АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Внутрижелудочковые блокады

К внутрижелудочковым блокадам относятся блокады ножек пучка Гиса и блокады периферических разветвлений проводящей системы сердца. Среди блокад ножек пучка Гиса у новорожденных детей наиболее часто встречается неполная блокада правой ножки (НБПН). Клинически НБПН не проявляется. На ЭКГ имеет следующие признаки: желудочковый комплекс QRS не уширен или уширен умеренно и составляет не более 0,08 с. В отведениях V₃R, V₂R, V₁, V₂ раcщеплен в виде буквы М и имеет различную форму - rSR’, rsR’, rSr’, RSR’ или rrS с удлинением времени внутреннего отклонения более 0,03 с, а также уширенные зубцы S в отведениях, соответствующих левому желудочку (V₅-V₆).

Различные конфигурации начальной части желудочкового комплекса свидетельствуют о нарушении проводимости на различных уровнях правой ножки пучка Гиса.

Электрокардиографические проявления НБПН могут отражать гемодинамическую перегрузку миокарда правого желудочка, регистрироваться при феномене преждевременного возбуждения правого наджелудочкового гребешка, гипертрофию правого желудочка. В ряде случаев НБПН может формироваться в результате транзиторной постгипоксической ишемии миокарда с преимущественной локализацией в области правого желудочка.

В отличие от истинного замедления проводимости по правой ножке пучка Гиса, критериями физиологического состояния считается небольшой по амплитуде, узкий зубец r’ в ‘V₁ отведении (где r>r’), наличие зубца r’ только в одном правом грудном отведении, нормальной продолжительности зубец S в отведении V₅-V₆. При гемодинамической перегрузке правого желудочка появляются высокоамплитудные зубцы R в правых, глубокие зубцы S в левых грудных отведениях и резкое отклонение электрической оси сердца вправо.

При транзиторной постгипоксической ишемии миокарда правого желудочка частота НБПН, по нашим данным, составляет 14,4%. Она появляется на ЭКГ на 4-7 день жизни и постепенно убывает к концу неонатального периода. У 29,4% новорожденных восстановление проводимости по правой ножке наблюдается к концу 3-й недели, у 17,6% - на 4-й неделе жизни. У небольшой части детей НБПН сохраняется после периода новорожденности. Глубина нарушений проводимости по правой ножке зависит от тяжести и характера перенесенной внутриутробной гипоксии. У новорожденных, перенесших умеренную интранатальную гипоксию, замедление проводимости незначительно. При тяжелой сочетанной острой и хронической гипоксии, выраженность блокады существенно большая. НБПН постишемического происхождения в большинстве случаев имеет положительную динамику и с течением времени исчезает. В то же время, примерно у трети детей электрокардиографический феномен НБПН сохраняется в течение последующих 3-5 лет жизни с типичной формой желудочкового комплекса.

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса (НБЛН) у новорожденных детей чаще всего является следствием гемодинамической перегрузки левого желудочка и протекает транзиторно. Она встречается, по нашим данным, с частотой 1,9%. С помощью холтеровского мониторирования ЭКГ отмечено ее появление преимущественно во второй половине дня и в вечерние часы. В 71,4% случаев НБЛН наблюдается у детей, перенесших острую интранатальную гипоксию.

На ЭКГ при блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса появляются высокоамплитудные зубцы S в отведениях II, III, aVF и высокие зубцы R в отведениях I, aVL, феномен “SII, SIII” или “qR’, rSII, rSIII” и резкое отклонение электрической оси сердца влево. Желудочковый комплекс не уширен. При блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса имеет место резкое отклонение электрической оси сердца вправо и характерное соотношение зубцов: RIII>RII>RI, SI>RI, R aVR>Q aVR. Комплекс QRS не уширен.

Блокада задней ветви левой ножки у новорожденных детей встречается очень редко и трудно диагностируется из-за естественного в этом возрасте смещения ЭОС вправо. Диагноз блокады задней ветви становится более достоверным, если признаки резкого отклонения ЭОС вправо появляются внезапно и в динамике постепенно уменьшаются.

Блокады периферических разветвлений проводящей системы сердца возникают в результате нарушения проводимости в волокнах Пуркинье, расположенных в толще миокарда желудочков. В периоде новорожденности они нередко являются маркерами перенесенной транзиторной постгипоксической ишемии миокарда, когда вследствие очагового нарушения коронарного кровообращения на уровне микроциркуляторного русла вместе с участком сократительного миокарда повреждается местная проводящая система желудочков сердца. По нашим данным, постишемические нарушения проводимости в системе волокон Пуркинье в неонатальном периоде встречаются с частотой 25,4%. Чаще они появляются на 3-7-й день жизни, но могут регистрироваться в первые 2 дня после рождения. Установлена определенная зависимость частоты появления блокад периферических разветвлений проводящей системы от характера перенесенной новорожденным ребенком перинатальной гипоксии. У детей, перенесших острую интранатальную гипоксию, блокады регистрируются чаще, чем у младенцев, перенесших сочетанную острую и хроническую гипоксию.

На ЭКГ блокады периферических разветвлений проводящей системы сердца проявляются зазубренностью, расщеплением или деформацией комплекса QRS одновременно в двух и более отведениях. Комплекс QRS может быть несколько уширен или оставаться в пределах возрастной нормы, Наиболее часто блокады регистрируются в правых и крайне правых прекордиальных отведениях, реже в II, III, aVF отведениях.

Специального лечения не требуется. Прогноз благоприятный. По нашим данным, в периоде новорожденности блокады волокон Пуркинье исчезают только у 31,1% детей. Из них 12,5% на ЭКГ блокады не регистрируются на ЭКГ уже к концу раннего неонатального периода, у 52,6% - к трем неделям жизни. Примерно у трети детей они сохраняются в течение последующих 2-5 лет жизни. С возрастом происходит постепенное восстановление проводимости в поврежденных участках.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 630 | Нарушение авторских прав