение на опера­ционном столе, оперативный доступ и послеоперационное ведение ана­логичны описанным при операции переднего спондилодеза.

После обнажения области бывшего повреждения и ориентации в имею­щихся анатомических изменениях производят частичную резекцию тела сломанного позвонка вместе с удалением двух смежных межпозвонковых дисков и замещение образованного дефекта компактно-спонгиозным ауто-трансплантатом из гребня крыла подвздошной кости или верхнего ме-таэпифиза болыпеберцовой кости. Могут иметь место следующие особен­ности. При значительной компрессии вентральных отделов тела рапсе сломанного позвонка две пары смежных сегментарных сосудов могут оказаться значительно сближенными или располагаться рядом. Это сле­дует учитывать при выделении и перевязке сосудов. Резекция передних отделов сломанного позвонка технически труднее, чем при аналогичной манипуляции при свежих повреждениях вследствие склеротических из­менений в его костной ткани и трудности обнаружения межпозвонковых дисков, доступ к которым может быть затруднен вследствие обызвествле­ний передней продольной связки или нависания нижнего вентрального отдела вышележащего позвонка. В этих случаях приходится прибегать к частичной резекции края тела нависающего позвонка и только после этого удается проникнуть в межпозвонковый диск. Известные трудности возникают при попытке восстановить утраченную высоту передних от­делов сломанного позвонка. Этому препятствуют развившиеся рубцовые изменения в передней продольной связке и в фиброзных кольцах меж­позвонковых дисков. Для облегчения этой манипуляции следует рассечь переднюю продольную связку в поперечном направлении или надсечь ее отслоенные края в шахматном порядке и на всем протяжении в попереч­ном направлении рассечь фиброзные кольца межпозвонковых дисков, обратив особое внимание на сторону, противоположную избранному опе­ративному доступу. Терпение хирурга, педантичность и последователь­ность производимых манипуляций позволяют преодолеть упомянутые технические трудности.

Сегментарная вертебротомия с передним или задним спондилодезом. Операция показана при кифотической деформации в области бывшего повреждения, ее прогрессировании и без наличия или в сочетании с бо-

лями, функциональной несостоятельностью позвоночника и явлениями со стороны спинного мозга.

Предоперационная подготовка, обезболивание, положение больного на операционном столе, оперативный доступ, техника вмешательства на по­звоночнике и послеоперационное ведение описаны в разделе об опера­тивном лечении ортопедических последствий ламинэктомии (см. стр. 244). У взрослых с законченным ростом позвоночника целесообразно завер­шить сегментарную вертебротомию передним спондилодезом. У детей с активным ростом позвоночника следует в каждом отдельном случае индивидуально решать вопрос о целесообразности переднего или заднего спондилодеза. Решение этого вопроса зависит от потенций роста позво­ночника, следует учитывать возраст больного, степень выраженности де­формации и ее локализацию. Так, у ребенка с незакончившимся актив­ным ростом позвоночника при наличии выраженной кифотической дефор­мации в грудном отделе позвоночника после сегментарной вертебротомии с достаточной степенью коррекции деформации предпочтение следует отдать заднему спондилодезу. Так как задний спондилодез часто не пре­дотвращает рецидива кифотической деформации, в этих случаях следует длительное время вести за ним диспансерное наблюдение и длительно проводить внешнюю иммобилизацию реклинационным съемным ортопе­дическим корсетом.

При выраженной нестабильности, а также у детей порой целесообразно сочетать передний и задний спондилодез.

Компрессионные оскольчатые переломы тел поясничных позвонков. Эти повреждения, как отмечалось выше, возникают при компрессионном механизме насилия и свойственны поясничному отделу позвоночника. Они относятся к числу более тяжелых повреждений тел позвонков, чем компрессионные клиновидные. Нередко они приводят к первичной заин­тересованности элементов спинного мозга, хотя и являются стабильными. По нашим данным, даже после достаточно длительного консервативного лечения и наступления спонтанного переднего костного блока возможны неблагоприятные исходы и прогрессирующие осложнения. Причина небла­гоприятных исходов и прогрессирующих осложнений кроется в описан­ных выше морфологических изменениях, возникающих при таких пере­ломах тел поясничных позвонков.

