Грудной и поясничный отделы позвоночника
В поясничном, пояснично-грудном и грудном отделах позвоночника приходится сталкиваться с последствиями компрессионных клиновидных переломов тел позвонков, компрессионных оскольчатых переломов тел позвонков, вывихов и переломо-вывихов, а также с осложнениями, вызванными этими повреждениями. Выбор предпринимаемого оперативного вмешательства диктуется характером бывшего повреждения и теми последствиями, которые возникли в результате этих повреждений.
Компрессионные клиновидные неосложненные переломы тел позвонков. При несвоевременной диагностике и недостаточно правильном лечении эти переломы приводят к клиновидной деформации тела или тел позвонков и дегенеративным изменениям в смежных межпозвонковых дисках. В таких случаях, особенно при локализации этих «малых» и «безобидных» переломов в пояснично-грудном отделе, могут возникнуть боли, функциональная несостоятельность позвоночника, расстройства со стороны спинного мозга и прогрессирующая кифотнческая деформация позвоночника.
В зависимости от клинических проявлений в этих случаях могут быть произведены: передний спондилодез, передний спондшгодез в сочетании с тотальной дискэктомией, передний спондилодез но типу частичного замещения тела позвонка, сегментарная вертебротомия с передним или задним споидилодезом.
Передний спондилодез. Показаниями к операции являются болевой синдром, функциональная несостоятельность позвоночника или их сочетание при отсутствии грубой осевой деформации позвоночника и клиновидной компрессии тела сломанного позвонка. Задачей предпринимаемого оперативного вмешательства является устранение болей и стабилизация позвоночника.
Предоперационная подготовка состоит в общегигиенических и медикаментозных мероприятиях. Проводят массаж нижних конечностей и туловища. Целесообразно вытяжение по наклонной плоскости или расклинивание на гамаке. Непосредственно перед операцией опорожняют мочевой пузырь и кишечник.
Обезболивание — общее. Положение больного на операционном столе диктуется избранным оперативным доступом.
Оперативный доступ избирают в зависимости от локализации бывшего повреждения и протяженности необходимого для вмешательства отрезка позвоночника. Могут быть использованы: передний парамедиальный вне-брюшинный доступ, передне-наружный внебрюшинный доступ с резекцией одного из нижних ребер, чресшгевральньш доступ с диафрагмото-мией, чресплевральный доступ.
Детали техники переднего спондилодеза на поясничном, пояснично-грудном и грудном отделах позвоночника изложены в разделах, посвященных оперативному лечению свежих повреждений этой локализации и оперативной профилактике ортопедических последствий ламинэктомии. Следует подчеркнуть, что при вмешательствах в отдаленные после травмы сроки часто не имеется четкой анатомической картины. Передняя продольная связка может быть рубцово утолщена и, как правило, интимно спаяна с фиброзными кольцами межпозвонковых дисков. Она не имеет свойственного ей блеска и серебристости и с трудом отделяется от передней поверхности тел позвонков и особенно межпозвонковых дисков. Сегментарные сосуды часто оказываются вовлеченными в рубцовый процесс, и их выделение и перевязка вызывают некоторые технические трудности. Иногда они не дифференцируются в рубцовой ткани, и их не удается предварительно выделить и перевязать. В этих случаях их рассекают вместе с рубцово измененной передней продольной связкой, захватывают артериальными зажимами и перевязывают. Эта манипуляция не всегда проста и легка и может сопровождаться кровопотерей. Значительное снижение высоты межпозвонковых дисков и образование краевых костных разрастаний могут затруднить локализацию межпозвонкового диска. Рубцово измененную переднюю продольную связку целесообразно отделять тонким острым остеотомом по типу субпериосталыюй декортикации по Л. И. Шулутко.
После операции по восстановлении спонтанного дыхания производят экстубацию. Больного укладывают в заранее приготовленную заднюю гипсовую кроватку. Ногам придают положение умеренного сгибания в тазобедренных и коленных суставах. Проводят симптоматическое медикаментозное лечение, вводят обезболивающие и антибиотики. При использовании чресплеврального доступа налаживают активный дренаж плевральной полости на 24 часа с момента окончания операции. При возникновении пареза кишечшша последний купируют внутривенными введениями гипертонического солевого раствора, подкожным введением прозерина. На 7—8-е сутки снимают кожные швы. В гипсовой кроватке больной находится 3—4 месяца, после чего накладывают гипсовый корсет. Обычно через 7—10 месяцев после операции рентгенологически выявляется выраженный передний костный блок.
