АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Анатомия позвоночника и спинного мозга

Область позвоночного столба простирается от затылочной кости до копчика и разделяется на четыре отдела: шейный, грудной, поясничный и крестцово-копчиковый. Позвоночный канал образован задней поверхностью тел позвон­ков и межпозвоночных дисков — спереди и дужками позвонков — сзади и с боков. У основания каждой дужки позвонка с обеих сторон имеются вырезки, которые, соединяясь между собой, образуют межпозвоночные отверстия. По передней и задней поверхности тел позвонков располагаются весьма прочные связки. В промежутках между дужками позвонков находятся эластичные связки желтого цвета, они закрывают позвоночный канал сзади до межпозвоночных отверстий. Остистые отростки соединены между собой связками, и, кроме того, верхушки отростков соединены прочной супраспинальной связкой. Позвоночный канал гораздо шире мешка, образованного твердой мозговой оболочкой спинного мозга. Между стенками позвоночного канала и дуральным мешком имеется пространство — эпидуральное, выполненное рыхлой жировой клетчаткой и венозным сплетением. Позвоночный канал содержит спинной мозг с его корешками и оболочками. Спинной мозг окружен тремя оболочками: мягкой, паутинной и твердой мозговой оболочкой, которая делится на два листка: наружный и внутренний. Наружный листок плотно прилегает к стенкам позвоночного канала и тесно связан с надкостницей и связочным аппаратом. Внутренний листок, или собственно твердая мозговая оболочка, простирается от большого затылочного отверстия до 2-3 крестцового позвонка, образуя дуральный мешок, заключающий в себе спинной мозг. По бокам позвоночного канала твердая мозговая оболочка дает отростки, составляющие влагалища для спинномозговых нервов, выходящих из канала через межпозвоночные отверстия. Между паутинной и мягкой оболочками находится субарахноидальное пространство, заполненное спинномозговой жидкостью (рис. 42). От спинного мозга отходит 31 пара передних двигательных и столько же задних чувствительных корешков: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчиковый. Передние и задние корешки спинного мозга, пройдя через субарахноидальное пространство, направляются к межпозвоночным отверстиям. На уровне этих отверстий задние корешки имеют утолщение — межвертебральные ганглии. Сразу кнаружи от этого ганглия оба корешка сливаются и образуют короткий спинномозговой нерв.

Рис. 42. Оболочки спинного мозга на поперечном разрезе (уровень IV шейного позвонка) (по Rauber-Kopsch):

1 — septum subarachnoidale posterius; 2, 8 — cavum epidurale; 3 — dura mater; 4 — cavum subdurale; 5 — ganglion spinale; 6 — venae vertebrales; 7 — a vertebralis; 9 — ramus communicans; 10 — ramus posterior n. spinalis; 11 — ramus anterior n. spinalis; 12 — radix anterior; 13 — radix posterior; 14 — lig. denticulatum; 15 — tunica arachnoidea; 16 — cavum subaraclnoidale; 17 — pia mater; 18 — lig. flavum [172]

Скелетотопия спинальных сегментов (рис. 43) следующая: в шейном и верхнегрудном отделе спинномозговые сегменты располагаются на один позвонок выше соответствующего по счету позвонка, в среднегрудном отделе — на три позвонка выше. Так, например, первый грудной сегмент располагается на уровне 7 шейного позвонка, двенадцатый грудной сегмент — на уровне тела 9 грудного позвонка. Поясничные сегменты занимают протяжение 10, 11 и отчасти 12 грудного позвонков.

Показания к спинальной анестезии: операции на органах грудной стенки, брюшной полости, малого таза, промежности, нижних конечностях.

Противопоказания. Тяжелая интоксикация, шок, гипотония, гиповолемия, гнойничковые заболевания кожи спины, заболевания нервной системы, деформация позвоночника, резко выраженная гипертензия, сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации.

Рис. 43. Соотношение позвонков и сегментов спинного мозга (по Tandler и Ranzi)

Техника. Положение больного сидя на операционном столе, под ноги подставляют упор, локти лежат на бедрах, спина сильно выгнута кзади («голова к коленям») (рис. 44). Необходимо соблюдать строжайшую асептику. Проводят линию, соединяющую наивысшие точки гребешков под­вздошных костей (линия Якоби). Эта линия пе­ресекает позвоночник на уровне промежутка между 4 и 5 поясничными позвонками (рис. 45). Нащупывают пальцем верхний край остистого отростка 5 поясничного позвонка, непосредственно над ним делают внутрикожную анестезию и вводят тонкую иглу с мадреном строго по средней линии, перпендикулярно коже. После прокола кожи проводят иглу, вглубь слегка уклоняя ее конец краниально (см. рис. 44). Движение иглы должно быть плавным и строго направленным. При малейшем отклонении конец иглы может упереться в дужку позвонка. Игла проходит следующие слои: кожу с подкожной клетчаткой, межспинальные связки, желтую связку и твердую мозговую оболочку. При проведении иглы в субдуральное пространство через твердую мозговую оболочку ощущается характерный хруст и чув- ство провала иглы, после чего необходимо прекратить продвижение иглы и извлечь мандрен. Иглу, слегка вращая, продвигают вперед еще на 2-3 см до момента поступления из нее спинномозговой жидкости (рис. 46). В норме жидкость прозрачная, бесцветная. К игле присоединяют шприц с точно набранным количеством анестетика и забирают 2-3 мл спинномозговой жидкости. Смешанный с нею анестетик вводят в субдуральное пространство очень медленно. Иглу удаляют, к месту пункции прикладывают шарик со спиртом и фиксируют его лейкопластырем.

Если при спинальной пункции из канюли начинает капать чистая кровь, то иглу удаляют и производят прокол повторно, на один позвонок выше или ниже.

Спинальная анестезия обеспечивает обезболивание всей нижней части тела вследствие блокады чувствительных корешков спинного мозга. Блокада передних двигательных корешков создает условия временной регионарной миорелаксации и потери всех видов чувствительности.

Возможные осложнения. 1. По­вреждение сосудов субдурального и субарахноидального пространства (чаще венозных сплетений).

2. Резкое снижение артериального давления, обусловленное блокадой симпатических волокон.

3. Угнетение дыхания, рвота.

К поздним осложнениям относятся:

1. Гнойный менингит — при нарушении асептики.

2. Двигательные параличи и парезы нижних конечностей продолжительностью до 1,5-2 мес.

3. Парез глазодвигательного нерва, проявляющийся в виде косоглазия (в течение 3-6 мес).

Головная боль, явление менингизма, обусловленное раздражением оболочек мозга йодом, занесенным с кожи, нарушением циркуляции спинномозговой жидкости.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1114 | Нарушение авторских прав