При самом благоприятном исходе консервативного лечения — наступ­лении спонтанного переднего костного блока вследствие почти всегда возникающей массивной интерпозиции массами поврежденных межпозвон­ковых дисков между фрагментами сломанного тела не происходит кост­ного сращения между передним и задним фрагментами. Спаянным с вы­ше- и нижележащим позвонками оказывается только передний фрагмент, а задний, наиболее важный для статики и динамики позвоночника, не вовлекается в костный блок. Сохранившаяся подвижность заднего фраг­мента приводит к изменениям в задних отделах поврежденных межпоз­вонковых дисков и синовиальных межпозвонковых сочленениях. Досто­верно о наличии спонтанного переднего костного блока можно судить только на основании томографических данных.

Боли, функциональная несостоятельность позвоночника, травматиче­ский каудит, корешковые симптомы — наиболее частые поздние проявле­ния этого вида переломов позвоночника. При локализации перелома в верхнем поясничном отделе у мужчин может иметь место импотенция.

Оперативное лечение последствий компрессионных переломов тел по­ясничных позвонков заключается в частичной резекции сломанного тела

и частичном замещении его или, значительно реже, в передней деком­прессии позвоночного канала и полном замещении тела сломанного позвонка.

Показанием к частичной резекции и частичному замещению тела по­звонка являются боли, функциональная несостоятельность позвоночника и наличие симптомов, говорящих с сдавлении корешков, конского хвоста или нижних отделов спинного мозга.

Чаще всего причинами явлений со стороны спинного мозга оказыва­ются повреждение межпозвонковых дисков и последующие изменения в них.

Предоперационная подготовка, обезболивание, оперативный доступ, техника оперативного вмешательства частичного замещения тела пояс­ничного позвонка и послеоперационное ведение этих больных изложены в разделе об оперативном лечении свежих компрессионных оскольчатых переломов тел поясничных позвонков (см. стр. 142). При оперативных вмешательствах по поводу застарелых повреждений они аналогичны с учетом тех технических трудностей, которые обычно встречаются в этих случаях.

Показанием к передней декомпрессии и полному замещению тела по­ясничного позвонка являются достоверные клинико-рентгенологические данные о том, что неврологические симптомы являются следствием сме­щения кзади — в сторону позвоночного канала — заднего фрагмента тела сломанного позвонка. В редких случаях таким показанием является авас-кулярный некроз тела сломанного позвонка. Мы наблюдали подобный случай всего один раз.

Техника передней декомпрессии позвоночного канала путем резекции тела поясничного позвонка детально изложена в разделе об оперативном лечении свежих компрессионных оскольчатых переломов тел поясничных позвонков (см. стр. 151). Следует подчеркнуть технические трудности при удалении задней компактной пластинки тела сломанного позвонка при застарелых повреждениях. Использование ручных фрез, применяе­мых для нанесения фрезевых отверстий при трепанации черепа, техни­чески облегчает эту манипуляцию.

Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение, а также обезболивание и выбор оперативного доступа аналогичны изложенным выше.

Вывихи и переломо-вывихи поясничного и пояснично-грудного отделов позвоночника. В поясничном и пояснично-грудном отделах позвоночника чаще встречаются переломо-вывихи и реже чистые вывихи позвонков. Эти повреждения относятся к числу нестабильных и очень часто соче­таются с повреждением спинного мозга и его элементов.

В отдаленные сроки при переломо-вывихах и вывихах приходится иметь дело не столько с осложнениями, сколько с последствиями этих повреждений. К таким последствиям следует отнести боли, функциональ­ную несостоятельность, нестабильность позвоночника и остаточные явле­ния со стороны элементов спинного мозга в виде корешковых болей, па­резов, параличей, а также различные виды и степени расстройства функ­ции тазовых органов.

Оперативные вмешательства в отдаленные сроки у этих больных могут оказаться благоприятными и даже хорошими.

