АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Блокады

Блокады МАС могут быть использованы как при поступлении больных ОП в стационар при оказании первой врачебной помощи, так и при их дальнейшем лечении. В задачу блокад входит перерыв афферентной ноцицептивной импульсации из зоны повреждения или воспаления железы, а также воздействие на эфферентную импульсацию с достижением ганглиоблокирующего действия, снижением спазма гладкой мускулатуры внутренних органов живота и протоков больших пищеварительных желез, сосудов спланхитической зоны. За счёт этого удаётся увеличить мочеотделение, уменьшить проявления кишечного пареза, снизить панкреатическую экзосекрецию. Исходя из интенсивности и упорства болевого синдрома для панкреатологии характерно стремление к использованию повторных или длительных блокад.

В блокадах МАС реализуют два основных механизма местной анестезии: механизм регионарной анестезии и механизм ползучего инфильтрата со стремлением достичь тугого заполнения раствором МАС клетчатого пространства, окружающего поджелудочную железу. Это пространство может быть достигнуто традиционным, поясничным доступом или передним доступом, через клетчатку круглой связки печени. В первом случае используют паранефральную поясничную новокаиновую блокаду или поясничную блокаду по Роману.

Паранефральная поясничная блокада ещё недавно являлась одним из наиболее популярных воздействий такого рода при оказании первой помощи больным с абдоминальными катастрофами. Для её проведения больного устойчиво укладывают на правый бок, под поясницу подложен валик. Нога больного, расположенная сверху, вытянута, нижняя нога согнута в коленном и тазобедренном суставах и подтянута к животу. После обработки кожи и ограничения операционного поля производят внутрикожную анестезию 0,25% раствором новокаина в углу, образованном соответствующим XII ребром и длинной мышцей спины. Сменив короткую иглу на боле длинную, продвигают последнюю вглубь тканей, перпендикулярно боковой поверхности тела в точке вкола, посылая впереди раствор МАС. При прохождении конца иглы через внутрибрюшную фасцию ощущается преодоление препятствия. Периодически снимая шприц с иглы, убеждаются в отсутствии поступления через неё крови и стараются уловить момент, когда раствор МАС перестанет вытекать из павильона иглы. Это свидетельствует о том, что кончик иглы достиг околопочечного пространства, после чего вводят 100-150 мл 0,25% тёплого раствора новокаина. При правильном проведении блокады раствор МАС распространяется на область солнечного сплетения и чревных нервов, что в значительной степени снимает вегетативный компонент боли и может способствовать ликвидации динамической кишечной непроходимости, но нередко не позволяет полностью купировать панкреатогенного болевого синдрома.

Этот недостаток преодолевается в ходе поясничной новокаин – медикаментозной блокады по Роману. Для её проведения больного также укладывают на бок, противоположный зоне преимущественного поражения поджелудочной железы. В точке пересечения длинной мышцы спины с XII ребром тонкой иглой, соблюдая принципы асептики и антисептики, проводят анестезию кожи и глубжележащих тканей 0,25% раствором новокаина или тримекаина. Затем, сменив иглу (длиной 100-120 мм), её проводят до упора в XII ребро. Соскользнув с нижнего края ребра, осторожно продвигают иглу, подавая перед ней струю раствора МАС на глубину 5-10 мм. После прокола внутрибрюшной фасции срез иглы оказывается в толще клетчатки, куда медленно вводят 200-300 мл тёплого раствора МАС с добавлением 2-4 мл 50% раствора анальгина или 5 мл баралгина, 500 мг канамицина или разовую дозу другого аминогликозида. Иногда в этот раствор добавляют 100 тыс. КИЕ гордокса или тразилола, либо 10-20 тыс. АТрЕ контрикала. Длительное (не менее 3 ч) болеутоление, прекращение тошноты и рвоты, уменьшение выраженности вздутия живота являются доказательством достижения необходимого эффекта блокады. Однако если этого не удаётся достичь с первого раза, блокаду приходится повторять.

Пролонгирование эффектов блокады по Роману может быть достигнуто с помощью длительного вливания МАС по Попову – Найденову в то же самое клетчаточное пространство, что обеспечивается постоянной катетеризацией забрюшинного пространства. Для этого во время проведения блокады по Роману используют иглу для пункции плевры (типа иглы 2090). После создания в клетчаточном пространстве инфильтрата с помощью 100 мл раствора МАС через просвет иглы максимально возможно проводят тонкий фторопластовый или полиэтиленовый катетер и, придерживая его, чтобы не вытянуть обратно, извлекают иглу. Катетер пришивают к коже тонкой лигатурой или фиксируют с помощью трезубца из лейкопластыря и укрывают место пункции стерильной салфеткой. Для введения растворов в наружный конец катетера вставляют металлическую канюлю – иглу соответствующего диаметра со спиленным срезом. Необходимый для блокады панкреатодуоденальной зоны объём раствора МАС составляет до 300 мл 0,25% раствора новокаина при односторонней катетеризации и 150-200 мл такого же раствора при двусторонней катетеризации. Её свободно вводят за 30-40 мин, используя стандартную систему для внутривенных вливаний. В состав инфузионной среды входят, кроме раствора новокаина или тримекаина, антибиотики в минимальной разовой дозе, ингибиторы протеаз, ненаркотические антибрадикининовые анальгетики и антигистаминные препараты, спазмолитики. Вливание повторяют через 4-6 ч на протяжении 3-4 суток.