Передний спондилодез в сочетании с тотальной дискэктомией. Показанием к этой операции является наличие заинтересованности спинного мозга или его элементов. Спинномозговые или корешковые явления могут сочетаться с локальными болями и функциональной несостоятельностью позвоночника. Задачей оперативного вмешательства является устранение компрессии спинного мозга или его элементов, болей и функциональной несостоятельности позвоночника.
Предоперационная подготовка, обезболивание, положение на операционном столе, оперативный доступ и послеоперационное ведение больного аналогичны описанным при операции переднего спондилодеза.
Манипуляции на позвоночнике дополняют тщательным удалением всех заинтересованных межпозвонковых дисков с особым акцентом на их задние и задне-боковые отделы. Передний спондилодез может быть осуществлен пли по типу описанного выше, или путем заполнения каждого межпозвонкового промежутка отдельными компактпо-спонгиозными костным!с аутотрансплантатами. При удалении нескольких межпозвонковых дисков (4—6) целесообразно сочетать оба эти метода по типу описанного выше атипичного переднего спондилодеза.
Передний спондилодез по типу частичного замещения тела позвонка, Эта операция показана при застарелых компрессионных клиновидных переломах тела или тел позвонков со значительной потерей высоты, вызывающих боли, функциональную несостоятельность позвоночника, спинномозговые или корешковые явления или сочетание перечисленных синдромов.
Задача предпринимаемого оперативного вмешательства, помимо устранения болей, функциональной несостоятельности и явлений со стороны спинного мозга, заключается в восстановлении утраченной нормальной высоты передних отделов позвоночника.
Предоперационная подготовка, обезболивание, положение на операционном столе, оперативный доступ и послеоперационное ведение аналогичны описанным при операции переднего спондилодеза.
После обнажения области бывшего повреждения и ориентации в имеющихся анатомических изменениях производят частичную резекцию тела сломанного позвонка вместе с удалением двух смежных межпозвонковых дисков и замещение образованного дефекта компактно-спонгиозным ауто-трансплантатом из гребня крыла подвздошной кости или верхнего ме-таэпифиза болыпеберцовой кости. Могут иметь место следующие особенности. При значительной компрессии вентральных отделов тела рапсе сломанного позвонка две пары смежных сегментарных сосудов могут оказаться значительно сближенными или располагаться рядом. Это следует учитывать при выделении и перевязке сосудов. Резекция передних отделов сломанного позвонка технически труднее, чем при аналогичной манипуляции при свежих повреждениях вследствие склеротических изменений в его костной ткани и трудности обнаружения межпозвонковых дисков, доступ к которым может быть затруднен вследствие обызвествлений передней продольной связки или нависания нижнего вентрального отдела вышележащего позвонка. В этих случаях приходится прибегать к частичной резекции края тела нависающего позвонка и только после этого удается проникнуть в межпозвонковый диск. Известные трудности возникают при попытке восстановить утраченную высоту передних отделов сломанного позвонка. Этому препятствуют развившиеся рубцовые изменения в передней продольной связке и в фиброзных кольцах межпозвонковых дисков. Для облегчения этой манипуляции следует рассечь переднюю продольную связку в поперечном направлении или надсечь ее отслоенные края в шахматном порядке и на всем протяжении в поперечном направлении рассечь фиброзные кольца межпозвонковых дисков, обратив особое внимание на сторону, противоположную избранному оперативному доступу. Терпение хирурга, педантичность и последовательность производимых манипуляций позволяют преодолеть упомянутые технические трудности.
Сегментарная вертебротомия с передним или задним спондилодезом. Операция показана при кифотической деформации в области бывшего повреждения, ее прогрессировании и без наличия или в сочетании с бо-
лями, функциональной несостоятельностью позвоночника и явлениями со стороны спинного мозга.