Весь большой арсенал оперативных вмешательств на позвоночнике может быть использован при лечении этих контингентов пострадавших. Передний и задний спондилодез могут оказаться полезными для устра-

нения функциональной несостоятельности и нестабильности позвоночника. Удаление ранее поврежденных дисков, разорванных при смещении позвон­ков в момент бывшей травмы, даже при условии сохранения смещения позвонков может оказаться весьма полезным. У нескольких пострадав­ших после дискэктомии и переднего спондилодеза в условиях неполного вправления сместившихся позвонков мы получили благоприятный исход в виде значительного регресса имевшегося парапареза и восстановления функции тазовых органов (рис. 121).

Особенно разительным оказался эффект у одного молодого мужчины с застарелым переломо-вывихом III—IV поясничных позвонков, нижним смешанным парапарезом, задержкой мочеиспускания и импотенцией, отягощавшимися склонностью к наркомании. После произведенного вме­шательства он оставил костыли, вернулся к семье и работе (рис. 122).

Наиболее труден и сложен вопрос о комбинированных оперативных вмешательствах на передних и задних отделах поясничных и пояснично-грудных позвонков при застарелых повреждениях. Трудности, возникаю­щие при попытках вправить застарелые смещения вообще, а в этом от­деле позвоночника в особенности, общеизвестны. Решаясь на подобное оперативное вмешательство, никогда нельзя быть уверенным в том, что оно будет доведено до конца по намеченному плану. Поэтому можно говорить только о попытках подобных вмешательств. Необходимость в таких вмешательствах возникает относительно редко. Показаниями к ним являются застарелые переломо-вывихи в поясничном или пояснич-но-грудном отделе позвоночника со значительным смещением повреж­денных позвонков.

В процессе оперативного вмешательства на передних отделах позво­ночника производят разъединение Рубцовых смещений между сместив­шимися позвонками и удаление остатков разорванного диска. При обыз­вествлении передней продольной связки иссекают или рассекают ее. Короче говоря, производят мобилизацию смещенных позвонков с тем, чтобы в последующем как-то сблизить и сопоставить их. Это вмешатель­ство выполняют по типу тотальной дискэктомии с учетом нарушения нормальных взаимоотношений в месте бывшего повреждения. Вмеша­тельство осложняется наличием довольно прочных Рубцовых тканей, на­рушением нормальных анатомических соотношений паравертебральных образований — крупных кровеносных сосудов, пограничного симпатиче­ского ствола, мочеточника и т. п.

При вмешательстве на задних отделах поврежденных и сместившихся позвонков иссекают рубцовые ткани, удаляют костные препятствия, ме­шающие сопоставлению смещенных позвонков, т. е. производят мобили­зацию задних отделов позвоночника. После этого делают попытку сопо­ставить сместившиеся позвонки, и, если она удается, то вправленные позвонки фиксируют за остистые отростки металлическими пластинками с болтами. Целесообразно расчленять это вмешательство на два этапа с интервалом 2—3 недели.

Как отмечалось выше, вмешательства такого типа представляются до­вольно сложными как для больного, так и для хирурга. При невозмож­ности уменьшить имеющееся смещение позвонков в процессе вмешатель­ства целесообразно в процессе второго этапа ограничиться только моби­лизацией задних отделов позвоночника, а вправления смещенных позвон­ков попытаться достигнуть вытяжением на наклонной плоскости. В слу­чае эффективлости постепенного вытяжения предусматривается третий этап вмешатр юьства — стабилизация позвоночника.

Рис. 121. Спондилограммы больного Г., 27 лет. Застарелый переломо-вывих III—IV поясничных позвонков, ламинэктомия III, IV, V поясничных позвонков. Нижний па-рапарез, расстройство функции тазовых органов. Импотенция, наркомания, выражен­ный болевой синдром и нестабильность позвоночника. В помещении с трудом пере­двигается при помощи костылей. Произведенные тотальная дискэктомия и передний спондилодез привели к почти полному регрессу неврологических симптомов с вое становлением функции тазовых органов. Работает. Женат. Передвигается на большие

расстояния, а, б — до'операции; в, г — после операции.