Забрюшинное клетчаточное пространство может быть достигнуто спереди с помощью блокады через круглую связку печени. Круглая связка печени (КСП) начинается от пупка на протяжении 7_+2 см и располагается внутрибрюшинно, непосредственно под апоневрозом белой линии живота, строго по средней линии. Далее она отклоняется вправо, покрывается брюшиной с трёх сторон и направляется к воротам печени. Установлена тесная взаимосвязь клетчатки КСП с клетчаточным пространством панкреатодуоденальной зоны от ложа желчного пузыря до брыжейки ободочной кишки и клетчатки, окружающей тело и хвост поджелудочной железы.

Для проведения блокады через клетчатку КСП после обработки кожи строго по средней линии на 3 см (на 1,5-2поперечных пальца выше пупка) анестезируют кожу тонкой иглой. Обязателен тщательный осмотр белой линии для исключения грыж живота в этой области. После смены иглы на более толстую и длинную производят прокол белой линии живота, продвижению иглы препосылают введение раствора МАС. Продвижение иглы прекращают сразу после прокола белой линии живота. В клетчатку КСП медленно вводят 250-300 0,25% раствора новокаина или тримекаина, к которым могут быть добавлены антипротеазы, 2 мл 2% раствора папаверина или но-шпа, 1 мл 0,2% раствора платифиллина, 2-4 мл 50% раствора анальгина и разовая доза антибиотиков (40-80 мг гентамицина, сизомицина или тобрамицина). Место инъекции заклеивают бактерицидным лейкопластырем.

Эффективность блокады проявляется быстрым купированием болевого синдрома, улучшением общего состояния больного, прекращением рвоты, исчезновением потливости и гемодинамических расстройств, порозовением кожных покровов, восстановлением достаточного темпа диуреза. Меньшая доза раствора МАС (100-150 мл) не обеспечивает блокады поджелудочной железы, но достаточна для снятия желчепузырной колики, что может служить дифференциально – диагностическим приёмом. Противопоказанием для выполнения блокады КСП являются послеоперационные рубцы в эпигастральной области и правом подреберье, грыжи белой линии живота, непереносимость новокаина или других МАС. Простота и безопасность блокады забрюшинного пространства через КСП, наряду с высокой эффективностью, позволяет рекомендовать её к широкому применению для оказания помощи больным с заболеваниями поджелудочной железы в примитивных условиях, не только в стационаре.

Требование к длительной блокаде через КСП может быть реализовано в ходе необходимой внутрибрюшинной операции. Для этого катетеризируют круглую связку печени (после её туннелирования тупой иглой большого просвета на глубину 6-8 см). наложив лигатуру на культю пересечённой во время срединной лапаротомии КСП, герметизируют её клетчаточное пространство. Наружный конец катетера выводят пункционно на переднюю стенку живота и канюлируют. Это позволяет после операции проводить длительную блокаду по той же программе, которая используется при заднем доступе к забрюшинному клетчаточному пространству по Попову – Найденову.

Блокады панкреатодуоденальной зоны по механизму регионарной анестезии применяют в основном при острых процессах в ПЖ. Некоторые из них, хотя и достаточно эффективные, такие как чрескожная блокада чревного сплетения по Каппису, сложны технически и потому не получили широкого распространения. Длительная эпидуральная блокада МАС на уровне Th_VII - Th_VIII обеспечивает идеальное решение проблемы купирования самых сильных болей. Благодаря эпидуральной анестезии прекращается поток ноцицептивных воздействий из зоны панкреатической деструкции с блокадой неблагоприятных вегетативных реакций на гемодинамику и кишечную моторику, расстройство которых осложняет острый панкреатит. Систематическое (каждые 2 ч) введение 2% раствора тримекаина или лидокаина в дозе 5-7 мл обеспечивает необходимый эффект на протяжении острой фазы панкреатита. Однако технические трудности при пункции и катетеризации эпидурального пространства, нипотензивные реакции при некорригированной гиповолемии, возможность перфорации твёрдой мозговой оболочки, опасность, хотя и редкая, гнойного эпидурита заставляют сдержанно относиться к применению этого метода и предпочесть ему другие виды блокад.

Определёнными преимуществами обладает сакроспинальная блокада. Она выполняется в положении больного на боку или животе. При заболеваниях панкреатодуоденальной зоны при её выполнении производят два введения тёплого 0,25% гипотонического раствора новокаина во влагалище m. Sacrospinalis симметрично от позвоночника в точках на уровне углов лопаток. В зависимости от развития мускулатуры и массы тела больного с каждой стороны вводят 75-150 мл раствора МАС с добавлением 1-2 капель раствора адреналина. В тех случаях, когда предполагается по анамнезу или установлена непереносимость новокаина, используют растворы тримекаина или лидокаина в тех же дозах. При лёгких формах ОП для купирования болевого приступа достаточно однократной блокады, причём нередко болевой синдром купируется буквально «на игле». При тяжёлом панкреатите сакроспинальную блокаду выполняют два раза каждый день, при наличии отчётливого болеутоляющего эффекта.

Сакроспинальная блокада отличается наибольшей простотой техники выполнения, быстрым и длительным эффектом за счёт распространения раствора МАС из влагалища длинной мышцы спины к корешкам спинномозговых нервов. Как и при блокаде забрюшинного пространства через круглую связку печени, простота и безопасность сакроспинальной блокады, наряду с достаточной эффективностью, позволяет рекомендовать её к широкому применению при оказании помощи больным ОП на догоспитальном этапе.

НАРКОЗ

Наркоз — состояние, характеризующееся временным выключением со­знания, всех видов чувствительности (в том числе болевой), некоторых реф­лексов и расслаблением скелетных мышц вследствие воздействия нарко­тических веществ на ЦНС.

В зависимости от путей введения наркотических веществ в организм выделяют ингаляционный и неингаляционный наркоз.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 2515 | Нарушение авторских прав