Предоперационная подготовка, обезболивание, положение больного на операционном столе, оперативный доступ, техника вмешательства на позвоночнике и послеоперационное ведение описаны в разделе об оперативном лечении ортопедических последствий ламинэктомии (см. стр. 244). У взрослых с законченным ростом позвоночника целесообразно завершить сегментарную вертебротомию передним спондилодезом. У детей с активным ростом позвоночника следует в каждом отдельном случае индивидуально решать вопрос о целесообразности переднего или заднего спондилодеза. Решение этого вопроса зависит от потенций роста позвоночника, следует учитывать возраст больного, степень выраженности деформации и ее локализацию. Так, у ребенка с незакончившимся активным ростом позвоночника при наличии выраженной кифотической деформации в грудном отделе позвоночника после сегментарной вертебротомии с достаточной степенью коррекции деформации предпочтение следует отдать заднему спондилодезу. Так как задний спондилодез часто не предотвращает рецидива кифотической деформации, в этих случаях следует длительное время вести за ним диспансерное наблюдение и длительно проводить внешнюю иммобилизацию реклинационным съемным ортопедическим корсетом.
При выраженной нестабильности, а также у детей порой целесообразно сочетать передний и задний спондилодез.
Компрессионные оскольчатые переломы тел поясничных позвонков. Эти повреждения, как отмечалось выше, возникают при компрессионном механизме насилия и свойственны поясничному отделу позвоночника. Они относятся к числу более тяжелых повреждений тел позвонков, чем компрессионные клиновидные. Нередко они приводят к первичной заинтересованности элементов спинного мозга, хотя и являются стабильными. По нашим данным, даже после достаточно длительного консервативного лечения и наступления спонтанного переднего костного блока возможны неблагоприятные исходы и прогрессирующие осложнения. Причина неблагоприятных исходов и прогрессирующих осложнений кроется в описанных выше морфологических изменениях, возникающих при таких переломах тел поясничных позвонков.
При самом благоприятном исходе консервативного лечения — наступлении спонтанного переднего костного блока вследствие почти всегда возникающей массивной интерпозиции массами поврежденных межпозвонковых дисков между фрагментами сломанного тела не происходит костного сращения между передним и задним фрагментами. Спаянным с выше- и нижележащим позвонками оказывается только передний фрагмент, а задний, наиболее важный для статики и динамики позвоночника, не вовлекается в костный блок. Сохранившаяся подвижность заднего фрагмента приводит к изменениям в задних отделах поврежденных межпозвонковых дисков и синовиальных межпозвонковых сочленениях. Достоверно о наличии спонтанного переднего костного блока можно судить только на основании томографических данных.
Боли, функциональная несостоятельность позвоночника, травматический каудит, корешковые симптомы — наиболее частые поздние проявления этого вида переломов позвоночника. При локализации перелома в верхнем поясничном отделе у мужчин может иметь место импотенция.
Оперативное лечение последствий компрессионных переломов тел поясничных позвонков заключается в частичной резекции сломанного тела
и частичном замещении его или, значительно реже, в передней декомпрессии позвоночного канала и полном замещении тела сломанного позвонка.
Показанием к частичной резекции и частичному замещению тела позвонка являются боли, функциональная несостоятельность позвоночника и наличие симптомов, говорящих с сдавлении корешков, конского хвоста или нижних отделов спинного мозга.
Чаще всего причинами явлений со стороны спинного мозга оказываются повреждение межпозвонковых дисков и последующие изменения в них.
Предоперационная подготовка, обезболивание, оперативный доступ, техника оперативного вмешательства частичного замещения тела поясничного позвонка и послеоперационное ведение этих больных изложены в разделе об оперативном лечении свежих компрессионных оскольчатых переломов тел поясничных позвонков (см. стр. 142). При оперативных вмешательствах по поводу застарелых повреждений они аналогичны с учетом тех технических трудностей, которые обычно встречаются в этих случаях.
Показанием к передней декомпрессии и полному замещению тела поясничного позвонка являются достоверные клинико-рентгенологические данные о том, что неврологические симптомы являются следствием смещения кзади — в сторону позвоночного канала — заднего фрагмента тела сломанного позвонка. В редких случаях таким показанием является авас-кулярный некроз тела сломанного позвонка. Мы наблюдали подобный случай всего один раз.