Рис. 122. Спондилограммы больного Н., 31 года. Застарелый переломо-вывих II, III поясничных позвонков. Нижний парапарез. Расстройство функции тазовых органов. Резко выраженный спонтанный болевой синдром. Произведена субтотальная резек­ция III—IV поясничных позвонков и тотальное удаление трех поясничных дисков, передний спондилодез по типу полного замещения тел позвонков. Значительный рег­ресс неврологических симптомов, почти полное исчезновение болей. а, 6 — до операции; в, г — после операции.

Комбинированные вмешательства подобного рода следует производит по строгим, продуманным и обоснованным показаниям. В каждом отдель ном случае необходимо тщательно продумать последовательность этапо лечения.

Шейный отдел позвоночника

В шейном отделе позвоночника приходится сталкиваться с последствия ми ушибов, повреждений двух верхних шейных позвонков, компрессион ных раздробленных переломов тел шейных позвонков, вывихов и пере ломо-вывихов шейных позвонков. Выбор оперативного пособия диктуете* клиническими проявлениями этих последствий или возникающих ослож нений, а также характером бывшего повреждения.

Ушибы. Падение пострадавшего на голову или падение груза на егс голову нередко является одной из причин возникновения довольно ран них дегенеративных процессов в шейных межпозвонковых дисках, кото­рые могут проявляться клинически довольно многообразной, яркой и по­рой весьма сложной гаммой симптомов и синдромов, свойственных шей­ному межпозвонковому остеохондрозу. Если комплекс консервативных методов лечения оказывается исчерпанным и неэффективным, возникают показания к оперативному лечению.

Все, что говорилось по поводу оперативного лечения повреждений шей­ных межпозвонковых дисков в главе II, полностью относится к оператив­ному лечению шейных межпозвонковых остеохондрозов. Тотальная пе­редняя дискэктомия с последующим корпородезом, произведенная по правильным и обоснованным показаниям, в значительном числе случаев приносит облегчение пострадавшим и приводит к клиническому выздо­ровлению их.

Повреждения верхних шейных позвонков. Вывихи головы и «лопаю­щиеся» переломы атланта, по-видимому, крайне редко являются поводом для оперативных вмешательств в отдаленные после травмы сроки. В слу­чае необходимости может быть применен задний или передний окципи-тоспондилодез.

Показаниями к переднему и заднему окципитоспондилодезу в этих случаях могут явиться болевой снидром и функциональная несостоятель­ность верхне-шейного отдела позвоночника. Значительно чаще поводом для оперативных вмешательств в отдаленные после повреждения сроки являются переломы зуба аксиса и перелом корней дужки аксиса со сме­щением тела II шейного позвонка кпереди по типу «травматического спондилолистеза». В этих случаях следует прибегнуть к заднему или переднему окципитоспондилодезу.

Показаниями к заднему окципитоспондилодезу являются несросшиеся переломы зуба аксиса или застарелый «травматический спондилолистез» аксиса при отсутствии показаний к ревизии содержимого позвоночного канала. Показаниями к переднему окципитоспондилодезу являются необ­ходимость ламинэктомии верхних шейных позвонков и техническая не­возможность выполнения заднего окципитоспондилодеза. Целью предпри­нимаемого оперативного вмешательства в виде как заднего, так и перед­него окципитоспондилодеза является стабилизация верхнего шейного отдела позвоночника. При наличии выраженной нестабильности в месте бывшего повреждения, которое может, в частности, наблюдаться при несросшихся переломах зуба аксиса, показано предварительное скелет­ное вытяжение за кости свода черепа. В остальных случаях скелетное

вытяжение за кости свода черепа накладывают непосредственно перед операцией.

• Техника переднего и заднего окципитоспоидилодеза, а также послеопе­рационное ведение больного при этих оперативных вмешательствах из­ложены выше (см. стр. 44, 246).

При застарелых «травматических спондилолистезах» тела аскиса с не­полным смещением тела II шейного позвонка кпереди стабильность верхнего шейного' отдела позвоночника может быть достигнута и путем переднего спондилодеза с образованием переднего костного блока между телами аксиса и III шейного позвонка. Эта методика применима не толь­ко при застарелых повреждениях, но и при свежих переломах корней дужки аксиса.