Техника передней декомпрессии позвоночного канала путем резекции тела поясничного позвонка детально изложена в разделе об оперативном лечении свежих компрессионных оскольчатых переломов тел поясничных позвонков (см. стр. 151). Следует подчеркнуть технические трудности при удалении задней компактной пластинки тела сломанного позвонка при застарелых повреждениях. Использование ручных фрез, применяемых для нанесения фрезевых отверстий при трепанации черепа, технически облегчает эту манипуляцию.
Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение, а также обезболивание и выбор оперативного доступа аналогичны изложенным выше.
Вывихи и переломо-вывихи поясничного и пояснично-грудного отделов позвоночника. В поясничном и пояснично-грудном отделах позвоночника чаще встречаются переломо-вывихи и реже чистые вывихи позвонков. Эти повреждения относятся к числу нестабильных и очень часто сочетаются с повреждением спинного мозга и его элементов.
В отдаленные сроки при переломо-вывихах и вывихах приходится иметь дело не столько с осложнениями, сколько с последствиями этих повреждений. К таким последствиям следует отнести боли, функциональную несостоятельность, нестабильность позвоночника и остаточные явления со стороны элементов спинного мозга в виде корешковых болей, парезов, параличей, а также различные виды и степени расстройства функции тазовых органов.
Оперативные вмешательства в отдаленные сроки у этих больных могут оказаться благоприятными и даже хорошими.
Весь большой арсенал оперативных вмешательств на позвоночнике может быть использован при лечении этих контингентов пострадавших. Передний и задний спондилодез могут оказаться полезными для устра-
нения функциональной несостоятельности и нестабильности позвоночника. Удаление ранее поврежденных дисков, разорванных при смещении позвонков в момент бывшей травмы, даже при условии сохранения смещения позвонков может оказаться весьма полезным. У нескольких пострадавших после дискэктомии и переднего спондилодеза в условиях неполного вправления сместившихся позвонков мы получили благоприятный исход в виде значительного регресса имевшегося парапареза и восстановления функции тазовых органов (рис. 121).
Особенно разительным оказался эффект у одного молодого мужчины с застарелым переломо-вывихом III—IV поясничных позвонков, нижним смешанным парапарезом, задержкой мочеиспускания и импотенцией, отягощавшимися склонностью к наркомании. После произведенного вмешательства он оставил костыли, вернулся к семье и работе (рис. 122).
Наиболее труден и сложен вопрос о комбинированных оперативных вмешательствах на передних и задних отделах поясничных и пояснично-грудных позвонков при застарелых повреждениях. Трудности, возникающие при попытках вправить застарелые смещения вообще, а в этом отделе позвоночника в особенности, общеизвестны. Решаясь на подобное оперативное вмешательство, никогда нельзя быть уверенным в том, что оно будет доведено до конца по намеченному плану. Поэтому можно говорить только о попытках подобных вмешательств. Необходимость в таких вмешательствах возникает относительно редко. Показаниями к ним являются застарелые переломо-вывихи в поясничном или пояснич-но-грудном отделе позвоночника со значительным смещением поврежденных позвонков.
В процессе оперативного вмешательства на передних отделах позвоночника производят разъединение Рубцовых смещений между сместившимися позвонками и удаление остатков разорванного диска. При обызвествлении передней продольной связки иссекают или рассекают ее. Короче говоря, производят мобилизацию смещенных позвонков с тем, чтобы в последующем как-то сблизить и сопоставить их. Это вмешательство выполняют по типу тотальной дискэктомии с учетом нарушения нормальных взаимоотношений в месте бывшего повреждения. Вмешательство осложняется наличием довольно прочных Рубцовых тканей, нарушением нормальных анатомических соотношений паравертебральных образований — крупных кровеносных сосудов, пограничного симпатического ствола, мочеточника и т. п.
При вмешательстве на задних отделах поврежденных и сместившихся позвонков иссекают рубцовые ткани, удаляют костные препятствия, мешающие сопоставлению смещенных позвонков, т. е. производят мобилизацию задних отделов позвоночника. После этого делают попытку сопоставить сместившиеся позвонки, и, если она удается, то вправленные позвонки фиксируют за остистые отростки металлическими пластинками с болтами. Целесообразно расчленять это вмешательство на два этапа с интервалом 2—3 недели.