Повреждения III —VII шейных позвонков. Клиника застарелых пов­реждений на протяжении III—VII шейных позвонков, их последствий и осложнений в основном укладывается в синдромы, встречающиеся при последствиях повреждений позвоночника и осложнений, возникающих после них в других локализациях. Естественно, что шейная локализация откладывает свой отпечаток и свои особенности на их клиническое те­чение и проявления.

Своеобразная деформация, создающая впечатление укороченной шеи по типу телескопического сближения головы, и туловища, наклон головы кпереди, приближение подбородка к груди, наклоны и поворот подбо­родка и головы в стороны могут быть и клиническим проявлением имею­щегося смещения шейных позвонков.

Функциональная несостоятельность шейного отдела позвоночника характеризуется своеобразным симптомом «ношения головы», заклю­чающимся в том, что пострадавший поддерживает голову руками в опре­деленном положении. Могут иметь место ограничение подвижности и боли при движениях.

Своеобразие клинических проявлений возможных расстройств со сто­роны спинного мозга зависит от уровня и характера последствий бывшей травмы.

Нередко среди жалоб таких больных фигурируют гемикраниальные и краниальные боли, боли пульсирующего характера, жалобы на рас­стройство дыхания, затруднение при глотании, неприятные и даже бо­левые ощущения в области сердца и т. п. Чувство давления и тяжести в области надплечпй: боли и чувство жжения в межлопаточной области, по ходу верхних конечностей, парестезии в них, иррадиирующие боли в кисть, отдельные пальцы кисти или их группу, неприятные ощущения или невозможность ношения одежды — таков далеко не полный перечень жалоб этих больных. Вовлечение в процесс позвоночной артерии вслед­ствие ее деформации из-за смещения позвонков, подвывиха или сдавле-ния остеофитами порождают своеобразный синдром «позвоночной артерии».

На протяжении III—VII шейных позвонков встречаются подвывихи, различные вывихи, переломо-вывихи и компрессионные оскольчатые пе­реломы тел шейных позвонков. В отдаленные после травмы сроки обычно приходится иметь дело с последствиями верховых подвывихов или сце­пившихся одно- или двусторонних вывихов, переломо-вывихов и компрес­сионных оскольчатых переломов тел шейных позвонков.

В зависимости от клинических проявлений бывшей травмы и вызван­ных ею осложнений, а также возникших анатомических нарушений в ка­честве оперативного лечения могут быть предприняты: задний спондило-

Рис. 123. Спондилограммы больного Е., 19 лет. Застарелый опрокидывающий­ся переломо-вывих С4—С₅ позвонков без неврологических симптомов.

а — при поступлении; б —после операции заднего спондилодеза.

дез, передний спондилодез, передний спондилодез с тотальной дискэкто-мией, передний спондилодез по типу частичного замещения тела позвон­ка и комбинированные оперативные вмешательства.

Задний спондилодез. Показаниями к заднему спондилодезу являются локальные боли в месте бывшего повреждения, функциональная несо­стоятельность шейного отдела позвоночника без корешковых или спин­номозговых проявлений как вынужденное оперативное пособие при не­возможности в сипу каких-либо причин осуществить передний спонди­лодез (отсутствие условий, недостаточная квалификация хирурга и т. п.)*

Задачей предпринимаемого оперативного лечения является стабилиза­ция ранее поврежденного отрезка позвоночника.

Предоперационная подготовка обычная, как при операциях на шейном отделе позвоночника. Обезболивание — общее.

Техника вмешагельства аналогична описанной при свежих повреж­дениях с вариантами, предусматривающими костную пластику. Лучшим материалом для пластики являются аутотрансплантаты (рис. 123).

Послеоперационное ведение отличается от описанного при свежих повреждениях отсутствием необходимости в скелетном вытяжении за кости свода черепа. Осуществляется иммобилизация краниоторакальной повязкой на 2'/2—4 месяца.