Как отмечалось выше, вмешательства такого типа представляются довольно сложными как для больного, так и для хирурга. При невозможности уменьшить имеющееся смещение позвонков в процессе вмешательства целесообразно в процессе второго этапа ограничиться только мобилизацией задних отделов позвоночника, а вправления смещенных позвонков попытаться достигнуть вытяжением на наклонной плоскости. В случае эффективлости постепенного вытяжения предусматривается третий этап вмешатр юьства — стабилизация позвоночника.
Рис. 121. Спондилограммы больного Г., 27 лет. Застарелый переломо-вывих III—IV поясничных позвонков, ламинэктомия III, IV, V поясничных позвонков. Нижний па-рапарез, расстройство функции тазовых органов. Импотенция, наркомания, выраженный болевой синдром и нестабильность позвоночника. В помещении с трудом передвигается при помощи костылей. Произведенные тотальная дискэктомия и передний спондилодез привели к почти полному регрессу неврологических симптомов с вое становлением функции тазовых органов. Работает. Женат. Передвигается на большие
расстояния, а, б — до'операции; в, г — после операции.
Рис. 122. Спондилограммы больного Н., 31 года. Застарелый переломо-вывих II, III поясничных позвонков. Нижний парапарез. Расстройство функции тазовых органов. Резко выраженный спонтанный болевой синдром. Произведена субтотальная резекция III—IV поясничных позвонков и тотальное удаление трех поясничных дисков, передний спондилодез по типу полного замещения тел позвонков. Значительный регресс неврологических симптомов, почти полное исчезновение болей. а, 6 — до операции; в, г — после операции.
Комбинированные вмешательства подобного рода следует производит по строгим, продуманным и обоснованным показаниям. В каждом отдель ном случае необходимо тщательно продумать последовательность этапо лечения.
Шейный отдел позвоночника
В шейном отделе позвоночника приходится сталкиваться с последствия ми ушибов, повреждений двух верхних шейных позвонков, компрессион ных раздробленных переломов тел шейных позвонков, вывихов и пере ломо-вывихов шейных позвонков. Выбор оперативного пособия диктуете* клиническими проявлениями этих последствий или возникающих ослож нений, а также характером бывшего повреждения.
Ушибы. Падение пострадавшего на голову или падение груза на егс голову нередко является одной из причин возникновения довольно ран них дегенеративных процессов в шейных межпозвонковых дисках, которые могут проявляться клинически довольно многообразной, яркой и порой весьма сложной гаммой симптомов и синдромов, свойственных шейному межпозвонковому остеохондрозу. Если комплекс консервативных методов лечения оказывается исчерпанным и неэффективным, возникают показания к оперативному лечению.
Все, что говорилось по поводу оперативного лечения повреждений шейных межпозвонковых дисков в главе II, полностью относится к оперативному лечению шейных межпозвонковых остеохондрозов. Тотальная передняя дискэктомия с последующим корпородезом, произведенная по правильным и обоснованным показаниям, в значительном числе случаев приносит облегчение пострадавшим и приводит к клиническому выздоровлению их.
Повреждения верхних шейных позвонков. Вывихи головы и «лопающиеся» переломы атланта, по-видимому, крайне редко являются поводом для оперативных вмешательств в отдаленные после травмы сроки. В случае необходимости может быть применен задний или передний окципи-тоспондилодез.
Показаниями к переднему и заднему окципитоспондилодезу в этих случаях могут явиться болевой снидром и функциональная несостоятельность верхне-шейного отдела позвоночника. Значительно чаще поводом для оперативных вмешательств в отдаленные после повреждения сроки являются переломы зуба аксиса и перелом корней дужки аксиса со смещением тела II шейного позвонка кпереди по типу «травматического спондилолистеза». В этих случаях следует прибегнуть к заднему или переднему окципитоспондилодезу.
Показаниями к заднему окципитоспондилодезу являются несросшиеся переломы зуба аксиса или застарелый «травматический спондилолистез» аксиса при отсутствии показаний к ревизии содержимого позвоночного канала. Показаниями к переднему окципитоспондилодезу являются необходимость ламинэктомии верхних шейных позвонков и техническая невозможность выполнения заднего окципитоспондилодеза. Целью предпринимаемого оперативного вмешательства в виде как заднего, так и переднего окципитоспондилодеза является стабилизация верхнего шейного отдела позвоночника. При наличии выраженной нестабильности в месте бывшего повреждения, которое может, в частности, наблюдаться при несросшихся переломах зуба аксиса, показано предварительное скелетное вытяжение за кости свода черепа. В остальных случаях скелетное
вытяжение за кости свода черепа накладывают непосредственно перед операцией.
• Техника переднего и заднего окципитоспоидилодеза, а также послеоперационное ведение больного при этих оперативных вмешательствах изложены выше (см. стр. 44, 246).
При застарелых «травматических спондилолистезах» тела аскиса с неполным смещением тела II шейного позвонка кпереди стабильность верхнего шейного' отдела позвоночника может быть достигнута и путем переднего спондилодеза с образованием переднего костного блока между телами аксиса и III шейного позвонка. Эта методика применима не только при застарелых повреждениях, но и при свежих переломах корней дужки аксиса.
Повреждения III —VII шейных позвонков. Клиника застарелых повреждений на протяжении III—VII шейных позвонков, их последствий и осложнений в основном укладывается в синдромы, встречающиеся при последствиях повреждений позвоночника и осложнений, возникающих после них в других локализациях. Естественно, что шейная локализация откладывает свой отпечаток и свои особенности на их клиническое течение и проявления.
Своеобразная деформация, создающая впечатление укороченной шеи по типу телескопического сближения головы, и туловища, наклон головы кпереди, приближение подбородка к груди, наклоны и поворот подбородка и головы в стороны могут быть и клиническим проявлением имеющегося смещения шейных позвонков.
Функциональная несостоятельность шейного отдела позвоночника характеризуется своеобразным симптомом «ношения головы», заключающимся в том, что пострадавший поддерживает голову руками в определенном положении. Могут иметь место ограничение подвижности и боли при движениях.
Своеобразие клинических проявлений возможных расстройств со стороны спинного мозга зависит от уровня и характера последствий бывшей травмы.
Нередко среди жалоб таких больных фигурируют гемикраниальные и краниальные боли, боли пульсирующего характера, жалобы на расстройство дыхания, затруднение при глотании, неприятные и даже болевые ощущения в области сердца и т. п. Чувство давления и тяжести в области надплечпй: боли и чувство жжения в межлопаточной области, по ходу верхних конечностей, парестезии в них, иррадиирующие боли в кисть, отдельные пальцы кисти или их группу, неприятные ощущения или невозможность ношения одежды — таков далеко не полный перечень жалоб этих больных. Вовлечение в процесс позвоночной артерии вследствие ее деформации из-за смещения позвонков, подвывиха или сдавле-ния остеофитами порождают своеобразный синдром «позвоночной артерии».
На протяжении III—VII шейных позвонков встречаются подвывихи, различные вывихи, переломо-вывихи и компрессионные оскольчатые переломы тел шейных позвонков. В отдаленные после травмы сроки обычно приходится иметь дело с последствиями верховых подвывихов или сцепившихся одно- или двусторонних вывихов, переломо-вывихов и компрессионных оскольчатых переломов тел шейных позвонков.
В зависимости от клинических проявлений бывшей травмы и вызванных ею осложнений, а также возникших анатомических нарушений в качестве оперативного лечения могут быть предприняты: задний спондило-
Рис. 123. Спондилограммы больного Е., 19 лет. Застарелый опрокидывающийся переломо-вывих С4—С5 позвонков без неврологических симптомов.
а — при поступлении; б —после операции заднего спондилодеза.
дез, передний спондилодез, передний спондилодез с тотальной дискэкто-мией, передний спондилодез по типу частичного замещения тела позвонка и комбинированные оперативные вмешательства.
Задний спондилодез. Показаниями к заднему спондилодезу являются локальные боли в месте бывшего повреждения, функциональная несостоятельность шейного отдела позвоночника без корешковых или спинномозговых проявлений как вынужденное оперативное пособие при невозможности в сипу каких-либо причин осуществить передний спондилодез (отсутствие условий, недостаточная квалификация хирурга и т. п.)*
Задачей предпринимаемого оперативного лечения является стабилизация ранее поврежденного отрезка позвоночника.
Предоперационная подготовка обычная, как при операциях на шейном отделе позвоночника. Обезболивание — общее.
Техника вмешагельства аналогична описанной при свежих повреждениях с вариантами, предусматривающими костную пластику. Лучшим материалом для пластики являются аутотрансплантаты (рис. 123).