Передний спондилодез. Как правило, эта операция обеспечивает га­рантированную стабилизацию шейного отдела позвоночника. Образование переднего костного блока является закономерным исходом этого вмеша­тельства в отличие от заднего спондилодеза, при котором задний костный блок может и не возникнуть. Показаниями являются локальные верте-

бральные боли в области бывшего повреждения, функ­циональная несостоятель­ность без корешковых или спинномозговых проявлений. Задачей предпринимаемого оперативного вмешательства является стабилизация по­звоночника.

Предоперационная подго­товка, обезболивание, техни­ка вмешательства и после­операционное ведение описа­ны в разделе, посвященном оперативному лечению и профилактике ортопедиче­ских последствий ламинэк-томии (см. стр. 248) (рис. 124).

Передний спондилодез с тотальной дискэктомией. Эта операция показана при по­следствиях и осложнениях повреждений III—VII шей­ных позвонков, в клиниче­ской картине которых преоб­ладают явления компрессии шейных спинномозговых ко­решков, боли и функциональ­ная несостоятельность, от­сутствие значительного сме­щения между телами по­врежденных позвонков. Она показана и тогда, когда ком­прессия элементов спинного мозга вызвана дегенериро-ванными межпозвонковымл дисками. Задачей предпринимаемого оперативного вмешательства явля­ются устранение компрессии элементов спинного мозга и стабилизация позвоночника. Обезболивание, предоперационная подготовка, положение больного на операционном столе, оперативный доступ, послеоперационное ведение аналогичны описанным выше (см. стр. 248).

Манипуляции на позвоночнике могут иметь некоторые особенности. Вследствие смещения тела одного позвонка относительно другого задняя граница этих тел расположена на различной глубине. Это требует край­ней осторожности при удалении диска. При углублении инструментами в сторону позвоночного канала следует ориентироваться на задний край тела того позвонка, который на профильной спондилограмме распо­ложен более кпереди. Это позволит избежать возможного повреждения спинного мозга. При значительных смещениях тел не удается осущест­вить типичный спондилодез путем помещения костного трансплантата к межпозвонковый дефект. Возникает необходимость в формировании паза в области поврежденных тел (рис. 125).

182

Рис. 125. Спондилограммы больной Ш., 18 лет, с застарелым компрессионным осколь-чатым переломом тела С₄, корешковыми болями, правосторонним спастическим геми-парезом, прогрессирующей функциональной несостоятельностью и болями (о). После частичной резекции тела С₄ и полного удаления смежных поврежденных дисков с од­номоментным частичным замещением тела аутотрансплантатом наступил передний костный блок (б), исчезли боли и нестабильность; почти полный регресс проводнико­вых и корешковых неврологических симптомов.

Передний спондилодез по типу частичного замещения тела позвонка.

Компрессионные оскольчатые переломы тел шейных позвонков, по нашим наблюдениям, нередко вызывают первичную заинтересованность элемен­тов спинного мозга. При этих повреждниях часто и довольно быстро на­ступает спонтанный передний костный блок. Однако, вопреки существую­щему представлению, спонтанный передний костный блок далеко не всег­да приносит излечение. Довольно часто даже в условиях спонтанного кост­ного блока или без такового в поздние сроки возникают боли, функцио­нальная несостоятельность, появляются расстройства со стороны спинного мозга.

Показанием к частичной или полной резекции тела позвонка с после­дующим частичным или полным его замещением являются последствия компрессионных оскольчатых переломов тел шейных позвонков. Задачей предпринимаемого оперативного лечения является декомпрессия элемен­тов спинного мозга и стабилизация позвоночника.

Предоперационная подготовка, обезболивание, положение на опера­ционном столе, оперативный доступ, манипуляции на позвоночнике и по­слеоперационное ведение детально описаны в разделе об оперативном

лечении свежих компрессионных оскольчатых переломов тел шейных позвонков (см. стр. 84).

При обнажении поврежденного отрезка позвоночника и манипуляциях на позвоночнике следует учитывать те особенности и технические труд­ности, которые возникают при оперативных вмешательствах по поводу застарелых повреждений позвоночника.