Послеоперационное ведение отличается от описанного при свежих повреждениях отсутствием необходимости в скелетном вытяжении за кости свода черепа. Осуществляется иммобилизация краниоторакальной повязкой на 2'/2—4 месяца.
Передний спондилодез. Как правило, эта операция обеспечивает гарантированную стабилизацию шейного отдела позвоночника. Образование переднего костного блока является закономерным исходом этого вмешательства в отличие от заднего спондилодеза, при котором задний костный блок может и не возникнуть. Показаниями являются локальные верте-
бральные боли в области бывшего повреждения, функциональная несостоятельность без корешковых или спинномозговых проявлений. Задачей предпринимаемого оперативного вмешательства является стабилизация позвоночника.
Предоперационная подготовка, обезболивание, техника вмешательства и послеоперационное ведение описаны в разделе, посвященном оперативному лечению и профилактике ортопедических последствий ламинэк-томии (см. стр. 248) (рис. 124).
Рис. 124. Спондилограмма больного П., 33 лет, с застарелым опрокидывающимся переломо-выви-хом Се—Сг позвонков, болевым синдромом и нестабильностью. После операции переднего спон-цилодеза боли и нестабильность устранены. Практически здоров. Работает геодезистом. Передний костный блок.
| Передний спондилодез с тотальной дискэктомией. Эта операция показана при последствиях и осложнениях повреждений III—VII шейных позвонков, в клинической картине которых преобладают явления компрессии шейных спинномозговых корешков, боли и функциональная несостоятельность, отсутствие значительного смещения между телами поврежденных позвонков. Она показана и тогда, когда компрессия элементов спинного мозга вызвана дегенериро-ванными межпозвонковымл дисками. Задачей предпринимаемого оперативного вмешательства являются устранение компрессии элементов спинного мозга и стабилизация позвоночника. Обезболивание, предоперационная подготовка, положение больного на операционном столе, оперативный доступ, послеоперационное ведение аналогичны описанным выше (см. стр. 248).
Манипуляции на позвоночнике могут иметь некоторые особенности. Вследствие смещения тела одного позвонка относительно другого задняя граница этих тел расположена на различной глубине. Это требует крайней осторожности при удалении диска. При углублении инструментами в сторону позвоночного канала следует ориентироваться на задний край тела того позвонка, который на профильной спондилограмме расположен более кпереди. Это позволит избежать возможного повреждения спинного мозга. При значительных смещениях тел не удается осуществить типичный спондилодез путем помещения костного трансплантата к межпозвонковый дефект. Возникает необходимость в формировании паза в области поврежденных тел (рис. 125).
182
Рис. 125. Спондилограммы больной Ш., 18 лет, с застарелым компрессионным осколь-чатым переломом тела С4, корешковыми болями, правосторонним спастическим геми-парезом, прогрессирующей функциональной несостоятельностью и болями (о). После частичной резекции тела С4 и полного удаления смежных поврежденных дисков с одномоментным частичным замещением тела аутотрансплантатом наступил передний костный блок (б), исчезли боли и нестабильность; почти полный регресс проводниковых и корешковых неврологических симптомов.
Передний спондилодез по типу частичного замещения тела позвонка.
Компрессионные оскольчатые переломы тел шейных позвонков, по нашим наблюдениям, нередко вызывают первичную заинтересованность элементов спинного мозга. При этих повреждниях часто и довольно быстро наступает спонтанный передний костный блок. Однако, вопреки существующему представлению, спонтанный передний костный блок далеко не всегда приносит излечение. Довольно часто даже в условиях спонтанного костного блока или без такового в поздние сроки возникают боли, функциональная несостоятельность, появляются расстройства со стороны спинного мозга.
Показанием к частичной или полной резекции тела позвонка с последующим частичным или полным его замещением являются последствия компрессионных оскольчатых переломов тел шейных позвонков. Задачей предпринимаемого оперативного лечения является декомпрессия элементов спинного мозга и стабилизация позвоночника.
Предоперационная подготовка, обезболивание, положение на операционном столе, оперативный доступ, манипуляции на позвоночнике и послеоперационное ведение детально описаны в разделе об оперативном
лечении свежих компрессионных оскольчатых переломов тел шейных позвонков (см. стр. 84).