Комбинированные оперативные вмешательства на передних и задних отделах шейных позвонков. Необходимость в комбинированных оператив­ных вмешательствах на передних и задних отделах шейных позвонков возникает в тех случаях, когда имеются значительная деформация по­врежденного отдела позвоночника и другие клинические проявления, которые не представляется возможным устранить описанными выше опе­ративными вмешательствами.

Задача предпринимаемого оперативного вмешательства вытекает из клинических проявлений и тех нарушений анатомических взаимоотноше­ний, которые возникли в результате бывшего повреждения.

Следует подчеркнуть, что комбинированные вмешательства на шейном отделе позвоночника являются еще более ответственными и связаны с большей долей риска, чем аналогичные вмешательства на поясничном и грудном отделах. Технически они также весьма трудны, поэтому пока­зания к ним должны быть тщательно продуманы, взвешены и обоснованы.

Предоперационная подготовка аналогична описанной при операциях на шейном отделе позвоночника (см. стр. 84). Наложение скелетного вытяжения является обязательным.

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Положение больного на опе­рационном столе меняется в зависимости от этапа операции.

Вмешательство на позвоночнике состоит из двух этапов, которые могут быть осуществлены одномоментно или раздельно с интервалом 8—10 су­ток.

Первый этап. Производят мобилизацию передних отделов повреж­денных позвонков путем устранения Рубцовых сращений между телами, удаления ранее поврежденного рубцового диска, рассечения нередко ос-сифицированной передней продольной связки. Техника этого этапа ана­логична оперативному вмешательству при тотальной дискэктомии и пе­реднем спондилодезе с поправкой на отсутствие нормальных анатоми­ческих соотношений и технические трудности, описанные выше. Отличие состоит еще и в том, что по окончании первого этапа не укладывают трансплантат.

Если этапы вмешательства осуществляют раздельно, то рану послойно ушивают. Если же их осуществляют одномоментно, то при продолжаю­щемся скелетном вытяжении больного поворачивают на живот и присту­пают ко второму этапу вмешательства. Этого можно избежать, если име­ются приспособления для укрепления больного в полусидячем положении.

Второй этап оперативного вмешательства заключается в мобили­зации задних отделов поврежденных позвонков. Срединным разрезом об­нажают верхушки остистых отростков. Разрез следует производить строго по ходу выйной связки. Скелетируют остистые отростки и дужки как поврежденных позвонков, так выше- и нижележащих. Скелетирование задних элементов позвонков следует производить с крайней осторож­ностью. Необходимо помнить, что к рубцовой ткани, выполняющей меж-дужковые пространства, прилежит твердая мозговая оболочка, которая может быть втянута и впаяна в рубцы. Рубцы иссекают. Следует тщатель­но склеретировать область бывшего повреждения и хорошо разобраться

is сложившихся взаимоотношениях между сместившимися позвонками. При наличии свободных костных фрагментов последние удаляют. В слу­чае наличия сцепления суставных отростков их резецируют. После моби­лизации задних отделов делают попытку вправить сместившиеся позвон­ки. Если эта попытка удается, то оперативное вмешательство заканчи­вают задним спондилодезом по типу комбинированного с наложением проволочного шва и костной пластики. Техника комбинированного зад­него спондилодеза аналогична описанной при свежих повреждениях это­го отдела позвоночника.

При одномоментном осуществлении обоих этапов стабилизацию позво­ночника следует дополнить передним спондилодезом.

Необходимость в раздельном осуществлении этапов вмешательства мо­жет быть предусмотрена заранее или может быть вынужденной в резуль­тате возникших в процессе первого этапа осложнений.

При раздельном осуществлении этапов вмешательства больной нахо­дится на скелетном вытяжении за кости свода черепа в период от окон­чания первой операции до начала второй.

Послеоперационое ведение не отличается от описанного выше (см. стр. 87). В послеоперационном периоде в этих случаях более ве­роятны осложнения со стороны шейного отдела спинного мозга и ствола мозга. Целесообразна профилактика возможного отека спинного и про­долговатого мозга. Сроки внешней иммобилизации следует увеличить до 4—6 месяцев.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Продолжение

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1567 | Нарушение авторских прав