При обнажении поврежденного отрезка позвоночника и манипуляциях на позвоночнике следует учитывать те особенности и технические трудности, которые возникают при оперативных вмешательствах по поводу застарелых повреждений позвоночника.
Комбинированные оперативные вмешательства на передних и задних отделах шейных позвонков. Необходимость в комбинированных оперативных вмешательствах на передних и задних отделах шейных позвонков возникает в тех случаях, когда имеются значительная деформация поврежденного отдела позвоночника и другие клинические проявления, которые не представляется возможным устранить описанными выше оперативными вмешательствами.
Задача предпринимаемого оперативного вмешательства вытекает из клинических проявлений и тех нарушений анатомических взаимоотношений, которые возникли в результате бывшего повреждения.
Следует подчеркнуть, что комбинированные вмешательства на шейном отделе позвоночника являются еще более ответственными и связаны с большей долей риска, чем аналогичные вмешательства на поясничном и грудном отделах. Технически они также весьма трудны, поэтому показания к ним должны быть тщательно продуманы, взвешены и обоснованы.
Предоперационная подготовка аналогична описанной при операциях на шейном отделе позвоночника (см. стр. 84). Наложение скелетного вытяжения является обязательным.
Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Положение больного на операционном столе меняется в зависимости от этапа операции.
Вмешательство на позвоночнике состоит из двух этапов, которые могут быть осуществлены одномоментно или раздельно с интервалом 8—10 суток.
Первый этап. Производят мобилизацию передних отделов поврежденных позвонков путем устранения Рубцовых сращений между телами, удаления ранее поврежденного рубцового диска, рассечения нередко ос-сифицированной передней продольной связки. Техника этого этапа аналогична оперативному вмешательству при тотальной дискэктомии и переднем спондилодезе с поправкой на отсутствие нормальных анатомических соотношений и технические трудности, описанные выше. Отличие состоит еще и в том, что по окончании первого этапа не укладывают трансплантат.
Если этапы вмешательства осуществляют раздельно, то рану послойно ушивают. Если же их осуществляют одномоментно, то при продолжающемся скелетном вытяжении больного поворачивают на живот и приступают ко второму этапу вмешательства. Этого можно избежать, если имеются приспособления для укрепления больного в полусидячем положении.
Второй этап оперативного вмешательства заключается в мобилизации задних отделов поврежденных позвонков. Срединным разрезом обнажают верхушки остистых отростков. Разрез следует производить строго по ходу выйной связки. Скелетируют остистые отростки и дужки как поврежденных позвонков, так выше- и нижележащих. Скелетирование задних элементов позвонков следует производить с крайней осторожностью. Необходимо помнить, что к рубцовой ткани, выполняющей меж-дужковые пространства, прилежит твердая мозговая оболочка, которая может быть втянута и впаяна в рубцы. Рубцы иссекают. Следует тщательно склеретировать область бывшего повреждения и хорошо разобраться
is сложившихся взаимоотношениях между сместившимися позвонками. При наличии свободных костных фрагментов последние удаляют. В случае наличия сцепления суставных отростков их резецируют. После мобилизации задних отделов делают попытку вправить сместившиеся позвонки. Если эта попытка удается, то оперативное вмешательство заканчивают задним спондилодезом по типу комбинированного с наложением проволочного шва и костной пластики. Техника комбинированного заднего спондилодеза аналогична описанной при свежих повреждениях этого отдела позвоночника.
При одномоментном осуществлении обоих этапов стабилизацию позвоночника следует дополнить передним спондилодезом.
Необходимость в раздельном осуществлении этапов вмешательства может быть предусмотрена заранее или может быть вынужденной в результате возникших в процессе первого этапа осложнений.
При раздельном осуществлении этапов вмешательства больной находится на скелетном вытяжении за кости свода черепа в период от окончания первой операции до начала второй.
Послеоперационое ведение не отличается от описанного выше (см. стр. 87). В послеоперационном периоде в этих случаях более вероятны осложнения со стороны шейного отдела спинного мозга и ствола мозга. Целесообразна профилактика возможного отека спинного и продолговатого мозга. Сроки внешней иммобилизации следует увеличить до 4—6 месяцев.
ПРИЛОЖЕНИЕ
Продолжение
Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1642 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 |
|